FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - applis.univ-tours.fr · 3 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian

1

ACADEMIE D’ORLEANS –TOURS

Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

ANNEE 2011 N°

Thèse pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Benjamin CHAMBENOIT Né le 11 août 1980 à Senlis (Oise 60)

Présentée et soutenue publiquement le lundi 31 octobre 2011

LA FORMATION MEDICALE INITIALE A L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE

DES MEDECINS GENERALISTES DANS LA REGION CENTRE : OU ET

COMMENT SONT-ILS FORMES?

Jury

Président de Jury : Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Membres du jury : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE

Monsieur le Professeur François MAILLOT Madame le Docteur Nathalie MARECHAL

2

1er Février 2011

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Dominique PERROTIN

VICE-DOYEN

Professeur Daniel ALISON

ASSESSEURS

Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens

Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique

SECRETAIRE GENERAL Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

PROFESSEURS EMERITES Professeur Patrick CHOUTET

Professeur Guy GINIES Professeur Jacques LANSAC Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P.

FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE - J. LAUGIER G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE

Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD - Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE - J.

THOUVENOT B. TOUMIEUX - J. WEILL.

3

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale

ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire

ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire

AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

AUTRET Alain Neurologie

Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MM. BABUTY Dominique Cardiologie

Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie

BARTHELEMY Catherine Physiologie

MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire

BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales

BESNARD Jean-Claude Biophysique et Médecine nucléaire

BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie

BINET Christian Hématologie ; Transfusion

BODY Gilles gynécologie et Obstétrique

BONNARD Christian Chirurgie infantile

BONNET Pierre Physiologie

BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie

BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale

BUCHLER Matthias Néphrologie

CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie

CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie

CHANTEPIE Alain pédiatrie

CHARBONNIER Bernard Cardiologie

COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion

CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement

4

CORCIA Philippe Neurologie

COSNAY Pierre Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale

COUET Charles Nutrition

DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie

DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand Neurologie

DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence

DIOT Patrice Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques

DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FAUCHIER Laurent Cardiologie

FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique

FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques

FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation

FRANCOIS Patrick Neurochirurgie

FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes

GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie

GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUPILLE Philippe Rhumatologie

GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion

GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire

GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques

HAILLOT Olivier Urologie

HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique)

HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion

HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale

5

Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement

MM. HUTEN Noël Chirurgie générale

LABARTHE François pédiatrie

LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence

LANSON Yves Urologie

LARDY Hubert Chirurgie infantile

LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail

LEBRANCHU Yvon Immunologie

LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques

LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie

LEMARIE Etienne Pneumologie

LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie

LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie

LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie

MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie

MAILLOT François Médecine Interne

MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

MARRET Henri gynécologie et Obstétrique

NIVET Hubert Néphrologie

PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique

PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire

PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence

PERROTIN Franck gynécologie et Obstétrique

PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie

QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie

ROBERT Michel Chirurgie Infantile

6

ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie

ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire

ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique

ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention

SALAME Ephrem Chirurgie digestive

SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre pédiatrie

TOUTAIN Annick Génétique

VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie

VELUT Stéphane Anatomie

WATIER Hervé Immunologie.

PROFESSEURS ASSOCIES

M. HUAS Dominique médecine générale

Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie médecine générale

MM. POTIER Alain médecine générale

TEIXEIRA Mauro Immunologie

PROFESSEUR détaché auprès de l’Ambassade de France à Washington pour

exercer les fonctions de Conseiller pour les affaires sociales

M. DRUCKER Jacques Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention

MAÎTRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire

M. BARON Christophe Immunologie

Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire

M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication

Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire

M BOISSINOT Eric Physiologie

7

Mmes BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie

BRECHOT Marie-Claude Biochimie et Biologie moléculaire

MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique

DESTRIEUX Christophe Anatomie

DUONG Thanh Haï Parasitologie et Mycologie

Mmes EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire

FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques

GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication

Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie

MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction

GYAN Emmanuel Hématologie , transfusion

M. HOARAU Cyrille Immunologie

M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire

Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique

MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie

MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière

Mme MICHEL–ADDE Christine pédiatrie

M.M MULLEMAN Denis Rhumatologie

PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire

Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé

Mme VALAT Chantal Biophysique et Médecine nucléaire

M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire

8

MAÎTRES DE CONFERENCES

Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament

Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire

M. LEMOINE Maël Philosophie

Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie

M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire

MAÎTRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS

M.M. LEBEAU Jean-Pierre médecine générale

ROBERT Jean médecine générale

PROFESSEUR CERTIFIE

M DIABANGOUAYA Célestin Anglais

CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM

MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618

GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239

Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618

MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930

LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618

Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930

9

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire Orthophoniste

M GOUIN Jean-Marie praticien Hospitalier

M. MONDON Karl praticien Hospitalier

Mme PERRIER Danièle Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle praticien Hospitalier

M. MAJZOUB Samuel praticien Hospitalier

Pour l’Ethique Médicale

Mme BIRMELE Béatrice praticien Hospitalier

M. MALLET Donatien praticien Hospitalier.

10

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon

la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,

ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que

je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

11

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence du jury de cette thèse.

Veuillez accepter l’expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE

Je vous remercie de l’attention que vous avez bien voulu porter à mon travail en acceptant de

participer au jury.

A Monsieur le Professeur François MAILLOT

Je vous remercie d’avoir accepté de participer au jury de ma thèse et vous prie d’agréer toute ma

gratitude.

Au Docteur Nathalie MARECHAL

Je tiens à te remercier de tout cœur d’avoir bien voulu te lancer avec moi dans ce travail. Tu as réussi

à me guider sans m’imposer tes idées. Je savais que je pouvais compter sur toi pour des remarques

précises, documentées et toujours constructives.

Aux médecins généralistes qui ont participé à ce travail

Je vous remercie pour votre enthousiasme pour participer à cette thèse et pour le temps passé.

Jamais ce travail n’aurait pu être pertinent si vous ne vous étiez pas confiés sans retenue sur votre

parcours.

A ma famille

Même si la distance nous empêche de nous voir aussi souvent que nous le souhaitons, vous restez

très présents pour moi. Nos week-ends communs me sont d’indispensables bouffées d’air pur.

A mes amis

Qui ont su pendant ces dernières années me rappeler l’urgence de terminer ce travail.

A Vanessa

Pour ton indispensable présence à mes côtés. Je te remercie infiniment pour ton soutien.

Que tous trouvent ici l’expression de ma plus vive reconnaissance.

12

TABLE DES MATIERES

TABLE DES ILLUSTRATIONS 14

ABREVIATIONS 15

I. INTRODUCTION 16

II. METHODE 22

A. LE CHOIX DES ENTRETIENS SEMI-DIRIGES 22

B. LES PRINCIPES DE L’ENTRETIEN SEMI-DIRIGE 23

C. LES PARAMETRES DE L’ENTRETIEN 24

D. LA POPULATION ETUDIEE 26

E. L’ECHANTILLON 27

III. RESULTATS 29

A. CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS 29

B. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON 30

C. LES VERBATIM 32

IV. DISCUSSION 33

A. ANALYSE DES RESULTATS 33

1. OU ET COMMENT SE SONT FORMES LES MEDECINS 33

a. Analyse des lieux de formations 33

i. Le stage chez le praticien et le SASPAS 34

ii. Le stage en gynécologie hospitalière 38

iii. Les autres formations pratiques 43

b. Analyse des moteurs d’apprentissage exprimés 47

2. RESSENTI DES MEDECINS SUR LEURS COMPETENCES ACQUISES A LA FIN DU TCEM 49

3. VISION DES MEDECINS DE LA GYNECOLOGIE ET DE SA FORMATION INITIALE 51

a. La pratique de l’examen gynécologique est-elle indispensable pour tout médecin ? 51

b. La formation à l’examen gynécologique devrait-elle être obligatoire ? 53

c. Quels lieux conseiller aux internes pour une formation optimale? 54

d. Modifications des stages proposées par les interviewés 56

B. DISCUSSION 58

1. LIMITES DE L’ETUDE 58

a. Choix de la population 58

b. Création de l’échantillon 58

c. Mise en relation avec les interviewés 59

d. Réalisation des entretiens 59

13

2. APPRENDRE EN MEDECINE 60

a. Apprendre le raisonnement clinique : le rôle de la supervision 60

b. Le rôle de l’enseignant 62

c. La motivation 62

3. PROPOSITIONS D’AMELIORATION ISSUES DE CE TRAVAIL 64

a. Développer certains moteurs de l’apprentissage en gynécologie 64

i. Les conditions matérielles 64

ii. Les objectifs de formation précis : place du portfolio 64

iii. Des stages adaptés à la pratique de médecine générale 65

b. Proposer aux internes un panel de stages formateurs à l’examen gynécologique 65

i. La place des stages de gynécologie hospitalière 66

ii. Les stages ambulatoires chez les praticiens généralistes 68

iii. Favoriser les consultations 70

C. LES IDEES POUR DE FUTURES RECHERCHES 71

V. CONCLUSION 72

VI. ANNEXES 74

A. CLASSEMENT DES 50 RESULTATS DE CONSULTATION LES PLUS FREQUENTS PAR PATIENT POUR LES FEMMES POUR

L'ANNEE 2009 SELON L’OMG 74

B. LE MAIL DE CONTACT 75

C. VERBATIM 76

Entretien numéro 1 76


















VII. BIBLIOGRAPHIE 172

14

TABLE DES ILLUSTRATIONS

FIGURE 1 DEROULEMENT DES ANNEES D'ETUDE DE MEDECINE GENERALE .......................................................... 19

FIGURE 2 MAQUETTE DU TCEM DE MEDECINE GENERALE .............................................................................. 20

FIGURE 3 SCHEMA EXPLICATIF DES PROMOTIONS ETUDIEES............................................................................. 26

FIGURE 4 DUREE DES ENTRETIENS ............................................................................................................. 29

FIGURE 5 RESULTATS EN POURCENTAGE DU TOTAL DU NOMBRE DE MEDECINS SELON LES CRITERES ......................... 31

FIGURE 6 NOMBRE DE POSTES POURVUS PAR SPECIALITE ET PAR SEMESTRE PAR LES INTERNES DE MEDECINE GENERALE

(SOURCE ARS REGION CENTRE) ........................................................................................................ 66

FIGURE 7 EVOLUTION DU NOMBRE TOTAL DE POSTES DE GYNECOLOGIE POURVUS PAR LES INTERNES DE MEDECINE

GENERALE (SOURCE ARS REGION CENTRE) ......................................................................................... 67

FIGURE 8 NOMBRE DE POSTES PROPOSES A L'ENC POUR LA ZONE OUEST DE 2005 A 2010 ................................... 67

TABLEAU 1 CARACTERISTIQUES DE L'ECHANTILLON ....................................................................................... 31

TABLEAU 2 CLASSEMENT DES 50 RESULTATS DE CONSULTATION LES PLUS FREQUENTS PAR PATIENT POUR LES FEMMES

POUR L'ANNEE 2009 SELON L’OMG ................................................................................................. 74

15

ABREVIATIONS

CHU Centre Hospitalier Universitaire

DCEM Deuxième Cycle des Etudes Médicales

DES Diplôme d’Etudes Spécialisées

DESC Diplôme d’Etude Spécialisée Complémentaire

DIU Diplôme Inter Universitaire

DU Diplôme d’Université

DUMG Département Universitaire de Médecine Générale

ECN- ENC Épreuves Classantes Nationales

FMC Formation Médicale Continue

IVG Interruption Volontaire de Grossesse

MST Maladie Sexuellement Transmissible

OMG Observatoire de la Médecine Générale

PCEM Premier cycle des Etudes Médicales

PMI Protection Maternelle et Infantile

SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SFMG Société Française de Médecine Générale

TCEM Troisième Cycle des Etudes Médicales

TV Toucher Vaginal

16

I. INTRODUCTION

La médecine générale est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable et les soins

médicaux généraux d'une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d'un

organe, d'un âge, ou d'un sexe particulier. Le médecin généraliste est donc le spécialiste de la santé

assurant le suivi, la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité, dans une

vision à long terme de la santé et du bien-être de ceux qui le consultent.

Cette définition de la médecine générale détermine les compétences essentielles du médecin

généraliste (8). Le groupe EURACT (Européen Academy of Teachers in General Practice) a produit

l’Educational Agenda, qui développe pour chaque compétence les objectifs spécifiques, les méthodes

éducatives et les outils d'évaluation.

En France, tous les motifs de consultation sont pris en charge majoritairement en médecine générale

selon le CREDES (Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé) (1).

Ainsi les médecins généralistes prennent en charge d’avantage de motifs de recours dans les troubles

génitaux que les gynécologues. Cette enquête a montré que 44% des consultations pour grossesse

sont réalisées par des médecins généralistes. Sa connaissance du milieu familial, la proximité

géographique, en font l'interlocuteur privilégié (2).

Même si dans les statistiques les médecins généralistes sont les plus sollicités pour le suivi

gynécologique, il est important de noter que les patientes se tournent vers lui souvent par défaut.

Ainsi, le Docteur Mélanie ORA en 2007 a étudié l’orientation et la motivation des femmes entre le

gynécologue et le médecin généraliste pour leur prise en charge gynécologique de première

intention (10). Pour la majorité des motifs de consultation les femmes préfèrent s’adresser en

première intention au gynécologue. Afin d’expliquer cela les femmes indiquent qu’elles jugent le

gynécologue plus spécialisé et plus compétent. Elles évoquent de la pudeur à parler les premières de

leur santé gynécologique au médecin généraliste. La seule motivation à le consulter en premier est

l’urgence de la demande et l’indisponibilité du spécialiste. Dans l’ensemble les femmes trouvent que

le médecin généraliste ne les interroge pas et ne les examine pas, bien qu’elles déclarent qu’elles

n’en seraient pas gênées. De plus, elles jugent le médecin généraliste peu compétent en la matière,

mais, quand il s’implique plus dans leur santé gynécologique, elles sont plus clémentes.

Le recours fréquent des femmes au gynécologue illustre le prestige de la position de spécialiste

auprès des profanes. Les gynécologues sont décrits par 88% des femmes interrogées dans l’enquête

SOFRES comme plus compétents, comme ayant plus de connaissances et de pratique qu’un médecin

généraliste dans le domaine du dépistage et de la prévention. Le problème clé pour les médecins

généralistes est donc celui d’un équilibre précaire entre les demandes des femmes et les offres

concurrentielles des spécialistes.

Aujourd’hui on dénombre en France 1 gynécologue pour 3700 femmes et des habitudes sont prises.

Selon la SOFRES 60% des femmes interrogées consultent leur gynécologue au moins une fois par an

et pour 93% d’entre elles le dépistage et la prévention sont les premiers motifs de consultation.

17

Cette situation est spécifique à la France : dans de nombreux pays européens la gynécologie de

«base » est assurée par les médecins généralistes.

Comme le fait remarquer Sophie NALET dans son article sur le rôle des médecins généralistes dans la

prise en charge des urgences gynécologiques (9), l’offre de soin spécialisée en gynécologie diminue. Il

existe plusieurs raisons à cela : la démographie des gynécologues diminue fortement et plus

rapidement que celle des généralistes. Par conséquence, les médecins généralistes vont être de plus

en plus sollicités pour prendre en charge certains problèmes de gynécologie au-delà de la

prévention.

La gynécologie fait déjà partie intégrante de la pratique des médecins généralistes. Le Dictionnaire

des Résultats de Consultation (DRC), développé par la Société Française de médecine générale, liste

16 problèmes de gynécologie pris en charge en médecine générale avec une fréquence d’au moins

1% des consultations.

aménorrhée oligoménorrhée hypoménorrhée douleur pelvienne

dysménorrhée

grossesse

incontinence urinaire

leucorrhée

ménorragie métrorragie

ostéoporose

post- partum (suivi)

prolapsus génital

sein (autre)

sein (tuméfaction)

sexuelle (dysfonction)

syndrome prémenstruel

utérus (hypertrophie - fibrome)

vulvite-vaginite

En prenant le classement des 50 premiers Résultats de Consultation (RC) les plus fréquents par

patient pour les femmes et pour l’année 2009, on retrouve plusieurs résultats de consultation

pouvant amener le médecin à réaliser un examen gynécologique. On retrouve en particulier la

contraception à la 7ème place, la grossesse à la 42ème et les vulvo-vaginites à la 46ème. Il est à noter que

d’autres résultats de consultation peuvent amener le médecin à réaliser un examen gynécologique

(examens systématique et prévention (par exemple le frottis de dépistage), cystite-cystalgie…).

Le médecin généraliste est le recours le plus accessible et le plus courant pour les problèmes de

santé et en particulier en gynécologie. Il développe un champ d'activité déterminé par les besoins et

les demandes des patients (3) . Il en découle l'acquisition de compétences adaptées et évolutives

mais aussi une prise en charge à géométrie variable, chaque praticien en assurant tout ou partie. Il

convient de garder un équilibre entre la gestion simultanée des intérêts individuels et des

problématiques collectives. Il existe donc une réelle hétérogénéité des pratiques entre les médecins

généralistes.

18

Récemment, de nombreux travaux de thèse de doctorat en médecine ont étudié la pratique de

gynécologie des médecins généralistes en France. Certains résultats de ces travaux sont à rappeler :

Le Docteur G.LEVASSEUR a étudié les besoins de formation en gynécologie des médecins généralistes

sur Rennes en 2002 (2).L’étude a porté sur 300 médecins généralistes tirés au sort. Plus de 80% de

l’échantillon étudié pratiquait au moins 4 actes de gynécologie par semaine et plus du tiers pratiquait

plus de 12 actes de gynécologie par semaine. Près de 75% des médecins interrogés disent le

pratiquer de manière habituelle. Cependant seulement 55% se sentent à l’aise pour réaliser cet

examen. Les raisons de ne pas pratiquer l’examen gynécologique pour les médecins étaient pour 30%

d’entre eux le manque de demande de la patientèle, le manque de temps (16%) , le manque de

compétences (7%), le manque d’intérêt personnel (5%) et le manque d’équipement (2%). Cette

étude n’a pas trouvé de différence statistiquement significative pour le nombre d’actes de

gynécologie selon le sexe statistiquement significative du praticien.

De même, Sabrina DIAS a présenté le même type d’étude. Cette fois-ci en 2009 en Ile de France (11).

La gynécologie-obstétrique représentait 9.4% de l’activité des 400 médecins généralistes interrogés.

60% des médecins estimaient leur activité dans ce domaine faible voire nulle. Les 3 motifs les plus

fréquents étaient la contraception, les douleurs pelviennes et les pathologies infectieuses.

Nadège LAUCHET en 2010 a étudié les obstacles à la pratique gynécologique et les besoins de

formation des médecins généralistes de la Haute-Vienne (12). En moyenne, les médecins interrogés

réalisent 13.8 actes de gynécologie par semaine. 56% ne veulent pas en réaliser plus. Les freins

identifiés sont le manque de demande (20%), le caractère chronophage (18%) et le manque de

formation pratique (10%).

Noémie MAURAN dans son étude sur la place du médecin généraliste en gynécologie-obstétrique

montre que 71% des médecins déclarent avoir un intérêt pour la gynécologie mais que seulement

58% pratiquent le suivi de leurs patientes (14). Il apparait une nette insuffisance de formation,

notamment pratique, avec un désir de renforcer les compétences. La question matérielle restant un

problème non négligeable. Presque tous les médecins interrogés souhaitent être en lien avec un

spécialiste référent. Il est mis en évidence qu’il faudrait améliorer l’apprentissage lors de la formation

initiale, adapter une formation continue adéquate, favoriser les liens entre les professionnels de

santé et obtenir un accès simple au matériel à moindre coût.

Pour finir, en 2004, Sandrine HUMEAU-AUBIN, a montré que les généralistes qui pratiquent la

gynécologie à leur cabinet estiment leur formation initiale insuffisante et inadaptée (15). Il est noté

que ces médecins ont tous eu leur formation avant la réforme du 3ème cycle et montre un espoir

d’une meilleure formation pour les nouvelles promotions d’internes.

Dans les études sur les pratiques des gestes en gynécologie des médecins généralistes, le toucher

vaginal, l’examen au spéculum, la palpation des seins et le frottis cervico-vaginal sont les gestes le

plus régulièrement cités.

Une compétence dans le toucher vaginal et l’examen au spéculum donne une aide précieuse dans de

nombreux diagnostics tant gynécologiques qu’obstétriques mais aussi digestifs et urinaires. Elle

permet la réalisation d’actes gynécologiques : pose de stérilet, réalisation du frottis cervico-vaginal,

réalisation de prélèvements microbiologiques, interruption volontaire de grossesse, suivi de

grossesse…

19

La maitrise technique de ces deux gestes ainsi que la mise en condition des patientes pour les réaliser

est la base de toute pratique gynécologique, qu’elle soit diagnostique, de prévention ou

thérapeutique.

Qu’il soit féru de gynécologie ou bien réticent, chaque médecin généraliste se retrouvera confronté à

la nécessité de réalisation d’un examen gynécologique. L’attitude de chaque médecin devant ces

situations sera différente. La démarche diagnostique se fait différemment d’un médecin à l’autre et

les moyens mis en œuvres sont variés. Cependant, les travaux déjà réalisés montrent clairement

qu’une formation initiale suffisante et adaptée est un facteur primordial dans la pratique ou non des

médecins généralistes. Il est donc important de comprendre comment se fait la formation initiale à

l’examen gynécologique des internes de la faculté de Tours afin de déterminer quel socle de

formation leur est proposé afin d’avoir une pratique de gynécologie adaptée à la mission de

polyvalence dans les soins.

Les études de Médecine en France sont les plus longues des études supérieures. Plus théoriques au

début, elles sont de plus en plus pratiques à mesure de la progression. (Figure 1)

Figure 1 Déroulement des années d'étude de médecine générale

20

L’objectif principal du Deuxième Cycle des Etudes Médicales (DCEM) est l’acquisition de savoirs

généraux en médecine. Ainsi les bases théoriques de l’examen gynécologique sont normalement

acquises au cours de celui-ci avec l’initiation à la sémiologie et à l’examen clinique.

Cependant une mise en pratique et une initiation aux gestes de l’examen clinique gynécologique

n’est pas toujours proposée aux étudiants hospitaliers au cours de leurs stages hospitaliers. Les

stages dans les services de gynécologie ne sont pas obligatoires pendant le DCEM et bon nombre

d’étudiants n’ont pas la possibilité d’y passer que ce soit de leur choix ou de la manière dont les

stages sont organisés au cours du DCEM de sa faculté.

Le passage du DCEM au TCEM se fait par le passage d’un concours national qui s’appelait autrefois le

Concours de l’Internat et qui, depuis 2004, a laissé place aux Epreuves Classantes Nationales (ECN ou

encore appelées ENC pour Examen National Classant) (4). La médecine générale est devenue à cette

date une spécialité et les postes permettant de devenir généraliste sont intégrés à ce concours. Les

résultats de ce concours permettent aux étudiants de choisir leur filière de spécialité et leur faculté

pour le TCEM.

La compétence en gynécologie des internes arrivant en Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM)

est donc très variable. Le rôle du TCEM est de professionnaliser les étudiants et de les spécialiser à

leur future pratique. C’est donc durant cette période que doit s’imposer une formation pratique

adaptée au besoin de futurs professionnels de médecine générale.

Le TCEM d’un médecin généraliste est complexe car ses champs de connaissances et de compétences

sont infiniment vastes regroupant des savoirs spécifiques, des savoir-faire et des savoir-être (5). Il est

organisé en stages durant un semestre (changements en novembre et mai). A la fin de chaque

semestre, le choix du futur stage s’effectue lors d’une réunion par ordre d’ancienneté de promotion

puis de classement. En pratique, les internes ont une fonction de prescripteur et gèrent assez

rapidement la continuité des soins, tout en ayant la possibilité d’en référer aux médecins senior en

cas de problème. Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études.

Le TCEM dure 3 ans soit 6 semestres. Une maquette de stages obligatoires est à valider pour avoir le

Diplôme d’Etudes Supérieur (DES). (Figure 2)

Figure 2 Maquette du TCEM de médecine générale

21

Un semestre est consacré à la formation pratique en gynécologie et pédiatrie. Les internes doivent

faire un choix entre ces deux stages. S’ils souhaitent faire les deux, ils sont obligés d’utiliser leur

semestre libre ou leur sixième semestre pour réaliser le second stage. Ceci est problématique car le

sixième semestre est le seul qui permette aux internes de réaliser un second stage en médecine

générale (SASPAS). D’ailleurs la majorité des internes (70%) de la région Centre choisit ce dernier

stage.

Les nombreuses études évaluant l’activité en gynécologie des médecins généralistes soulignent

l’importance de celle-ci mais soulève de façon quasi unanime le problème de la formation en

particulier de la formation initiale des médecins. Cette activité est largement dictée par la motivation

des médecins à réaliser cet examen, celle-ci étant basée sur sa compétence. La compréhension du

parcours de formation initiale en gynécologie des médecins n’a que rarement été étudiée.

Lise ROYER, pour son travail de thèse de doctorat, a évalué les apprentissages en gynécologie au

cours du TCEM en 2010 à Angers (6). Il s’agit d’un des rares travaux sur la formation initiale des

internes de médecine générale à la gynécologie. Il est noté que la moitié des internes ne réalise pas

de stage de gynécologie et que les stages ambulatoires sont donc pour eux le seul moyen

d’acquisition de la plupart des compétences en gynécologie. Les résultats de cette étude suggèrent la

nécessité d’améliorer la formation en gynécologie des internes.

Les parcours des internes sont très variables et diversement formateur à l’examen gynécologique.

L’hypothèse est que même si des stages de gynécologie hospitalière sont proposés aux étudiants, ils

ne sont peut-être pas les lieux idéaux pour former tous les internes en médecine générale à la

gynécologie et que les Médecins, selon leur motivation, trouvent d’autres voies de formation que ce

stage pour acquérir cette compétence.

L’objectif de cette étude est donc de comprendre où et comment les médecins généralistes de la

région Centre ont acquis de l’expérience à l’examen clinique de gynécologie pendant leur formation

initiale afin de l’utiliser sans réticence dans la prise en charge des patientes vues en consultation de

soins primaires.

22

II. METHODE

Pour répondre à la question, c’est une étude qualitative, basée sur des entretiens semi-dirigés, qui

est mise en place.

A. Le choix des entretiens semi-dirigés En sciences humaines, on dispose de 4 grands types de méthodes recherche qualitative : la recherche

documentaire, l’observation, le questionnaire et l’entretien (7).

Plus qu’une production verbale, l’entretien provoque le discours dans un contexte défini. Ce dernier

est aussi important pour l’interprétation que le discours lui-même. Cette méthodologie « s’impose

chaque fois que l’on ne veut pas décider à priori du système de cohérence interne des informations

recherchées (7) ». Ici, le but est de découvrir les représentations que les médecins généralistes se

font de leur formation, ainsi que tous les facteurs qui peuvent les influencer.

De plus, l’entretien révèle la logique d’une action (ici de tel ou tel cursus de formation) et son

principe de fonctionnement. Concrètement, il permettra de comprendre ce qui a poussé les

médecins généralistes à agir de telle ou telle manière. (7)

De plus, il existe plusieurs types d’entretiens : libre, semi-dirigé, en focus -group.

L’entretien libre se pratique surtout lorsqu’on ne dispose pas d’informations précises sur le domaine

étudié et sur la façon dont il est perçu et caractérisé. Ici, ces données sont déjà disponibles, ce qui

permet de réaliser un entretien semi-directif ou structuré plus facile à analyser ensuite. En effet,

l’information libre est par la suite très difficile à traiter, à catégoriser et à interpréter (8) impliquant

un risque important d’être hors sujet (9).

Enfin, la technique du focus-group a été écartée (entretien avec 5 à 8 médecins généralistes en

même temps) étant donné qu’elle demanderait à chacun des médecins interrogés d’être confronté à

ses pairs. Il y aurait alors probablement beaucoup de facteurs de résistance et de mécanismes de

défense qui se mettraient en place pendant la rencontre. Cela mettrait en péril la validité de l’étude.

L’entretien semi-dirigé paraît donc la méthode la plus appropriée pour cette recherche.

23

B. Les principes de l’entretien semi-dirigé L’entretien est pertinent dès lors que l’on veut analyser le sens que les acteurs donnent à leurs

pratiques. Il s’agit d’une activité compréhensive. On s’intéresse au niveau intentionnel du discours et

non au niveau informatif. Le comportement découlerait des contraintes de la situation et des

interactions avec autrui. (7)

Pour que les données soient généralisables et valides, plusieurs conditions doivent être remplies :

1- L’outil doit être flexible puisque c’est une « démarche qui soumet le questionnement à la

rencontre au lieu de le fixer d’avance ». La rencontre est un parcours au cours duquel le chercheur

dresse la carte au fur et à mesure afin de faire parler librement l’interviewé. (7) Le guide d’entretien

est donc modulable en fonction du déroulement de la rencontre.

2- Pour cela une attitude intelligemment critique avec une écoute bienveillante et empathique de la

part de l’enquêteur est nécessaire. (7)

3- Il faut s’assurer que les enquêtés aient une opinion sur le sujet.

4- Il est important de prendre en compte la dimension à la fois sociale et interpersonnelle de

l’entretien, par exemple, il faut que le lieu et le moment de l’entretien soient adéquates (7). Dans

notre cas, on évitera un lieu stressant pour le médecin généraliste, et on proposera plutôt un

moment sans contrainte en excluant bien sûr une entrevue entre 2 consultations.

5- Il faut libérer au maximum l’interviewé pour qu’il se laisse aller à des associations d’idées (8) en

l’aidant à soulager ses inquiétudes (7). Pour cela, on utilisera des questions directives mais

imprécises (9). Par ailleurs, il sera important de leur expliquer que s’ils ne savent pas répondre.

6- Dans ces conditions, on postule que l’interviewé « exprime sa vérité ». (10)

7- Les informations issues des entretiens doivent être validées par le contexte et n’ont pas besoin de

l’être par la probabilité d’occurrence. Une seule information donnée par l’entretien peut avoir un

poids équivalent à une information répétée plusieurs fois dans des questionnaires (7)

24

C. Les paramètres de l’entretien La programmation temporelle est choisie pour maximiser la disponibilité de l’interviewé. Il faut

prendre en compte l’état d’esprit dans lequel l’enquêté peut être du fait des actions qu’il vient

d’effectuer (en l’occurrence les consultations précédentes). Le lieu de la scène doit aussi suivre ce

principe. C’est à l’enquêteur de se déplacer vers le lieu du répondant pour diminuer les contraintes à

l’interviewé (7).

Ainsi 3 façons de réaliser les entretiens semi-dirigés sont prévus pour faciliter leur adhésion. Les

entretiens sont proposé dans cet ordre et le choix est laissé à l’interviewé :

par rencontres directes au domicile de l'interviewé ou dans une salle de la faculté de

médecine de Tours. Il s’agit de la méthode proposée en premier car la plus performante. Ces

entretiens seront enregistrés sur deux systèmes d’enregistrement audio : Recorder Pro Ver

4.1® de la société DAVA consulting et un enregistreur Archos®. Toutes les données sont

enregistrées au format MPEG-1/2 Audio Layer 3 (fichier audio compressé .mp3).

rencontres virtuelles via le logiciel Skype® si l’interviewé refuse l’entretien direct pour des

raisons de contrainte de temps ou géographique. Il ne s’agit pas seulement de faciliter les

entretiens distants mais aussi de permettre la réalisation de ces entretiens si aucun lieu n’est

possible pour la rencontre en direct. Le logiciel Skype™ a été choisi pour sa fiabilité, son

utilisation simple, sa diffusion, son caractère gratuit et la possibilité d’enregistrement. Il s’agit

d’un logiciel permettant la conversation via internet. Les seuls prérequis sont l’installation

gratuite du logiciel, un accès à internet et la présence d’un microphone-casque. La procédure

d’installation est aisée. L’enregistrement est réalisé grâce au logiciel iFree Skype Recorder ®.

Les fichiers audio sont au format MPEG-1/2 Audio Layer 3.

entretiens téléphoniques, méthode de dernier recours afin de faciliter la participation. Pour

pouvoir réaliser l’enregistrement des entretiens par téléphone, le module d’appel

téléphonique du logiciel Skype® décrit ci-dessus est utilisé. L’enregistrement est réalisé grâce

au logiciel iFree Skype Recorder®.

La représentation que l’enquêté se fait de son rôle dans l’entretien est à prendre en compte : la

promiscuité sociale facilite la mise en place du cadre contractuel de l’entretien.

Afin que l’intervieweur soit performant dès les premiers entretiens, 2 entretiens tests, avec deux

Médecins faisant partie de la population cible, sont réalisés. Ceux-ci ont permis de vérifier l’absence

de problème technique pour la réalisation et l’enregistrement des entretiens. Deux entretiens ont

donc été réalisés et non analysés par la suite.

L’enquêteur répond à deux questions en préambule à l’entretien (7):

1- Pourquoi cette recherche ?

2- Pourquoi cet interviewé ?

25

Ces précisions sont données dans un souci de transparence mais aussi pour que l’enquêté se sente le

plus à l’aise possible et déploie le moins possible de mécanismes de défense. Le premier contact est

donc primordial.

A chaque début d’interview, une explication d’ouverture est donnée à l’interviewé afin de lui

expliquer simplement ce dont il allait être discuté :

Bonjour et merci de participer à mon travail de thèse aujourd’hui. Nous allons discuter de ta formation pratique à l’examen de gynécologie au cours de ton DES afin de comprendre de quelle manière tu as pu te former. Par la suite nous verrons les idées que tu as pour améliorer la formation des internes. Plus précisément dans l’examen gynécologique j’évalue ton apprentissage du toucher vaginal et de l’examen au spéculum.

L’entretien sera enregistré si le sujet accepte. Il s’agit d’un outil qui permet une dimension

d’exception grâce à une tierce personne cependant, il pourrait aussi être source de blocage. Il

favorise l’attitude empathique puisque le chercheur est libéré de la prise de note donc libre pour

écouter l‘enquêté (10).

L’interviewer doit garder l’initiative du discours de l’interviewé. Pour cela, il ne doit pas exister de

complicité ni de dépendance entre les intervenants.

Les modes d’intervention de l’enquêteur sont assez bien codifiées (7).

Un diagnostic d’entretien sur le discours de l’enquêté est indispensable. Il s’agit de se rendre compte

du degré de profondeur auquel se situent les réponses de l’enquêté afin, ensuite de pouvoir analyser

ses propos. On doit savoir différencier : Ce qu’il dit des choses dont il parle (référentiel) / Ce qu’il dit

de ce qu’il en pense (modal) / Ce qu’il cherche à accomplir comme acte à l’égard de l’enquêteur

(dimension illocutoire).

Le discours sera alors guidé par les hypothèses préalables de l’interviewer qui imagine ses prochaines

interventions. Ainsi, l’aide de l’enquêteur permet à l’enquêté de découvrir et d’amener de nouveaux

matériaux (10).

Les entretiens sont réalisés par un seul interviewer pour une question d’unité et de cohérence. Il fait

partie des promotions de médecins étudiées dans ce travail, ceci permet d’avoir une vision claire des

problématiques soulevées au moment de ces entretiens. La technicité et le vocabulaire spécialisé des

questions et des réponses formulées sont donc parfaitement maitrisés. Il est à noter que la fluidité et

la cohérence des liaisons entre les questions progresse au cours des entretiens.

La stratégie d’intervention permet à l’enquêté de produire un discours plus complet et plus cohérent.

Il est conseillé de commencer par une question générale pour que l’interlocuteur se sente à l’aise, se

libère et oublie l’enregistrement. Puis l’utilisation d’annonces ou de tremplins est possible au début

de l’entretien.

Par contre, il peut employer des consignes (actes initiatiques) pour réorienter les propos vers le sujet

mais à faible dose pour laisser les associations d’idées se faire. Les relances (actes réactifs) favorisent

une « expression confiante » et permettent d’expliciter la pensée soit en reprenant en écho les

propos mêmes de l’interlocuteur pour insister sur l’affirmatif afin d’être sûr de l’exhaustivité des

propos, soit en reformulant les propos pour permettre une attitude de compréhension (modal). On

26

recherche une logique dans l’opinion ou les sentiments, soit en orientant vers un autre thème en

aiguillant le discours vers les points oubliés ou négligés.

Il faut donc éviter d’interpréter les propos ou de suggérer les réponses mais plutôt les reformuler

objectivement pour prêter au sujet un meilleur moyen d’observation, qui lui laisse sa propre vision,

mais améliorée. Les digressions peuvent être utiles pour se détendre ou si des signes de fatigue se

font sentir.

Les questions délicates doivent être gardées autant que possible pour la fin. En conclusion, la

stratégie d’écoute et d’intervention doit être cohérente.

Le traitement des données des enregistrements sera réalisé grâce à deux logiciels d’aide à la

retranscription des verbatim des études qualitatives (Transcriber® et Transana®). Ces logiciels

permettent de mettre en relation le fichier son et la retranscription écrite.

Suite à la retranscription des entretiens, une anonymisation du nom des interviewés et des noms des

maîtres de stages sera réalisée. Le verbatim des entretiens sera numéroté en fonction de l’ordre de

réalisation des entretiens.

D. La population étudiée La population étudiée est représentée par les spécialistes de médecine générale ayant effectué leur

troisième cycle des études médicales dans la région Centre depuis 2004.

La promotion 2004-2005 est la première où les internes de médecine générale ont vu leur

dénomination changer passant du terme de Résident à celui d’Interne de Spécialité.

C’est aussi à partir de cette promotion que tous les étudiants ont dû passer l’ENC pour accéder au

3ème cycle des études médicales. Le décret de 2004 fixe les nouvelles règles du 3ème cycle et de son

enseignement. Il s’agit donc de la limite fixée pour déterminer la population.

De plus, ce qui est étudié est la formation à la gynécologie pendant le troisième cycle. Il faut donc des

médecins ayant totalement effectué la maquette du DES de médecine générale et l’ayant terminée.

Le fait d’être thèsé n’entre pas en ligne de compte car il n’influence pas le parcours de formation.

L’étude porte donc sur 4 promotions d’internes c’est-à-dire les promotions ayant passé l’ENC (et

ayant suivi la maquette de formation du DES) et ayant terminé leur 3 année de formation du 3ème

cycle au moment de la période de l’étude. La promotion 2007 est exclue car n’avait pas fini son

cursus au moment de la période de l’étude (Figure 3).

Figure 3 Schéma explicatif des promotions étudiées

Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre

REFORME ECN

Janvier 2004

PERIODE D'ETUDE

Juin - Juillet 2011

Début en Novembre 2007 / Fin Novembre 2011 NON INCLUSE

5ème promotion: Promotion 2007

Début Novembre 2004 / Fin Octobre 2007

Début Novembre 2005 / Fi n Octobre 2008

Début Novembre 2006 / Fin Octobre 2009

Début Novembre 2007/ Fi n Octobre 2010

2010 2011

1ère promotion: Promotion 2004




2004 2005 2006 2007 2008 2009

27

E. L’échantillon

Un des principes de l’échantillonnage d’une étude qualitative anthropologique est qu’un petit

nombre suffit s’il est bien exploité. En effet, l’hypothèse implicite réside dans le fait qu’ « un individu

peut condenser une grande partie du sens d’un phénomène social. »

Ainsi la méthode de l’entretien part du principe que « le tout social serait inclus en chaque individu »

(8) Ce n’est pas un échantillon représentatif quantitativement mais qualitativement qui est

important. De plus, la population dans cette étude (médecin généraliste) étant déjà très réduite (145

médecins) 15 entretiens peuvent suffire à comprendre les mécanismes inexpliqués et à saturer les

données.

Pour les mêmes raisons, l’échantillon peut être caractéristique (et non représentatif) de la population

(7). Ainsi, l’échantillon favorise les contrastes de situation pour marquer la vocation comparative des

milieux (8). Il est préférable de diversifier et non de disperser l’échantillon. Les sous-populations sont

déterminées par des hypothèses de résultats (7). Puisque la population est une population de

médecins généralistes, il convient de s’intéresser aux hypothèses principalement liées aux médecins.

Il faut donc montrer la diversité de la population en déterminant plusieurs critères de

représentativité :

a. En fonction du sexe du médecin,

b. De son cursus (Année de passage de l’ENC / Promotion, Réalisation d’un stage de

gynécologie, Réalisation du Diplôme complémentaire universitaire, Formation du

2ème cycle)

c. De ses caractéristiques (Motivation pour apprendre la gynécologie en début de DES,

compétence en gynécologie après le TCEM)

Ainsi, il faut s’entretenir avec au moins :

1 médecin homme et un médecin femme

1 médecin étant passé en gynécologie hospitalière et 1 n’y étant pas passé

1 médecin de chaque promotion

1 médecin ayant reçu une formation en gynécologie au cours du DCEM et en n’en

ayant pas reçu

1 médecin ayant passé le DIU de gynécologie

1 médecin se sentant compétent en gynécologie après le TCEM et 1 ne l’étant pas

Il est décidé de contacter les médecins des 4 promotions par mail pour leur proposer de participer à

l’étude en leur expliquant les modalités de l’entretien. Le secrétariat de la faculté a fourni la liste

complète des coordonnées de courriel pour l’ensemble des médecins des promotions concernées

(184 adresses mails différentes). Ce nombre est plus élevé que l’effectif de la population pour deux

raisons : certains médecins ont plusieurs adresses électroniques de références en particulier les

promotions 2006 et 2007 pour lesquels une adresse électronique de type …@dumg-tours.fr leur a

automatiquement été fournie par la faculté afin d’accéder au portfolio électronique même s’ils en

avaient déjà indiqué une.

28

Deuxièmement, certains redoublants ont été inclus par la faculté dans les promotions suivantes sans

possibilité de les différencier. Certaines adresses électroniques correspondent donc à des internes

n’ayant pas passé l’ENC mais se retrouvant suivre leur cursus au même moment que des promotions

d’internes l’ayant passé.

Pour faciliter la gestion de l’envoi de ces courriel et pour rendre plus aisée la réception et le

traitement des réponses, il a été créé une adresse de courrier électronique dédiée à ce travail. Cet

adresse est de type [email protected] afin d’être clairement identifiée par les

destinataires.

Le premier mail envoyé permet de présenter les auteurs du travail, le sujet de l’étude et des

éléments généraux de la méthode. Il propose aux médecins de répondre s’ils sont intéressés.

En cas de réponse favorable pour participer, après s’être assuré de la validation des critères

d’inclusion, un second mail permet de proposer le type d’entretien et de convenir d’un rendez-vous

en fonction des possibilités de l’interviewé.

29

III. RESULTATS

A. Caractéristiques des entretiens La période pour la réalisation des entretiens a duré du 01 juin 2011 au 15 juillet 2011. Cette période

a permis de réaliser les 18 entretiens.

6 entretiens sur 18 des entretiens ont été réalisés en direct

7 entretiens sur 18 ont été réalisés sur Skype®.

5 entretiens sur 18 ont été réalisés par téléphone

1) Pour les entretiens en direct :

3 ont été réalisés au domicile de l’interviewé

1 au cabinet du médecin

2 dans un amphithéâtre de la faculté

2) Pour les entretiens par téléphone :

4 interviewés se trouvaient à Orléans

1 interviewé se trouvait au Royaume-Uni

3) Pour les entretiens par Skype® :

1 interviewé se trouvait à Bordeaux

1 interviewé à Limoges

3 interviewés à Orléans

1 interviewés à Tours

1 interviewé à Blois

La trame du questionnaire a évolué au cours des entretiens. La durée moyenne est de 30 minutes

avec des valeurs extrêmes de 20 minutes et 45 minutes.

Figure 4 Durée des entretiens

35

26

32

2325

3430 29

24

35

2931 30

45

22 2420

43

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Du

rée

de

l'e

ntr

eti

en

(en

min

ute

s)

Entretien n°

30

B. Caractéristiques de l’échantillon Sur l’ensemble des courriels envoyés (184 courriels), il y a eu 32 réponses.

Sur ces réponses, plusieurs ont dû être exclues :

2 médecins étaient bien de la promotion 2004 mais n’avaient pas passé l’ENC et n’avaient

donc pas suivi le cursus de troisième cycle prévu par le décret de janvier 2004.

2 internes de la promotion 2007 n’avaient pas validé un de leur semestre et n’avaient donc

pas terminé l’ensemble des stages de leur maquette au moment de la période d’étude.

Comme décrit dans le chapitre Matériel et Méthode, certains critères de la population ont permis de

sélectionner l’échantillon :

le sexe

stage de gynécologie dans la maquette

la promotion

la formation de gynécologie au cours du DCEM

la réalisation d’un DIU de gynécologie

le ressenti sur leur compétence en gynécologie après le TCEM

Comme vu précédemment il fallait au moins un interviewé représentatif de chacune de ces

catégories. Le détail de ces caractéristiques sont résumés dans le tableau suivant.

4 sur 18 (soit 22%) sont des hommes

11 sur 18 (soit 61% des interviewés) ont passé un semestre en stage de gynécologie

hospitalière

1 sur 18 (6%) fait partie de la promotion 2004, 5 (27%) de la promotion 2005, 5 (27%) de la

promotion 2006 et 7 (39%) de la promotion 2007

15 sur 18 (soit 83%) ont reçu une formation de base en gynécologie au cours de leur DCEM

5 sur 18 (soit 28%) on fait un DU de gynécologie au cours de leur TCEM

9 sur 18 (soit 50%) se sentaient compétents pour réaliser un examen gynécologique après

leur DCEM

Au-delà de ces caractéristiques ayant permis la constitution de l’échantillon, d’autres critères sont à

noter :

16 sur 18 (soit 89%) ont passé un semestre en stage de pédiatrie hospitalière

11 sur 18 (soit 61% des interviewés) ont suivi leur DCEM à la faculté de Tours

14 sur 18 (soit 78%) ont réussi à passer dans les stages qu’ils voulaient pendant leur cursus de

TCEM

15 sur 18 (soit 83%) ont fait un SASPAS

9 sur 18 (soit 50%) ont fait un stage de gynécologie ET un stage de pédiatrie

Même si la comparaison d’effectif à la population n’est pas utile en termes de validité de

l’échantillon, il est intéressant de remarquer que les caractéristiques de l’échantillon sont proches de

celles de la population étudiée.

31

Tableau 1 Caractéristiques de l'échantillon

Interviewé n° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Pourcentage de

l'effectif total

Année ENC 2007 2007 2007 2006 2005 2006 2007 2007 2006 2005 2005 2007 2004 2006 2006 2005 2007 2005

Tours comme faculté d'origine + + - + + + - + + - - - + + + - + - 11 61%

Stage gynécologie + - - + + - + + + - + - + + - + + - 11 61%

Stage pédiatrie + + + + - + + + + + + + - + + + + + 16 89%

Homme - - + + - - - - - + + - - - - - - - 4 22%

SASPAS - + + + + + + + + + + + - + + - + + 15 83%

DIU de gynécologie - - - - + - - - - - - + - + + + - - 5 28%

Formation gynécologie DCEM + + - + + + + + + + - + + + + - + + 15 83%

Compétence gynécologie après DCEM - - - + + + - - + - - + + + + - - + 9 50%

Stages du TCEM choisis + - + + - + + + + + + - - + + + + + 14 78%

Figure 5 Résultats en pourcentage du total du nombre de médecins selon les critères

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Echantillon

Population

32

C. Les verbatim

Le verbatim est un compte rendu intégral, mot à mot, d’un entretien. Il peut comporter des

caractères spéciaux pour indiquer les expressions non verbales. Il s’agit donc d’une retranscription

fidèle d’un discours oral.

Les dix-huit entretiens ont donc été traités en verbatim. Ceux-ci sont présentés en annexe pour

simplifier la lisibilité du travail. Ils sont présentés par ordre de réalisation.

33

IV. DISCUSSION

A. Analyse des résultats L’ensemble des lieux d’apprentissage dans lesquels sont passés les médecins interviewés ont été

analysés. Un état des lieux est effectué sur leurs aptitudes ressenties à réaliser un examen

gynécologique après la fin de leur formation en TCEM et la manière dont ils pratiquent aujourd’hui

cet examen clinique.

La vision des médecins sur la pratique souhaitable de tout médecin généraliste en gynécologie et les

lieux de formation qu’ils considèrent les plus performants ont été analysés.

Chaque référence au verbatim est précédée par le numéro de l’entretien entre crochets ce qui renvoi

à l’annexe « Verbatim des entretiens ».

1. Où et comment se sont formés les médecins

a. Analyse des lieux de formations

Les stages effectués par les médecins lors de leur maquette de DES sont proches des objectifs qu’ils

s’étaient fixés. Cependant il est souvent rappelé que les internes avaient prévu de faire les stages de

pédiatrie et de gynécologie au début de leur cursus. Seule une partie a réussi à intégrer ces deux

stages dans leur maquette.

Bien que le parcours soit dit choisi, les médecins expriment un regret de ne pas avoir pu faire le stage

de gynécologie. Les raison évoquées pour ne pas avoir fait ce stage sont le mauvais classement dans

la promotion au moment du choix des stages ou le manque de temps dans leur maquette pour y

passer. Le stage de pédiatrie est souvent préféré au stage de gynécologie. Le stage de pédiatrie est

ressenti comme une formation indispensable. Ainsi, la gynécologie passe après si la possibilité de

réaliser l’ensemble des deux stages est possible. Enfin, après leur TCEM les internes se rendent

compte que les autres lieux où ils pensaient apprendre l’examen gynécologique n’ont pas été aussi

performant que ce qu’ils prévoyaient. Ce constat renforce le sentiment de regret de n’avoir pu

réaliser un stage en gynécologie au cours de leur formation initiale.

[1] « oui sauf pour le SASPAS car j’étais mal placée dans la promotion » [2] « non je

voulais faire un stage de gynécologie » « fonction du classement à l’ENC » [3] « sauf pour

les villes [4] « plus ou moins » [5] « non, je n’ai pas eu la possibilité de faire les 2

[gynécologie et pédiatrie] » [6] « oui mais quelques regrets de ne pas avoir fait de

gynécologie » [7] « mon classement m’a permis de faire les deux » [8] «j’ai décidé au fur

et à mesure » « je voulais faire les 2 et la région Centre permet de faire les deux » [9] « je

voulais faire les deux » [10] « globalement oui » « si j’avais pu j’aurais fait de la

gynécologie mais la maquette est comme ça » [11] [12] « pas eu grand choix car j’étais

mal placée » [13] « non c’est l’opportunité, la gynécologie m’a simplement permis de

valider ma maquette » [14] « ma grossesse m’a bien arrangée car ça m’a permis de faire

34

un stage en surnombre en gynécologie » [15] « j’ai eu le choix » « c’était un choix de ne

pas faire de gynécologie » [16] « oui je voulais faire de la gynécologie et de la pédiatrie »

[17] « parcours pas prévu au début » « je trouvais essentiel de faire de la gynécologie »

[18] « pas eu le temps de faire de la gynécologie dans le cursus » « j’ai préféré prendre

des stages de médecine polyvalente et le SASPAS » « la plupart d’entre nous choisissent

la pédiatrie car il n’y a pas tant de places de gynécologie que ça »

i. Le stage chez le praticien et le SASPAS

Le stage chez le praticien est un stage obligatoire de la maquette du DES de médecine générale. Il se

déroule à plein temps. Dans la région Centre, chaque interne divise son temps de formation auprès

de trois médecins, souvent du même département.

Le SASPAS n’est pas un stage obligatoire. Il se déroule au cours du 6ème et dernier semestre. Parmi les

quatre promotions d’internes étudiées dans ce travail, 70% des internes ont réalisé ce stage lors de

leur TCEM en région du Centre. Comme pour le stage chez le praticien, chaque interne a trois

médecins formateurs dans un département et doit passer une journée par semaine chez chacun de

ses praticiens.

Lors des entretiens, ces deux stages ont été complètement différenciés afin de permettre à

l’interviewé de replonger dans ses souvenirs. Des idées communes sont constatées lors des

réponses. En effet les maîtres de stages peuvent accueillir des internes dans le cadre alternativement

d’un stage chez le praticien et en SASPAS. Ainsi les conditions de pratiques au cours de ces deux

stages et les constats présentent des similitudes (patientèle du médecin, type d’activité, localisation

géographique…) Mais les conditions d’apprentissage varient : il s’agit normalement d’une supervision

directe en stage chez le praticien et d’une autonomie supervisée en SASPAS.

De plus, il existe une autre différence majeure entre ces deux stages : le stage chez le praticien est

réalisé bien souvent dans la première partie du TCEM tandis que le SASPAS se déroule lors du dernier

semestre du TCEM. Les étudiants selon qu’ils soient en stage chez le praticien ou en SASPAS, n’ont

donc pas les mêmes objectifs à atteindre, ni la même expérience ni la même motivation pour se

former.

Pour la majorité des stages rapportés lors des entretiens réalisés, au moins un praticien pratique

régulièrement de la gynécologie. Mais aucun des interviewés ne rapporte avoir eu l’ensemble de

leurs maîtres de stage pratiquer régulièrement la gynécologie. Pour environ 2/3 des maîtres de stage

la gynécologie est une activité occasionnelle. Ces médecins ont le matériel adapté à cet examen et ne

sont pas réfractaires à le pratiquer. Cependant, la pratique des étudiants chez ces maîtres de stage

est quasi nulle car le nombre de situations favorables à la réalisation de ces gestes est très faible. Un

seul des interviewés a eu trois maîtres de stage ne pratiquant pas du tout de gynécologie [13].

Un facteur pénalisant pour la formation en gynécologie de l’interne, est le peu d’investissement de

certains médecins à pratiquer la gynécologie de façon habituelle. Ce critère est très clairement

exposé pour expliquer le peu de mise en situation pendant le stage. Les praticiens ne pratiquant pas

de gynécologie orientent habituellement les patientes : vers leurs consœurs généralistes, les

gynécologues médicaux ou les urgences. Il en résulte l’absence de demande de consultations de

gynécologie par la patientèle et de situations cliniques permettant l’apprentissage des internes à

cette discipline.

35

[5] « ils disent que les femmes vont voir le gynécologue » [8] « ne faisait pas du tout de

gynécologie par choix » « n’aimait pas ça » [8] « toute demande gynécologique était

envoyée au gynécologue » [12] « un n’en fait pas car ça coûte trop cher » [15]

« envoyaient au gynécologue ».

Les praticiens pratiquant régulièrement la gynécologie montrent une réelle motivation pour que

leurs étudiants se forment à ces gestes et les mettent en condition.

[2] « était à l’aise avec ça », [3] « fait beaucoup de gynécologie habituellement » «

demandait aux secrétaires de mettre des consultations de gynécologie » « attentive à

former les internes » [18] « ça faisait partie de sa pratique clinique » [16] [18] « que le

médecin dise qu’il a confiance dans notre examen »

Les 2/3 des médecins qualifiés comme motivés par la gynécologie sont des femmes. Le sexe est

d’ailleurs un critère théorique de pratique.

[5] « un des médecins femmes faisait beaucoup de gynécologie et ne prenait que des

internes femmes pour ça » [4] « plus de pratique gynécologique quand c’était un

médecin femme » [7] « un médecin femme qui en faisait « comme une femme » »

[10] « médecin femme plus sensibilisé à la gynécologie »).

Une activité rurale semble favoriser la pratique de ces gestes et en particulier l’éloignement d’un

service de gynécologie.

[9] « un médecin en rural faisait beaucoup de suivi car service de gynécologie lointain »

Le simple fait d’attendre l’opportunité de pratiquer n’est pas ressenti comme formateur, la plupart

des stages jugés formateurs sont encadrés par le maître de stage qui programme des consultations

de gynécologie en demandant à leur secrétariat de mettre des consultations dédiées.

[16] « essayait de me mettre en situation » « prévoyait des créneaux de gynécologie »

[11] « certains médecins ne m’ont pas bloqué et fait confiance » [12] « un médecin

essayait de mettre des consultations quand j’étais là »

Une seconde limite de pratique est exprimée lors de ces entretiens : un matériel d’examen

gynécologique inadapté ou même inexistant. Cette problématique découle principalement de

l’absence ou du peu de pratique en gynécologie du maître de stage. Ce constat est d’autant plus

problématique pendant le SASPAS. En effet, un interne voulant pratiquer, ne peut le faire et se

retrouve limité par défaut de matériel. Inversement, la présence de matériel adapté est très

appréciée et est ressentie comme une condition indispensable pour la pratique. Même si le maître

de stage ne pratique par régulièrement ou même pas du tout, l’interne en stage peut tout de même

pratiquer s’il le souhaite.

[1] « médecin peu motivé » « matériel peu adapté » « pas d’étriers », [3] « bon matériel

mais mal installée » [5] « ils n’avaient pas le matériel » [14] «ça ne les intéressait pas »

« pas équipés » « pas du tout de matériel » [16] « un médecin que ça ne branchait pas ».

[3] « un médecin homme très équipé » [18] « un peu plus de gynécologie car matériel

présent »

36

Il est à noter que pour 2 interviewés, un des praticiens pratiquait de la gynécologie mais l’étudiant

n’a pas accepté de pratiquer à cause du matériel inadapté ou d’un désaccord dans les pratiques.

[8] « un médecin homme faisait beaucoup de gynécologie mais je n’étais pas trop

d’accord avec ses pratiques » [17] « cabinet dégueulasse »

Pendant le stage de niveau un, les étudiants ont eu peu ou pas de refus de la patientèle pendant ce

stage si des situations de gynécologie se présentaient. Cependant, il est clairement ressenti que les

femmes consultaient moins les jours où étaient présent l’interne lorsqu’un examen gynécologique

était prévisible. [4] « pas demandeuses car les patientes avaient un médecin femme et c’est

compliqué quand c’est un interne homme »

[1] « pas de refus des patientes » [2] « patientèle demandeuse » « il y a des patientes qui

refusaient que je reste » [5] « pas eu de refus » [9] « difficile à dire si les patientes étaient

réticentes » « rarement eu de refus » [10] « quelques patientes gênées et je sortais » [11]

« patientes plus frileuses quand il y avait l’interne » « quelques refus » [13] « j’ai dû sortir

quelques fois » [15] « je n’ai pas vraiment senti de réticence mais avec le recul je pense

qu’il y en avait » [18] « pas eu beaucoup de refus » « à partir du moment qu’on ne leur

fait pas subir 2 examens, elles acceptent »)

Pour 3 interviewés, le fait d’être 2 médecins présents favorisait le refus des patientes.

[7] « les patientes n’étaient pas demandeuses parce qu’on était deux ? »

Lors du SASPAS, les avis sont assez différents. En effet les conditions d’apprentissage sont celles de la

supervision indirecte, l’interne se retrouve seul au moment de la consultation. Deux idées se

dégagent clairement

[18] « je ne sais pas si les patientes préfèrent attendre leur médecin traitant ou bien

viennent voir l’interne ») :

L’une est que les patientes ne viennent pas voir l’interne quand il est présent et préfèrent attendre

leur médecin traitant habituel

[6] « patientes non demandeuses » « attendaient de voir leur médecin habituel »

L’autre est que justement le fait de ne pas être le médecin habituel favorise les examens

gynécologiques en particulier si le stage se déroule chez des médecins ne pratiquant que peu cet

examen habituellement.

[2] « préféraient me voir plutôt que leur médecin habituel » [3] « patientes habituées à

voir des internes » [7] « dans un cabinet j’étais la seule femme » « j’ai plus pratiqué de

gynécologie que mon maître de stage » [14] « les patientes des médecins hommes

étaient très contentes de me trouver » « toutes arrivaient à me caser un motif X ou Y de

gynécologie » [17] il suffisait de dire aux secrétaires de mettre des consultations de

gynécologie »

Pour la grande majorité lors du stage de niveau un l’expérience de gynécologie se limite à de

l’observation. Il ne s’agit pourtant pas de la méthode d’apprentissage préconisée pour ce stage.

Même si l’observation peut être présente au début du stage afin que le maître de stage puisse faire

37

quelques mises au point théoriques, l’observation n’est pas la méthode d’apprentissage la plus

performante pour acquérir une expérience pratique. L’objectif de formation pour être atteint doit

passer par supervision directe.

[1] « peu d’explications » [2] « médecins peu motivés pour former » « un ne me laissait

pas la main »

Seul un tiers des étudiants interviewés ont réalisé des examens gynécologiques sous supervision

directe. Pour 3 étudiants, il a existé des examens en supervision indirecte c’est-à-dire en autonomie.

[18] « ils me laissaient la main sur l’examen de base sans me réexpliquer »

Lors du SASPAS, seuls 4 interviewés décrivent une réelle formation en supervision indirecte ce qui est

pourtant la méthode d’apprentissage normale de ce stage

[3] « médecin très présente » [2,6,12,15])

Pour 16 étudiants sur 18, le stage de niveau un, n’a pas permis d’acquérir une expérience que les

médecins estiment suffisante pour une pratique de médecine générale.

[8] « s’il n’y avait eu que ce stage je ne me serais pas sentie à l’aise »

Pour 13 d’entre eux, l’expérience est même jugée nulle à la fin de ce stage.

[9] « ce n’était pas formateur » [10] « pas de souvenir d’avoir pratiqué » [12] « manque

de chance je n’en ai pas vu » [13] « aucune expérience » [17] « pas d’expérience à la fin

du stage »)

Un des interviewés jugeant avoir eu une activité formatrice ne l’a eu que chez un de ses maîtres de

stage qui lui a permis de pratiquer régulièrement des examens. Un autre ayant une expérience jugée

satisfaisante à la fin du stage avait un de ses maîtres de stage qui était remplacé une fois par semaine

par une consœur qui ne faisait que de la gynécologie. Le constat est qu’il faut donc un médecin

particulièrement motivé pour pratiquer la gynécologie et qui exercent régulièrement pour pouvoir

envisager une formation de l’interne au cours de ces stages. Cette situation s’avère exceptionnelle

dans l’échantillon.

[14 « pratiqué assez facilement chez un des médecins »,

[2] « remplaçante le mercredi qui faisait beaucoup de gynécologie » « lieu où j’ai appris

l’examen gynécologique »

Pendant le SASPAS, l’expérience acquise n’est pas meilleure que celle du stage chez le praticien,

l’activité de gynécologie reste marginale dans ce stage. Les raisons exprimés par les médecins

n’expliquent pas clairement ce constat. Une des pistes pouvant expliquer le peu de pratique est que

l’interne a été confronté qu’à une proportion très faibles de consultations dont le motif relevait de la

gynécologie.

[10] « pire qu’en premier niveau car le recrutement est plus faible » [15] « j’en ai vu un peu

mais noyé dans le reste] [6] « beaucoup de consultations mais peu de consultations

gynécologiques »

38

Un point est important à souligner. Il existe une franche variation de la motivation des internes à se

former à ces gestes tout au long de leur TCEM.

Tout au long du cursus il y a des étudiants motivés car ils se sentent incompétent ou pensent qu’ils

n’auraient pas la possibilité de se former autrement.

[5] « Il m’a fallu une grosse motivation » « on ne nous pousse pas à nous former » [16]

« si je n’avais pas été motivée je n’aurais pas fait d’examen » [2] « j’ai dû insister »

Inversement, la motivation est plusieurs fois montrée comme déclinant au fur et à mesure par perte

de confiance. En début d’internat, l’inexpérience est ressentie comme normal. Mais au fur et à

mesure des semestres cette inexpérience est ressentie comme une lacune qui bloque l’envie de se

former. La mise en situation pendant les stages est de plus en plus en autonomie et les internes sont

limités par le risque ressenti d’erreurs et d’une impossibilité de se former car ayant accumulé trop de

lacunes.

[6] « la motivation diminuait au fur et à mesure » « je ne me sentais pas compétente »

[18] « la demande des patientes m’a fait réfléchir sur la nécessité de la pratique »

Certains étudiants n’ont pas pratiqué pendant ces stages du fait de leur absence de motivation.

Certains sont passés en stage de gynécologie hospitalière et se sentaient donc déjà compétents.

[13] « peu motivé car je sortais de gynéco » « je me sentais compétente » [11] « pas

motivé car j’en avais fait beaucoup en stage de gynécologie »)

D’autres ne montraient pas de motivation particulière pour se former à la gynécologie de manière

générale. Ils considéraient qu’elle fait partie de la médecine générale et qu’elle s’apprend avec le

temps.

[15] « je ne me suis pas arrêté dessus et me suis concentré sur le reste de la médecine

générale »

ii. Le stage en gynécologie hospitalière

Pour rappel, le stage en gynécologie hospitalière peut se faire à tout moment du TCEM. Il est

considéré comme facultatif car même si il appartient au duo pédiatrie/gynécologie qui est

obligatoire, la plupart des internes ne font qu’un seul de ces stages. De plus, le nombre d’internes

pouvant passer en gynécologie est bien moindre que le nombre d’internes pouvant passer en

pédiatrie.

Tout d’abord, il semble indispensable de comprendre ce qui motive le choix des internes de passer

ou non dans ce stage.

Les internes ont un choix crucial à réaliser pour premièrement valider la maquette, mais aussi réussir

à passer dans les stages pour lesquels ils sont motivés ou qui leur semblent indispensables. Ainsi,

certains évoquent la difficulté de réaliser un stage de gynécologie dans la maquette courte du TCEM

de médecine générale et le manque de places proposées.

[2] « n’ai pas pu à cause de mon classement » [3] « le cursus est court » [10] « sacrifiée au

profit d’un stage de médecine » [12] « choix à faire entre la pédiatrie et la gynécologie »

39

[15] « si j’avais eu un semestre de plus j’aurais aimé en faire » [18] « je n’ai pas eu le

temps » « J’ai préféré faire un SASPAS et de la médecine polyvalente » « je me disais que

je pourrais en faire tout le long de mon cursus à l’inverse de la pédiatrie

Un autre point soulevé est le lieu du stage en gynécologie, il s’agit d’un facteur déterminant.

Certaines villes proposent un stage de gynécologie réputé formateur tandis que certains stages sont

évités par les internes. Le bouche à oreille sur la qualité des stages est prépondérant. Le centre

hospitalier est important, en effet certains lieux jouissent d’une popularité plus grande que d’autres

(Blois, Montargis en particulier)

[14] « je voulais le faire là car je savais que c’était bien » [17] « ça avait bonne

réputation »

Exceptionnellement il s’agit d’un choix assumé de ne pas passer en gynécologie. Soit il n’existe tout

simplement pas de motivation particulière pour la gynécologie mais le plus souvent il est retrouvé

que les étudiants jugent le stage de gynécologie hospitalière non adapté à la formation de médecine

générale.

[10] « je n’étais pas attiré spécifiquement par la gynécologie » [12] « c’était volontaire »

« formation bonne du DCEM » « stage fait en DCEM4 pour ne pas avoir les inconvénients

d’être externe ou interne »

([2] « je voulais faire de la gynécologie adaptée à la médecine générale » [3] « pas adapté

à ce que je cherchais », « ce stage est pris quand on ne peut pas faire autrement en

particulier si on ne peut pas faire de pédiatrie » « je voulais me former à la base de

l’examen gynécologique mais pas à des choses plus poussées » [6] « des échos disent que

ce n’est pas adapté à la médecine générale » « on n’a pas choisi chirurgie ! » « Trop de

bloc opératoire » « trop de choses qui ne concernent pas la médecine générale »

[15] « c’était un choix de ne pas en faire » [18] « je n’ai été sensibilisée sur l’intérêt de cet

examen que quand j’ai été mise en situation pour rechercher des choses précises »

Les médecins étant passés dans ce stage le trouvent souvent dur et long. Cette durée de 6 mois de

stage est grandement critiquée car les items de formations sont estimés peu nombreux en

gynécologie de médecine générale. Si le stage était vraiment adapté à ce qu’ils recherchent, les

médecins pensent de façon unanime qu’un stage de 3 mois serait suffisant.

[6] « le jeu n’en vaut pas la chandelle » « Stage dur, ambiance » ([7] « j’avais l’impression

d’être en enfer » [9] « on en a chié » [13] « médecins caractériels » « mauvaise

ambiance » [16] « difficile au début »

Comme il sera vu par la suite, cette idée est essentielle pour l’évolution de ce stage de gynécologie

car l’idée de panacher ce stage de gynécologie avec la pédiatrie sur un semestre va être souvent

évoquée.

D’ailleurs pour ceux qui ont choisi de ne pas faire ce stage, sa durée était un facteur de choix

[3] « 6 mois c’est trop long »

40

Le stage de gynécologie Hospitalière est considéré comme le plus adapté à cet apprentissage même

s’il n’est pas toujours ressenti comme adapté à la médecine générale. Il permet le plus de mises en

situation clinique face à l’absence d’autres lieux de formation à la gynécologie. Même les médecins

n’étant pas passés dans ce stage reconnaissent son potentiel formateur. Ces avis sont ceux de

médecins ayant un certain recul sur leur propre formation. Le stage de gynécologie est considéré

d’autant plus utile par ceux qui n’ont pas réussi à obtenir cette formation en d’autres lieux.

[4] « je pensais que la gynécologie ne se verrait pas ailleurs » « je pensais que les

praticiens (les médecins généralistes) ne feraient pas de gynécologie pendant les stages »

[8] « ce stage semble indispensable » « seul lieu de stage intéressant pour la

gynécologie » [17] « si j’avais dû faire un choix avec la pédiatrie j’aurais pris la

gynécologie car de la pédiatrie on en fait plus en stage de médecine générale

ambulatoire » [18] « permet de démystifier la gynécologie »

[2] « voir que ça sur une journée » « ceux qui y passent sont plus à l’aise avec l’examen

gynécologique en particulier sur les détails de l’examen » « apport de choses pratiques

qu’on ne voit pas dans les livres » [6] « j’aurais fait plus de choses et de façon plus sûre »

[15] « les internes qui y sont passés sont contentes de leur formation »

Pour les médecins ayant réalisé ce stage, la première raison évoquée de ce choix est la motivation à

se former à la gynécologie en général et le fait qu’ils prévoyaient de la pratiquer plus tard.

[7] « je savais ce que j’allais y chercher : faire plein d’examens et poser plein de

spéculums » « apprendre à la faire simplement et rapidement » [9] « j’aime bien et

j’avais envie d’en faire » [11] « ma première expérience de gynécologie » [17] « je

trouvais ça essentiel de faire de la gynécologie »

[1] « motivée car pensais en faire dans ma pratique future » [9] « je prévoyais de

m’installer en rural donc c’était mieux de faire de la gynécologie »

Parfois ce choix a été utilisé pour valider la maquette quand le médecin ne voulait pas faire de stage

de pédiatrie

[13] « je n’avais pas envie particulièrement de faire de la gynécologie »

Sur les 7 lieux de stage de gynécologie proposés aux promotions étudiées, 5 ont été retrouvés dans

les entretiens (Dreux, Montargis, Blois, Orléans, Bourges). Aucun des médecins interviewés n’a

réalisé un stage de gynécologie à Châteauroux ou à Tours.

Les stages se différencient principalement sur l’offre faite aux internes de se confronter aux

différentes activités réalisées par le service. Certains stages offrant donc plusieurs temps

d’apprentissages dans différents domaines de la spécialité et d’autres limitent l’apprentissage à un

lieu (les urgences en général)

Le stage aux urgences est diversement apprécié. Tout d’abord, il offre un panel limité de pathologie

et devient vite répétitif. De plus, Il s’agit d’une pratique différente de la pratique de gynécologie de

médecine générale car bien souvent des patientes sont adressées par les médecins généralistes

quand ils n’arrivent pas à gérer la situation ou quand celle-ci sort de leur domaine de compétence.

Enfin, les moyens matériels sont très différents de ceux retrouvés en pratique standard de médecine

41

générale. Le matériel et les conditions d’exercices sont jugés comme parfaites et le recours à des avis

spécialisés et à l’échographie trop faciles.

[7] « pas beaucoup de pathologies différentes aux urgences »

Lorsque le stage est divisé en plusieurs temps d’apprentissage, les différents domaines proposés sont

assez variés : le bloc opératoire, les suites de couche, les consultations gynécologiques ou

obstétricales, les gardes, la planification, le planning familial. Le stage en consultation à travers les

différents lieux d’apprentissage est toujours apprécié et les étudiants réclamaient de plus y

participer.

[16] « j’ai pu participer à toutes les activités »

[8] « les consultations externes étaient très intéressantes » « on voyait du tout-venant » [9]

« peu de places pour les internes pour y participer » [14] « j’ai eu cette chance de pouvoir me

former à l’examen gynécologique en consultation » « en consultation tu t’améliores » [17]

« on fait beaucoup de consultation ce qui est très intéressant »

[4] « plus ou moins adapté car pas de consultations » [5] « formation sur la base car avec de

jeunes internes de gynécologie » [11] « complètement adapté » [14] « adapté à la médecine

générale surtout au centre de planification mais aussi en consultation » [16]oui c’était

adapté car les internes de spécialité allaient au bloc » [17] « adapté à la médecine générale,

toutes les consultations »

L’activité au centre de planification est très appréciée car il s’agit de consultations proches de la

médecine générale. Les conditions d’exercice le sont aussi. De plus, les maîtres de stage sont bien

souvent des médecins généralistes ayant une forte expérience en gynécologie. Leur discours et la

manière dont ils abordent la gynécologie sont particulièrement appréciés par certains médecins.

[14] « c’est des médecins généralistes donc ce n’est pas la même approche que les

gynécologues » « c’est de la consultation de médecine générale » « motifs de

consultation qu’on voit souvent en médecine générale »

Enfin, certains lieux sont jugés peu formateurs mais apporte un complément de formation

[8] « le bloc opératoire me motivait peu mais permettait de poser des spéculums » « les

suites de couche permettaient de faire des TV »

Mais parfois certains aspects du stage sont ressentis comme inadapté à la médecine générale.

[9] « stage intéressant mais c’est de l’hospitalier » « on gérait les urgences donc c’est ce

que les médecins généralistes ne savaient pas gérer » [9] pas eu de gynécologie de

médecine générale »

Il est bien noté l’importance d’un projet d’apprentissage.

[7] « je pense que j’aurais pu passer à côté si je n’avais pas fait le point sur ce que je

cherchais à apprendre »

42

Le plus souvent, les interviewés ont été en autonomie totale ou avec supervision indirecte sur ce

stage. Cet élément fait partie de la caractéristique d’un stage qualifié comme difficile. En effet, la

gynécologie est ressentie comme une spécialité exigeant des compétences et des qualités

particulières. Le fait de se retrouver seul entraine des mises en échec. La plupart des médecins ont

quand même rappelé qu’ils avaient un senior régulièrement joignable. Il n’empêche que beaucoup

ont l’impression de s’être formés par eux-mêmes. Le fait de se sentir indispensable pour le

fonctionnement du service apporte une pratique obligatoire et donc la réalisation de nombreux

examens mais la responsabilité de l’interne est jugée comme trop importante

[1] « grosse motivation nécessaire pour se former en dehors du rôle assigné » [16] « mise

en situation obligatoire ».

Le fait de passer en stage de gynécologie même si la formation est ressentie comme dure, permet de

réaliser de nombreux examens et donc de se sentir à l’aise.

[7] « une fois qu’on est passé aux urgences gynécologiques, la gynécologie en cabinet ça

fait plaisir» [8] « la concentration des demandes d’examen en gynécologie pendant le

stage dédié » [9] « le stage de gynécologie m’a permis de poser mille spéculums par

jour » [12] « c’est en voyant beaucoup qu’on réussit à y arriver » [13] « il faut acquérir des

réflexes »

Inversement certains médecins ont eu plus de libertés dans leur stage et ont pu participer aux

activités qui leur semblaient les plus utiles mais on en revient au principe de formation basée sur la

motivation. Tant que l’interne est motivé pour aller se former le stage est bénéfique mais l’inverse

est aussi vrai :

[1] « en autonomie avec aide si besoin » [7] « pas du tout d’encadrement » « autonomie

complète » « moins les chefs étaient appelés plus ils étaient contents » « pas désagréable

d’être autonome quand on est un vieil interne » [8] « autonomie totale avec aide si

besoin » [9] « contraints et forcés on devait faire et on faisait tourner le service » « les

gynécologues sont des chirurgiens qui ne gèrent pas la médecine » « peu

d’encadrement » « le fait d’être seule était formateur ». [13] « j’étais là pour faire le

boulot » « j’étais aidée pour prendre les décisions si besoin » [14] « on ne m’a pas trop

imposé de choses car j’étais en surnombre » « je ne me sentais pas à l’aise en

consultation seule » « je pataugeais souvent » « les médecins étaient disponibles et

présents si besoin » « on ne m’a rien imposé » « tu es coaché » [16] « on a appris sur le

tas » « PH disponibles » [17] « les médecins étaient disponible » « supervision indirecte

qui me semblait adaptée »

[11] supervision directe avec médecin très disponible et formateur » « autonomie dans un

second temps » [14] « j’assistais aux consultations des PH » « observation en général »

« pose de spéculum et TV en supervision directe »

[11] « l’interne n’était pas indispensable donc j’allais où je voulais » [1] « si j’ai des

lacunes c’est en grande partie à cause de mon manque d’investissement »

Au final, ce stage est unanimement ressentit comme formateur sur l’examen de base même si

l’examen clinique particulier de certains domaines de la discipline est plus difficile à pratiquer

pendant ce stage. Il s’agit souvent de domaine pour lesquels les médecins auraient aimé se formé car

faisant partie de leur activité future (contraception, suivi de grossesse)

43

[1] « expérience bonne grâce aux urgences » « si j’ai des lacunes c’est en grande partie à

cause de mon manque d’investissement » [4] « très formateur pour l’examen

gynécologique » « 10 à 20 spéculums posés par jour » [7] « stage très formateur »

« décomplexé par rapport au geste » [9] « très formateur » « j’ai vu pas mal de choses

intéressantes et qui me servent » [11] « c’est ce qui m’a formé au niveau pratique »

« beaucoup d’examens » (13] « a permis d’apprendre l’obstétrique ce que je n’aurais pas

pu faire autrement » « stage bénéfique au-delà de la gynécologie » «m’a permis de savoir

examiner un ventre » [16] « très formateur » [17] « je me sentais complètement à l’aise

et pas du tout réticent après »

[4] « pas formateur sur la contraception car toujours aux urgences » « difficile de voir des

consultations d’obstétrique » [9] « peu examiné de femme enceinte au dernier trimestre »

« quelques lacunes » [1] « des lacunes pour le suivi des femmes enceintes » [17] « pas de

suivi de ménopause, de THS » « que des femmes jeunes »

Le fait de réaliser de nombreux gestes et d’être souvent confronté à sa réalisation n’apporte pas

uniquement une compétence technique. Tout ce qui encadre le geste est ressenti comme partie

intégrante et importante de la formation. Tout particulièrement dans la relation avec les patientes et

la mise en condition avant le geste. Ainsi, savoir-faire et savoir-être s’acquièrent avec le temps et les

expériences.

[7] « j’ai appris à mettre les femmes en confiance » « c’est ce qui me sert le plus »

iii. Les autres formations pratiques

La formation initiale pendant le DCEM

La formation initiale à la gynécologie pendant le DCEM est d’une étape importante dans

l’apprentissage des médecins pour cet examen. Non pas que cette formation ait été bonne pour la

majorité d’entre eux, mais parce qu’elle détermine de quelle manière ils abordent leur TCEM. La

majorité des médecins est passée dans un stage d’externat en gynécologie (certains ont été formés à

la faculté de Tours). Mais il existe une réelle hétérogénéité des compétences de base acquises au

cours du DCEM. Enfin, selon cette première expérience, leur motivation pour apprendre ces gestes

est affectée.

[1] « je me sentais plus ou moins à l’aise » [2] « non je ne me sentais pas à l’aise, j’avais

des vieux souvenirs » [4] « un peu de bases » [5] « j’ai détesté ce stage » « gardes

intéressantes, j’ai posé quelques spéculums » [6] « formation lointaine » « une bonne

base mais pas suffisant pour être autonome » [8] « évidemment que non » [9]

« vachement rôdée pour les examens de base » « poser un spéculum et examiner ne me

posaient pas de problème » [10] « stage pas formateur » « formation succincte » [12]

« oui j’étais à l’aise » [13] « c’était quand même bénéfique » [14] « je me sentais capable

dans les grandes lignes » [15] « oui j’étais relativement à l’aise » « j’avais un minimum

d’expérience » [17] « pas assez pour me sentir à l’aise »

44

Les autres stages réalisés lors du TCEM

Pendant les 3 années du TCEM, les internes auraient pu avoir une formation pratique à l’examen

clinique gynécologique dans les autres stages de la maquette que ceux déjà cités. Seulement deux

interviewés rapportent avoir acquis une expérience dans ces stages. Pour l’un il s’agissait du stage

aux urgences adultes et pour l’autre en stage de médecine adulte.

[13] « ça se pratique aux urgences adultes » [18] « un peu de gynécologie aux urgences

adultes » « un PH pratiquait régulièrement cet examen, ça faisait partie de sa pratique

clinique »

Stage au planning familial

La planification familiale est l'ensemble des moyens qui aident au contrôle des naissances, dans le

but de permettre aux femmes et donc aux familles de choisir à quel moment elles auront un enfant.

Les centres de planification familiale sont les lieux qui mettent à disposition ces moyens et qui

informent sur leur mise en œuvre. Ils informent sur la contraception et l'interruption volontaire de

grossesse, orientent vers les médecins et partenaires, pratiquent des tests de grossesse.

A la différence de la planification familiale, le planning familial est une association. Elle peut dans

certains départements être chargée de l'accueil dans les centres de planification.

Pour une des interviewés, cette expérience n’a été que d’une journée mais elle a été positive

[7] « consultation avec sages-femmes et assistante conjugale » « on a beaucoup discuté »

« ça m’a semblé indispensable »

Une interviewée a passé deux mois au centre de planification, elle aurait préféré rester en

supervision directe plus longtemps pour ce qui concerne la communication avec les patientes dans le

contexte de l’I.V.G ; elle était déjà autonome pour l’examen gynécologique de base, car elle avait fait

un stage de six mois en gynécologie au début de sa maquette. [8].

Expériences personnelles de quelques interviewés

Un interviewé rapporte son expérience de quelques journées de formation au contact d’un

interne en stage de gynécologie au cours de consultations.

Cette expérience a été très positive

[2]« deux jours avec un interne » « ça m’a beaucoup rassuré » « on a fait du suivi de

grossesse et de l’examen de base » « on a fait pas mal d’examens et de frottis »

« observation et pratique sous supervision » « c’était un interne en fin de stage donc bien

rodé » « positif car c’était entre internes » « m’a apporté un regret de ne pas avoir fait de

stage de gynécologie » « ça s’est déroulé à la fin de ma formation donc j’avais du recul et

les bonnes questions »

Une autre interviewée a suivi une interne de gynécologie avant son stage en gynécologie [16]

Il s’agissait de consultations. Ces consultations ont été formatrices

45

« moins d’appréhension ensuite pour le stage »

Une interviewé décrit son expérience d’un semestre passé au Royaume-Uni au cours de son

6ème semestre.

Ce stage de médecine générale a été ressenti comme particulièrement formateur sur la gynécologie

[6] « ça m’a permis d’en faire plein et d’acquérir une compétence sur laquelle je peux me

reposer » « ça m’a permis de prendre confiance et connaitre mes limites ».

La formation a été planifiée sur un état des lieux fait à son arrivée sur l’état de ses connaissances et

de ses lacunes.

[6] « liste des compétences à acquérir » « au début du stage avec la gynécologie en tête

de liste » « liste réalisée avec le maître de stage » « discussion des points qu’il fallait

travailler ».

Certains point sont jugés comme positifs : qu’elle soit une femme, sa présence tous les jours pendant

ce stage, sa disponibilité (les autres médecins du cabinet étaient débordés), la variété des motifs de

consultation, toute la formation s’est déroulée sous supervision, ainsi qu’un vrai compagnonnage

avec le tuteur qui la voyait chaque semaine.

Une interviewé décrit son stage de deux mois au Canada.

Ce stage orienté sur la gynécologie n’a pas été particulièrement formateur car en observation

exclusivement, en raison de son statut qui lui interdisait de pouvoir pratiquer.

[12] « m’a permis de voir une vision différente de la gynécologie »

Le Diplôme Inter Universitaire de gynécologie

Plusieurs interviewés ont fait, au cours des entretiens, référence au DIU de gynécologie, proposé

conjointement par les universités de Poitiers et Tours. L’objectif de ce diplôme est, entre autres, de

« donner aux médecins généralistes une formation complémentaire en gynécologie obstétrique :

surveillance de la grossesse, contraception dépistage des cancers féminins ». Comme l’intitulé le

précise, il s’agit bien d’une formation complémentaire mais qui n’a pas pour objectif la formation aux

gestes de base de l’examen gynécologique. Cependant, cette formation est souvent citée par les

interviewés lorsqu’ ils décrivent leur formation à l’examen gynécologique.

Les avis sont contradictoires. Près de la moitié des médecins diplômés estiment que cette formation

a été utile pour la formation à cet examen, l’autre moitié regrette que la formation n’ait pas été plus

pratique et pas assez centrée sur la pratique de médecine générale.

Pour ceux qui considèrent ce diplôme utile et pratique, les raisons rapportées sont une remise à

niveau des compétences et une formation jugée comme pratique.

[5] « ça met dans l’ambiance » [6] « trop lourd » « pas assez pratique » [12] « formation

importante » [15] « très intéressant » « c’était très pratique » « c’était la conduite à tenir

au cabinet devant des situations concrètes » « grâce à ça je suis beaucoup plus à l’aise

maintenant » « j’ai rattrapé tout mon retard »

46

Pour les médecins estimant que ce diplôme ne les a pas formés sur ces gestes, ils estiment que les

enseignements restent peu adaptés à la médecine générale. Beaucoup n’ont pas trouvé ce qu’ils

recherchaient en s’inscrivant. Ils expliquent que cela ne correspond pas à un enseignement adapté à

la formation initiale mais plutôt à une remise à niveau pour la formation continue.

[5] « On n’apprend pas des choses indispensables » [12] « cours pas adaptés à la

pratique » « hyper théorique » « ne m’ont pas laissé pratiquer » [14] « extrêmement

déçue » « c’est fait par des spécialistes mais certainement pas pour des médecins

généralistes » « spécialistes habitués à travailler avec un plateau technique » « pas dans

la réalité de la médecine générale » « très universitaire » « pas adapté à notre pratique »

« si c’était fait par des gynécologue libéraux ça serait mieux » [16] « je n’ai pas tellement

appris de choses » « pas intéressant pour des internes »

Séminaire de gynécologie du Département Universitaire de médecine

générale (DUMG)

Un séminaire à visée théorique sur « la gynécologie en médecine générale » est proposé tous les

deux ans par le DUMG aux internes en formation, celui-ci est facultatif. Cette formation est en

grande partie basée sur la contraception. Il s’intitule « Ateliers de gynécologie » et dure une journée.

Il. Son objectif est l’ « apprentissage des gestes techniques et référentiels nécessaires au suivi des

femmes (grossesse, contraception) ».

Il est souvent jugé comme intéressant mais peu performant pour acquérir une compétence pratique

facilement réutilisable. Il est cependant souvent cité par les interviewés car une partie de la

formation propose une mise en situation pratique avec un entrainement sur mannequin pour la

pose de stérilet et la pose d’implant contraceptif.

[1] « permet de revoir les gestes » « remise au point » [2] « c’était pas mal » « trop

court » « sur mannequin » « c’est mieux que rien » « on n’a pas parlé de l’examen

gynécologique de base » [4] « un peu utile » « formation théorique » « ateliers pas mal

sur mannequins mais difficile de passer le pas de la réalité après » « intéressant pour ceux

qui ne passent pas en gynécologie » [5] « c’était bien mais pas utile » « c’était sympa et

on apprend des choses » « mais c’est une formation sur mannequin donc c’est différent »

« je ne crois pas à son utilité » « ne permet pas d’acquérir une compétence » [10]

« inscription dans l’état d’esprit de limiter les dégâts ! » « Mais pas de rappel sur la

base » « je ne pensais pas que ça me servirait » [11] « ça a permis de s’entrainer un peu

sur des mannequins » « c’était de la révision » « il y avait de la théorie et de la pratique

mais ce n’est pas ce qui m’a formé » [16] « formation pratique sur mannequin » « inutile

si tu ne pratiques pas derrière » « il est intéressant de débuter sur mannequin » [18]

« formation théorico-pratique » « c’était bien »

Certains médecins jugent cette formation peu utile, il est reproché une inadéquation entre ce qu’ils

recherchent comme formation, leurs lacunes et la technique d’apprentissage. Beaucoup estiment

qu’au moment de cette formation, leurs besoins et leurs questions étaient différentes de ce qu’ils

ont trouvé.

47

[2] « entrainement sur mannequin » « ridicule et basique » « irréaliste » « pas adapté aux

questions des internes » « formation devrait être adaptée aux connaissances et lacunes

des étudiants et pas imposée en force » [6] « ne servait à rien » « je n’en ai rien retiré »

« j’aurais voulu que ce soit un moment pour refaire le point sur les lacunes » « impression

d’être pris de haut et pas comme des professionnels en formation » « devrait faire

ressortir les questions que se posent les internes » « pas utile car trop simple et pas assez

détaillé »

Ainsi, les internes sont motivés pour cette formation mais ne la trouvent pas adapté à leurs attentes.

Le portfolio

Le Portfolio est un outil d’évaluation formative mise à disposition par le DUMG à tous les nouveaux

internes de médecine générale. Il a pour objectifs (5) :

Préciser progressivement le projet professionnel de médecin généraliste.

Recueillir les éléments validant la maquette du 3è cycle de la faculté.

Indiquer les compétences à acquérir en médecine générale.

Présenter les outils facilement utilisables pour acquérir ou pour valider ces compétences.

Valider l’acquisition de vos compétences en médecine générale.

Cependant les objectifs proposés restent généraux (voir annexe).

Les internes écrivent des RSCA (Récits de Situations Cliniques Authentiques) afin de réfléchir aux

problèmes posés et de réfléchir au moyen de résoudre ces problèmes.

Dans la théorie il s’agit d’un outil qui doit clairement être utilisé pour acquérir des compétences.

Cependant pour la presque totalité, les interviewés n’ont pas eu l’impression d’une utilité de celui-ci

pour acquérir une expérience en gynécologie.

[2] pas utilisé dans ce domaine » « ne m’a pas semblé utile dans les gestes pratiques »

[5] « inutile » « je ne suis toujours pas convaincue de son utilité » [8] « très peu utilisé »

« ça ne m’a pas aidé dans mon apprentissage » [9] « non, sûrement pas » « absolument

pas servi pour ça » [11] « non, je n’ai pas fait d’écriture sur la gynécologie » « j’ai mis du

temps à mesurer l’intérêt du portfolio »

Une interviewée a réalisé une écriture sur la gynécologie

[18] « ça m’a permis d’acquérir une compétence « ça m’a aidé mais ce n’est pas le pilier

central de ma formation en gynécologie »

b. Analyse des moteurs d’apprentissage exprimés

De manière générale tout apprentissage nécessite un investissement et une motivation de l’étudiant.

Les médecins ont trouvé qu’il leur a fallu une motivation importante pour se former et que peu

d’aide leur a été apportée. Ils décrivent un réel manque de soutien de la part des maîtres de stage et

un manque d’aide motivationnelle.

48

[3] « tout est basé sur la motivation » [5] « grâce à ma motivation pour que cette

formation soit suffisante » « si on s’en tient à ce qui est obligatoire c’est totalement

insuffisant » [7] « c’est parce que ça m’intéressait que je me suis entraîné à le faire »

« formation acquise durement » [8] « je me sens bien formée car j’étais motivée » [14]

« je n’ai jamais vraiment été aidée sur la gynécologie même si j’aimais bien »

Le contrôle des connaissances est un facteur motivant l’apprentissage. Le manque d’évaluation des

compétences est souvent relevé par les médecins qui s’étonnent de ne pas avoir eu d’objectifs précis

de formation et de validation en rapport avec ces objectifs. Il en découle deux freins : la perte du

facteur motivationnel d’acquisition de l’expérience et l’impossibilité de s’autoévaluer. Le manque

d’objectifs clairs et précis de compétences pratiques à acquérir empêche d’avoir une vision

d’ensemble des apprentissages nécessaires.

[3] « rien n’est contrôlé » [18] « pendant tout l’internat tu peux avoir des contrôles

médicaux sauf sur l’examen gynéco » « c’est un domaine un peu mystique où les

médecins ont du mal à passer la main » « ils ont l’impression qu’ils ne pourront pas

revérifier »

[3] « on ne sait pas trop sur quoi on doit se former et surtout comment » « on ne nous

donne pas d’objectif au début du TCEM » [10] « à chaque fois qu’on arrive en stage

quelque part on nous dit que les bases sont acquises »

Le maître de stage a un rôle primordial et sa motivation à encadrer l’étudiant est ressenti comme un

moteur indispensable pour de nombreux médecins.

[11] [12] « rôle important de la motivation des médecins qui aiment faire ça et qui en

font » « le fait d’être une femme, les médecins pensent qu’on est plus intéressées et que

la patientèle sera plus ouverte » [16] « très formateur car bien encadrée » [18] « ça m’a

permis de réfléchir à l’utilité de pratiquer ces gestes » « plus on est sensibilisé à l’intérêt

plus on est motivé pour pratiquer »

49

2. Ressenti des médecins sur leurs compétences

acquises à la fin du TCEM

Pour la majorité, leur formation est ressentie comme suffisante pour leur pratique actuelle. D’ailleurs

cette même majorité déclare être à l’aise aujourd’hui pour pratiquer cet examen. Il est à noter que

l’ensemble des médecins étant passés en stage de gynécologie hospitalière se dit à l’aise pour

pratiquer aujourd’hui.

[1] « oui, juste pour la médecine générale » [2] « suffisante pour se débrouiller » [5] [8]

« oui je pense » [13] « oui complètement après le stage de gynécologie » [14] j’en avais

l’impression après le stage chez le praticien mais après le stage en gynécologie je me

sentais vraiment compétente »

[2] « oui, plus rapide qu’au début » « ça a renforcé ma rapidité et mon assurance » [4]

« pas de réticence technique » [7] « oui je le propose facilement aux femmes » [11] « je

me sens à l’aise et pas du tout paniqué » « un examen gynécologique ne me fait pas

peur » [12] « oui je pratique sans réticence car j’aime bien et je continue à me former en

même temps » [16] « je n’ai pas de réticence » [17] « très à l’aise et pas du tout

réticente » [18] « suffisamment à l’aise pour pratiquer ces gestes »

Face à ces médecins satisfaits de leur formation et à l’aise, certains médecins estiment que cette

formation fut trop juste et ne se sentent donc pas à l’aise pour le pratiquer.

[3] « plus ou moins suffisante » « peu de pratique mais discussions constructives sur les

indications de cet examen et la mise en situation » [6] « formation insuffisante après le

TCEM » [12] « non s’il n’y avait pas eu la formation du DCEM » « ma formation ne me

semble pas suffisante » [15] « avant le DIU je ne me sentais pas à l’aise] [18] « ça a été

une bonne base mais pas suffisant »

[10] « examen fait avec réticence » « si je considère le geste pas indispensable, je

n’insiste pas » [11] « petite appréhension car ne pratique pas souvent »

Un autre point est analysé sur la pratique des médecins, la question de leur pratique actuelle dans

leur activité leur a été posée. De façon logique, les médecins se disant à l’aise pratiquent plus

régulièrement. L’examen est même utilisé dans des situations variées. En effet même si le toucher

vaginal et la pose du speculum sont de façon évidente indispensables dans un examen gynécologique

pour une urgence gynécologique ou dans le dépistage de cancers gynécologiques, ils peuvent être un

« outil » diagnostic dans d’autres situations (urgences abdominales…).

[2] « je suis une femme donc plus de demandes » « je le pratique sur toute douleur

abdominale basse » [5] « oui je remplace un médecin qui en fait beaucoup » « je me suis

positionnée dans le cabinet comme faisant de la gynéco » « j’aimerais en faire plus » [7]

« oui car accès au gynécologue pas facile » [9] « pas tous les jours mais chaque semaine

c’est sûr » [17] « je fais beaucoup de gynécologie en remplaçant » [18] « beaucoup de

suivis de grossesse, de dépistage, de frottis » « c’est de la routine »

De façon logique, les médecins trouvant leur formation insuffisante pratiquent plus rarement cet

examen aujourd’hui

50

[3] « je le pratique peu souvent » [10] « je le fais occasionnellement » « ce n’est pas une

activité soutenue » « en cas d’urgence » « je ne me sens pas sous pression pour l’instant

en tant que jeune médecin remplaçant homme : trois critères d’élimination pour les

femmes ! »

De façon moins évidente certains médecins, ayant eu une formation qui leur semblait bonne, ne

pratiquent pas. Le statut de remplaçant semble être limitant ainsi que le peu de demandes de la

patientèle.

[4] « peur du refus des femmes » « en remplaçant des femmes on ne pratique pas

beaucoup » « les médecins hommes n’ont pas beaucoup de gynécologie » « c’est plus

compliqué que quand j’étais étudiant » [16] « ça ne vient pas tous les jours »

51

3. Vision des médecins de la gynécologie et de sa

formation initiale

Il est indispensable de comprendre la position des médecins sur la place de la gynécologie en

médecine générale et leur vision de sa formation afin de mieux comprendre les raisons de leur

ressenti quant à leur propre formation.

a. La pratique de l’examen gynécologique est-elle

indispensable pour tout médecin ?

Deux idées s’opposent ici mais pour l’ensemble la question ne reste pas tranchée

[4] « c’est une question compliquée ».

Il est d’ailleurs surprenant de voir que plusieurs interviewés donnent des arguments contradictoires

sur l’obligation ou non de tout médecin de pratiquer cet examen.

Une première catégorie estime que la gynécologie fait partie intégrante du rôle du médecin

généraliste. Cet examen est considéré comme une partie d’un tout de l’examen clinique. Il n’est pas

concevable pour certains médecins de ne pas savoir le faire et de s’abstenir le réaliser.

[18] « c’est comme si on faisait de la médecine générale sans savoir examiner les

tympans ».

L’idée va même parfois plus loin. L’examen gynécologique est dit indispensable pour gérer certaines

situations et en particulier certaines situations d’urgences tant gynécologiques qu’abdominales. Ne

pas être en mesure de le réaliser représente une perte de chance pour les patientes. Sans aller dans

cet extrême, il s’agit d’un service de santé publique permettant un suivi de dépistage optimal pour

les cancers gynécologiques. En effet, de par leur proximité avec leurs patientes, les médecins

généralistes sont les plus à même de réaliser un suivi de prévention. Enfin, pratiquer cet examen va

revenir aux médecins généralistes car la démographie des gynécologues médicaux tend à diminuer

fortement. Les femmes se tourneront de façon automatique vers leur médecin généraliste pour leur

demander de réaliser ce suivi.

[1] « améliore la relation avec les patientes » « ça fait partie de l’examen global » [2]

« tout médecin devrait savoir le faire » « ça permet d’éliminer certains diagnostics » [3]

« c’est la base de l’examen clinique » « améliore le suivi et le confort des femmes » [4]

« utile si on a un doute » « permet de rassurer les femmes » [5] « tout médecin doit être

capable de le faire » « pénurie de gynécologues donc les femmes vont devoir aller voir le

médecin généraliste en particulier les médecins ayant une activité de gynécologie » « il y

a un minimum que tous les médecins devraient savoir faire » [6] « les gynécologues de

ville vont disparaitre » [7] « bon service rendu aux patientes » « risque d’avoir des

patientes sans suivi car n’osent pas demander » « problème de santé publique » [8] « se

passer de faire de la gynécologie est de moins en moins faisable car il y a moins de

gynécologues » « il faut avoir les bases pour gérer les urgences » [9] « même si tu n’aimes

pas tu ne peux pas filtrer tous les consultations donc tu verras de la gynécologie » « il faut

52

savoir poser un spéculum et il faut savoir répondre aux questions quand ça se

présente même si tu rediriges après vers le gynécologue » [10] « ça devrait être intégré

dans l’activité car proximité avec les patientes et le recours au spécialiste est long » [11]

« je trouve ça dommage de ne pas faire de gynécologie » « en rural il faut pratiquer car

pas de gynécologue » « ne pas faire par lacunes de formation je ne suis pas d’accord »

« l’examen gynécologique est essentiel » [12] « les gynécologues vont disparaitre et les

femmes vont être obligées d’aller voir quelqu’un » « ça fait partie du rôle du médecin

généraliste et du premier recours » [13] « l’examen de base fait partie de la médecine

générale » « toute douleur abdominale doit avoir ses touchers pelviens » « savoir

pratiquer l’examen de base gynécologique ça va au-delà de la gynécologie » [14]

« activité de base de la médecine générale » « il faut s’y intéresser » « il faut savoir poser

un spéculum » « il y a une réelle demande et on a notre place » [15] ça fait partie de la

médecine générale » [16] « tout médecin généraliste devrait pratiquer mais ce n’est pas

le cas » « il ne faut pas laisser les patientes sans suivi » [18] « tout médecin généraliste

doit savoir examiner et faire un examen gynécologique correct » « certaines situations

d’urgence imposent cet examen gynécologique » « c’est un geste de base » « on ne peut

pas refuser des patientes par incompétence » « c’est comme si on faisait de la médecine

générale sans savoir examiner les tympans » « c’est le rôle du médecin généraliste de

proposer cet examen »

Une deuxième idée contredit la première. La pratique de cet examen se ferait selon le choix du

médecin généraliste en fonction de sa compétence, de son envie, de ses recours possibles aux

spécialistes (que ce soit avec les urgences gynécologiques, les gynécologues hospitaliers et les

gynécologues libéraux) ou à ses confrères généralistes pratiquant cet examen. La pratique de cet

examen doit être selon le choix du médecin en fonction de la demande de sa patientèle.

[1] « peut s’en passer » « selon ses envies » « améliore la relation avec les patientes » [3]

« on ne travaille pas tous dans les mêmes conditions et aux mêmes endroits » « certains

médecins n’ont pas d’aide des gynécologues et sont loin des urgences » « en fonction de

la motivation et de l’expérience » [4] « on peut gérer les urgences sans faire cet examen »

« dépend où on travaille, si gynécologue proche ou pas » [6] « c’est une pratique pas

obligatoire pour tous » « on ne peut pas être bon partout » [7] « ça dépend de l’endroit

où il exerce » « il peut toujours se permettre de ne pas le faire » [9] « ça dépend où tu

travailles » « en ville , les médecins ont le choix d’envoyer au gynécologue » [10] « comme

pour tout en médecine générale on peut déléguer » « on n’est pas obligé » « si on est à

l’aise et qu’on a été formé » [11] « selon le lieu où on pratique et si recours possibles, pas

de problème » « ne pas faire par choix ok » [12] « aujourd’hui on peut encore s’en passer

car il y a encore des gynécologues mais ils vont disparaître » [14] « il faut s’y intéresser

pour pratiquer » « ça ennuie les médecins de poser un spéculum et d’en commander »

« l’examen gynécologique est une simple aide, j’ai rarement fait des supers diagnostics

au TV » [15] « je conçois que certains médecins généralistes n’en fassent pas selon leurs

goûts et en fonction de la disponibilité des gynécologues» « les urgences gynécologiques

vont directement aux urgences » [17] « il faut avoir un bon réseau si on ne pratique pas »

Enfin, plusieurs médecins rappellent qu’il est nécessaire d’avoir une pratique régulière pour rester

compétent. Il semble donc inutile voir néfaste de garder une activité de gynécologie simplement en

de rares occasions car la pertinence de l’examen devient mauvaise et le risque d’erreurs plus grand.

53

[3] « si les médecins se disent capables de gérer les urgences en ayant du matériel rouillé

et en n’en faisant jamais, ce n’est pas un service rendu aux femmes » « il faut choisir : soit

on en fait soit on en fait pas » [8] « il faut régulièrement pratiquer » [10] « le manque de

pratique amène des doutes sur l’examen » « examen peu précis » [11] « si peu de

pratique on ne se sent plus à l’aise » « il vaut mieux reconnaitre ses lacunes et ne pas

faire » [14] « il vaut mieux ne pas le faire que de mal le faire » « moins tu pratiques moins

ton examen a une bonne valeur » «quand on en fait jamais ça ne sert pas à grand-chose

de le faire » [16 ] « s’il n’est pas à l’aise là-dedans et qu’on ne le fait pas régulièrement il

vaut mieux déléguer » [17] « s’il n’en a pas fait pendant longtemps il vaut mieux qu’il

n’en fasse pas » [6] « ne pas maitriser » « moins on en fait, moins on sait faire et moins

on est en confiance pour le faire »

b. La formation à l’examen gynécologique devrait-

elle être obligatoire ?

Les interviewés ont souvent demandé des objectifs précis de formation et des obligations afin que

l’apprentissage ne soit basé que sur leur propre motivation. La question est posée de manière

ouverte sans évoquer le stage de gynécologie mais en évoquant simplement la formation à cet

examen. Il est intéressant de remarquer que beaucoup font l’amalgame entre la formation à

l’examen clinique et le stage de gynécologie hospitalière.

Le terme « obligatoire » est mal vécu par les interviewés. La majorité est contre l’idée d’imposer la

formation. [14] « Imposer je ne pense pas »

En poursuivant la discussion, les médecins jugent pourtant cette formation comme importante et

même indispensable pour certains :

[1] « dans l’absolu oui » « très recommandé mais pas obligatoire » [2] « fait partie de

l’apprentissage de base » « un minimum devrait être obligatoire, au moins les bases,

stérilet et implant c’est autre chose , c’est un choix personnel » [2] « il faudrait que tout le

monde passe en gynécologie mais c’est illusoire car tout le monde n’en a pas envie et il

n’y a pas assez de places » [3] « il est dommage que si on n’est pas motivé, rien ne soit

imposé » [5] « je trouve fou qu’on puisse passer son cursus sans examiner une femme »

« on ne nous pousse pas à nous former » « si on ne passe pas en gynécologie on se limite

à des choses très basiques » [8] « ça serait souhaitable que ça soit obligatoire » [9] « oui

ça devrait être obligatoire car c’est dommage de ne pas savoir le faire » « il faut quand

même y passer un peu » [10] « si on me l’avait imposé je serais plus à l’aise maintenant »

[11] « pour faire de la médecine générale on ne peut pas se passer de cette formation »

« je ne me voyais pas faire de la médecine générale sans passer en gynécologie » [12]

« oui car si je n’avais pas eu de formation pendant DCEM j’aurais été dans l’embarras »

[13] « ça me semble indispensable car il faut pratiquer » « il ne faut pas obligatoirement

passer en gynécologie pour enchainer les TV » [15] « ça serait pas mal que ça fasse partie

de la maquette » « le rendre obligatoire ça serait pas mal » [16] « je pense que c’est très

important de faire de la gynécologie mais de là à l’imposer non » [17] « tout interne

devrait passer un gynécologie » « il faut s’assurer que toute interne a une formation

54

complète » [18] « la formation oui mais pas de passage en stage de gynécologie

hospitalière »

Imposer un stage complet en gynécologie hospitalière n’est pas ressenti comme une bonne voie de

formation. Même si le stage est très formateur, les médecins estiment que le cursus est court et que

tout le monde ne peut pas y passer. De plus le stage est jugé difficile et contraignant même pour les

internes motivés par la gynécologie ce qui serait d’autant plus mal vécu par des internes qui ne le

seraient pas. L’idée prédominante reste de laisser le choix aux internes d’aller dans ce stage de

gynécologie selon leur motivation.

[3] « par contre il serait idiot d’imposer un stage en gynécologie de 6 mois » « il faut

juste un temps pour acquérir de l’expérience » [4] « important que tout le monde y passe

mais pas 6 mois » « le champs de la gynécologie est peu vaste en médecine générale » [6]

« pas de gynécologie hospitalière, pas de bloc, pas de suivi d’hospitalisation »

[7] « internes peuvent ne pas se sentir à l’aise avec la gynécologie car c’est quelque

chose de particulier » [9] « dépend de ce que veulent faire les internes » « certains

internes hommes ne sont pas attirés par la gynéco » [10] « ça dépend du DCEM et si à

l’aise avec la discipline » « c’est un choix personnel » [16] « c’est à chacun de voir en

fonction de son parcours »

Il semble donc nécessaire de proposer des voies de formation alternatives au stage de gynécologie

hospitalière en particulier pour les médecins ne souhaitant pas consacrer un semestre complet à

cette spécialité.

c. Quels lieux conseiller aux internes pour une

formation optimale?

Les interviewés ont des idées précises sur les stages leur permettant d’acquérir une compétence en

gynécologie. Ils décrivent les lieux qui leur semblent les plus pertinents à conseiller aux futurs

internes pour apprendre ces gestes. Il s’agit de stages permettant la meilleure mise en situation, que

ce soit qualitative mais aussi quantitative

[7] « il faut faire beaucoup d’examens pour acquérir le coup de main »

Le centre de planification

Les deux tiers des interviewés conseilleraient ce stage même s’il ne s’agit pas d’un stage classique. Sa

mise en place n’est pas fixée. La popularité de ce stage vient du fait que quelques internes ont pu

réaliser ce stage pendant leur semestre libre. Il a été plébiscité par ces étudiants. Mais il ne s’agit

pour l’instant que d’ouverture exceptionnelle de ce stage. Les médecins pensent qu’il serait

souhaitable de pérenniser des places de stage à tout le semestre afin d’augmenter le nombre

d’internes pouvant y passer. Les internes ont été bien accueillis dans ce stage et la possibilité

d’accueil est ressentie comme importante.

[1] [4] « une journée par semaine pendant le 6ème semestre » [5] « c’est très bien » [6] [7]

« en remplacement du stage hospitalier » [8] « c’est proche de la médecine générale » [9]

[11] [12] « ça peut être intéressant » [14] « les planning ont largement les capacités

55

d’accueil » « ils sont ravis d’accueillir et en ont un réel besoin » [15] [16] « ça serait bien de

faire quelques journées » [17) [18]

La PMI

Un stage en PMI est cité par un quart des interviewés. Ce lieu de stage confronterait l’interne à de la

pédiatrie mais aussi parfois à de la gynécologie. [2] [9] [11] [12]

Le stage de gynécologie hospitalière

Comme vu précédemment, le stage de gynécologie a été ressenti comme très formateur, il est donc

logique qu’on le retrouve dans les stages conseillés par les médecins pour les internes.

Cependant plusieurs bémols sont à noter. Il est nécessaire de bien choisir le Centre Hospitalier. En

effet, selon l’hôpital, les conditions d’exercice sont très différentes. La place de l’interne dans le

service et son autonomie sont à étudier. Il convient de s’orienter vers un stage formateur pour une

pratique de médecine générale et en particulier pas trop spécialisée. La démarche clinique doit être

proche des conditions retrouvées en cabinet de médecine générale. Ainsi les stages offrant le plus la

possibilité de passer en consultation est grandement souhaitable.

[2] « si possible mais certains stages à éviter » « il faut chercher des stages pas trop

spécialisés » [4] « choisir un stage de gynécologie particulier pour avoir une activité de

consultation » « pas en 6ème semestre » [5] « bien choisir son stage de gynécologie » « les

urgences ce n’est pas l’idéal » [6] « si c’est des consultations » « varier les consultations

(avec sage-femme, à l’hôpital…) » [7] « le stage de gynécologie est un stage dur mais

formateur, je le conseille » [9] « le stage de gynécologie est à modifier pour que ce soit

plus proche de la médecine générale » [10] « pourquoi pas si c’est adapté à la médecine

générale mais il faut un bon encadrement pour former et pas se retrouver tout seul » « il

faut des stages de qualité et de la motivation » [11] « oui mais en se renseignant sur les

différents stages en lisant les critiques des autres internes » (12] « des consultations à

l’hôpital mais pas d’échographie » [13] « le plateau technique de l’hôpital est rassurant

pour apprendre » [15] « il n’y a rien de tel car on en fait toute la journée » « c’est la

consultation et les urgences qui sont les plus intéressantes plutôt que l’hospitalisation »

[17] « il faut surtout faire de la consultation pour se former, le reste c’est un plus »

Stage en médecine générale

Cette catégorie regroupe le stage chez le praticien (niveau un) et le SASPAS. A la condition de trouver

des maîtres de stages motivés par l’enseignement de ces gestes, ces stages peuvent apporter une

base de formation. Il est important d’insister sur le besoin qu’ont les internes de pratiquer de

nombreux examens cliniques pour acquérir de l’expérience, les maîtres de stage devant être

sensibilisés sur ce point.

[2] « le stage en médecine générale permet d’en voir un minimum » [3] « le

raisonnement clinique des spécialistes en gynécologie est différent de celui en médecine

générale (place de l’échographie) » [6] « il faut un lieu pour beaucoup pratiquer,

pourquoi pas avec un médecin généraliste qui en fait beaucoup » [13] [15] « chez un

56

médecin généraliste qui fait pas mal de gynécologie mais il faut y aller beaucoup » [16]

« aller chez un praticien qui fait de la gynéco si on en fait tous les jours » « la

consultation de gynécologie de médecine générale pourrait suffire » [17] « si on en voit

beaucoup en ambulatoire pas besoin de passer à l’hôpital » « il faudrait s’assurer que sur

tous les trinômes au moins un des médecins fasse de la gynécologie de façon régulière »

Le DIU de gynécologie

Il est à noter que le DIU de gynécologie n’est jamais cité comme quelque chose à proposer aux

internes.

[15] « pas le DIU car c’est une formation complémentaire » « ce n’est pas le terrain

quand même »

d. Modifications des stages proposées par les

interviewés

Plusieurs fois, l’idée est évoquée d’intégrer des maîtres de stage agréés non médecins généralistes

pour les stages chez le praticien. Le principe serait de remplacer un des maîtres de stages médecins

généralistes par un gynécologue libéral ou un autre lieu de stage.

[10] « intégrer des stages ambulatoires chez des spécialistes » « stage patchwork de

consultation tantôt chez gynécologue, tantôt autre spécialiste, tantôt PMI »

[2] « c’est comme des consultations de médecine générale » [3] « passer en consultation

de gynécologie doit être très formateur pour la médecine générale » [6] « consultations

pour pouvoir examiner » [7] « 3 mois auprès d’un gynécologue de ville » [9] [10] « intérêt

des consultations ambulatoires» [12] « gynécologue ambulatoire en ville » « chercher un

gynécologue médical qui accepte un interne de médecin générale » [14] « c’est une

pratique pas si différente de la nôtre » [14] « à intégrer dans le stage praticien » [15] [3]

« avoir un des médecins des trinômes qui soit spécialisé et avec une pratique

ambulatoire : gynécologue médical… »

Le point remarquable des propositions de modifications est basé sur la quasi-unanimité de l’idée que

le stage de gynécologie hospitalière est trop long. Comme vu précédemment il est considéré que

trois mois de gynécologie sont suffisants pour acquérir une base de compétence pour exercer la

médecine générale à la condition que cette formation soit adaptée à la médecine générale.

[2] « 2 jours c’est trop court et 6 mois c’est trop long ! » [3] « ce n’est pas la durée qui

compte mais l’encadrement et la qualité » « par contre il serait idiot d’imposer un stage

en gynécologie de 6 mois » [4] « 6 mois c’est trop long » « j’ai eu l’impression de tourner

en rond » « j’aime bien le système 3 mois/3mois que proposent certaines facultés » « 3

mois de gynécologie c’est suffisant » [5] « facile à apprendre en peu de temps » [6] « Pas

6 mois si stage de consultation avec beaucoup d’examens » « 3 mois c’est bien pour avoir

les bases si stage structuré et ça permet à plus d’internes d’y passer » « pas une journée

par semaine mais plutôt des semaines complètes pour être mieux intégré dans les

équipes » [7] « trois mois de gynécologie ça suffit » « faire une seule semaine chez un

gynécologue je ne sais pas si ça sera suffisant » [8] « 3 mois de gynécologie c’est

57

suffisant » [10] « 3 mois suffisants pour apprendre les gestes de base » [12] « 6 mois à

faire de l’échographie ça ne sert à rien du tout » « stage long pour pas grand-chose » [13]

« 6 mois c’est le minimum pour que tu deviennes autonome à la fin » [14] « 6 mois c’est

trop long » « l’idéal serait 4 mois » [15] « au moins 3 mois » [16] « on pourrait faire plus

court » [17] « 3 mois c’est possible si adapté à la médecine générale sinon c’est trop

court » « passer 6 mois aux urgences gynéco ce n’est pas adapté » [18] « pas besoin de

faire 6 mois si c’est adapté à la médecine générale »

Sur le modèle de ce qui est proposé par certaines universités, il est souvent retrouvé l’idée d’une

pertinence de coupler le stage de pédiatrie et de gynécologie sur un semestre. Le principe est de

diviser le semestre en deux trimestres, l’un en pédiatrie et l’autre en gynécologie ce qui permettrait

de doubler la capacité d’accueil des internes. Ceci est d’autant plus pertinent que les médecins

estiment que trois mois sont suffisants pour se former. Ceci résoudrait en grande partie le dilemme

de choix entre ces deux stages, dilemme que quasiment chaque interne rencontre. A noter, que les

interviewés ont pris pour cette proposition en considération uniquement les objectifs de

compétence en gynécologie à atteindre, la question sur la faisabilité et la pertinence d’une réduction

du stage de pédiatrie à trois mois ne leur a pas été soumise.

[2] « c’est compliqué de faire que tout le monde y passe » [6] « ne plus être obligé de

choisir entre pédiatrie et gynécologie » [7] « faire pédiatrie ou gynécologie c’est un non-

sens, ce n’est pas complet » [8] « un bon compromis serait 3 mois de pédiatrie et 3 mois

de gynécologie » [9] « peut-être de faire 3 mois de pédiatrie et 3 mois de gynécologie »

[10] « si on impose il faudrait un mix pédiatrie/gynécologie » « il vaut mieux 3 mois-3

mois que 6 mois inutiles » [11] « ça serait mieux de ne pas à avoir à choisir entre

gynécologie et pédiatrie » [12] « 3 mois- 3 mois pourquoi pas, à la condition que ce soit

surtout de la consultation » [13] « choisir en gynécologie et pédiatrie c’est une

absurdité » « je ne comprends pas pourquoi il faut choisir » [14] « moitié gynécologie

moitié pédiatrie pourquoi pas mais à la condition de faire de la gynécologie qui serve »

[15] « 3mois-3mois ça serait pas mal » [16] « 3mois-3mois je pense que ça serait

suffisant »

Enfin il est demandé une plus grande surveillance de la part des maîtres de stage des compétences

acquises par les étudiants. Une liste précise des compétences cliniques qu’un interne de médecine

général doit acquérir afin d’avoir une vision dès le début de son internat et lui permettre de planifier

son cursus dès le début de son TCEM [3] en particulier en améliorant l’utilité du portfolio

[6] « améliorer le portfolio avec des objectifs précis et des compétences à valider »

58

B. Discussion

1. Limites de l’étude

La méthode de ce travail a pleinement permis de répondre à la question posée. Il n’a pas été ressenti

de difficulté au cours des entretiens et les interviewés ont pu exprimer facilement leurs idées.

a. Choix de la population

Les médecins interviewés sont des médecins ayant totalement terminé leur formation initiale

puisque les acquisitions peuvent se faire à n’importe quel moment du cursus.

De plus, cette population fut définie pour réaliser cette étude afin qu’il s’agisse de médecins étant

encore proches de leur formation initiale. Ils conservent donc encore des souvenirs récents des

situations pratiques d’apprentissages qui leur ont permis d’acquérir une compétence en gynécologie.

A l’inverse, ces médecins ont peu d’expérience et de recul sur la pratique de médecine générale et

sur la pédagogie. Leur analyse peut se limiter à l’avis d’apprenants et non pas d’enseignants,

l’approche des techniques d’apprentissage étant différentes. Ils donnent leur avis sur ce qui aurait pu

être amélioré dans leur propre parcours, mais il ne s’agit que d’une position subjective, leurs

propositions n’ont peut-être pas la portée globale escomptée. Si un travail futur est réalisé pour

approfondir la question de la mise en place de la formation en gynécologie chez les internes de

médecines générale, il semble donc pertinent de ne pas se limiter à cette population mais de l’ouvrir

aux enseignants et aux médecins plus expérimentés. Inversement, comme vu précédemment il ne

faudra pas se limiter à la vision des enseignants sans prendre en compte l’attente de formation des

étudiants.

Enfin, le cursus de formation actuellement suivi par tous les internes de médecine générale n’a

bénéficié d’aucune grande modification depuis ces promotions. Une analyse sur cette population

permet de donner des résultats représentatifs de l’ensemble des internes encore en formation.

b. Création de l’échantillon

La période d’étude a été fixée arbitrairement à juin et juillet 2011 ce qui a été vecteur d’un nombre

important de refus d’interview par les médecins. En effet il s’agit de la fin de période universitaire et

plusieurs médecins étaient engagés dans une formation afin d’obtenir un DU. Cette période

représentait un moment de révision et d’examens. Plusieurs médecins ont répondu défavorablement

à la demande de participation car il s’agit d’une période de congés en particulier pour les médecins

remplaçants. En effet, la plupart des jeunes médecins ont une activité de remplacement. Les

périodes hors vacances scolaires sont une période de plus faible sollicitation pour les remplacements

donc une période favorable pour la prise de congés.

De plus, Il existe probablement un biais de recrutement, les médecins ayant répondus sont

possiblement ceux qui s’intéressent le plus à la gynécologie dans leur pratique. Ceci explique la

proportion plus grande dans l’échantillon de médecins ayant effectué un stage de gynécologie

hospitalière que dans la population étudiée. Ce biais limite le nombre de médecins ayant dû trouver

d’autres moyens de formation que ce stage particulier.

59

Les critères sélectionnés de variation d’échantillon ont permis d’avoir une vision large de la diversité

de la population et ont aidé à capturer des avis et des expériences variées. Le choix des quatre

promotions d’internes ayant passé l’ENC et ayant fini leur cursus permet d’avoir une population

homogène de médecins ayant eu la même base de formation. Ce qui les différencie sont les

caractéristiques de chaque individu et les stages dans lesquels ils sont passés durant leur cursus.

Cependant, même s’il ne s’agissait pas d’un critère de méthode fixé, l’absence de médecin ayant

réalisé un stage en gynécologie hospitalière au CHU est à noter. En effet, le Centre Universitaire a

peut-être un positionnement plus spécifique sur la formation des internes de médecine générale

dans cette spécialité. Mais, il s’agit d’un stage limité à la prise en charge des urgences

gynécologiques, ces conditions d’apprentissage ont été analysé dans cette étude.

c. Mise en relation avec les interviewés

Le choix de la méthode de contact par l’intermédiaire des adresses mail fournies par la faculté a

permis de rapidement créer l’échantillon. Cependant, l’utilisation des adresses mail a entrainé un

biais de sélection. En effet les adresses mail ne sont pas tenues à jour par la faculté et plusieurs

adresses se sont révélées obsolètes. Cet effet est d’autant plus marqué que les médecins sont de

promotions lointaines. Il a été difficile de contacter des Médecins de la promotion 2004 pour cette

raison, il s’agit malheureusement de ceux qui ont le plus de recul sur leur formation et le plus

d’expérience dans la pratique de médecine générale.

d. Réalisation des entretiens

Les entretiens tests ont été indispensables pour tester le matériel et déterminer quelles questions

devaient être retravaillées pour une meilleure compréhension et pour permettre d’extraire au mieux

les informations recherchées.

La diversité des types d’entretien proposés (téléphoniques, par Skype® et en direct) a permis

d’accroître le recrutement. En effet pour les deux tiers d’entre eux l’entretien en direct a été refusé

et seuls des entretiens audio ont été acceptés car ceux-ci étaient moins contraignants au point de vu

organisationnel. Beaucoup d’interviewés ont fait part de leur satisfaction de la réalisation des

entretiens par Skype®, ces entretiens étant rapidement mis en place et pratiques. Ceux-ci ont

énormément réduit les contraintes géographiques.

Devant ces trois types d’entretiens, il a été décidé de ne réaliser que des enregistrements audio afin

d’uniformiser la retranscription des verbatim.

L’utilisation de trois types d’entretien entraine un biais de données. La conduite de l’entretien par

l’intervieweur est différente en entretien direct car il peut réagir et orienter ses questions en

fonctions des réactions non verbales de son interlocuteur ce qui ne peut pas être le cas dans de

simples entretiens audio. De plus il devient impossible d’analyser le comportement non verbal dans

le verbatim.

Enfin, même si la trame de l’entretien avait été préparée exclusivement avec des questions ouvertes,

lors des entretiens certaines questions ont parfois été reformulées par l’intervieweur de manière

plus fermée. Cependant, les comportements non verbaux ainsi que les questions semi-ouvertes ont

quand même incité l’interviewé à développer les idées exprimées.

60

2. Apprendre en médecine

Il est important de comprendre quelles voies de formation existent pour l’enseignement de la

médecine et quelles sont les déterminants d’une construction de compétences. Il est essentiel

d’avoir une vision de ces différentes manières d’aborder la formation pour comprendre comment

s’est faite la formation des médecins de cette étude

a. Apprendre le raisonnement clinique : le rôle de la

supervision

Apprendre est naturel chez l’homme et pourtant les parcours éducatifs sont marqués par des

difficultés, des efforts, des épreuves pour le sujet apprenant (11). Pendant longtemps, enseigner

c’est transmette, et apprendre c’est enregistrer. Cette approche pédagogique repose la conception

implicite d’une relation linéaire entre un émetteur de connaissances, le maître, et un récepteur

vierge et disponible, l’élève. Si le maître expose clairement son savoir avec progressivité et en

utilisant des exemples judicieux, et si l’élève fait l’effort de le retenir alors l’enseignement sera

fructueux.

Apprendre est interagir et élaborer du sens. Tout apprentissage est un acte individuel et actif, toute

perception réussie est une catégorisation, apprendre nécessite de savoir repérer des caractéristiques

et de sélectionner ce que l’on retient. Les représentations antérieures, c'est-à-dire les conceptions du

sujet sur la question traitée, exercent une influence considérable car elles conditionnent ses facultés

de compréhension du problème, de raisonnement et d’intégration de données nouvelles.

L’interaction sociale joue un rôle dans les apprentissages, tant la relation enseignant enseigné, que

les relations entre pairs, au sein notamment de groupes d’apprentissage. Le modèle constructiviste

centré sur l’apprenant, encourage son autonomie, incite à identifier les résistances et les obstacles,

souligne la dimension affective et sociale, transforme l’enseignant en médiateur des savoirs et

facilitateur des apprentissages. L’objectif de l’enseignement est alors le dépassement du sujet par

rapport à lui-même, de l’élève par rapport à son maître (12)

Afin de mieux comprendre la notion d’l’apprentissage, il est important de préciser les distinctions

entre savoir et connaissance.

Le terme « savoir » fait référence aux contenus socialement validés (programmes d’enseignement,

ouvrages, publications), dans un domaine culturel ou d’activité donné ; ils sont décrits, stabilisés,

institués. Transposition didactique qui est de nature collective et sous la responsabilité des

enseignants, chacun devant veiller à intégrer dans sa propre réflexion pédagogique.

Le terme « connaissance » fait référence au sujet lui-même, ce sont les savoirs intégrés par

l’apprenant dans ses représentations, au terme d’un processus actif de construction. Les

connaissances sont les champs d’étude de l’apprentissage, elles sont par nature même individuelles.

Les connaissances contextualisées sont celles qui sont acquises par l'individu dans un contexte

particulier, du fait de l'exemple qui les présente mais aussi du contexte spatio-temporel et personnel

qui les accompagne (13). Ces éléments du contexte représentent autant de critères d'indexation qui

pourront, le cas échéant, servir à retrouver les connaissances qu'ils ont accompagnées. Il est souvent

déroutant pour l'enseignant de s'apercevoir que les connaissances générales qu'il a exposées ne sont

pas ou sont mal utilisées par ses étudiants qui affrontent un problème particulier. L'enseignant doit

61

garder à l'esprit que ce n'est pas parce qu'il déclare explicitement que telle proposition, tel fait, a une

portée générale, que son étudiant, ipso facto, l'intègre comme telle. C'est la diversité des contextes

de présentation de la même connaissance qui conduit l'apprenant à opérer un processus de

généralisation adéquat ; il sera par la suite à même de rappeler cette connaissance générale pour

l'appliquer à un problème particulier. La capacité d'utiliser dans un contexte donné, professionnel

par exemple, des connaissances et des compétences construites dans un autre contexte,

d'apprentissage en l'occurrence, correspond à un processus cognitif complexe qui est désigné sous le

terme de transfert des apprentissages ; celui-ci a peu de chance de survenir spontanément s'il n'est

pas explicitement assisté au moment des activités d'enseignement et d'apprentissage.

Le raisonnement clinique est le processus de pensée et de prise de décision qui permet au clinicien

de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problèmes

de santé (21). Il peut être considéré comme l'activité intellectuelle par laquelle le clinicien synthétise

la formation tenue dans une situation clinique, l'intègre avec les connaissances et les expériences

antérieures et les utilise pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en charge. Il est désigné

souvent sous le terme de résolution de problèmes cliniques. Ces processus de pensée et de prises de

décision sont au cœur de l'exercice professionnel. L’objectif de l’apprentissage est donc l’acquisition

du raisonnement clinique, soutenu par des compétences pratiques pour une pratique professionnelle

adaptée. (22) (23)

Lors de L'apprentissage et l'enseignement du raisonnement clinique (17) (18) (19) , dans le modèle

traditionnel de l'enseignement médical , les étudiants sont supposés apprendre le raisonnement

clinique en lisant les ouvrages de référence, en écoutant des conférences de cas cliniques, en

observant le clinicien expérimenté et en découvrant le processus de raisonnement clinique efficace

par essais et erreurs. Ces différentes approches ont chacune leur légitimité et sont très

complémentaires, à condition d'être articulées les unes avec les autres. Ainsi, La lecture de texte de

référence, ou la présentation de cas clinique ne permettent pas à eux seuls de générer des

diagnostics pertinents. En effet, les éléments cliniques sont d'emblée présentés et sélectionner, ce

qui ne permet pas à l'étudiant de récolter lui-même ses données, selon son propre chemin de

raisonnement. L'observation de clinicien expérimenté en action comporte également de nombreuses

limites si ces derniers ne rendent pas explicite à la fois leur processus de raisonnement et les

connaissances sur lesquels ils s'appuient pour le développer. Enfin, l'apprentissage de type

expérimental peut-être stérile si une rétroaction explicite par un enseignant clinicien expérimenté

n'est pas apportée, égard à la fois des stratégies développées et des connaissances mobilisées.

Plusieurs principes développés dans le cadre de la psychologie cognitive peuvent être exploités pour

mettre en œuvre des activités d'enseignement et d'apprentissage du raisonnement clinique. Ceux-ci

sont :

établir des liens avec des connaissances antérieures

faciliter le raisonnement hypothético déductif

favoriser l'usage à la fois des processus analytiques et non analytiques du raisonnement

clinique

favoriser le transfert de connaissances

favoriser l'organisation et d'activation des connaissances

favoriser une récolte de données cliniques pertinentes discriminantes

62

KILMINSTER et ses collaborateurs définissent la supervision comme la fourniture d'une guidance à

l'égard d'un étudiant en formation et d'une rétroaction (feed-back) à l'égard de son développement

personnel, professionnel et éducationnel, dans le contexte d'une expérience de soins dispensés à un

patient avec sécurité et de manière appropriée. La supervision clinique est reconnue dans la

littérature comme étant à la fois essentielle et efficace pour la formation de médecin. (20)

La formation des médecins généralistes en gynécologie est un enjeu pour le système de santé. Elle

doit permettre de compenser la pénurie annoncée de gynécologues et surtout d’assurer un accès

équitable au dépistage et aux soins. Ainsi, l’apprentissage de cet examen clinique gynécologique est

un processus complexe. Il repose sur une réelle construction d’une expérience dont certains facteurs

sont primordiaux pour acquérir des bases solides.

b. Le rôle de l’enseignant

Le rôle de l'enseignant demeure déterminant dans une démarche éducative centrée sur l'apprenant

et qui considère comme essentielle la construction active et individuelle des connaissances. Or, il a

été maintes fois démontré que l'attitude spontanée et empirique de la plupart des enseignants est

de structurer leurs savoirs, de chercher des arguments et des exemples qui l'appuient et l'illustrent ;

ce faisant, ils considèrent implicitement que ce qui est clair, déterminant et satisfaisant dans leur

propre conception aura nécessairement les mêmes qualités chez leurs étudiants, ce qui est faux. En

présentant des sujets trop bien construits et cohérents, ils prennent aussi le risque d'émousser le

sens critique de l'étudiant, de le pousser dans une confortable passivité, de conforter en lui l'idée

que sa réussite ne dépendra que d'une restitution aussi fidèle que possible de ce qu'il aura reçu.

La construction individuelle des connaissances par l'étudiant est coûteuse et risquée, puisqu'il lui est

nécessaire de se remettre en question. Cette perturbation cognitive, provoquée par le formateur,

sera d'autant mieux acceptée que l'étudiant va se sentir accompagné et soutenu par l'enseignant. La

didactisation excessive des savoirs est tenue aujourd'hui pour être un obstacle au transfert des

apprentissages en situation de développement de compétences professionnelles (16).

c. La motivation

La motivation de l'étudiant, mais aussi de l'enseignant, est un paramètre important de la qualité d'un

apprentissage (14). La motivation est un ensemble complexe de déterminants d'ordre personnel

(intérêt direct : motivation intrinsèque) et social (avantages dérivés : motivation extrinsèque),

variable pour chaque formation et, pour une formation donnée, dans le temps.

Un niveau de motivation intrinsèque élevé chez l'apprenant est conditionné par la façon dont il

s'estime capable d'atteindre le but qui est fixé (confiance en soi) et dont il pense que les autres le

considèrent (estime de soi), par la perception de l'intérêt de l'objectif et de l'adéquation de la

méthode pédagogique mise en œuvre, par le sentiment d'avoir un espace d'autodétermination et de

liberté dans le cadre de la formation en cours. A l'inverse, un sentiment d'incompétence, d'inutilité,

de contrainte, de situation incontrôlable conduit à une mauvaise image de soi, à une démotivation.

Ceci désigné par « résignation apprise chez l'apprenant » apparait à la suite d'une série d'échecs et

de frustrations.

L'apprenant inscrit toujours ses efforts dans le cadre d'un projet pour lequel il développe plus ou

moins consciemment une stratégie. Ainsi, si l'objectif jugé prioritaire est de réussir à l'examen de fin

63

d'année (but de performance), la motivation de l'étudiant le portera vers les efforts d'apprentissage

jugés les plus rentables d'où l'importance pour l'enseignant de mettre en place un dispositif

d'évaluation cohérent avec l'objectif général de la formation.

En effet les buts de performance induisent des apprentissages superficiels. Pour lutter contre ce type

d’apprentissages, le portfolio a été intégré à la formation des internes. Il ne correspond pas à un

dispositif de sanction évaluative mais un outil de constructions de compétences. Il permet à l’interne

de s’autoquestionner sur ses difficultés ou lacunes et de rechercher par lui-même les outils de

construction d’une réponse à ses questionnements. (15)

L'enseignant, par ses choix éducatifs et son comportement, doit influencer la motivation intrinsèque

et extrinsèque de ses étudiants : choix des objectifs, éveil de l'intérêt en situant l'importance de la

session dans le projet présumé des apprenants, niveau de participation consentie ou suscitée,

enthousiasme, appréciations.

Les attentes de l'enseignant sont susceptibles d'induire une amélioration des performances de son

élève, ceux-ci doivent donc prendre conscience de leur rôle propre dans le succès de leurs étudiants.

64

3. Propositions d’amélioration issues de ce travail

a. Développer certains moteurs de l’apprentissage en

gynécologie

i. Les conditions matérielles

Comme vu précédemment il existe un prérequis essentiel pour cet apprentissage : la nécessité

d’avoir à disposition les conditions matérielles pour exécuter ce geste.

Plusieurs fois les médecins ont décrit leur impossibilité de mise en pratique de l’examen faute de

matériel en particulier pendant les stages chez des praticiens ne pratiquant pas ces gestes. Il existe

donc une réelle nécessité de sensibiliser les praticiens maîtres de stage à mettre à disposition des

internes le matériel nécessaire et indispensable à sa formation. Pour le moment, aucun critère

matériel n’est imposé aux stages pour être agréés.

ii. Les objectifs de formation précis : place du portfolio

Les internes de médecine générale dans la région Centre arrivent en TCEM sans de réels objectifs de

formation. Le seul élément donné est la nécessité de validation de la maquette de stages permettant

d’acquérir le DES La formation en gynécologie est donc uniquement basée sur la motivation de

l’interne pour l’intégrer dans son cursus. Il manque aux internes une vision claire des compétences

de base nécessaires à acquérir pendant le TCEM pour ne pas accumuler des lacunes préjudiciables

pour leur exercice futur.

Le projet professionnel se modifie énormément au cours du TCEM et une compétence jugée

superflue en début de cursus peut se révéler indispensable et manquante à la fin. Beaucoup de

médecins regrettent de ne pas avoir prévu dès le début du TCEM un temps pour se former à cet

examen. C’est le rôle du corps enseignant de donner les outils pour empêcher ces lacunes en

donnant aux internes une vision claire et précoce des objectifs de la formation.

Le portfolio participe normalement à cet objectif. Cependant, les internes n’en voient qu’un élément

de validation de formations théoriques. Certains y voient un potentiel certain mais regrettent la

manière dont il est présenté aux internes et la sous exploitation de celui-ci. Sans avoir besoin d’un

encadrement trop sévère, les médecins réclament plus de tutorat et d’accompagnement dans leur

cursus. Le portfolio peut remplir une partie de ce rôle en offrant une vision claire de ce que doit être

la construction des compétences de médecine générale. A l’heure actuelle il ne donne que l’objectif

final en énumérant les compétences que doit avoir un médecin généraliste mais ne donne que très

peu d’outils permettant de les acquérir.

De plus, préciser des objectifs de formation en gynécologie éviterait que cette formation se fasse

principalement sur la motivation des internes à acquérir une compétence dans cette discipline. Cette

motivation est d’ailleurs difficile à analyser car de très nombreux facteurs l’influencent. Il existe une

motivation intrinsèque à chaque étudiant qui a une affinité plus ou moins importante avec la

gynécologie, sa motivation à se former est directement liée à celle-ci. Le second point est que la

motivation à se former est aussi directement liée à la vision que les internes ont de la pratique

65

normale d’un médecin généraliste : pratiquer cet examen est-il important ? Indispensable ?

Facultatif ? La motivation varie enfin en fonction de l’avancée dans le cursus. L’expérience déjà

acquise fait varier l’envie des internes à se former. Quand cette expérience est déjà bien construite

après un stage en gynécologie par exemple, les internes disent perdre la motivation pour rechercher

des situations d’apprentissage. Inversement, quand l’expérience acquise est mauvaise en particulier

après des échecs ou de trop rares mises en situations, les internes perdent l’envie de se mettre en

situation pour se former. L’ordre des stages est donc primordial dans le parcours des internes car s’ils

découvrent une lacune en fin de cursus, il est très difficile de la combler du fait de la perte de l’envie

de se former.

Des objectifs de formation précis à valider par un tuteur permettraient aux internes de grandir

progressivement dans leur formation par jalons et non en comblant des lacunes suite à un parcours

mal planifié. L’implication d’un tuteur au cours de la formation tel un compagnonnage a été rapporté

comme une expérience extrêmement bénéfique de formation par un des interviewés.

iii. Des stages adaptés à la pratique de médecine générale

Dans un cursus aussi court que celui du TCEM de médecine générale, il est inacceptable que des

semestres soient perdus dans des stages inadaptés à la formation d’un médecin généraliste. En

gynécologie tout particulièrement, le champ de compétences à acquérir est considéré par les

médecins interviewés comme assez restreint. La répétition des gestes doit être importante mais

surtout, il convient que cette pratique se fasse dans des domaines cliniques et pathologiques variés

adaptés à la médecine générale. Cette notion de stage adaptés ou non à leur future pratique est

exprimé par la majorité (voire la totalité) des médecins interviewés. La prise en compte de ce point

est un élément essentiel lors du processus qui mène au choix de stage et ce pour l’ensemble des

semestres effectué de leur maquette.

b. Proposer aux internes un panel de stages formateurs à

l’examen gynécologique

Les médecins interviewés estiment que leurs parcours ont été complexes et souvent insuffisants.

Ce travail permet d’avoir une vision d’ensemble de la formation initiale qu’ont reçu les médecins. Le

but était de comprendre premièrement s’ils estimaient avoir reçu une formation suffisante et

deuxièmement de déterminer où et comment cet apprentissage s’est déroulé. Ce questionnement a

grandement été stimulé par les travaux réalisés auprès des médecins généralistes qui évaluaient les

raison de leur pratique ou non de gynécologie.

Une maquette précise de stages à effectuer doit être réalisé pour valider le TCEM et ainsi obtenir le

DES Au cours de cette période, les internes effectuent une formation initiale les préparant à leur

future profession de médecin généraliste. La formation aux gestes de l’examen clinique

gynécologique doit donc s’intégrer dans un lourd programme de formation laissant une grande part à

la motivation des internes pour se former.

Le parcours actuel à la faculté de médecine de Tours rend complexe la formation à ces gestes. Même

s’il est laissé la possibilité de réaliser le stage de pédiatrie et le stage de gynécologie, ceci impose soit

de le faire sur le semestre libre ou au cours du 6ème semestre. La première solution empêche la

66

réalisation d’un second semestre en médecine adulte (voie préférée par les internes) et la seconde

empêche de réaliser le second stage en médecine générale (SASPAS). Il semble donc nécessaire de

proposer aux internes un panel de stages formateur à la gynécologie, permettant de l’apprentissage

de l’examen gynécologique dit de base jusqu’à une formation plus soutenue de cette discipline.

i. La place des stages de gynécologie hospitalière

Le nombre de places proposées est faible et insuffisant pour combler la demande. En comparaison, il

existe environ deux fois moins de postes de gynécologie proposés que de postes de pédiatrie. Les

stages de gynécologie proposés sont répartis de manière hétérogène selon les départements mais

aussi selon les semestres (Figure 7). Après une franche augmentation du nombre de postes de

gynécologie proposés entre novembre 2004 et mai 2008 (+125%), il existe ensuite une stagnation du

nombre de postes proposés.

Figure 6 Nombre de postes pourvus par spécialité et par semestre par les internes de médecine générale (source ARS région Centre)

14 15 13 13 12 12 14 18 18 17 15 14

4 8 6 3 7 6 79 8 9 9 9

39

4

35

4

23

4

285

30

14

41

12

2

22

4

26

6

17

5

16

7

20

10

33

58

62 45

51 52 69

6868

7871

73

66

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Pédiatrie Gynécologie Stage extrahospitalier auprès d'un praticien SASPAS Autres stages

67

Figure 7 Evolution du nombre total de postes de gynécologie pourvus par les internes de médecine générale (source ARS Région Centre

Le nombre d’internes de médecine générale par promotion grandissant, le nombre de terrain de

stage à trouver augmente.

Figure 8 nombre de postes proposés à l'ENC pour la zone Ouest de 2005 à 2010

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Cher 18 Eure et loire 28 Indre 36

Indre et Loire 37 Loire et Cher 41 Loiret 45

4 4 2 2 1 226 27 26 26 27 27

348

422

564620 615

675

755

829

983

10481106

1220

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Gynécologie médicale Gynécologie obstétrique Médecine Générale Total

68

De plus, certains de ces stages sont réputés pour être plus formateurs que d’autres, les places dans

ces stages sont donc d’autant plus difficile à avoir.

Parmi les éléments participants à la bonne réputation d’un stage de gynécologie, il existe deux points

majeurs :

L’encadrement : de la supervision à l’autonomie progressive

Ce stage est très spécialisé. Il nécessite un encadrement important en début de stage car une

autonomie trop précoce augmente les mises en échec. La place au sein du service de l’interne de

médecine générale et le soutien d’un senior est des autres internes du service sont ressenti

comme primordial. A la différence d’un stage en médecine adulte, les internes n’ont pas la même

expérience clinique en arrivant en stage.

L’adaptation à la pratique de médecine générale

Les activités proposées par le service sont autant de terrain de stages différents. Autant les

consultations sont proches de l’activité de médecine générale, autant le suivi des

hospitalisations, les blocs opératoires et obstétricaux sont considérés comme non formateurs car

trop éloignés de ce qu’est la pratique de médecine générale. Le stage aux urgences

gynécologiques a un statut particulier car il permet d’avoir une expérience de soins de premier

recours, cependant le recours trop facile à l’avis spécialisé et surtout l’utilisation fréquente de

l’échographie limite de façon importante l’expérience acquise à l’examen gynécologique.

Ensuite, La faculté de Tours propose des semestres de formation en un bloc de six mois non divisible.

La durée du stage d’un semestre pourrait être réduite à un trimestre à la condition que celui-ci soit

directement formateur. Certaines facultés proposent un stage associant les deux spécialités

(gynécologie et pédiatrie) en un semestre (en général un trimestre chacune). L’étendue des

compétences à acquérir en gynécologie étant assez restreinte pour une pratique de médecine

générale standard, ces trois mois semblent suffisant.

Enfin, de façon prévisible, les médecins décrivent le caractère très formateur du stage de gynécologie

hospitalière. Cependant, il est aussi clairement indiqué que ce stage ne peut convenir à l’ensemble

des internes. En effet, il s’agit d’un stage qui en l’état actuel des choses, est long, parfois difficile. Ce

sentiment de stage dur vient du fait que l’apprentissage se fait de manière assez autonome pendant

ces stages pour une spécialité pour lesquels les internes n’ont en général qu’une formation

théorique. La mise en situation est souvent brutale et non progressive et les prises de décision en

autonomie se font souvent dès le début du stage. Il est donc évident qu’en n’étant pas obligatoire, ce

stage est une option que pour les internes motivés par cette formation. Les internes peu motivés par

la gynécologie ou peu à l’aise en autonomie totale éviteront ce stage.

ii. Les stages ambulatoires chez les praticiens généralistes

Un semestre obligatoire pour tous les internes est consacré à la médecine générale. Les maîtres de

stage peuvent encadrer des internes notamment dans un cabinet libéral ou tout autre lieu de stage

dans lequel des praticiens exercent des soins extrahospitaliers.

69

Même si les médecins rapportent quelques expériences positives dans les stages chez les praticiens

généralistes, la très grande majorité déclarent ne pas avoir acquis une compétence en gynécologie

au cours de ces stages. Les médecins interviewés sont fortement attachés aux stages chez le

praticien qui leur permet de se former aux spécificités de leur discipline. Des adaptations sont

proposées pour améliorer l’apprentissage des internes à l’examen gynécologique au cours de ces

stages pratique de médecine générale.

Les alternatives de formations que les médecins ressentent comme utiles ne sont pas intégrées pour

le moment dans les choix de stages proposés aux internes. Pourtant, le stagiaire peut consacrer au

plus une journée par semaine à l'accomplissement d'un stage dans un ou deux terrains de stage

extrahospitalier agréé, autre(s) qu'un cabinet. Cette dernière condition permet d’envisager une

partie de ce stage en dehors de cabinets de médecine générale libérale. Tout particulièrement, ceci

permet d’intégrer des lieux de stage dans des associations (au planning familial par exemple) ou à la

PMI.

La totalité de la durée du stage extrahospitalier est effectuée au sein de la même spécialité. Par

dérogation à l'alinéa précédent, et après accord du coordonnateur local, l'interne peut effectuer un

semestre de formation au sein de lieux spécialités agréées au titre de la discipline correspondant à la

discipline d'affectation de l'interne. Mais, les ouvertures de stages se font suite à la demande de

l’interne et ne sont pas proposés aux internes à chaque choix semestriel.

Cette possibilité ouvrirait en théorie la possibilité de réaliser une partie du stage chez d’autres

spécialistes comme les gynécologues libéraux par exemple.

Le second stage chez des praticiens généralistes peut se faire au cours du 6ème semestre. A ce

moment du cursus, deux voies s’offrent aux internes :

la première est un Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé (SASPAS). Il

s’agit d’un stage chez des maîtres de stages généralistes qui permet aux internes de réaliser

des consultations en autonomie en étant supervisé de façon indirecte. C’est la voie préférée

des internes de médecine générale (pour environ les trois quarts).

la seconde est un stage libre c’est-à-dire laissant la possibilité de choisir un stage dans une

discipline différente de sa discipline d’affectation. Il ne peut réaliser ce choix que

volontairement. Il choisit alors son stage après les internes de la discipline choisie ayant la

même ancienneté et quel que soit son rang de classement.

Même si ces stages semblent les plus adaptés à la formation de médecine générale car se situant

directement dans le champ de cette spécialité, il ne permet par une formation pratique suffisante

pour l’examen clinique en gynécologie. En effet, même si le praticien maître de stage pratique la

gynécologie régulièrement et même s’il est motivé pour transmettre cette expérience, il n’existe pas

assez d’exposition pendant ces stages pour être suffisamment formateur. Deux raisons l’expliquent :

une prévalence de ces examens faible car noyés dans une multitude de consultations sans rapport et

la réticence des patientes à consulter les jours où sont présents les internes en stage. Cependant,

même si ces stages ne peuvent être suffisants pour former les internes pour l’examen gynécologique,

ils peuvent permettre une mise en pratique pour les internes déjà formés pendant un stage de

gynécologie par exemple. Il semble indispensable que chaque maître de stage laisse à disposition de

l’interne en formation les conditions matérielles suffisantes pour pouvoir le pratiquer. Ainsi, même si

le praticien ne pratique pas cet examen habituellement, les internes en stage surtout pendant le

70

SASPAS, peuvent se retrouver dans la situation de devoir réaliser cet examen. Il convient de favoriser

ces mises en pratique sans les bloquer faute de matériel. Ainsi, une détermination de critères

d’agrément des maîtres de stage pour accueillir des internes serait utile, en effet le simple fait d’avoir

à disposition le matériel est une condition sinequanone de la mise en pratique de cet examen

pendant les stages.

Une des propositions est de panacher l’offre des activés lors du stage chez le praticien ou le SASPAS.

Chaque stage permettrait à l’interne de conserver « son socle » de formation à la médecine générale,

tout en bénéficiant par le biais d’un autre lieu de stage (répondant aux critères de pratique de qualité

et en quantité suffisante) d’un apprentissage sur les spécificités de la gynécologie. Ce sont des lieux

pratiquant des consultations et permettant la réalisation d’examens gynécologiques dans des

conditions adaptées à la formation à la médecine générale que les médecins interviewés ont

proposés.

iii. Favoriser les consultations

Les consultations de gynécologie ambulatoire et hospitalière

Le terme de consultation revêt un sens particulier. Il s’agit de la relation directe entre le patient et le

médecin. L’examen clinique est à la base de la résolution du problème clinique posé par le patient

venant consulter. Le médecin par son raisonnement clinique établit un diagnostic et une conduite à

tenir suite à son interrogatoire et son examen clinique. Il s’agit de la situation médicale habituelle en

cabinet de médecine générale. Seul le raisonnement clinique du praticien est ici mis en jeu. Les

examens complémentaires où les avis n’arrivent qu’en seconde intention.

Cette voie de formation est donc la plus formatrice car proche de ce que sont les conditions

d’exercice en médecine générale.

Pour la formation à l’examen gynécologique, toutes les consultations, qu’elles soient ambulatoires

ou hospitalières, même si la pathologie est hors du champ de la médecine générale de base,

permettent de mettre l’étudiant dans des conditions de raisonnement clinique idéales pour

construire une expérience.

De plus, ces consultations dans un milieu spécialisé en gynécologie obligent la répétition des

touchers vaginaux et de l’examen au spéculum dans des situations cliniques et pathologiques

variées.

Le planning familial

Cette association propose des consultations orientées sur le contrôle des naissances (en particulier la

contraception et les interruptions de grossesse). Les consultations sont effectuées par des médecins

généralistes ayant une activité régulière en gynécologie et ont en général reçu un diplôme

universitaire dans cette spécialité. Le champ des motifs de consultation est proche de celui rencontré

en médecine générale. L’encadrement est différent de celui des consultations de gynécologie car les

internes sont supervisés par des médecins généralistes. L’approche clinique est différente et la

connaissance des besoins de formation et des lacunes des internes est en générale meilleure.

71

Le planning familial est donc un lieu efficient en termes de formation pour l’examen clinique

gynécologique.

C. Les idées pour de futures recherches L’objectif principal de l’étude était de comprendre les lieux formateurs pour cet examen pour les

médecins interviewés. La méthodologie est adaptée à la compréhension de cette question. Pour

compléter l’objectif secondaire de cette étude, c’est-à-dire mettre en évidence de nouvelles idées et

voies de formation pour les prochaines promotions il faudrait alors réaliser des focus-group car ceux-

ci permettent une émulation entre les participants et ainsi de permettre l’émergence d’idées.

Comme vu précédemment, il semblerait pertinent d’ouvrir le débat aux enseignants et aux médecins

plus expérimentés.

La formation initiale a un rôle particulièrement important dans la pratique future ou non en

gynécologie des médecins. Cependant plusieurs ont indiqué que la formation continue aide à

acquérir une compétence après le TCEM et donc une expérience peut s’acquérir dans un second

temps. Pratiquer une évaluation à plus long terme pourrait permettre d’évaluer la pertinence de

cette hypothèse. L’idée serait donc d’évaluer l’activité de gynécologie des médecins généralistes en

fonction de leur formation initiale et à distance de cette dernière.

Un travail plus détaillé sur les items à valider par les internes au cours de leurs TCEM serait

souhaitable. Il s’agit d’un point majeur soulevé par les médecins : le besoin d’objectifs clairs et précis

de formation.

La proposition de scinder le semestre obligatoire de gynécologie-pédiatrie en trois mois de stage de

gynécologie associés à trois mois de pédiatrie nécessite un complément de recherche avant d’être

validée. En effet, cette idée fait suite au constat des médecins interviewés qu’un trimestre en

gynécologie semble suffisant pour acquérir une compétence, à la condition que le stage soit adapté à

la médecine générale. Il semble donc indispensable de déterminer dans une étude ultérieure si la

durée de trois mois de stage de pédiatrie reste pertinente pour l’acquisition d’une compétence

suffisante dans cette discipline.

72

V. CONCLUSION

L’analyse des lieux de formations et des moteurs de l’apprentissage de l’examen gynécologique

(toucher vaginal et examen au spéculum) des internes de médecine générale de la région Centre a

mis en exergue la nécessaire amélioration de la formation initiale. Grâce à la méthode qualitative de

l’entretien semi-dirigé, les médecins interviewés ont pu décrire les lieux les plus formateurs de leur

parcours ainsi que les moteurs de cet apprentissage.

La formation initiale actuelle proposée est sans obligation de formation à la gynécologie et ne

permet donc pas d’acquérir une compétence suffisante pour la pratique de gynécologie en médecine

générale. En effet, les stages ambulatoires effectués chez les médecins généralistes ne permettent

pas aux internes d’acquérir une expérience aux gestes de l’examen gynécologique car ils n’offrent

pas suffisamment de mises en situation. De plus, les conditions matérielles sont souvent insuffisantes

car l’ensemble des maîtres de stages ne possède pas le matériel minimal pour la réalisation de cet

examen, bien souvent parce qu’eux-mêmes ne le pratiquent pas.

Les médecins ayant une formation ressentie comme satisfaisante l’ont souvent acquise en effectuant

un stage en gynécologie. Mais leur motivation a joué un rôle essentiel et ils ont dû faire preuve d’un

réel investissement pour mener cette formation à bien. Les conditions d’apprentissage dans le stage

de gynécologie hospitalière sont déterminantes. Seule une activité soutenue de consultations assure

une bonne formation. Il est nécessaire d’adapter au mieux la pratique durant ce stage à celle de

médecine générale. Une durée plus courte du stage serait envisageable à la condition que la

formation soit directement utile, efficace et adaptée. Ce raccourcissement du stage permettrait aux

internes de panacher un semestre entre la gynécologie et la pédiatrie. Il leur donnerait la possibilité

de se former à la gynécologie sans devoir faire un difficile choix avec le stage de pédiatrie qui est

souvent jugé comme indispensable.

Les consultations gynécologiques sont les lieux les plus souvent cités pour leur caractère formateur.

Elles permettent la répétition des gestes dans des situations cliniques variées ce qui est la base de

l’apprentissage d’un geste en médecine. Ces consultations peuvent se réaliser lors d’un stage de

gynécologie hospitalière mais aussi en cabinet de gynécologie libérale ou au planning familial. Ce

sont des lieux peu présents actuellement dans les propositions de stage pour les internes, ils sont

pourtant ressentis comme les plus formateurs.

En l’état actuel, aucune autre formation en dehors des stages du TCEM ne montre une utilité pour la

formation initiale à ces gestes.

Des outils d’évaluation sont requis et réclamés afin de permettre aux internes d’avoir une vision

d’ensemble des compétences à acquérir au cours du TCEM et ainsi de pouvoir choisir judicieusement

leurs parcours de formation. Le portfolio existant pourrait jouer ce rôle à la condition d’évoluer en ce

sens et en donnant des objectifs précis de formation.

L’aide des enseignants semble primordiale. Une réelle implication est nécessaire à la réalisation de

supervision adaptée lors de l’apprentissage des étudiants. Ils doivent prendre pleinement conscience

de leur rôle et sensibiliser les internes à l’intérêt de se former à ces gestes essentiels à toute pratique

73

gynécologique de médecine générale. L’acquisition de cette compétence leur permettrait d’être à

l’aise par la suite dans leur pratique pour prendre en charge au mieux les patientes et répondre à

leurs demandes.

74

VI. ANNEXES

A. Tableau 2 Classement des 50 résultats de consultation les plus fréquents par

patient pour les femmes pour l'année 2009 selon l’OMG

Rang Résultat de consultation Nombre de patients Pourcentage

1 EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION 8385 23

2 ETAT FEBRILE 6242 17

3 HTA 4605 13

4 RHINOPHARYNGITE - RHUME 4510 12

5 VACCINATION 4433 12

6 ETAT MORBIDE A FEBRILE 4362 12

7 CONTRACEPTION 2646 7

8 HYPERLIPIDEMIE 2617 7

9 LOMBALGIE 2471 7

10 ARTHROPATHIE- PERIARTHROPATHIE 2376 7

11 REACTION A SITUATION EPROUVANTE 2195 6

12 DOULEUR NON CARACTERISTIQUE 1934 5

13 ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) 1762 4,86

14 PLAINTE ABDOMINALE 1692 4,67

15 CYSTITE - CYSTALGIE 1671 4,61

16 RHINITE 1526 4,21

17 ANXIETE - ANGOISSE 1374 3,79

18 TOUX 1360 3,76

19 INSOMNIE 1323 3,65

20 DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT 1307 3,61

21 ASTHENIE - FATIGUE 1288 3,56

22 REFLUX-PYROSIS- OESOPHAGITE 1283 3,54

23 PROCEDURE ADMINISTRATIVE 1280 3,53

24 ARTHROSE 1277 3,53

25 BRONCHITE AIGUË 1189 3,28

26 CERVICALGIE 1177 3,25

27 DERMATOSE 1168 3,22

28 HYPOTHYROIDIE 1146 3,16

29 OTITE MOYENNE 1072 2,96

30 EPAULE(TENOSYNOVITE) 1045 2,89

31 TABAGISME 1041 2,87

32 DEPRESSION 1023 2,82

33 VERTIGE - ETAT VERTIGINEUX 997 2,75

34 SINUSITE 985 2,72

34 ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE 985 2,72

36 CONSTIPATION 971 2,68

37 HUMEUR DEPRESSIVE 950 2,62

38 ASTHME 945 2,61

39 DIABETE DE TYPE 2 942 2,60

40 CEPHALEE 934 2,58

41 ECZEMA 907 2,50

42 GROSSESSE 1 869 2,40

43 CONTUSION 853 2,36

44 SUITE OPERATOIRE 844 2,33

45 SCIATIQUE 842 2,32

46 VUL VI TE-VAGINITE 838 2,31

47 DORSALGIE 825 2,28

48 EPIGASTRALGIE 812 2,24

49 MIGRAINE 805 2,22

50 NEVRALGIE - NEVRITE 757 2,09

75

B. Le mail de contact

Bonjour, médecin généraliste remplaçant, je travaille actuellement sur ma thèse. Mon but est d'évaluer le parcours et le ressenti des internes de médecine générale concernant leur formation à l’examen clinique de gynécologie durant leur 3ème cycle d’études médicales dans la région Centre. Il s'agit d'une étude qualitative, basée sur des entretiens semi-dirigés. Je recrute parmi les anciens internes de médecine générale de la région Centre des 4 premières promotions ayant passé l'ECN (c’est-à-dire les promotions ayant débuté leur 3ème cycle en 2004 2005 2006 ou 2007). Toutes vos expériences m'intéressent ! ○ Que vous ayez eu une forma�on qui vous semble op�male ou insatisfaisante ; ○ Que vous soyez ou non passés en gynécologie… Je propose de venir vous rencontrer, en tout lieu de la région Centre, à la date qui vous conviendra. Le recueil des données se fera du 1er juin au 15 juillet 2011. Si vous êtes d'accord pour participer, merci de répondre à ce mail en m'indiquant : ○ Votre nom complet; ○ Une adresse mail préféren�elle (si différente de celle à laquelle vous avez reçu ce message) ○ Votre numéro de téléphone. Je vous contacterai alors rapidement pour prendre rendez-vous. Vous remerciant par avance de votre participation. Benjamin CHAMBENOIT médecin généraliste remplaçant / Thésard Sujet de Thèse : la formation à l’examen clinique de gynécologie des internes de médecine générale dans la région centre Directeur de thèse : Dr Nathalie MARECHAL, BLOIS Promotion 2005 Faculté médecine générale Tours Contact : Mail : [email protected] Tel : 06 79 70 72 86

76

C. Verbatim

Entretien numéro 1

De quelle faculté viens-tu?

J'ai été formée à Tours.

En quelle année as- tu passé l’ENC?

En 2007.

Quelles ont été tes stages hospitaliers au cours de ton DES ?

Pneumologie, urgences, gynécologie à Dreux puis l'Hermitage à Tours et le stage ambulatoire de niveau 1 dans

le Loiret et la pédiatrie à Orléans.

Pas de SASPAS?

Non, c'est ça.

As-tu choisi tous les stages, était-ce des stages que tu voulais faire ?

La pneumologie à Dreux pas forcément. Mon mari est à Orléans et j'ai de la famille à Chartres donc j'étais sur

ces deux villes. Là, je me suis retrouvée à Dreux par rapport au classement mais finalement ça s'est très bien

passé donc j'ai réitéré. Pour la maquette, ça m'avantageait de rester à Dreux. Je voulais quand même faire de la

pédiatrie malgré tout, c'est pour ça que je n'ai pas fait de SASPAS. Notre promotion était nombreuse donc il n'y

avait pas assez de stages, donc on m'a demandé de choisir avant les choix entre le SASPAS et la pédiatrie. Du

coup, j'ai choisi la pédiatrie.

La gynécologie était un stage que tu voulais faire ?

Moi pendant l’externat, la pédiatrie et la gynécologie se sont les spécialités avec lesquelles j'avais le plus

accroché. C'était quelque chose qui me tenait à cœur pour l'exercice de la médecine générale.

Au cours de ton deuxième cycle, tu étais passée en gynécologie d'après ce que j'ai compris,

avais-tu commencé à apprendre ces gestes ?

Oui à Tours, j'ai passé six mois en gynécologie-obstétrique en stage d'été. Dans le service lui-même ce n'était

pas forcément trop intéressant car on récupérait les dossiers une fois que les patientes été opérées. Il y avait

une activité de bloc qui n'était pas non plus formatrice. C'était un peu la glande. Ce qui était bien, c'était les

urgences. On était autonomisés, on faisait tout de la secrétaire à l'accueil du patient, on imprimait des

étiquettes, on faisait le collage, on faisait les bilans sanguins et les examens gynécologiques de A à Z. En fin de

stage, on commençait à faire les échographies. On faisait pratiquement tout. L'interne nous supervisait

toujours, on l'appelait même si c'était une cystite, mycose… on commençait à faire les ordonnances.

Donc à la fin de ton deuxième cycle, tu avais quand même déjà pas mal pratiqué le toucher

vaginal et l'examen au spéculum, te sentais-tu as l'aise en arrivant troisième cycle ?

Il y a toujours une appréhension car il y a eu des années entre mon stage de D3 et celui d'interne. J'avais été,

sur la fin de mon premier stage d’interne, sachant que j'allais aller en gynécologie après, j'étais retournée avec

77

une copine qui était dans le stage de gynécologie avant, on a revu l'interrogatoire, le maniement d'échographie

car je savais que j’allais être confrontée à ça.

Donc au début de ton troisième cycle, tu étais attirée par ça et tu savais que tu allais devoir

pratiquer?

Oui je pensais pouvoir en faire dans ma pratique libérale.

Est-ce que tu peux me décrire les médecins chez qui tu étais lors du stage chez le praticien

de premier niveau ?

J'étais chez le docteur F. à Neuville-aux-Bois, activité semi rurale, médecine du sport et ostéopathie, il manipule

un petit peu. Il a été médecin du travail à mi-temps un moment donné. Il était aussi médecin agréé pour les

adoptions. À Neuville-aux-Bois, il y a un hôpital local, donc ils ont fait des accouchements là-bas mais

maintenant c'est fermé, et il y a un service de médecine avec des lits de SSR. Ils sont donc médecins traitant

des résidents et ils peuvent hospitaliser les patients et après ils font le suivi à l'hôpital. Il est bientôt la retraite

et a une activité réduite. Après il y en avait un au nord du département, complètement rural, dans les champs

de betteraves. Il a à peu près 45 ans. Il était toujours très à l’heure avec des consultations parfois de moins de

15 minutes. Il avait des consultations chaque mois à la commission de permis de conduire à Pithiviers et une

consultation pour la médecine de voyage. Le troisième était à Saint Privé Saint-Mesmin. Activité semi urbaine.

Il travaillait dans un centre pour les toxicomanes pour la réinsertion.

Pendant ce stage chez le praticien as-tu fait la gynécologie ?

Très peu. Je ne devais pas être là au bon moment... Je ne les ai jamais vus faire sauf celui de Neuville-aux-Bois,

on a dû faire un examen gynécologique avec un frottis.

Il t'a laissé faire ?

J'avais essayé. Mais comme ce n'est pas une table de gynécologie, il n'y avait pas d'étriers et la lampe était une

lampe frontale... Donc, du coup c'était difficile. Ce n'était pas un spéculum que je connaissais… avec un

spéculum qui ne s’ouvrait pas à la verticale mais en pression.

Donc c’est lui qui a repris la main et qui l’a fait ?

Oui c'est ça, c'est comme ça que ça s'est passé et maintenant je le remplace je me suis habituée à ce matériel.

Donc il ne t’a pas appris à utiliser son matériel ?

Non pas du tout. Sauf quand on a fait un frottis ensemble, j'ai pu regarder. Moi j'étais habituée au frottis en

phase liquide et lui c'était des lames. Dont j'ai pu voir comment il faisait sur les lames.

Était-ce quelque chose que tu avais besoin d'apprendre ?

Oui, il m’a juste montré comment il faisait. Après en théorie je sais comment le faire mais avec un matériel

particulier, ça a pu me rafraîchir les idées et la méthode locale.

Et chez les autres médecins as-tu pu faire de la gynécologie ?

Bah non. La seule chose que j'ai fait une fois c'est la déclaration de grossesse.

78

Tu penses que c'est parce que tu étais passée en gynécologie que tu n'étais pas demandeuse

? Les médecins mettaient-ils en situation ?

Je me suis demandé s'il n'y avait pas un manque de motivation pour l'examen gynécologique. Mais pour le

médecin de Neuville ça ne devait pas être le cas vu qu'il avait fait quand même pas mal d'accouchements à

l'hôpital, c'était quelque chose qui l'intéressait. Après je me suis dit que je n'ai pas eu de chance de ne pas

tomber sur les consultations qui traitaient de ce sujet-là où il y avait besoin d'un examen gynécologique.

As-tu des refus de la patientèle pour cet examen gynécologique ?

Oui. Parfois je ne connaissais même pas le motif de la consultation. Mais en fait je pense que c'était que des

consultations psychologiques.

As-tu d'autres formations de gynécologie au cours de ton DES en dehors de tes stages ?

Oui j'ai fait le séminaire de gynécologie à la fac. C'était pas mal quand on ne pratique pas mais qu'on a

l'intention de le faire, c'était intéressant de revoir les gestes en particulier la pose du stérilet et de l'implant. J'ai

retenu une ou deux choses en particulier sur la contraception.

Au niveau pratique en as-tu retenu quelque chose ?

Oui pour la pose du stérilet et de l'implant, on s'entraîne sur des mannequins ou sur des morceaux de bras. On

s'entraîne un peu, on révise les gestes et on remet les choses au point. Là-dessus, c'était intéressant.

Peux-tu me décrire ton stage de gynécologie ?

C'était un stage formateur en gynécologie. On avait dans le service plusieurs fonctions, on était répartie entre

le bloc, la salle de gynécologie et les suites de couches. On tournait sur les trois services. Au moment des

gardes, on était de garde aux urgences Gynécologiques. On assurait les gardes de 17:00 à 0:00. Et après on

était réveillé que s'il y avait un bloc, en particulier les césariennes. Si on était motivé, on pouvait aller en salle

de naissance ou en consultation. Nous assurions les consultations de planning familial, tout ce qui est

contraception.

Ça a été assez varié ce que tu as pu faire pendant le stage ?

Oui c'était pas mal et en plus au niveau des urgences de gynécologie, vu qu'on était en effectif réduit, on a fait

beaucoup d'urgences. On en a fait pas mal.

Au niveau encadrement, as-tu eu l'impression d'être formée ?

Au niveau théorique pas du tout, au niveau pratique certains nous enseignaient des choses plus que d'autres.

On était relativement seuls et on a appris à être autonome, en tout cas pour mon expérience. Dès qu'on avait

un souci on pouvait appeler et en général on venait nous prêter main-forte sans problème.

Est-ce qu'ils surveillaient- entre guillemets -ce que tu faisais ou est-ce qu'ils te laissaient

autonome ?

Si on ne demandait pas, pas forcément. Après il y avait une révision des dossiers au staff du matin des

hospitalisations mais pas des autres dossiers, on leur avait dit que ça serait bien qu'on voit aussi les autres

dossiers, car on peut faire des boulettes. Après on en discutait entre nous mais c'est vrai que quand on avait un

problème on appelait le senior de garde et on voyait avec lui. Ce n'était pas du systématique surtout qu'au

début, surtout pour l'échographie, on n'aurait pas pu appeler à toutes les consultations.

79

Quand tu parles de ce stage avec tes collègues ou de jeunes internes, tu le présentes comme

un stage dur ou tu conseilles ce stage ?

En fait, il a été fermé à un moment donné après moi puis ré ouvert et peut-être même refermé. Car je sais que

les internes qui sont passés après avaient des soucis. Je pense qu'il y avait un peu de la faute des internes et

après je sais qu'au niveau de l'ambiance du service, ça s'est détérioré parce qu'il y a eu un audit qui a été fait au

cours de notre stage sur le fonctionnement du service car c'était un peu particulier. Je crois qu'il y a un des

principaux gynécologues qui est parti. Moi je sais que ça s'est bien passé et que niveau formation

gynécologique, j'étais satisfaite. Car aux urgences gynécologiques on voit pas mal de choses au niveau pratique.

Mais j'ai toujours une lacune au niveau obstétrique par exemple le suivi des femmes enceintes, c'est quelque

chose que j'aimerais faire mais je n'ai pas trouvé le temps ni chercher à trouver non plus. En tout cas ce n'était

pas avantagé dans le stage.

Quand tu as commencé ton DES de médecine générale, est-ce que tu pensais que d'avoir

une compétence en gynécologie était indispensable pour tout médecin généraliste ou est-

ce que tu pensais qu'un médecin généraliste en ville pouvait s'en passer en ayant recours

aux urgences gynécologiques ou consœurs ?

Oui je pense qu'il peut s'en passer, je pense qu'un médecin généraliste qui ne veut pas faire de gynéco peut ne

pas en faire. Après c’est que pour moi c'est un de mes centres d'intérêt, je trouve ça dommage. Et je trouve

que comme il y a une bonne part de la patientèle qui est féminine, je pense que ça fait partie de l'examen

global pour la prise en charge de la patientèle, je pense que c'est bien d'avoir ce suivi-là. Je pense que les

gynécologues de ville ont autre chose à faire que de faire un frottis ou du renouvellement de contraception et

je trouve que ça permet en même temps de pas mal discuter de choses avec les patientes et d'avoir une autre

relation qui n'est pas négligeable à mon avis.

Utile mais un médecin peut s'en passer ?

Oui ça dépend de l'activité qu’il veut faire. Je pense que s’il ne veut pas faire de gynéco il peut ne pas en faire

et refiler le bébé à quelqu'un d'autre effectivement.

Un médecin généraliste en formation peut-il se passer de cette formation ?

Oui vu que ce n'est pas un des stages obligatoires ! Dans l'absolu oui mais c'est dommage. Je trouve que c'est

occulter toute une partie de sa patientèle.

Quelle a été ta meilleure expérience pendant tous les stages pour la formation à ces gestes ?

C'était en stage de gynécologie clairement. Je pense que c'est un peu tous les jours, c'était selon l'activité.

L'activité du planning familial, j'ai adoré. L'activité des urgences gynécologiques c'était bien aussi pour voir

plein de choses et plein de pathologies différentes. La partie suite de couches, on contrôlait le suivi de l'IVG. Ça

a étendu ce que j'ai pu voir en gynécologie.

L’expérience pratique que tu as acquise sur le toucher vaginal et l’examen au spéculum te

semble-t-elle suffisante pour ta pratique actuelle ?

Je dirais que oui. La pratique d'un médecin généraliste.

Penses-tu te former sur la gynécologie dans le futur ?

J'ai eu l'ambition de faire le DU. de gynécologie mais il y avait pas mal de contraintes pour le faire, en

particulier de stages. Peut-être que j'y reviendrai. Mais il dure deux ans avec pas mal de stages contraignants à

80

faire. Ça m'a un peu refroidi. Ça dépend si je veux avoir une activité particulière. Les généralistes à Tours ont

une activité d'orthogénie, ils font les I.V.G. et ils font la consultation du planning familial avec contraception. Je

trouvais ça très intéressant et je me serais bien vu faire ce genre de choses à un moment donné. Donc peut-

être.

Quelle est ton activité actuelle ?

Je fais des remplacements. Je suis en train de faire ma thèse pour obtenir un poste d'assistant en pédiatrie en

novembre et après je verrai comment ça se passe au niveau de la pédiatrie. Je ne sais pas si je pourrais le faire

à plein temps ou à mi-temps. Je viens de faire six mois de faisant fonction interne dans le stage de pédiatrie

d’Orléans. Là, j'aimerais officialiser un peu les choses et avoir un poste officiel. Je le faisais à mi-temps comme

ça je pouvais aussi continuer mon activité de remplaçante et avoir cette activité hospitalière.

Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui commence son

DES pour être sûr qu'il se forme à la gynécologie ? Penses-tu qu'il y a des alternatifs au

stage de gynécologie ?

Je pense que s’il peut le faire c'est mieux car quand on parle avec des médecins qui n'ont pas eu de stage en

tant qu'externe et qui n'ont du coup pas fait de gynécologie et se sont formés sur le tas … Moi je trouve que

pour manipuler des spéculums et faire le toucher vaginal je trouve que c'est très difficile, il faut quand même le

faire ! Par exemple moi pour le toucher rectal j'ai mis du temps à toucher une prostate et je pense que c'est

pareil il faut faire un maximum de gestes, c'est au bout de la répétition du geste qu'on découvre vraiment les

choses. Je pense que de passer en stage de gynécologie ça me paraît indispensable… je ne sais pas, mais très

recommandé. Apprendre et passer par l'intermédiaire du diplôme universitaire … mais le diplôme est

interuniversitaire et il y a pas mal de stages à faire, le diplôme dure deux ans.

Et pour un interne pas motivé par la gynécologie, s’il ne se sent pas faire six mois de

gynécologie ou faire un diplôme universitaire, penses-tu que le stage chez le praticien est

suffisant pour avoir un minimum de bagage en gynécologie ?

Je trouverais ça difficile. Moi personnellement quand j'ai fait mon stage de gynécologie j'avais une autre copine

qui allait faire son stage de gynécologie à Tours et pendant son externat, elle n'avait pas été formée du tout et

elle n'avait jamais mis un spéculum et donc je lui ai appris à faire. Elle est venue avec moi pendant les gardes en

fin de semestre. Débarquer comme ça en ayant posé deux spéculums dans sa vie à faire de la gynécologie je

pense que c'est un peu difficile. Je ne trouve pas que soit la consultation la plus fréquente. Je pense que c'est

difficile de pouvoir répondre à la demande si on n'est pas passé en stage de gynécologie que ce soit pendant

l’externat ou l'internat...

Par rapport à la durée de stage en gynécologie, est-ce que six mois étaient l'idéal ?

Je pense que six mois c'est pas mal après j'aurais souhaité qu'il y ait un aménagement de l'emploi du temps un

peu différent. Car passer au bloc pour nous, ce n’est pas très intéressant en tout cas pas très régulièrement.

J'aurais préféré qu'on nous dégage plus de temps pour les consultations et puis les salles d’accouchement. La

durée me semblait bien comme ça. Il n'aurait pas fallu que ce soit plus court.

Tu as eu une activité assez variée, pense tu qu’il existerait d'autres lieux de stage (peut-

être des choses plus atypiques) qui pourraient être intégré dans une maquette de médecine

générale pour la formation des gestes gynécologiques.

Je crois que certains internes vont au planning familial. J'ai appris ça tardivement. Mais par rapport à mon

classement j'étais un peu coincé pour le faire. Et puis comme je voulais faire la pédiatrie soit à Tours soit

Orléans... Je n'ai pas pu y avoir accès avant donc ça s'est fait comme ça sur ma maquette. J'ai appris que des

81

internes faisaient leur SASPAS entre autres en PMI et au centre de planning familial. Et ça je trouve ça aussi

intéressant car le planning avec plus ou moins de l’orthogénie à Tours je pense que c'est bien. Pour les

généralistes qui ont cette possibilité-là, je pense que c'est formateur. Ce que j'aurais aimé moi c'est quand

même apprendre à poser des stérilets ou les implants et j'aurais aimé en faire davantage pour être plus à l'aise.

Pendant mon stage d'externe on en posait pas tant que ça, et pendant mon stage d’interne c'était plutôt lors

de consultations post accouchement et c'est des personnes qu'on ne voyait pas. Je pense que je serais plus à

l'aise pour poser un stérilet qu'un implant. Mais ce n'est pas quelque chose que je proposerai ou que je serais

enthousiaste pour le faire. Pour les stérilets vu que j'en ai posés quelques un je me lancerai sans trop de soucis.

82

Entretien numéro 2

Peux-tu me rappeler de quelle promotion tu es?

De 2007.

De quelle faculté viens-tu ?

De Tours.

Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton internat ?

J'ai commencé par de la pédiatrie à Orléans puis de la médecine interne Polyvalente à Blois, les urgences adulte

Trousseau à Tours, après le stage chez le praticien de niveau 1 puis le SASPAS. Je n'ai pas fait de gynécologie

pendant l'internat.

Avais-tu prévu ces stages-là au début de ton internat et pour quelles raisons n’as-tu pas fait

de gynécologie ?

J'avais prévu de faire de la gynécologie et de la pédiatrie au début mais comme tout le monde ne peut pas faire

ça... On a le choix entre les deux et en fonction de son classement c'est plus ou moins compliqué. Au début

j'avais prévu de faire les deux et en cours de cursus on m'a dit qu'on pourrait faire deux SASPAS et on m'a

encouragé à faire ça. Et je me suis dit que comme le stage chez le praticien m'avait beaucoup plu, j'avais envie

de rester plus en cabinet de médecine générale plutôt que de retourner à l'hôpital. Et je me disais que la

gynécologie on en voyait aussi en médecine générale donc je me suis dit ça au départ et puis je me suis dit que

j'avais surtout besoin de gynécologie appliquée à la médecine générale plutôt que la gynécologie d'hôpital qui

un peu plus particulière. Je ne sais pas si j'ai eu raison...

Est-ce que tu en as eu des échos des stages de gynécologie ?

Je pense que ça dépend des endroits où les internes ont fait leur stage. D'après ce que j'ai entendu pour

certains c'était intéressant car ils avaient leurs consultations. C'est comme des consultations de médecine

générale finalement, je sais qu'ils faisaient ça à Blois aussi. Donc ça leur permettait de faire de la gynéco de

médecine générale. Et d’un autre côté c'était intéressant de voir un autre côté de la gynécologie pour la suite

de la prise en charge. A notre niveau on ne sait pas toujours ce qui se passe derrière et c'est intéressant de voir

la suite pour les patients. Donc je pense que ça pouvait être intéressant de pouvoir le faire et je regrette un peu

quelque part. Un petit regret quand même car ça devait être intéressant.

Et au cours de ton stage chez le praticien ?

Oui j'ai fait un peu de gynécologie pendant ce stage-là. En stage de niveau un, j'avais deux hommes une

femme. La femme en faisait quand même donc j'ai pu en faire un peu avec elle. Parmi les deux autres il y en

avait un qui avait fait des vacations de gynécologie quelques années auparavant et qui était bien à l'aise avec

ça. Même si c'était homme, il faisait pas mal de suivi gynécologique.

Il avait une patientèle qui était demandeuse de ça ?

Oui quand même et en plus il était en zone rurale et avec une patientèle importante. Et pendant ce stage avec

lui le mercredi matin c'était un autre médecin qui venait faire des remplacements chez lui et qui faisait

beaucoup de gynécologie. Pendant mes SASPAS c'était un peu différent car les gens venaient directement me

voir et je n'ai pas eu d'apprentissage avec les médecins. Mais on peut quand même en parler après et avoir des

83

conseils, mais là c'est moi-même qui ai fait l’examen gynécologique. Sinon l'examen gynécologique je l'ai appris

pendant mon stage chez le praticien.

Et pendant ce stage chez le praticien comment as-tu pu pratiquer ? Était-ce sous

supervision ?

J'ai beaucoup observé au début, déjà il y en avait un sur les trois qui ne me laissait pas la main. Donc j'ai

beaucoup observé, j'essaie de me rappeler... Chez la femme chez qui j'ai été en stage, j'ai surtout observé et

puis chez les autres maîtres de stages qui faisaient pas mal de gynécologie, j'ai un peu pratiqué à la fin. Le

troisième maître de stages j'ai un peu pratiqué aussi car il m'a vite lâché. On se forme un peu sur le tas. Je n'ai

pas tellement observé, car des examens gynécologiques il n'y en a pas beaucoup. Ce n'est pas tous les jours, il

faut tomber au bon moment et en plus des suivies de grossesses il n'y en a pas beaucoup. Il y a surtout du suivi

de frottis mais des grossesses il n'y en a pas beaucoup et ça dépend des maîtres de stages.

As-tu eu l'impression que les médecins étaient motivés pour te faire pratiquer de la

gynécologie ?

C'était fonction de ce qui se présentait. Je ne les ai pas trouvés plus motivé que ça. La gynécologie c'était

comme le reste, ils n'axaient pas forcément dessus. Je n'ai pas eu l'impression qu'ils aient crée la situation. Et

justement pendant un de mes SASPAS, comme c'était mon avant-dernier stage, à la fin je me rendais compte

que de la gynécologie j'en ai pas eu énormément. Donc j'en ai parlé à mes maîtres de stages et au début ils

m'ont dit que s'ils avaient des choses en gynécologie ils m'appelleraient. On était tous dans le même cabinet

donc c'était assez pratique. Et finalement on n’a pas fait comme ça, donc j'ai dû insister un peu. Comme j'étais

proche de Chinon, il y avait une interne qui était en stage de gynécologie. Comme mes maîtres de stages

étaient en relation avec les gynécologues de Chinon, on a organisé ça. On prévoyait quelques jours pour aller

me former, en particulier à la pose de stérilets. Il en a parlé au chef de service qui a dit qu'il n'y avait pas de

souci et que je pouvais venir quand je voulais. Mais finalement ce n'est pas lui qui m'a appris mais l'interne.

Donc j'ai fait deux jours entiers avec elle et c'était super intéressant. Elle m’a montré comment poser des

stérilets et après je l'ai fait moi-même deux trois fois alors que j'en avais jamais posé jusqu'à présent. C'est

assez rare et il y a beaucoup de médecins qui ne les posent pas. Donc j'ai pu faire ça, ça m'a beaucoup rassuré

pour la suite car les stérilets c'est très angoissant quand on n’en a pas posé. Et comme c'était sur deux jours,

c'était surtout du suivi de grossesse et de l'examen de base plutôt que de la pose de stérilets. On a fait pas mal

d'examens et des frottis, elle m'a montré et après j'ai pu en faire pas mal moi-même. Donc sur deux jours

c'était très positif surtout que pour l'interne c'était la fin de son stage donc elle était bien rodée. Et comme

c'était entre interne c'était sans-souci et comme elle était plus expérimentée que moi ça ne me posait pas de

problème. Ça a été très intéressant et donc après je me suis dit que peut-être que le stage de gynéco ça aurait

été pas mal. Ça m'a un peu fait regretter car vraiment en stage de gynéco, ils voient ça toute la journée donc

forcément ils sont beaucoup plus à l'aise sur ces examens de gynécologie. Sur des détails ils sont plus forts par

exemple sur l'aspect du col, moi il y a des choses qui me dérangent. L'aspect du col ce n'est pas facile pour dire

s'il est normal ou pas normal, inflammatoire, c'est des choses que je ne maîtrise pas trop. Je fais le frottis, si je

vois que c'est un peu inflammatoire je n'hésite pas à en faire un autre entre-temps. Mais mes connaissances

sont un peu justes car là c'est de la pratique et ce n'est pas dans les bouquins.

Au cours de ton deuxième cycle avais-tu commencé à faire de la gynécologie ?

Oui heureusement, j'avais des souvenirs. J'ai fait mon externat ici au CHU Bretonneau. On avait des gardes en

gynécologie et en Obstétrique. J'ai quand même fait des examens gynécologiques mais en tant qu'externe ce

n'est pas pareil. On n’a pas la vision d'ensemble et en plus c'était en D3 et donc on n’a pas la vision d'ensemble

de la D4. Donc j’ai de vieux souvenirs mais...

84

En arrivant en troisième cycle te sentais-tu compétente pour le toucher vaginal et la pose

de spéculum ?

Pas forcément non. Je ne pense pas non.

As-tu d'autres formations en dehors de tes stages pendant le troisième cycle à l'examen de

gynécologie ?

Oui, comme je ne me sentais pas à l'aise j'ai fait une formation en gynécologie, un séminaire de la faculté. Ce

n'était pas mal mais ce n'était pas évident car ça ne dure qu'une journée et c'est sur un mannequin en

plastique. C'est mieux que rien donc on s’était entraîné à la pose fictive de stérilets et la pose d'implants. Je

n’en ai jamais posé moi-même et donc ça me fait un peu peur car c’est différent du mannequin en plastique. En

plus le système a changé depuis. L'examen gynécologique en lui-même pendant cette formation on ne l’a pas

trop abordé. C'était plus la prescription de pilules, stérilets et implants. Le geste pratique. Ce n'était pas

vraiment l'examen gynécologique, on n'en a pas parlé. J'ai fait aussi un « jeudi du généraliste » un soir avec le

suivi de grossesse. La soirée c'était la prise en charge du suivi de grossesse. Ça ne parlait pas de l'examen

clinique, on n'en parle plus à ce stade-là.

Qu'est-ce qui t'a semblé bloquant ou négatif dans ta formation pratique. Dans tes stages ?

Plusieurs choses, j'étais quand même assez motivé mais il n'y avait pas de réponse derrière. Parce qu'en

médecine générale comme je disais tout à l'heure ce n'est pas tous les jours qu'on fait des examens

gynécologiques et donc ce n'est pas facile d'organiser. À trouver des poses de stérilets encore moins. Ce n’était

pas forcément facile. Et il y a des patientes aussi car même en stage de niveau un, il y a des patientes qui

refusaient que je reste. Dans ces cas-là... J'ai été confronté plusieurs fois. En stage de niveau deux, ce n’était

pas la même chose c'était même plutôt aidant car comme j'étais une femme, c'était plus simple car certaines

patientes préférait me voir moi plutôt que leur médecin habituel. Mais là c'est de l'autoformation, ce n'est pas

pareil. Je pense que c'est surtout la fréquence des consultations qui est un obstacle et qui n'est pas si élevé que

ça et pas si fréquent que ça. Peut-être que j'étais très motivée et que les maîtres de stages se disent qu'on en

verra à un autre moment. Il ne pense pas forcément qu'on en a réellement besoin. En plus eux ils ont

l'habitude. Ils ne se sentent pas investis d'une mission pour nous former. Ils voient plus par rapport à la prise en

charge globale de la patiente, le contact. Mais la gynéco fait partie de l'ensemble mais ce n'est pas axé

particulièrement dessus sauf peut-être avec un maître de stage hyper axé dessus mais les miens l'étaient un

peu mais pas plus que ça. Certains en font beaucoup plus.

As-tu utilisé le portfolio dans ce domaine-là ?

Non. Le portfolio pour ça non. Pour la gynécologie oui. La formation du séminaire était dans mon portfolio.

Mais c'était des gestes essentiellement pratiques que de toute façon le portfolio ne m'a pas semblé un apport

important.

Quand tu as commencé ta formation de médecin généraliste, pensais-tu que d'apprendre

ses gestes était indispensable ?

C'est vrai qu'on en a fait pendant externat mais ce n'est pas pareil. Pendant l’externat on apprend vraiment

l'examen clinique mais pas ce qui est derrière, la prise en charge, les dépistages, le suivi. Car on a d'autres

choses à apprendre. Pendant l'internat c’est différent, on fait une prise en charge globale, du suivi de la

patiente. Donc les frottis ça revient tous les trois ans donc il faut penser à le prévoir et savoir le faire car c'est

important. Après on est tout seul pour le faire et on n’a plus l'interne à appeler. Je pense vraiment que c’est

différent car il faut apprendre à être autonome. C'est important de le réapprendre pendant l'internat.

L'externat est une base mais ça ne suffit pas.

85

Quelle a été ta meilleure expérience d'apprentissage à ces gestes pendant ton troisième

cycle ?

Ça été les journées la Chinon. C'était vraiment pratique. C'était sur de vraies patientes, pas sur des mannequins

en plastique. En plus les patientes étaient très compliantes et comprenaient tout à fait. Il y a qu’une qui m'a

mis dehors car en était deux et ce n'était pas toujours facile. Ça été vraiment très intéressant et là j'ai vraiment

pu pratiquer et avancer sur les techniques. J'ai d'abord pu observer et puis le faire moi-même tout de suite

après alors qu’avec mes maîtres de stages j’ai beaucoup plus observé que pratiqué je pense. J'avais

probablement aussi plus le recul nécessaire comme c'était à la fin de mes études et j'avais plus les bonnes

questions. Et j'avais en tête ce dont j'avais vraiment besoin. Alors qu’au début ce n’est pas évident de savoir ce

qu’on a besoin de savoir-faire alors que là j'avais assez de recul pour savoir que j'avais besoin de ça, ça et ça. Ça

dépend des gens mais je pense qu'en fin de cursus c'est plus positif car je connaissais mes lacunes et je savais

ce que je recherchais.

L’expérience que tu acquise au cours de ton DES sur ce qui entoure ces gestes te semble

suffisante ?

Ça suffit, quand j'ai un examen gynécologique à faire, je me débrouille et maintenant je suis plus rapide qu’au

début. Avant je mettais une demi-heure pour mettre le spéculum et trouver le col. Maintenant ce n’est pas

toujours simple mais à force de pratiquer et même après le stage ça a renforcé ma rapidité et mon assurance

pour faire ça. Maintenant c'est plus facile et je suis plus rapide. Progressivement ça s'améliore. Oui, c'est

suffisant pour se débrouiller. Mais pourquoi pas faire un complément un de ces quatre. J'ai pensé à un diplôme

universitaire de gynécologie... Peut-être. Ce n'est pas pour faire que de la gynécologie, ce n'est pas mon but

mais c'est pour m'améliorer un peu là-dessus. Car en plus en tant que femme médecin, il y a plus de personnes

qui attendent d'avoir un examen gynécologique. Je pense que c'est quand même quelque chose d'important.

Tu penses que ce serait une activité qui te sera imposée par la patientèle ?

Il y a un peu des deux car je pense qu'il y a quand même une demande et ensuite moi ça me plaît aussi. J'ai

envie de faire un petit peu de tout, ce n'est pas forcément ça que je préfère mais j'ai envie d'en faire. J'ai envie

de faire du suivi de grossesse, à mon niveau, du suivi gynécologique, frottis et contraception. J'ai les bases

actuellement et je pense que c'est suffisant. Mais j'aimerais peut-être parfaire ça et approfondir les choses et

me sentir un peu plus à l'aise. Il y a sûrement des choses que je ne connais pas.

Après avoir fini ta formation, penses-tu qu'un médecin généraliste peut se passer de ces

gestes-là ?

Je pense que tout médecin doit savoir le faire, après chacun ne pense pas ça car il y a des médecins qui

refusent de faire de la gynécologie parce que ça ne leur plaît pas et il préfère faire autre chose. Ils n'ont peut-

être pas la demande suffisante pour ça. Maintenant l'examen gynécologie sert à d'autres choses. Une femme

qui vient pour des douleurs abdominales ou des métrorragies et qui n'est pas forcément enceinte, il faut savoir

faire un minimum d'examen gynécologique pour éliminer certains diagnostics. Toutes douleurs abdominales

basses, je fais un examen gynécologique pour vérifier au toucher vaginal s'il n'y a pas de douleurs provoquées à

l'examen et orienter le diagnostic. Je pense que c'est quelque chose que n'importe qui devrait savoir faire car

ça fait partie de l'apprentissage de base. Après tout le monde n'a pas envie de faire des frottis et des suivis de

grossesse.

Alors cet apprentissage pour un interne de médecine générale ça te semble donc

indispensable ?

Oui un minimum. Au moins les bases. Les stérilets et l'implant c'est autre chose. Chacun peut le faire ou ne pas

faire, ça c'est une préférence, c'est un choix personnel. On aime bien faire des gestes chirurgicaux ou on n’aime

86

pas. On a le droit de refuser si on n’est à l'aise, ça se comprend tout à fait. Mais en parlant juste de l'examen

gynécologique le toucher vaginal et la pose de spéculum, ça c'est quelque chose que tout le monde devrait

savoir faire et généralement je pense qu'on sort de l'internat et qu'on sait le faire... Enfin j'ai l'impression... Je

pense quand même que chacun a un minimum de base rien qu'en passant en stage de niveau un.


Je remplace actuellement. J'espère m'installer un jour car remplacer je ne veux pas faire ça très longtemps.

Mais je ne sais pas quand m'installer. Ça dépendra des opportunités.

Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui commence sa

formation pour se former à ces gestes-là ?

Pas facile car il y a plusieurs façons de faire. Il est vrai que le stage de gynécologie ça peut être intéressant si

l'on peut le faire. Après il faut savoir où le faire car je pense qu'il y a des endroits à éviter et d'autres à

privilégier pour apprendre des choses applicables à la médecine générale et pas des choses trop spécialisées.

D'après ce que j'ai compris les stages de Blois et Chinon sont pas mal. Après je ne sais pas trop. Et s'il ne le fait

pas ce n'est pas grave car en médecine générale il en verra forcément normalement… un minimum pour savoir-

faire.

Donc s'il n'est pas motivé pour faire un stage en gynécologie tu dirais que lors des stages

chez le praticien il en verra quand même ?

Oui voilà, s'il n'a pas envie d’en faire de toute façon, il en verra un minimum surtout s'il fait un SASPAS derrière.

Oh oui, je pense qu'il en verra un minimum quand même durant la totalité de la formation.

Pour le sixième semestre est-ce que tu verrais des stages qu'on pourrait utiliser et ouvrir et

qui serait formateurs pour ces gestes-là ?

A Chinon c'était super intéressant car c'était des consultations et l'interne ne fait que des consultations donc

c'est vraiment très intéressant. Après je ne sais pas trop. Je pense que ça se fait au planning, je ne sais pas si le

planning va survivre. Il y avait un projet de mettre un interne au planning je crois au CHU, mais je ne sais pas ce

que c'est devenu. Je crois que le planning a des soucis en ce moment mais ça serait super intéressant. Il n'y a

pas que Tours d'ailleurs, il y a d'autres plannings familiaux. Car là c'est vraiment des consultations de médecine

générale donc très intéressant. Ça serait très très bien.

Par rapport à la durée, tu m'as parlé de ton expérience de deux jours pendant lesquels tu as

eu l'impression d'apprendre déjà pas mal de choses, quelle est la durée que tu estimes

idéale ? Est-ce que six mois te semblent indispensables ?

Je ne sais pas vu que je n'ai pas fait six mois ! Deux jours c'était mieux que rien mais c'est sûr c'était très juste,

c'était un peu court. Des suivis de grossesse j'en ai vu pas mal en deux jours mais ce n'est pas ça qui permet de

tout voir, il me manque certaines situations. Mais, c'est beaucoup mieux que rien du tout, deux jours fait un

peu court. Mais j'ai eu l'opportunité de faire ça. Six mois après je pense que ça peut être long effectivement, je

ne sais pas. De toute façon, c'est compliqué de faire que tout le monde y passe et que tout le monde ait une

expérience en gynécologie, ce n'est pas forcément facile. Il n'y a pas forcément de possibilité d'accueil par

rapport au nombre d'internes. Dans les cliniques, je ne pense pas que ce soit ouvert. Je ne sais pas comment on

pourrait organiser ça. Ça serait quand même bien de faire quelques jours, mais en fait ça dépend des

opportunités, un maître de stage qui fait des vacations de gynécologie ce n’est pas pareil qu'un maître de stage

qui ne fait quasiment pas de gynécologie. Après, c'est chacun son parcours. Il n'y a pas de règles, je pense que

ce serait intéressant que tout monde passe en gynécologie mais ça serait illusoire et surtout tout monde n'a

pas envie d'y passer, je n'ai pas la réponse ! Je pense qu'il devrait y avoir un minimum, je pense que savoir-faire

87

un examen gynécologique c'est obligatoire. Le suivi, c'est autre chose. Le suivi gynécologique, c'est un choix en

fonction des envies et de la personnalité.

88

Entretien numéro 3

De quelle faculté viens-tu et en quelle année as-tu passé l’ENC?

Je viens de la faculté d'Amiens et j'ai passé l'E.N.C en 2007.

Peux-tu me préciser les stages dans lesquels tu es passé au cours de ton troisième cycle ?

Oui... Alors en premier stage, je suis passé en médecine interne à Châteauroux. En second stage, je suis passé

en pédiatrie à Châteauroux aussi puis aux urgences adultes du CHU. Ensuite six mois en médecine interne à

Blois puis les deux semestres en ambulatoire.

Peux-tu me décrire ton stage de premier niveau chez les médecins généralistes ?

Oui alors en fait, je n'ai eu que deux médecins car le troisième lieu de stage était les urgences de la Clinique de

l'Alliance à Tours. Le premier médecin était en rural au nord de Tours et le second en urbain à Amboise.

As-tu pu réaliser de la gynécologie chez ces médecins ?

Je n'en ai pas le souvenir. Le premier était très équipé et je pense qu'il en faisait régulièrement car il était à la

campagne mais les situations ne se sont pas présentées. Pour le second, il n'avait même pas l'équipement pour

faire ces examens. En fait peut-être que chez le premier médecin, j'aurais pu en faire si les situations s’étaient

présentées. Le second ne faisait quasiment pas de gestes techniques mis à part les gestes qu’il connaissait bien

comme des infiltrations épitrochléennes mais le matériel stérile -entre guillemets- laissait un peu à désirer.

As-tu pu discuter avec eux de ces gestes ?

Je ne crois pas que ce soit venu sur le tapis.

Au cours de ton second cycle, avais-tu pu commencer la formation au toucher vaginal et à

la pose de spéculum ?

J'ai eu un stage en gynécologie pendant mon externat, mais c'était au tout début. Je me rappelle surtout qu'on

était en observation. Le seul jour où j'ai le souvenir d'avoir pratiqué c'est le jour de l'évaluation où le professeur

m'avait emmené avec lui en consultation pour m’évaluer. J'ai souvenir d'être passé dans plusieurs services

pour quelques jours. J'ai assisté à pas mal de choses différentes comme le suivi de A à Z d'un accouchement,

d'une césarienne, de consultations d'urgence, de staff de cancérologie etc. J'ai beaucoup aimé mon stage à

l'époque même si je n'ai quasiment pas fait ces gestes techniques.

Tu n'avais donc aucune expérience à ces gestes en arrivant en médecine générale ?

Non aucune, enfin peut-être que j'avais fait deux ou trois touchers vaginaux pendant mon stage d'externat

mais on ne peut pas dire que j'ai été formé à ça.

Dans ton parcours, je vois que tu as fait de la pédiatrie et pas de gynécologie était-ce voulu

?

J'ai à peu près pu choisir les stages que j'ai voulus dans mon parcours même si je n'aurais pas obligatoirement

choisi ces villes. J'ai eu un stage de pédiatrie qui n'a pas été du tout formateur ce qui est très regrettable. Je

n'étais vraiment pas motivé pour aller faire six mois de gynécologie. En plus j'en avais une vision assez

mauvaise. Je ne voulais pas me retrouver aux urgences ou au bloc opératoire car je trouvais que c'était bien

loin de ce que je recherchais. Je voulais vraiment me former à la médecine générale. De plus six mois ça me

89

semblait vraiment long et je n'avais pas la motivation pour ça. À l'époque du choix des stages, la gynécologie

me semblait être le stage que l'on prenait quand on n’avait pas d'autre choix en particulier quand on ne

pouvait pas prendre pédiatrie. Le cursus est court et c’est difficile d'intégrer six mois entiers de gynécologie sur

trois ans de formation. La médecine adulte était vraiment ce que je recherchais. La pédiatrie aussi... Mais pour

la pédiatrie, je me suis plus formé sur le tas pendant mes stages chez le médecin généraliste car on voit quand

même pas mal d'enfants et j'étais quand même assez à l'aise avec eux. Pour la gynécologie, je savais que la

seule chose que je voulais faire était savoir-faire un examen minimal gynécologique mais je n'étais pas du tout

attiré pour me former de façon très poussée sur la pose de stérilets par exemple. J'aurais aimé être très

compétent sur l'examen clinique pur mais de là à faire six mois pour ça...

Peux-tu me décrire les médecins généralistes de ton stage de second niveau ? As-tu pu

pratiquer de la gynécologie chez eux ?

Cette fois-ci, j'ai vraiment eu trois médecins chez qui je suis allé en stage. Ils étaient vraiment tous les trois

différents. Un des médecins était purement à la campagne. Son cabinet était catastrophique, que ce soit au

niveau du matériel que du ménage. Je me suis retrouvé seul sans le voir une seule fois pendant les six mois. Je

ne voyais quasiment personne pendant le stage à part des renouvellements où je n'ai pas le droit de changer

un seul traitement car les patients refusaient ! Je n'ai pas le souvenir d'avoir fait de gynécologie chez lui. Le

second médecin était dans un village, le matériel était parfait mis à part pour la gynécologie ou on était

clairement mal installé, la table était contre le mur et sans étriers. J'ai même remplacé par la suite dans ce

cabinet et je ne me rappelle pas avoir fait de gynécologie, beaucoup de pédiatrie mais pas de gynécologie. Le

troisième médecin était en ville, c'était une femme qui pratiquait beaucoup de gynécologie était très attentive

à ce que les internes soient formés à ces gestes. Tout était fait pour que je me retrouve en situation de

pratiquer. On en discutait avec elle et comme j'avais des carences... Je ne crois même pas avoir eu besoin de lui

demander de faire de la gynécologie, c'est venu tout seul dans les conversations. Elle a essayé d'organiser que

les secrétaires pour qu'il y ait des consultations variées de gynécologie afin que je sois mis en situation. C'est

grâce à ce stage que j'ai pu faire quelques examens gynécologiques, même plusieurs en fait. J'ai pu enlever des

implants etc.

Y avait-il une supervision ?

Oui avec ce dernier médecin, la supervision était parfaite. Elle était vraiment très présente. C'est l'exemple

même de ce que devrait être un praticien de SASPAS. Je n'étais pas là simplement pour faire des consultations

quand elle n'était pas là mais elle prenait à cœur de me former. Dans ce cabinet, le matériel est en plus idéal

pour travailler.

Justement j'ai bien compris que le praticien était motivé pour que tu te formes, tu semblais

aussi motivé, et mais est-ce que la patientèle était d'accord pour ça ?

Oh oui, ses patientes sont très habituées à avoir des internes et la façon dont elle leur présente la présence de

l'interne fait que les patientes acceptent assez facilement. Je sais qu'elle a souvent les internes en stage et

c'était très confortable car les patientes sont très habituées sur ce point.

Après ce stage, est ce que tu te sentais compétent pour réaliser ses gestes par la suite ?

Compétent je ne sais pas. Ce n'est pas que faire le geste qui m'a semblait important mais toutes les discussions

qu'on a pu avoir avec ce médecin aussi car tout ce qu'il y a autour du geste me semble important. On avait

discuté de la mise en condition de la patiente, les indications pour faire ses examens là. Pour des situations qui

se présentaient je savais qu'il fallait que je fasse l'examen car comment on revoyait les cas le soir je ne me

voyais pas lui dire que je n'avais pas fait l'examen gynécologique ! Ça m'a obligé à faire ces examens et à

réfléchir à la nécessité de les faire...

90

Aujourd'hui quelle est ton activité ?

Aujourd'hui je suis remplaçant.

Est-ce que tu as participé à d'autres formations de gynécologie en dehors de ces stages ?

Formations de gynécologie, oui, un séminaire... En fait deux à la faculté. Un était sur la contraception, on a revu

les méthodes de contraception ça a permis de fixer les idées. Le second était plus pratique avec la pose de

stérilets et d'implant sur des trucs en plastique ! Enfin des mannequins. Ça me semblait assez ridicule et

basique. J'ai eu l'impression de voir la présentation faite par les représentants de laboratoire quand ils viennent

présenter leurs produits ! Je trouvais ça un peu irréaliste. Je ne vois pas ce que ça nous a apporté au niveau

pratique mis à part manipuler de façon non stérile le dispositif pour l'implant et le stérilet. Je trouve toujours

étonnant cette formation qui sont soit très théorique et qui ressemble à ce que l'on pourrait lire dans un

bouquin donc sans grand intérêt, soit trop pratique et basique. C'était le cas cette fois-là. Je ne comprends pas

qu’on n’essaye pas de faire des formations adaptées aux réels besoins de son auditoire. Je me demande

pourquoi on ne demande pas aux internes de préparer, soit des questions, soit de préparer la formation en

elle-même et que des intervenants extérieurs qu'ils soient spécialistes ou généralistes apportent des réponses.

Ce sont des choses qu’on ne peut pas trouver dans les livres et ce sera intéressant. Après pourquoi pas

manipuler comme on l'a fait les matériels. Je trouve même finalement que c'était bien. Mais c'était le centre de

la formation alors que ça aurait dû être juste un petit plus. On sent vraiment que ces formations sont faites par

des médecins installés qui essayent de faire au mieux en réfléchissant à ce que les internes peuvent avoir envie

d'apprendre mais en fait il suffirait juste de directement demander aux internes leurs attentes. C'est vrai que

selon les internes ça variera. Si c'est des jeunes ou des vieux internes, selon leur parcours... Mais c'est ce qui

serait intéressant c'est justement d'apporter une vraie formation et pas seulement des informations en vrac

sans savoir ce qu'ils savent déjà...

As-tu d'autres formations ?

En gynécologie non.

Est-ce que tu as utilisé le portfolio dans ce domaine ?

Sur la gynécologie ?

Oui, sur la formation à ces gestes.

Je ne crois pas. Comme beaucoup je n'ai vu l'utilité du portfolio qu'après avoir passé l'examen pour le valider.

C'est encore une chose qui est imposée aux internes sans prendre le temps d’avoir leur accord ! Ce qui

m'étonne toujours c'est que ça fait partie de la médecine générale de trouver l'accord avec les patients pour

être sûr que ce qu'on leur propose va être fait et les enseignants ne prennent pas la même précaution lorsqu'ils

sont à la faculté. Je pense quand même avoir fait quelques récits sur la formation car ça m'a toujours perturbé

la manière dont on était formé aux gestes pendant notre internat et surtout que tout soit basée sur notre

motivation et que rien ne soit contrôlé. On part du principe qu'on est assez grand pour le faire tout seul ! Je ne

pense pas que ce soit une question de maturité mais d'envie et de motivation. De plus je pense qu'on ne sait

pas trop sur quoi se former et surtout comment. En particulier pour la gynécologie, comme je le disais, faire six

mois en gynécologie était hors de question, j'ai eu la chance de tomber sur un médecin qui m'a aidé. Mais si ça

n'avait pas été le cas malheureusement je ne crois pas que je me serais formé à ça.

Est-ce que tu penses faire une autre formation dans le futur ?

Pour l'instant je n'ai pas prévu. Pendant mon activité actuelle il est exceptionnel que j’aie besoin de faire un

examen gynécologique. Je pense que quand je m'installerai les choses changeront énormément. Aujourd'hui je

91

ne fais que les touchers pelviens pour les urgences ou parfois quelques femmes qui viennent faire le frottis

avec moi pour je ne sais pas quelle raison...

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire de la gynécologie ou

est-ce que tu penses que ça fait partie de la médecine générale ?

Le politiquement correct me pousse à dire que ça fait partie la médecine générale et qu’il serait honteux de ne

pas en faire. Après je me rends bien compte qu'on n'est pas tous égaux devant ça en particulier nous ne

travaillons pas tous au même endroit, dans les mêmes conditions. Certains médecins sont complètement

démunis au niveau aide par les gynécologues, sont très loin des urgences gynécologiques. Je pense que c'est

dans cette situation là, ce n'est vraiment pas un service rendu aux femmes que de ne pas faire de gynécologie.

J'ai vu des médecins qui se disaient faire de la gynécologie en cas d'urgence mais quand je vois le matériel qu'ils

avaient avec le spéculum limite rouillé je ne vois pas quel service ils rendent aux femmes. Donc c'est selon sa

motivation et sa compétence et c'est vrai que la formation joue beaucoup mais je pense que c'est surtout la

motivation. Je crois que ça fait partie quand même de la base de l'examen clinique. Je ne pense pas qu'on

puisse se passer des touchers pelviens et qu'on en revient au toucher vaginal et à la pose de spéculum, pour

moi c'est vraiment de la base. Je ne parle pas du stérilet ou de l'implant car là c'est comme les infiltrations c'est

un choix. Parce qu'on doit savoir faire un frottis ça fait partie du dépistage et pour beaucoup de femmes c'est à

grand service rendu car je peux comprendre que les femmes n'aient pas envie d'aller voir 15 médecins dans

l'année pour le renouvellement l'ordonnance, la mammographie, le frottis chez gynécologue, etc. C'est un vrai

service rendu encore faut-il bien le faire. Je pense que c’est une décision à prendre soit on en fait soit on n'en

fait pas. C'est comme dans tous les domaines de la médecine faire un électrocardiogramme une fois tous les

cinq ans, je n'en vois pas l'intérêt.

Est-ce qu'il t'a fallu une motivation importante pour te former à l'examen clinique

gynécologique ?

Je n'ai pas fait preuve d'une grande motivation pour ça. J'ai eu une réelle chance de tomber sur un médecin

pour qui la formation est importante. Je me demande si je n'avais pas de eu cette chance comment j'aurais

réussi à me former. Dans beaucoup de domaines, on se forme sur le tas, je crois qu'en gynécologie ça a été un

peu la même chose. Apprendre le toucher vaginal et la pose de spéculum, pour le geste en lui-même, je ne

pense pas que ça nécessite une formation de 15 ans. C'est plus de trouver la confiance en soi et la motivation

pour le faire qui est difficile après c'est juste un peu de pratique, d’expérience.

Justement est-ce que tu penses que moins tu en fais, moins tu as envie d'en faire ?

C'est probable, même si je n'en ai jamais fait beaucoup ! Je crois que j'ai la même confiance en moi sur ces

gestes et qu'elle ne diminue pas même si je n'en fais pas souvent. J'ai encore l'envie de faire les choses dans

l'ordre et d'examiner au mieux les patients. Je reste encore à examiner complètement un patient qui vient avec

un rhume ! Ce dont je n'ai pas du toute envie c'est de ne plus faire certains gestes de l'examen clinique juste

parce que je ne me sens pas compétent ou que je ne les fais pas régulièrement. Ça reste de l'examen de base.

C'est sûr que les situations où on en a besoin sont plus rares mais restent quand même assez présentes. Je me

dis que quand je serai installé, si les patientes me demandent de faire leur suivie gynécologique, mon rôle ne se

limitera pas à faire un frottis mais aussi à faire les touchers pelviens et à dépister à l'examen clinique des

anomalies. Faire un frottis pour faire un frottis autant envoyer le faire au laboratoire.

Est-ce que tu penses que tout interne de médecine générale devrait être formé à ces gestes-

là ? Est-ce qu'on devrait imposer ça dans le cursus ?

Je regrette de n'avoir été formé que par la chance de tomber sur un médecin motivé. Je me dis que pour

beaucoup, et j'en connais, la formation du troisième cycle sur ses gestes a été médiocre voire nulle. Ce qui ne

veut pas dire que si j'avais à refaire que je ferai un stage de gynécologie loin de là... Imposer un stage de

92

gynécologie ça me semblerait idiot, en tout cas pas pendant six mois. Le tout est d'acquérir assez d'expérience

pratique pour pouvoir être à l'aise avec ces gestes. Je ne pense pas qu'il faille six mois pour ça. En plus, comme

les stages en gynécologie sont différents les uns des autres... Je pense que de passer en consultation pendant

un certain temps doit être extrêmement formateur et intéressant car ça doit varier les compétences et

permettre de voir des choses vraiment adaptées à la médecine générale. Passer aux urgences pendant six mois

je ne vois pas l'intérêt. Ça permet juste de voir les patientes que les médecins généralistes ne peuvent pas

gérer... Ça ne permet pas de se former sur la base. Enfin c'est mon avis. Les stages au bloc opératoire on n'en

parle pas. Pour en revenir aux urgences, savoir manier un appareil d'échographie à chaque doute

diagnostique… Je ne vois pas en quoi c'est formateur pour la médecine générale ! Si à chaque fois qu'on a un

doute on fait une échographie aux urgences, car c'est le cas, quel raisonnement clinique est appris pour un

interne de médecine générale ?

Qu’est-ce que tu verrais donc pour avoir cette formation minimale ?

En tout cas je pense qu'il faut laisser le stage de gynécologie que sur la motivation des internes et ne pas

l'imposer. Je pense qu'il serait indispensable que ça fasse parti des items de formation à valider... Je pense

vraiment que le DUMG devrait fournir une liste en début d'internat de toutes les compétences à valider par les

internes. Ça permettrait de planifier son cursus pour valider ces items. Il ne faut pas croire mais quand on

arrive interne tout ce que l'on cherche à faire c'est trouver une ville proche d'où on habite avec les meilleurs

stages formateurs, mais on repassera pour avoir une vision d'ensemble. Il faudrait aussi proposer des lieux de

formation. Je ne pense pas que soit possible de lister les médecins généralistes faisant de la gynécologie, quoi

que... Je pense vraiment que le plus intéressant serait d'avoir un des médecins dans le stage de premier niveau

ou de second niveau d'ailleurs qui soit plus spécialisé. Par exemple au planning familial ou même des

spécialistes de gynécologie médicale en ville. Ça serait formidable car ce serait vraiment de la médecine

ambulatoire adaptée à la gynécologie.

Quelle durée te semblerait intéressante pour ce genre de stages ?

Un médecin dans les trois lors d’un stage ambulatoire ce qui ferait deux mois de formation je pense que ce

serait déjà intéressant. Il y a aussi le fait de faire trois mois de gynécologie et trois mois de pédiatrie. On en

entend souvent parler. Je ne sais pas si ça changerait quelque chose. J'ai eu un stage de pédiatrie vraiment peu

formateur, j'y serais allé six mois ou un an, ça serait pareil. Je ne pense pas que ce soit la durée qui fasse le

stage mais plutôt la qualité du service et de l'encadrement. Donc trois mois et trois mois très bien mais dans

des choses adaptées à la médecine générale. Donc des consultations diverses avec du tout venant en

particulier comme en médecine générale. Ce qui serait intéressant c'est de le faire sous supervision directe

donc en stage de premier niveau. Je n'ai jamais trop aimé être observé par un médecin mais je pense que ça

aurait été vraiment intéressant en gynécologie.

Penses-tu que tu aurais plus pratiqué si tu avais été en stage de gynécologie ?

Évidemment. Je pense même que j'aurais une compétence bonne dans ces gestes mais ça m'aurait fait six mois

de formation sur autre chose en moins. J'ai été très satisfait de ma formation en médecine adulte. J'ai quand

même fait un an de médecine interne entre guillemets, car c'était de la médecine polyvalente d'hôpitaux

périphériques. J'ai appris énormément pendant ces stages-là. Et si j'avais dû faire un stage de gynécologie, il

aurait fallu que j'en élimine un. Je pense qu'on est beaucoup dans ce cas-là…. Et soit on est très motivé pour la

gynécologie parce qu'on pense en faire beaucoup par la suite que ça nous semble très important ou alors on va

se retrouver avec beaucoup de médecins mal formés et sans réelle compétence dans ce domaine. On nous

parle souvent que les gynécologues disparaissent, je ne pense pas que ce soient ces médecins-là qui vont

pouvoir les remplacer. Même si je ne pense pas que les médecins généralistes sont là pour éponger la pénurie

des différentes spécialités !

93

Entretien numéro 4

Peux-tu me rappeler en quelle année tu as passé l’ENC?

Promotion 2006. Je suis de la faculté de Tours.

Est-ce que tu peux me dire les stages hospitaliers que tu as fait au cours de ton DES ?

Gynécologie à Orléans, pédiatrie Orléans, Rhumatologie et médecine interne à Orléans, urgences Trousseau,

Stage chez le praticien puis SASPAS.

Est-ce que tu peux me décrire les médecins de ton stage chez le praticien. Quelles étaient

leurs activités ?

C'était à Onzain et à Blois. À Blois, c'était le docteur M. À Onzain, c'est rural, semi rural.

Tu as fait un sixième semestre, en quoi consistait-il ?

Donc un SASPAS, j'ai été sur Joué-les -Tours, Chambray et Artannes. C'était des patientèle urbaine et semi

urbaine.

Chez ces médecins, as-tu pu pratiquer la gynécologie ?

Un peu mais pas beaucoup, non vraiment pas beaucoup ce n'est pas facile en tant qu'interne masculin. J'ai eu

trois praticiens hommes et trois femmes. En gynécologie, j'en ai toujours fait plus lorsque c'était des femmes.

Sauf la dernière à Chambray, je lui ai montré comment poser un implant.

Elle était en position pour te former ?

Non, la gynécologie, elle ne s'y connaissait pas beaucoup.

Tu es passé en gynécologie et en pédiatrie, était-ce un choix ?

La gynécologie était en premier semestre, c'était un choix comme je pouvais. Mais je voulais faire les deux de

toute façon. Si possible au début de mes études, je voulais passer dans ces deux lieux de stage. Je pensais que

la gynécologie, je ne la verrais pas ailleurs. Ça me semblait important, je pensais déjà que certains des

praticiens ne faisaient pas de gynécologie et ça me semblait important d’en faire effectivement.

Au cours de ton deuxième cycle étais-tu passé en stage de gynécologie ?

Autant on ne fait rien en stage, autant les gardes permettent de faire des choses. On voit les patientes tout seul

au départ, ça permet d'apprendre à se débrouiller en gynécologie. En obstétrique moins. J'avais un petit peu de

base du deuxième cycle.

Comment s'est passé ton stage de gynécologie ?

Pour le toucher vaginal et la pose du spéculum c'était très formateur. J'ai dû en poser entre 10 et 20 par jour et

pour le toucher vaginal pareil. Après sur la gynécologie type contraception ou stérilet c'était peu formateur car

j'étais presque toujours aux urgences et il a fallu que je me batte pour avoir des consultations d'obstétrique.

Pour ce qui est du toucher vaginal et du spéculum ça m'a permis d'être à l'aise en sortant.

94

Cette formation te semblait adaptée à la médecine générale?

Plus ou moins, ça aurait pu l’être plus si on avait eu une activité de consultation comme à Blois par exemple.

Parce que j'ai beaucoup vu les suspicions de grossesse extra-utérine. Ça permet d'y penser quand on est en

ville mais bon ce n'est pas non plus d'une complexité... C'est un réflexe à avoir c'est tout. Pour aller voir le col

pour les femmes enceintes je me sens un peu plus à l'aise aussi. Je ne pose pas de stérilets parce que j'ai dû en

poser une seule fois dans mon stage hospitalier et pendant les stages premier et second niveau je n'ai pas eu

vraiment l'occasion de le faire. Le docteur M. a essayé de m'en faire poser mais ça n'a pas été possible pendant

les six mois.

Tes praticiens te semblaient-il motivés pour essayer de te mettre en situation ?

Non, ça n'a pas pu être le cas car c'est compliqué. Les patientes qui viennent voir des femmes généralistes en

médecine générale et qui se retrouvent avec un interne masculin, selon moi c'est compliqué.

Tu te sentais à l'aise sur ces gestes-là avant ton stage en médecine ambulatoire ?

Pour le toucher vaginal, ça ne me posait pas de souci à ce moment-là.

Avec les autres praticiens ?

Les hommes en ont beaucoup moins. À Onzain, j'ai fait un peu de gynécologie pour les femmes mais je n'ai pas

souvenir d'en avoir fait beaucoup.

As-tu d'autres formations de gynécologie pendant ton troisième cycle ?

Il y a eu un séminaire de gynécologie. Ça été un peu utile pour la prescription de contraception mais ça restait

des cours. Les ateliers étaient pas mal mais c'était sur des mannequins et de là à se lancer à poser un stérilet

sur une patiente c'est difficile. Au niveau technique, c'était des choses que je savais déjà faire mais ça peut être

intéressant pour ceux qui ne passent pas en gynécologie.

Après avoir fini ton DES, ta compétence sur ses gestes est-elle suffisante?

Je dirais que ça ne s'améliore pas. Parce que je ne pratique pas beaucoup. Comme je reste remplaçant, je

change de praticiens, déjà les patientes ne me connaissent pas. Quand c'est des hommes, il n'y a pas beaucoup

de gynécologie. Quand c'est des femmes en général c'est sans examen clinique. Après j'estime pouvoir

examiner le col sur un toucher vaginal... Enfin poser un spéculum etc. toucher vaginal ça ne me pose pas de

souci. J'ai toujours peur que les femmes ne veuillent pas car ça les gêne, je n'ai pas de réticences techniques, si

je l'estime justifié ça ne me dérange pas de le faire mais c'est peut-être plus compliqué maintenant que je suis

médecin indépendant que quand j'étais étudiant. En fait de le proposer j'ai toujours peur qu'elle ne veuille pas

alors qu'avant je pouvais toujours prétexter que c'était pour ma formation…

Donc tu es remplaçant en ce moment, as-tu des projets de modifier ton activité ?

J'ai mon amie qui est interne et qui n'a pas fini et elle doit faire un post internat et on ne sait pas où elle ira

donc je ne veux pas m'installer temps que c'est comme ça mais l'objectif serait de m'installer.

Est-ce que cet examen gynécologique te semble indispensable pour tout médecin

généraliste ou est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut avoir recours à des

consœurs ou aux urgences gynécologiques dans les situations qui les nécessitent ?

C'est compliqué. De pouvoir faire des frottis c'est quand même utile. Si on parle sur l'urgence, maintenant je ne

fais pas toucher vaginal à toutes les patients qui ont suspicion de problème abdominal, en fonction du contexte

95

clinique et en fonction de comment il me semble... On peut gérer quand même pas mal sans faire cet examen.

C'est quand même intéressant si on a un doute de pouvoir tester la mobilisation utérine notamment et voir s'il

y a une douleur au toucher vaginal. Quand ça nous semble assez urgent et qu'on hésite ça peut être un

élément qui me permet de prendre la décision entre les urgences et le labo et une échographie. Après en

dehors de l'urgence, c'est quand même pas mal de pouvoir faire des frottis pour les femmes et donc de poser

un spéculum ce n'est pas inutile et les femmes qui ont un peu de contraction et qui ne savent pas où elles en

sont pour pouvoir les rassurer par un toucher vaginal, ce n'est pas forcément de l'urgence mais de pouvoir les

rassurer c'est quand même pas mal ça m'est arrivé quand même quelquefois et c'est intéressant de ne pas se

sentir perdu à ce moment-là. Sans être passé en gynécologie-obstétrique je ne saurais pas ce que je ferai à ce

moment-là.

Donc bien utile dans pas mal de situation ?

Si je pense qu'on peut gérer sans trop faire d'erreur sans, mais ça permet d'avoir une prise en charge plus

satisfaisante et plus pertinente. Pas tout le temps...

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste en formation peut se passer de cette

formation ?

Moi, j'aurais tendance à dire que ça serait important que tout le monde y passe. Surtout en fonction des

endroits ce n'est pas facile d'avoir un gynécologue donc savoir-faire l'examen clinique gynécologique pour faire

la gynécologie ça me semble important malgré tout. De là à dire six mois de stage... J'ai eu un peu l'impression

de tourner en rond à la fin car c'est tout le temps la même chose car ce n'est pas ce que l'on voit en médecine

générale et ce n'est pas forcément très vaste sur la gynécologie-obstétrique. C'est beaucoup d'examens

systématiques ou des plaintes que l'on peut gérer à peu près.

Est-ce que tu penses parfaire ta formation par la suite ?

Oui je voulais éventuellement prendre une vacation au planning familial mais en tant que remplaçant c'est

compliqué... Je ne vois pas comment je pourrais caser ça dans mes remplacements. Je ne vois pas du tout

comment l'intégrer surtout que j'ai déjà une journée fixe chez un médecin donc d'avoir une autre journée fixe

je n'arriverai plus à trouver d'autres remplacements à côté.

Cette journée au planning, tu l'envisagerais pour améliorer ton expérience ?

C'est pour me former et me faire plus d'expérience avec une expérience plus de ville, moi ça me semblerait

plus intéressant de passer dans quelque chose comme du planning familial que dans un stage de gynécologie

pur et dur.

À un jeune interne de médecine générale qui commence sa formation quel parcours lui

conseillerais-tu pour se former à la gynécologie ?

Moi je lui conseillerais un stage comme à Blois ou à Bourges ou il y a une activité de consultation pour que ça se

rapproche de la médecine de ville. Mais moi, j'aurais tendance à recommander quand même un stage en

gynécologie mais peut-être pas en sixième semestre ou de faire du planning familial ou alors sur un sixième

semestre pourquoi pas une journée par semaine au planning, avec deux autres praticiens.

À choisir entre la gynécologie et la pédiatrie. A un jeune interne qui se trouvera devant ce

choix que lui conseillerais-tu ?

Humm…Je pense que la pédiatrie est un peu plus compliquée, un peu plus vaste , plus compliqué pour

l'ambulatoire que la gynécologie mais après ça dépend comment les gens se sentent. Moi, j'aime bien les

96

systèmes dans certaines facultés ou ils font trois mois de l’un et trois mois de l'autre et ils alternent. Je pense

que ça serait très utile car pour moi trois mois de gynécologie pure ça suffit. Comme je te disais tout à l'heure

au bout de six mois, on tourne en rond. Donc faire trois mois-trois mois comme s’est fait à certains endroits, ça

aurait deux avantages : premièrement de faire les deux et ça ouvre plus de possibilités aux internes d’y passer.

Si tu devais refaire ton parcours qu'est-ce que tu modifierais ?

En gros non, à part mon stage en médecine interne qui ne m'a pas apporté grand-chose sinon je resterais

pareil. Eventuellement je n'avais pas pensé et puis je n'ai pas vraiment eu envie de me casser la tête, je pense

que mettre une journée de planning familial ça pourrait être une bonne idée. Par exemple, de faire une

journée dans le SASPAS, en fait de remplacer un des praticiens du SASPAS par du planning familial.

97

Entretien numéro 5


De Tours.

Au cours de ton cursus, dans quels stages es-tu passée ?

J'étais interne de spécialité médicale et après j'ai fait un remords au bout d'un an. Je suis passée en Pneumo à

Tours, en Radio à Orléans. Là, j'ai fait mon droit au remords donc j'ai continué sur mon cursus de médecine

générale. Je suis passée en gynécologie à Blois. Après j'ai fait mon praticien, que je n'ai pas validé à cause de

ma grossesse. J'ai fait les urgences à Blois. J'ai refait un praticien puis un SASPAS. Le praticien était en Indre-et-

Loire et le SASPAS aussi.

Donc tu as fait de la gynécologie et pas de pédiatrie. C'était volontaire ce choix ?

J'aurais bien aimé faire les deux dans mon cursus, c'était compliqué vu que j'avais déjà fait mon stage en

radiologie et ne me permettait pas de faire gynécologie et pédiatrie de toute façon. Et moi la pédiatrie ça me

semblait plus rattrapable en exercice en voyant un médecin pratiquer chez le stage praticien que la

gynécologie. Et j'étais passée quand j'étais externe en pédiatrie générale et ça avait été un très bon stage donc

j'avais l'impression de savoir au moins toucher un nouveau-né ce qui n'est pas forcément évident.

Où s'est passé ton stage chez le médecin généraliste de premier niveau ?

J'ai eu six praticiens différents. Les urgences de l'Alliance, le Dr B à Tours et Saint Avertin le Docteur P. Ensuite,

j'ai refait ce stage chez le Docteur P à Onzain, à Chouzy le Docteur C et à Parcay Meslay chez le Docteur R qui

fait beaucoup de gynécologie. Et comme j'avais déjà fait deux mois de stage chez le praticien, j'ai fait trois mois

avec eux et trois mois où ils m'ont laissée toute seule.

Au cours de ton deuxième cycle, tu avais déjà commencé une formation en gynécologie ?

Je suis passée en gynécologie pendant six mois en étant externe, c'était un long stage en D3. Pourtant j’aimais

la gynécologie mais finalement c'est le stage que j'ai le plus détesté, on ne servait à rien, on passait derrière les

étudiantes sage-femme, étudiantes ASH. Au moment des gardes par contre, c'était très bien car c'est là qu'on

a pu poser un spéculum, c'est aux urgences où j'ai pu commencer à pratiquer un peu. Sachant qu’on n'allait pas

faire de frottis aux urgences bien sûr, mais on posait des spéculums.

Pendant tes stages chez le praticien ou hospitaliers, tu as pu quand même un peu pratiquer

ces gestes-là ou pas ?

Pendant mes stages hospitaliers oui en particulier en gynéco et puis chez le Docteur R car elle a des patientes

qui ne viennent que pour de la gynécologie. D'ailleurs, elle ne prend que des internes femmes en stage pour

cette raison et donc là on en faisait oui.

Etait-elle motivée pour te montrer ?

Oui elle a fait le DU. de gynécologie, c’est même marqué sur sa plaque même si elle n’a pas le droit ! Elle

recrute beaucoup de gynécologie. Elle le met en évidence. Et quand on va chez elle on sait qu'on va faire de la

gynécologie.

98

Elle t'a laissé pratiquer ?

Oui. Je posais les spéculums, les touchers vaginaux oui j'ai fait des frottis.

Et ça, c'était pendant le stage chez le praticien ?

Oui, elle était présente dans un premier temps, mais après je voyais moins de gynéco en étant seule car les

patientes venaient surtout pour elle. Donc c'était surtout lors des moments où elle était présente que j’ai pu

pratiquer. Elle ne prévoyait pas particulièrement des consultations de gynécologie car elle en voyait pas mal.

Mais je n'ai pas du tout le souvenir de le faire chez les autres praticiens, il n'y avait même pas de matériel à

usage unique. Le stage de gynécologie est un super stage à Blois où on fait un peu de suites de couches mais en

fait on fait des consultations. On fait des suivis de grossesses et un peu de gynécologie, des choses simples, de

la contraception.

Donc ce stage a été bénéfique?

Oui et ça a été fait avant mon stage chez le praticien. Chez les autres médecins, je n'ai pratiqué qu'une seule

fois… Dr B non… Docteur P non. Surtout ils disent que les femmes vont voir des gynécologues. Par exemple Dr L

a sa femme qui travaille avec lui, donc les femmes vont la voir.

As-tu ressenti une réticence des patientes pour que tu pratiques cet examen ?

Non, je n'ai pas eu de refus. C'est quelque chose que je n'ai jamais ressenti.

A-t-il fallu une grosse motivation de ta part pour te retrouver en situation de pratiquer ?

Oui oui, moi quand j'ai vu ton sujet de thèse je me suis dit que c'était très intéressant car justement je pense à

Aurélie mon ami qui n'a pas posé de spéculum entre sa D3 avec son stage de gynécologie qui est globalement

mauvais et le moment où elle a remplacé. Moi j'ai eu un bon stage chez le praticien à Blois et je suis allée chez

le Docteur R qui faisait la gynécologie et ça m'intéressait. Du coup moi j'ai fait de la gynéco, c'est un truc que je

voulais faire, mais si ça ne me passionnait pas, on ne nous pousse pas à poser de spéculum ni rien. Ça me

semble fou en tout cas, on peut très bien passer tout son cursus sans examiner une femme.

Tu mets ça sur le compte de ta motivation ?

Oui complètement.

Tu me parlais de diplôme universitaire, est-ce que tu as eu d'autres formations pendant ton

troisième cycle ?

Il y a eu un séminaire à la faculté sur la gynécologie. C'était bien mais je ne pense pas que ce soit utile, c'est un

séminaire très sympa où on apprend des choses, on apprend à poser un stérilet mais : qui va aller après poser

un stérilet à une femme parce qu'il a posé un stérilet sur un mannequin à ce séminaire de gynécologie…? Mais

ce séminaire est très sympa et bien apprécié, mais je ne crois à pas son utilité, ce n'est pas ça qui nous apprend

à acquérir une compétence.

Au tout début de ta formation tu avais déjà cette motivation mais ça te semble

indispensable pour tout médecin généraliste d'apprendre ses gestes ?

Moi, je crois que ça me semble indispensable pour tout médecin. Tout médecin doit être capable… ce n'est pas

possible qu'il y ait des femmes qui n'aient pas eu de frottis pendant 10 ans et que leur médecin ne leur en parle

jamais. Certains vont vraiment faire une croix sur la gynécologie. Mais vu qu'il y a une pénurie de gynécologues,

donc les femmes vont devoir aller voir leur médecin généraliste. Et elles iront voir plus les médecins à

99

orientation gynécologique. Moi quand elles viennent me voir, elles savent que je suis un peu à orientation

gynécologique, et il y en a qui ne vienne me voir que pour ça. Il y a un minimum que tous les médecins

devraient savoir-faire. C'est fou que certains fassent une croix sur cette partie. Même le frottis si on ne le fait

pas, il faut conseiller de le faire en laboratoire.

Dans les choses qui ont pu être bénéfiques, est-ce que tu classerais le portfolio dedans ?

Non pas du tout. J'ai fait une écriture sur la contraception mais d'une manière générale le portfolio je n’ai

toujours pas été convaincu. On n'a pas réussi à me convaincre de l'utilité de la chose. Peut-être que je ne l'ai

pas bien fait, je ne l'ai pas utilisé pour ça en tout cas.

Qu'est-ce qui a été un frein dans certains stages pour pratiquer ?

Le fait que les médecins ne faisaient pas de gynécologie. Par exemple chez le docteur C qui ne fait pas du tout

de gynécologie, j'ai réussi à faire faire des frottis à quelques femmes. On discutait d'autres choses et j'arrivais à

ce qu’elles reviennent pour ça. J'ai ressorti de la poussière des vieilles lames. C'était simplement quelques

consultations, mais si je n'avais pas fait de gynécologie, je ne l'aurais probablement pas fait. Ce n'était pas qu'il

n'y avait pas les patientes pour…

Dans tes expériences positives, est-ce que tu peux m'en citer une particulièrement

significative.

C'est pendant le stage en gynécologie clairement. C'est par exemple on pose et on retire des implants : donc on

est dans une salle avec des infirmières et au départ un médecin pour dire comment faire, une infirmière, une

aide-soignante qui déballe tout. Poser des stérilets, on n'en a pas trop fait en stage de gynécologie, après j'en ai

posé parce que je avais envie. Ça été vraiment le stage en gynécologie à Blois, car il y avait un médecin qui était

là pendant les consultations si on avait besoin, par exemple la première fois qu'on retire un stérilet il était là

pour expliquer. Si on a le moindre doute en posant un spéculum en voyant le col on pouvait l'appeler. On avait

vraiment quelqu'un à disposition. En plus on a confiance dans ce qu'ils nous disaient, ils étaient là, ils étaient

disponibles, ils avaient de l'expérience. Toutes les conditions étaient réunies pour que ça se passe bien.

Chez le Docteur R, est-ce que c'était le même confort pour toi pour apprendre ?

Non ce n'est pas le même confort, l’implant elle n’en fait pas car elle trouve que ce n’est pas bien. Je pense que

les généralistes ne le posent pas car ils ne savent pas bien le poser et le retirer. Chez elle, c'était plus basique ce

que l'on faisait. Par exemple, stérilet, elle n’était pas si à l’aise que ça pour poser un stérilet, parce que poser un

stérilet dans un cabinet de médecine générale ce n'est pas forcément super, quand on connaît les conditions

dans lesquelles on peut le poser à l'hôpital. Par exemple la pose d'un stérilet je l'ai vu faire une fois et d'ailleurs

je pense qu'elle n'a pas réussi à le poser, c'était quand même moins bien que le stage de gynécologie.

Pour faire le point à la fin du DES, cette compétence dans l'examen gynécologique te

semble utile aujourd'hui ?

Oui. Elle me semble suffisante car j'ai faire en sorte que ce soit suffisant. Parce que si on s'en tient à ce qui est

obligatoire, c'est totalement insuffisant. Mais moi j'ai fait le DU. qui prend deux ans. Je ne sais pas si ça

apprend des choses indispensables mais ça met dans l'ambiance. Si j'étais passée en pédiatrie et chez des

praticiens qui ne font pas de gynécologie, c'est totalement insuffisant. C'est toujours ce truc fou de se dire

qu'on peut ne pas du tout en faire entre son externat et puis le moment où on est remplaçant.

100

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire un examen

gynécologique en ayant recours à des consœurs ou aux urgences gynécologiques ?

Au moins d'avoir des recours, je pense que c'est bien. Je pense qu'il y a des parties de mon activité ou je suis

très basique. J'essaie de me dire que pour certains il faut au moins avoir des recours si on ne peut pas faire cet

examen.

Est-ce que ces médecins peuvent se passer de cette formation ?

Non, on ne peut pas se passer de la formation. Car les femmes ont quand même des questions à poser, même

sans les examiner, il y a des questions auxquelles il faut répondre.


Aucune ! Je suis en congé maternité et je ne reprendrai qu'au mois de septembre. Je vais continuer à remplacer

au même endroit où je remplace environ trois jours par semaine, c'est un grand cabinet. Je remplace un

médecin qui est en arrêt qui est malade, avec un autre remplaçant à Pocé-sur-Cisse. Lui faisait beaucoup de

gynéco et comme personne n'est une femme ou gynécologue… et donc les femmes se faisaient vraiment suivre

par lui en gynécologie. Donc moi je reprends toute cette branche là et en plus j'arrive à dire aux autres

médecins du cabinet que je fais de la gynécologie donc je deviens le médecin qui pose des implants qui fait des

examens gynécologiques. Je suis positionné dans le cabinet avec une étiquette que j'aime : la gynécologie. Mais

la majorité de mes consultations n'est pas de la gynécologie bien sûr. J'aimerais arriver à en faire plus. En

remplaçant toujours au même endroit, toujours le même médecin, au fur et à mesure j'arrive en faire plus. Un

jour par semaine je vais au centre de planification à Blois. Là je fais de la contraception, du suivi de

contraception, je pose des stérilets, implants. Et des consultations d'IVG. Je fais donc ça une journée par

semaine. Et je vais à la maison des adolescents pour faire de la prévention.

Est-ce que tu envisages d'autres formations sur ces gestes de gynécologique ?

Non. Sur les nouveautés en particulier le nouvel implant, je me demande qui va me faire cette formation.

Probablement le laboratoire ! Je pense avoir acquis à peu près tout ce qu'on est sensé faire en médecine

générale. Après les autres choses, on ne les fait pas en médecine générale. Moi j'en reviens toujours à dire que

poser un stérilet… J'entends souvent des jeunes médecins demander des journées de formations ou réunions

sur la pose de stérilets mais je me demande toujours qui va poser un stérilet après simplement une discussion

sur le stérilet. Je pense que personne ne sera en confiance pour le faire tout seul s'il n'a pas fait 56 fois c'est

pour ça que je propose à mes collègues de venir s'entraîner avec moi.

Justement. A un jeune interne de médecine générale qui commence sa formation du

troisième cycle, que lui conseillerais-tu pour avoir une bonne formation à ces gestes ?

Déjà, il faut quand même être motivé, car certains ne sont pas intéressés.

Que faire pour les motiver ?

Est-ce qu'il faut imposer le stage gynécologie, je ne sais pas... Moi, ça me faisait un peu mal au cœur de ne pas

passer en pédiatrie, mais ça me semblait rattrapable mais alors que ne pas faire de gynécologie ça me semblait

plus difficile. J'ai l'impression que si on ne passe pas en gynécologie et bien du coup on va se limiter à des

choses très basiques même par exemple par rapport aux pilules... On n'y connaît rien aux pilules... Il est plus

important de passer dans un bon stage de gynécologie.

101

Justement pour les stages de gynécologie, tu m'as dit à Blois ça s’était particulièrement

bien passé mais des autres stages qu’en as-tu entendu ?

Ouais à Tours on est aux urgences donc à la fin, on sait bien faire une échographie endovaginale, est-ce bien

utile pour la médecine générale ? Et je pense qu'on peut passer six mois aux urgences sans savoir faire un

frottis. Pour une urgence c'est très bien, mais pour la contraception ce n'est pas idéal les urgences.

Justement lors du stage à Blois, le stage était orienté médecine générale ?

Non. Déjà on était avec des jeunes internes de gynécologie de premier semestre donc qui étaient aussi mauvais

que nous. Du coup, on voit des choses très basiques. Et eux sont habitués à avoir toujours des internes de

médecine générale et justement parce qu’ils ont des internes de gynécologie de premier semestre alors les

internes de médecine générale sont appréciées car elles sont plus autonomes. Ils sont très sensibles à ça.

Dans le stage chez le praticien, est-ce que tu penses qu'il y a des choses à imposer ? Passer

chez des médecins qui font de la gynécologie ?

Le problème est de savoir s'il y a assez de médecins qui font de la gynécologie. Ceux qui ont vraiment un

exercice avec beaucoup de gynécologie à mon avis, il n'y en a pas beaucoup. Ça me semble difficilement

faisable. Sans doute que ça serait bien, mais difficilement faisable.

Est-ce qu'il y a d'autres lieux de stage qui te sembleraient utiles ?

Le centre de planification, sans aucun doute. En gynécologie à Blois, c'était très bien car ils sont très en lien

avec le centre de planification, tout le monde s'entend très bien donc nous quand on avait une demi-journée et

qu'on avait rien à faire on allait les aider, c'est comme ça qu'on apprend d'autres choses. Jusqu’à maintenant ils

prennent des internes au centre de planification à Blois en tout cas. Je pense que c'est vraiment très bien. Si ce

stage avait existé, je pense que ce serait là où je serai passée en tant qu'interne. C'est de la médecine générale.

Par contre je ne pense pas qu'il faille y rester six mois. Un tiers du temps, ça me semble bien. Une fois qu'on a

vu les choses, c'est assez répétitif. Ce qu'on doit apprendre c’est la base, c'est acquis facilement sans beaucoup

d'expérience. Pour d'autres choses, il faut beaucoup plus d'expérience mais ce dont on a besoin en

gynécologie, c'est assez facile à apprendre en peu de temps. Donc un stage de gynécologie plus ou moins un

stage en planification parce que le stage de gynécologie aux urgences à Tours même si c'est un stage apprécié,

je ne pense pas que ce soit suffisant si on veut apprendre la gynécologie de médecine générale.

Que peut faire la faculté ?

Je pense que tant qu'on ne se prend pas en main pour aller voir sur le tas comment ça se passe... Chacun fait la

pratique dont il a envie, il faut se motiver si on a envie de le faire. Je ne vois pas ce que peut faire la fac à part

imposer quelque chose comme passer deux semaines en gynécologie. Mais en formation séminaire, c'est une

formation très théorique et je ne pense pas que la faculté puisse faire beaucoup mieux

102

Entretien numéro 6

Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu es originaire ?

De Tours

En quelle année as-tu passé l’ENC?

En 2006.

Aujourd'hui quelle est ton activité ?

J'ai fini mon DES officiellement cette année en janvier. En fait j'ai fait mon dernier semestre au Royaume-Uni

car on habite là-bas donc pour l'instant je n'ai pas de boulot car on déménage la semaine prochaine, donc c'est

difficile de trouver des remplacements. On reste encore au moins un an ou deux en Angleterre.

Dans quel stage hospitalier es-tu passée pendant ton troisième cycle ?

Aux urgences de La Source à Orléans, Gériatrie à Tours au CHU, pédiatrie à Blois. Un stage de premier niveau

dans le Loir-et-Cher puis un SASPAS dans le Loir-et-Cher et enfin six mois en médecine générale au Royaume-

Uni.

Dans tes stages, je vois que tu n'as pas fait de gynécologie, c'était voulu ?

Oui c'était voulu. Je préférais faire la pédiatrie et ne pas faire la gynécologie en me disant que la gynécologie,

j'aurais le temps d'apprendre en cabinet alors que la pédiatrie me semblait importante car en tant une femme

généraliste on est amenée à voir pas mal d'enfants. C'est un choix qui m'a bien convenu finalement.

Il n'y avait pas de regrets par rapport à la gynécologie ?

Il y avait quelques regrets mais c'est des choses que je pensais pouvoir combler plus facilement après-coup. Il y

a aussi que le stage gynécologie était beaucoup de bloc opératoire et que ça ne m'intéresse pas du tout. J'ai

donc fait un choix de faire une croix dessus pour faire la pédiatrie.

Peux-tu me décrire ton stage chez le médecin généraliste de premier niveau ?

Deux des praticiens étaient vraiment à la campagne dans le Loir-et-Cher. Une était une femme et là pour le

coup elle voyait plus de femmes et faisait des examens gynécologiques et des suivis de grossesse. J'ai pu en

faire un peu avec elle. Pour l'autre maître de stage, j'ai arrêté d'y aller au bout d’un mois car ça ne se passait

pas bien. Ca n'avait rien d’intéressant. Le troisième était sur Salbris. C'était un homme, il voyait un peu les

femmes et peu de gynécologie car il était associé avec une femme et elle en faisait beaucoup. J'ai dû faire un

frottis avec lui en six mois. Un peu de toucher vaginal mais pas plus.

Comment as-tu pu pratiquer ?

Au départ je les ai regardé faire et après ça dépendait beaucoup des patientes. On essaie de les mettre en

confiance donc certaines acceptaient de se faire examiner deux fois donc j'essayais et elle repassait derrière. Si

je n’étais pas sûr, je ne disais rien et après je rediscutai avec elle mais je n'en ai pas fait tant que ça et ça faisait

partie des points que je voulais retravailler.

103

Pendant ton SASPAS ?

Finalement je m'attendais à en faire plus. Mais pas vraiment par ce que je n'avais qu'une femme sur les trois,

en campagne dans un exercice isolé. Elle fait un peu de suivi de grossesse d'examen gynécologique mais elle a

une relation très fusionnelle avec ses patientes donc j'avais du mal à voir ses patientes. J'ai vu surtout des

patientes un peu atypiques de passage. Elle n’était pas trop là pour m'encadrer et on n'en a pas tellement

reparlé.

C'est si ça se présentait en fait ?

Oui tout à fait. Il n'y avait personne pour me seconder et me faire acquérir une expérience sur ses sujets là.

Pour être honnête, je ne suis pas sûr d'avoir fait un seul frottis de tout mon SASPAS... Je suis presque sûre de

ne pas en avoir fait. En revanche j'ai dû faire quelques examens vaginaux mais surtout pour des problèmes

d'incontinence urinaire ou de prolapsus. Sur les autres cabinets, je ne pense pas avoir fait d'examens

gynécologiques. Pourtant j'avais une journée pleine et je voyais plein de monde. Je pense aussi que ce

médecin, le troisième, était associé avec des femmes. J'en ai parlé avec elles qui travaillaient au planning et

donc je n'ai pas eu de situation... Elles avaient beaucoup d'expérience et de recul.

Au cours de ton deuxième cycle avais-tu commencé à pratiquer de la gynécologie ?

Oui, j'avais pu faire des touchers vaginaux et des frottis encore avec la spatule en bois. J'en ai fait un peu mais

pas tant que ça. C'était surtout quand on était aux urgences gynécologiques et comme c'était l'externe qui était

la première ligne, on se retrouvait à examiner des femmes, c'est là qu'on en faisait. On avait l'interne qui

repassait derrière. C'était surtout des écoulements, recherche de masse... C'est là que j'en ai fait mais là c'était

en 2004...

En arrivant en médecine générale, ce petit bagage que tu avais acquis te semblait une

bonne base ?

Oui c'était une bonne base mais ça ne me semblait pas à mon sens être suffisant pour être autonome dans

certaines situations. Je pouvais savoir s'il y avait une urgence ou pas. Mais après, de là à savoir si j'avais des

moyens thérapeutiques derrière, je n'étais pas sûr de moi et je ne sais pas s’il fallait que j'adresse la patiente un

gynécologue. Donc c'est ce que je trouve dommage car il y a plein de choses que j'aurais été plus sûre de faire

en cabinet si j'étais passée en stage à l'hôpital mais le stage de gynécologie me barbait car on y fait trop de

choses qui ne nous concernent pas. Et comme j'ai fait les six derniers mois en Angleterre et que j'avais un

statut particulier pour finir mon internat… j'ai fait six mois dans le même cabinet qui était un cabinet énorme

avec neuf médecins et beaucoup de patients. C'était en haut de ma liste, l’examen gynécologique, « il faut que

je m'en sorte et il faut que je sois plus sûre de ce que je fais. »

C'était une liste personnelle que tu t'étais fixée ?

Voilà et qu'on avait fixé avec mon maître de stage. Ici ça se passe comme ça, on a discuté des points qu'il fallait

que je travaille.

C'est quelque chose que tu avais discuté avec ton maître de stage en début de stage ?

Complètement, on avait fait un plan comme un cahier d'apprentissage, c'était l'examen gynécologique... Pas le

frottis car c'est les infirmières qui les font en Angleterre. C'était l'examen gynécologique et les touchers

pelviens et là j'en ai fait plein et je pense que j'ai acquis des compétences en tout cas une bonne base sur

laquelle je peux me reposer.

104

Qu'est-ce qui a fait que tu aies pu en faire tant ?

On n’orientait pas plus que ça les femmes vers moi mais comme il y avait neuf médecins et qu'on était que

quatre femmes, dont certaines à temps partiel… certains jours j'étais la seule femme de disponible et donc de

fait, les patientes venais me voir même s’ils ne me connaissaient pas car elles préfèrent voir une femme. Et

surtout parce que j'étais là tous les jours et elles savaient qu’en venant me voir à tel moment elles pourraient

revenir me voir après. Je pense que ça a joué aussi. Et surtout j'avais des rendez-vous disponibles rapidement

alors que les autres médecins femmes avaient parfois 10 jours d'attente. Ça a beaucoup joué.

Au niveau encadrement ? Y avait-il une supervision ?

En fait ce qu'il s'est passé… j'avais discuté de situations cliniques avant pour rechercher ce qui était mes points

faibles. J'examinais les patientes et quand j'avais un doute, un autre médecin pouvait venir m'aider à les

examiner si besoin. Je pouvais rediscuter du cas clinique assez rapidement. Quelques dames revenaient deux

jours après pour la suite de la consultation avec les résultats, la femme pouvait être examinée par un autre

médecin, une femme par exemple. J'avais beaucoup de supervision directe et indirecte. Dans tout ce qui était

incontinence urinaire par exemple. Je trouvais ça bien, c'était une approche qui m'a beaucoup aidé. Alors que

la journée de formation qu'on avait eue à la faculté pendant l'internat ne servait à rien.

En avais-tu retiré quelque chose au niveau pratique de cette formation?

Rien, je sais juste quelle taille a un stérilet mais je n'ai rien retiré d'autre. Tandis que là je me suis occupée de

pas mal de patientes avec des saignements post coïtaux ou pas, des femmes ménopausées ou pas, des

infections génitales. Et tout ça en supervision. C'était vraiment très bien car j'ai vraiment pris confiance en ce

que je savais faire ou pas et je sais qu’elles sont mes limites aussi mais je pense que j'en ferai plus maintenant.

Je n'irai pas jusqu'à poser des stérilets par exemple mais tout ce qui est prise en charge standard, examens

vaginaux, je me sens beaucoup plus à l'aise.

Tu as l'air de décrire que ton expérience en Angleterre est plus formatrice que tes stages de

médecine générale en France, est-ce que c'est ce que tu ressens ?

Je pense que ce qui joue c’est que j'avais déjà fait un an de médecine générale en France et du coup je savais...

J'avais six mois pour combler ce que je n'avais pas fait donc je pense que ça a joué aussi. Le fait d'être dans le

même cabinet cinq jours par semaine pendant six mois joue énormément. Mon tuteur je la voyais toutes les

semaines, elle était dans le cabinet de toute façon, ils m'ont très vite lâché dès qu'ils ont compris que mon

anglais était suffisant mais j'avais toujours un médecin sous la main et on me renvoyait vers mon tuteur. J'avais

une demi-journée par semaine où on développait un sujet pendant 1 heure et après une observation de

consultation et on faisait un débriefing et ça, ça a eu lieu quasiment toutes les semaines pendant six mois. Plus

un tutorat avec un des autres médecins du cabinet. Avec un autre interne qui était là on choisissait un sujet. Il y

avait vraiment un compagnonnage. J'avais à parler anglais tous les jours et j'ai dû repasser un internat en

anglais, une sorte d'internat de médecine générale. Je pense qu'en fin de cursus c’est intéressant, ça m'a obligé

à relire beaucoup de choses et à me motiver à combler les lacunes que je pouvais avoir.

En arrivant en Angleterre ta motivation pour apprendre la gynécologie était importante

ou c'est ton tuteur qui s'est rendu compte que tu avais des lacunes ?

Je savais que c'était un de mes points faibles j'ai donc assez rapidement dit que la gynécologie faisait partie des

choses pour lesquelles je ne me sentais pas à l'aise car j'en avais pas fait beaucoup. On avait justement détaillé

avec elle ce qui me posait souci, savoir si c'était des connaissances théoriques ou pratiques. On avait essayé de

créer un cahier de progression et donc on a pu balayer ça. Et c'était aussi en fonction des patients que je

rencontrais qui me posaient des questions. Et comme je me sentais à l'aise avec ses sujets là, je voyais des

patientes. C'est moi qui ai dit à mon tuteur que la gynécologie comme la cardiologie avaient besoin d’être

105

retravaillés... Il y avait 2 ou 3 choses où je pouvais m'améliorer et donc j'aimerais profiter de ces six mois pour

le faire.

Pour en revenir à ton expérience française, est-ce que le portfolio a été utile ?

Non. Le portfolio français est finalement très simple, il ne justifie que des formations et des situations cliniques.

Il suffit de faire des cours et l'affaire est pliée à peu près. Tandis qu'ici c'est hyper détaillé, on discute des cas

clinique en tête-à-tête. Il y a trois façons différentes de les discuter. C'est une discussion très en profondeur des

cas cliniques, « pourquoi tu n'étais pas l'aise », « qu'est-ce qui t'a posé problème », « comment changer les

choses pour la prochaine fois ? ». Avec le portfolio français, on n’a pas de retour sur ce qu'on écrivait si on

n’avait pas un lien fort avec son tuteur et si on n’accrochait pas plus avec ses maîtres de stages, on restait un

peu sur la route. J'ai eu de très bons maitres de stage mais comme ça ne dure que six mois et on les voit une

fois sur trois… Il manque ce temps de s'asseoir et se dire en tant que jeunes professionnels, qu'est-ce que je

sais faire que ce que je voudrais faire et quels sont les moyens pour y parvenir. C'est ça qui m'a manqué et c'est

ça que j'aurais aimé trouver à la faculté à la journée de formation mais ce n'est pas du tout ce qu'on y trouve.

Dans tes stages en France, que ce qui a été un frein pour pratiquer de la gynécologie ?

Par moments, c'était le fait de ne pas maîtriser et de ne pas être sûr de mon examen de base. Comme on en

fait peu, je ne sais pas faire et donc si je savais faire, je l'aurais fait. Parfois je me disais que c'était très bien

qu’on ne me demande pas car même si je l'examinais je serais bien ennuyé de lui dire ce qui peut se passer ou

pas car je n'en savais rien. Ça c'est une partie de la réponse. Et l'autre c'est aussi que certains patients sont

habitués à leur médecin en particulier pendant le SASPAS, on est là qu'un jour par semaine. Chez un de mes

maîtres de stages je pense que c'était assez clair, les patients téléphonaient tous pour un rendez-vous avec elle

et la secrétaire disait « je vous prends aujourd'hui il » et ils disaient « non non non ».

Ta motivation diminuait au cours de tes stages ?

Clairement oui car je n'étais pas compétente pour le faire. Si c'était une urgence j’aurais essayé de faire

quelque chose, ce n'était pas le souci, mais je n'étais pas compétente du tout. Je voyais le parallèle avec les

enfants où je suis complètement à l'aise. Je peux mettre le nez dans presque toutes les situations car a priori je

peux prendre une décision censée tandis qu'en gynécologie je ne m'en sentais pas capable du tout. Ce n'est pas

que je suis dangereuse mais c'est une de mes limites. Et on a un accès relativement facile gynécologique et ça

peut être une porte de sortie.

Et justement est-ce que tu penses que ça peut être une façon de faire de la médecine

générale d'avoir recours aux consœurs ou aux urgences gynécologiques en toute situation

gynécologique ?

Je ne pense pas que ce soit obligatoire pour tous, on ne peut pas être bon partout. Certains vont faire plus de

Cardiologie ou de gynécologie. Mais pour moi, ça fait partie d'une chose que j'aimerais maîtriser car je pense

qu’en tant que « médecin femme » je pense que les femmes sont plus à même de venir me voir pour ces

sujets-là. De plus dans les années à venir les gynécologues de ville vont disparaître. Je pense donc que

beaucoup de pathologies dites courantes, on va devoir les assumer en médecine générale donc autant savoir le

faire.

Est-ce que tu penses que lors de la formation, tout interne de médecine générale devrait

passer en gynécologie ?

Je pense que ce qui est important n'est pas tellement la gynécologie hospitalière car passer au bloc ça ne me

semble pas important. En revanche les consultations de gynécologie, même hospitalière, et donc de pouvoir

examiner… il n'y a rien de tel que de pratiquer. Ou même les consultations de sage-femme… mais pratiquer

106

l’examen gynécologique d'une façon ou d'une autre. Si certains médecins généralistes en font beaucoup

pourquoi pas aller avec eux, pourquoi pas le planning familial. Trouver des structures orientées plus sur la

consultation car c'est quand même ce que l'on fait. Voir une patiente dans son lit qui vient d'avoir une

hystérectomie c'est un non-sens.

Pour toi ce serait plutôt dans le cadre d'une formation complémentaire d'un stage ou bien

que ce soit tout un stage de six mois pour se former la gynécologie. Est-ce que tu penses que

ça nécessite un temps important ?

Je ne pense pas six mois si c'est très orienté avec beaucoup de consultations et beaucoup de pratique. Je pense

qu'en trois mois c'est quelque chose qui peut se faire et je crois qu'en France, je crois que c'est sur Nice, il y a

un semestre de trois mois de gynécologie et trois mois de pédiatrie. En médecine générale, en passant dans

des stages structurés en trois mois vous devez avoir les bases et comme ça tout le monde peut y passer. De

toute façon en général on ne peut pas faire les deux donc souvent il faut choisir.

À la fin de ton DES, l’expérience que tu as acquise, pour ces gestes-là, te semble suffisante

pour ta pratique actuelle ?

Pour le moment je pense que oui, mais c'est quelque chose qu'il faut que je continue à développer. Surtout si

j'exerce à la campagne ou en semi rural car les femmes n'auront pas accès au gynécologue ou ne vont pas y

aller. C'est donc quelque chose qu'il faut que j'entretienne quitte à faire des formations complémentaires à

côté.

C'est quelque chose que tu envisages ?

Oui ça fait partie des choses que je voudrais faire.

Tu as des vues sur quelque chose ?

Ce n'est pas planifié car je ne sais pas si je rentre en France dans un ou deux ans. Dès qu'on le saura je me

demande si je ne vais pas faire une formation complémentaire ici au Royaume-Uni. Il y a quelques variations

mais globalement c'est la même chose qu'en France. Ça fait partie de ce que j'aimerais faire. Ce serait surtout

pour la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles et la prise en charge la femme ménopausée

aussi. C’est deux grandes raisons, deux tableaux, pour lesquelles on peut être amenés à examiner une femme

en dehors de la grossesse.

Le diplôme universitaire te semblait intéressant ?

Pour moi c'est une formation lourde. C'est ce que je trouve très difficile à trouver, je voudrais une formation

assez pratique. Je n'ai pas envie de refaire un mémoire. Je ne sais pas trop quelle formation peut contenir ça et

qui serait de la formation pratique. Sans aller jusqu'au degré universitaire.

Si tu n'avais eu que ta formation française, est-ce qu’à ton avis tu pratiquerais l'examen

clinique gynécologique de base facilement et sans réticence ?

Non, mais comme dans un des cabinets en SASPAS j'avais un des médecins qui en faisaient beaucoup, j'aurais

fini par lui demander pour passer une journée avec elle. J'aurais trouvé un biais pour aller faire plus d'examens

gynécologiques.

107

Qu’est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute pour

s’assurer qu’il soit formé à ses gestes ?

Je pense que dans le portfolio il faudrait qu'on ait des objectifs plus précis dans ce qu'on doit savoir faire.

Quand on est évalués par les maîtres de stages, c'est juste : « se comporte bien avec les patients », « à des

compétences ». Ça reste très général et je pense que ça demande à être détaillé, pas complètement détaillé

mais un peu plus pour être sûr que chacun sache faire des choses dont un toucher vaginal.

Des compétences à valider ?

Oui c'est ça. Si on veut s'assurer que tout le monde sait le faire, l’idéal ça serait d’avoir ça mais après on entre

dans un cercle où il faut s'assurer qu'on en fait assez, ça dépend où on va en stage et ce n'est pas toujours

évident.

As-tu eu des échos des stages de gynécologie ?

Je pense que ce n'est pas adapté à la médecine générale. Sur Blois, une me racontait leurs nuits de gardes avec

trois césariennes d'urgence et des grossesses extra-utérines et qu'ils avaient passé la nuit au bloc... Je n'ai pas

choisi chirurgie justement ! C'est sûr, je me disais que je perds forcément des aptitudes et des compétences et

je n’acquière pas certaines compétences. D'accord. Mais le jeu n’en vaut pas la chandelle. Et globalement

c'était soit gynécologie soit pédiatrie et moi je pensais qu'il valait mieux être très à l’aise en pédiatrie, quitte à

être un peu plus château-branlant en gynécologie.

Est-ce que tu verrais d'autres lieux d'apprentissage de ses gestes en dehors des stages

classiques ?

Ceux qui acceptent de faire du planning familial, je pense qu'on en voit. Après je ne sais pas si ça peut être

adapté ce genre de choses mais je pense qu'il y a des associations qui accueillent des femmes qui ont pu être

maltraitées etc… et donc c'est des conditions un peu particulières. Je pense beaucoup aux consultations à

l'hôpital et ça je pense que ça pourrait être bien. C'est sûr que ce n'est pas un stage en médecine générale mais

ça pourrait être un des trois maîtres de stages par exemple. Aller passer une journée par semaine à faire ça ou

passer une semaine complète à faire ça pour que les équipes nous intègrent. Car arriver juste une journée par

semaine c'est quand même très compliqué. Aller faire une cure de trois semaines à l'hôpital n'est pas évident à

mettre en place mais je pense que ça devrait l’être.

Qu’est-ce qui dans la formation pratique du Royaume-Uni te semble plus performant ?

Bon moi j'avais quelque chose d'un peu adapté mais ils avaient un portfolio très détaillé, c'est un truc

incroyable. En six mois de stage j'avais un portfolio deux fois plus épais que celui en France en deux ans et

demi. Alors que je n'avais fait que six mois, je pense que c'est excessif mais l'avantage c'est que ça fait le point

sur toutes les compétences qu'ils considèrent comme nécessaires. Après ils ne sont pas obligé de les

développer. Effectivement il faut savoir faire un toucher vaginal. Au Royaume-Uni pour faire des frottis il faut

une formation supplémentaire.

Les items, comment sont-ils décrits ?

Tout est détaillé, c'était l' « examen senologique »... C'est « palper une tumeur sur un sein », gérer la situation.

C'est dans les cas cliniques que l'on peut discuter en tête-à-tête. On écrit une espèce de récit clinique qu'on

discute avec le tuteur mais elle a fait une grille de questions un peu comme une grille de lecture. « Qu'est-ce

qui t'a posé problème » ? « Et pourquoi ? » « Qu'est-ce que tu mets en œuvre ? » On est censé varier les sujets

abordés dans ces discussions-là. Il est censé y avoir un peu de toutes les matières. Ça brasse beaucoup de

thèmes différents. Étant dans un très gros cabinet avec beaucoup de patients on voit beaucoup plus de

pathologies différentes. C’est quelque chose qui joue aussi.

108

Est-ce qu'il y avait d'autres choses que tu voulais rajouter ?

Ce que je trouve dommage c'est qu'il y a un séminaire de gynécologie à la faculté et je pense que ce jour-là on

pourrait plus être considérés comme de jeunes professionnelles toujours en formation alors que j'avais

vraiment le sentiment qu'on nous prenait de haut et je n'ai pas du tout apprécié. C'est dommage car elles

peuvent toucher un large public, tous les internes font cette formation ou presque. Je pense qu'il aurait fallu

que les internes s’impliquent pour la préparation de ce séminaire. Et essayer de refaire sortir les questions qui

touchent les internes. En fonction de son cursus, qu’on puisse poser des questions adaptées. On n'a pas eu la

même formation que les généralistes enseignants mais avec leur expérience qu’est-ce qu'ils peuvent nous

apprendre ? C'est un peu critique mais c'est pour être constructif. Le but est que nos suivants puissent avoir

une formation qui leur convienne.

109

Entretien numéro 7


Je viens de Rennes.

En quelle année as-tu passé l’ENC ?

En 2007.

Peux-tu me situer les stages que tu as faits pendant ton troisième cycle ?

Mon premier stage était aux urgences adultes à Orléans. Mon deuxième stage en Pneumologie à Orléans. Mon

troisième stage, j'étais au CHU, j'ai fait les urgences à Clocheville, les urgences pédiatriques. Après j'ai fait les

urgences gynécologiques à Orléans. Et pour finir, j'ai fait mon stage ambulatoire de premier niveau sur Orléans

et de deuxième niveau sur Orléans aussi.

Donc tu as fait pédiatrie et gynécologie, c'était un choix ?

C'était une volonté, j'avais envie de faire les deux et il s'est trouvé que j'ai réussi à les faire. Moi j'avais très

envie de faire les deux et comme pour les choix des stages, je n'étais pas très loin, j'ai pu faire ce que je voulais.

Je n'avais pas envie de m'éloigner d'Orléans. Ça se serait passé dans d'autres conditions, j'aurais privilégié

gynécologie et pédiatrie. C'était ma volonté au départ.

Dans ton stage de premier niveau, peux-tu me décrire les médecins chez qui tu as travaillé ?

Mon stage de premier niveau, j'avais deux médecins qui faisaient de l'urbain et un qui faisait du semi urbain.

Avec des patientèles relativement de classe moyenne à un endroit et plus de personnes défavorisées à l'autre

endroit, avec des personnes ne parlant pas français. En semi rural il y avait quand même pas mal de gens à voir,

c'était des gens un peu moins favorisés.

Au cours de ton stage de deuxième niveau ?

Je suis retourné au même endroit pour un des stages. Mon deuxième était avec une patientèle plus favorisée.

Et en troisième c'était la campagne.

As-tu pu pratiquer de la gynécologie pendant ces stages ?

Oui en premier niveau, peut-être un peu à Saint-Jean-de-Braye. Chez les autres maîtres de stages, pas trop.

Mais en second niveau comme j'avais des consultations toute seule, en fait, j'avais un médecin pas mal à Saint-

Jean-de-Braye qui n’a pas beaucoup de consultations de gynécologie car lui ne fait pas vraiment de gynécologie

donc je n'en ai pas fait. Sinon c'était une femme qui a une activité de gynécologie… enfin comme une femme,

donc j'en ai fait. Et à Châtillon, ça a circulé que j'étais une fille dans un cabinet d'hommes donc les femmes sont

plus venues me voir. Je leurs ai proposé de la gynécologie pour celles qui ne demandaient pas de gynécologie

et d’autres venaient car elles savaient que j’en faisais. J’ai plus pratiqué de gynécologie que mon maître de

stage !

Et en stage de premier niveau, si tu n'as pas été confrontée c'est parce que leurs patientèles

ne s'y prêtaient pas et ils n'avaient pas cette activité-là ? As-tu l'impression que les

patientes ne venaient pas car tu étais interne?

J'étais chez trois hommes, je pense que ça changeait pas mal les choses. Les trois hommes avaient 50 ans. Pour

deux ils n'ont pas d'activité gynécologique, un a une activité plus occasionnelle. J'ai dû faire un examen

110

gynécologique avec lui. J'en ai plus fait quand j'étais seule. Je ne sais pas si c'est parce que les patientes ne

prenaient pas de rendez-vous parce que nous étions deux. Les deux autres n'en font pas.

Au cours de la formation de ton deuxième cycle, avais tu déjà commencé ta formation à ses

gestes ?

J'ai un biais qui est que mon père est gynécologue et pendant mon externat j'ai fait des aides opératoires et

des accouchements avec lui. Ensuite je suis passée dans un service de maternité pour mon externat où on

faisait les touchers vaginaux avant la sortie. L'objectif de notre examen était de vérifier qu'il n'était pas resté

une compresse ou un tampon. Sinon pendant mon stage d'externe je n'ai pas posé un seul spéculum … quoi

que peut-être au bloc.

Donc tu avais quand même déjà bien pratiqué ces gestes pendant ton externat ?

Disons qu'on a posé des spéculums pour chaque femme qui sortait mais on ne nous a pas expliqué comment

faire. On m'a demandé de vérifier qu'il n'y avait plus de compresse, donc je le faisais dans un lit pour des dames

qui allaient sortir. Des femmes que je ne reverrai jamais. Dans ce cadre-là j'avais fait pas mal de touchers

vaginaux.

Quand tu es passée aux urgences gynécologiques à Orléans, comment ça s'est passé ?

Ça a été très formateur car je savais ce que j'allais y chercher : poser beaucoup de spéculum et faire plein

d'examens afin d'être à l'aise pour le faire simplement et rapidement. Après je n'ai pas du tout été encadrée. Le

premier jour on nous a montré la salle qui correspondait aux urgences et à l’échographie. On nous a montré le

bouton on-off de l'appareil d'échographie pour les échographies endovaginales. En nous montrant ce qu'est

une sonde endovaginale et une sonde abdominale et c'est tout. Je me suis débrouillé toute seule.

Pas de supervision ?

Quand on ne savait pas, on devait appeler le chef. Mais moins on les appelait plus ils étaient contents.

Mais si tu les appelais ils étaient quand même présents ?

Ça dépendait des chefs. Très vite j'ai voulu être autonome. Peut-être que d'autres internes sur d'autres stages

ont plus fait venir les chefs que moi. Après, vraiment, si j'avais un doute ou si c'était grave ou si je n'y arrivais

pas, j'avais un chef pour me donner un avis, peut-être pas un examen mais au moins un avis.

Grâce à cette autoformation, as-tu eu l'impression d’avoir progressé rapidement ?

Au final il n'y a pas énormément de pathologies aux urgences gynécologiques donc ça vient vite, ils nous ont

donné un livre dans lequel on pouvait puiser. J'avais mes collègues et internes de gynécologie qui pouvaient

dépanner, j'ai appris beaucoup. Sur l'examen gynécologique, en sortant de là, ça ne me posait aucun souci. Et

pas seulement être décomplexée par rapport à l'examen mais aussi mettre les dames en confiance. Savoir les

préparer pour que ça se passe bien et finalement c'est ce qui me sert le plus.

Et ça tu l'as appris comment ?

J'ai repéré ce qui angoissait les dames. Ces choses qui faisaient que ça me compliquait la pose du spéculum, il

fallait qu'elles se détendent. Il fallait trouver les mots et avoir l'environnement adéquat. Et ceci je l'ai appris en

autonome.

111

Quand tu as débuté, si tu avais été confrontée à un choix entre la pédiatrie la gynécologie,

lequel aurais-tu éliminé ?

Non j'aurais eu du mal. Mais vu que j'aurais eu la possibilité d'aller passer une demi-journée avec les collègues

de mon père j’aurais probablement privilégié la pédiatrie car j'avais un autre moyen de me former à la

gynécologie.

As-tu eu d'autre formation pendant ton troisième cycle ?

Oui j'ai eu le séminaire de gynécologie à la faculté. Je l'ai trouvé performant. Je ne m'en suis pas servi depuis

car il faut passer en stage. Mais on a eu toute une séance sur la contraception la pose d'implant et la pose de

stérilets. Je l'ai trouvé bien. Moi il venait après le stage de gynécologie. Et après le stage de gynécologie je n'ai

passé qu'un jour à la planification, qui est la version hospitalière du planning. J'ai été à des consultations avec

la sage-femme et avec l'assistante conjugale et on a pas mal discuté. Elles m’ont conseillé des livres sur la

contraception et l'I.V.G. qui m'ont beaucoup servi.

Et ce temps à la planification, il t'a semblé utile, mais est ce qu'il t'a semblé suffisant ?

Il m'a semblé indispensable autant au niveau du moral que de la formation. Car ils étaient contents d'accueillir

quelqu'un et de montrer des choses.

Est-ce que c'était exceptionnel que tu y sois ou tous les internes y passent ?

Le médecin qui s'occupait de la planification tannait le chef de service pour que tous les internes passent. Donc

je crois que c'était que depuis ce stage qu'on y passait. Moi je trouve que c'était indispensable. Je le garde dans

une case plus tard pour éventuellement me réinsérer dans une activité de planning.

Ton expérience pratique acquise au cours du troisième cycle pour ces deux gestes-là te

semble suffisante pour ta pratique actuelle ?

Oui oui pour ce que je fais en gynécologie en particulier sur Orléans où l'accès au gynécologue n'est pas facile,

on en fait pas mal, oui c'est suffisant.

Aujourd'hui quelle activité as-tu ?

Pour l'instant je suis remplaçante, j'ai un projet pour m'installer sur Saint-Jean-de-Braye. Mais c'est par rapport

au travail de mon mari que c’est compliqué.

Tu te sens à l'aise pour intégrer cet examen gynécologique dans ton activité, ta formation

te semble suffisante pour ça ?

Oui mais c'est une formation acquise durement, ça n'a pas été le mode tranquille en apprenant comment ça se

passe.

Il a fallu beaucoup d’investissement de ta part et de motivation ?

Je pense que si ce n'était pas ce que je cherchais avant de commencer le stage j'aurais pu complètement passer

à côté. Les dames arrivaient le matin, il fallait qu'elles soient vues et il n'y avait qu'un interne de médecine

générale pour les voir donc elles auraient été vues mais je pense que le fait d'être attentive au confort des

patientes, de la manière de l'approcher et de présenter les actes, c'est parce que ça m'intéressait que je me

suis entraîné à le faire.

112

Est-ce que tu penses qu’un médecin généraliste qui débute sa formation peut se passer de

cette formation-là ? Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire

de la gynécologie ?

C'est compliqué, ça dépend de l'endroit où il exerce. Il peut toujours se permettre de ne pas le faire. Après je

trouve que c'est un bon service rendu aux patients. Le risque c'est de faire ce qui se passait dans le cabinet à

Châtillon, c'est qu'elles avaient un médecin généraliste homme qui ne faisait pas de gynécologie et auquel elle

ne voulait pas le demander. Donc elle n'avait pas de suivi du tout. Sur Orléans l'accès au gynécologue est très

compliqué et les femmes sont soient suivies par leur médecin généraliste soient exceptionnellement suivies par

un gynécologue soient pas suivies du tout. C'est plus un problème de santé publique. Après c'est sûr que tous

les internes ne peuvent pas se sentir à l'aise avec la gynécologie car c'est quelque chose de particulier.

Justement, tu sembles dire que c'est une activité de base pour un médecin généraliste. Est-

ce qu'il faut qu'au début d'une formation d’un interne, qu'on impose une formation

gynécologie ou est-ce qu'on peut rester dans la situation actuelle ?

Moi je pense que faire gynécologie ou pédiatrie c'est un non-sens. Ce n’est pas bien, ce n'est pas complet. On

voit plein de gamins et on voit plein de femmes. Alors les femmes on peut occulter et elles peuvent ne pas

avoir de suivi gynécologique mais c'est embêtant. J'ai été ravi de faire les deux et ça m'aurait vraiment embêté

de devoir choisir.

Au niveau de la durée des stages, est-ce que 6 mois te semblent obligatoires pour l'un et

l'autre, pour la pédiatrie la gynécologie ou est-ce que tu penses que ça peut être

envisageable sur trois mois par exemple ?

Honnêtement, trois mois en gynécologie je pense que ça suffit car on passe vite le relais. L'examen des seins,

c'est démontré qu'on n'est pas plus performant qu'une mammographie. Il reste le toucher vaginal et le frottis

qui ont des indications qui sont de plus en plus limitées. Je pense que trois mois ça suffit. Par contre pour la

pédiatrie, je pense que six mois c'est la durée pour être à l'aise et que c'est difficile de passer en dessous.

Est-ce que tu envisages de compléter ta formation gynécologique ?

J'y avais pensé quand j'ai commencé mon DES Je me posais la question de faire un DU. de gynécologie mais je

ne sais pas si c'est pertinent par rapport au nombre de patientes que je vois. J'aimerais me former pour savoir

poser des stérilets car c'est compliqué et c'est un bon coup de main pour les patientes, pour celle qui hésite à

franchir le pas. Mais du coup je ne sais pas s'il faut aller jusqu'à un DU.... Du coup j'aimerais me former mais

plein de choses se bousculent entre ma thèse les remplacements... Ça serait plutôt de demander à un

gynécologue en ville si je peux le suivre pendant quelque temps pour pouvoir faire des gestes ou au planning.

Tu prévois donc quand même quelque chose mais la manière de te former n'est pas encore

complètement déterminée ?

Oui et c'est dans les prévisions de ce que j'aimerais faire également mais au niveau de l'agenda c'est

compliqué.

Qu'est-ce que tu conseillerais un jeune interne de médecine générale qui commence sa

formation pour se former à ces gestes-là. Tu l'incites franchement à aller dans un stage de

gynécologie ?

Mon stage, je l’ai trouvé dur mais je l’ai trouvé très formateur. Mais ce stage je le conseillerais. Je pense qu'il

faut faire beaucoup d'examens pour acquérir le coup de main pour ne pas faire mal et mettre les gens dans

une bonne ambiance. Donc il faut en faire, en faire et en refaire. Faire une seule semaine chez un médecin ou

113

un gynécologue, je ne sais pas si ce sera suffisant. Je ne pense pas que si j'avais fait qu'une semaine de

formation, si j'aurais osé me lancer. Pour les frottis maintenant quand je vois une femme qui vient

consultation, je prends les devants.

Est-ce que il y a d'autres stages que tu conseillerais à un interne ?

Moi je pense que trois mois auprès d'un gynécologue de ville en gynécologie ambulatoire, c'est tout à fait

pertinent par rapport à l'exercice de médecin généraliste. Le planning aussi, on examinait les gens et il n'y a

tout ce qui est consultation de contraception qui correspond tout à fait à la pratique des médecins généralistes.

Ça peut tout à fait remplacer un stage hospitalier.

Est-ce que tu penses que les gynécologues de ville seraient ouverts pour accepter des

médecins généralistes ?

Je ne sais pas trop sur Orléans. Mais dans d'autres villes, les gynécologues que je connais, oui je pense qu'ils

accepteraient. Le planning est une association qui fonctionne en dehors de l'hôpital donc il n'y a pas de

partenariat avec l'hôpital. Je crois que depuis mon passage en gynécologie en 2008, je crois que la planification,

la version hospitalière, est fermée car il y a eu des problèmes de financement. Il ne reste que le planning donc

je ne sais pas quel est l'accès pour les internes. Je ne sais pas si les internes y vont après moi. Je connais les

médecins généralistes qui y travaillent et je pense qu’elles seraient tout à fait prêtes à avoir des étudiants.

Honnêtement, au niveau formation, je pense que c'est moins douloureux que de passer six mois aux urgences.

Tu les referais ces six mois aux urgences ou est-ce que tu essaierais de faire différemment ?

Je le referais même si j'en ai bavé parce que j'ai eu ce que je recherchais. J'ai été très autonome donc j'ai pu

pousser loin des diagnostics et puis j'ai pu faire des suivis de grossesses extra-utérines… Ce n'était pas

désagréable, quand on est un vieil interne, d'être lâché.

Penses-tu que la gynécologie peut être apprise dans les stages en ambulatoire chez les

médecins généralistes?

Je ne suis pas du tout d'accord. Avec l'activité de mes premiers maîtres de stages, j'ai fait deux examens

gynécologiques au maximum en six mois alors que j'en faisais 15 à 20 par jour en gynécologie. Clairement on

ne peut pas se baser dessus pour se former en gynécologie. Je suis surprise du plaisir qu'ont les Médecins

spécialistes de ville à recevoir des internes. Ils sont vraiment très ouverts. Mais il faut que ce soit des choses qui

soient planifiées dès le début du stage en fait. Honnêtement, le regroupement gynécologie pédiatrie, c'est une

fumisterie. C'est des spécialités qui n’ont rien à voir l'une avec l'autre et je ne pense pas qu'empiéter l'une sur

l'autre soit pertinent. Par contre empiéter sur le stage ambulatoire ça se fait. Pour une découverte de la

médecine ambulatoire, je pense que passer la moitié de son temps à faire la découverte de la gynécologie ça

serait pertinent. Je ne pense pas que les conventions de stages existent chez les autres spécialistes mais c'est

vraiment dommage car il y a beaucoup d'opportunités. Surtout pour les internes qui n'ont pas pu passer en

gynécologie pendant leur deuxième cycle. À la planification familiale ils étaient hyper demandeurs de recevoir

des internes de médecine générale, ils voulaient juste montrer comment ils travaillaient. Pour le stage

gynécologie j'avais vraiment l'impression d'être en enfer et je pensais qu'à Blois ou à Tours ça se passait

beaucoup mieux. Mais une fois qu'on est passé aux urgences gynécologiques, après, la gynécologie de cabinet

fait plaisir. Ça permet de se sentir à l'aise.

114

Entretien numéro 8


En 2007.


De Tours.

Peux-tu me situer les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton troisième cycle ?

médecine interne Blois, pédiatrie à Orléans, gynécologie à Blois. urgences à Tours. Puis le stage chez le

praticien. Puis j'ai fait un stage en surnombre de deux mois au Centre de planification de Blois après mon congé

maternité puis le stage de SASPAS dans les 41.

Ce sont des stages que tu avais prévus de faire ? C'est toi qui as planifié tes stages ou ça

c'est fait comme ça ?

Ça a été planifié au fur et à mesure, mais j'ai eu ce que je voulais à chaque fois.

Tu prévoyais de faire la gynécologie et la pédiatrie ?

Oui, je prévoyais de faire les deux. On a le choix de faire les deux sur la région Centre donc j'avais vraiment

envie de faire les deux.

Si tu avais dû faire un choix ?

J'aurais probablement fait la pédiatrie parce qu'il faut vraiment y passer. Mais la gynécologie me semble quand

même indispensable.

Peux-tu me décrire les médecins chez qui tu étais lors du stage de premier niveau puis du

SASPAS ?

En premier niveau j'étais chez le Docteur A sur Vendôme, qui a la trentaine, installé depuis deux ans. Il voyait

beaucoup de pédiatrie finalement, de gens assez jeunes. Il ne faisait pas du tout de gynécologie. C'était un

choix personnel, il n’aimait pas faire ça et comme il y avait quelques gynéco sur Vendôme, il adressait au

gynécologue.

Toute demande était envoyée vers le gynécologue ?

Oui. Suivi de grossesse et examen gynécologique systématique. Oui, renvoyé au gynécologue.

As-tu été confrontée à des urgences gynécologiques ?

Non. Mais je pense qu'il travaillait avec des gynécologues de Vendôme donc je pense que s’il y avait urgence il

déléguait au gynécologue. Ensuite le Docteur R à Onzain, il a 50 ans et en milieu rural. Oui, il faisait de la

gynécologie, et poser des stérilets et les implants. Non j'étais plus ou moins d'accord avec ce qu'il faisait… enfin

bon comment il pratiquait ! La troisième était le Docteur M que tu connais bien. Elle pose des implants, elle

aime faire de la gynécologie, elle voit des patientes qui lui sont adressées juste pour de la gynécologie, pour la

pose des implants.

115

As-tu eu de la gynécologie pendant ces stages ?

Uniquement chez le Docteur M. Chez le Docteur R, les femmes ne venaient pas voir la remplaçante. Par contre

chez le Docteur M oui j'ai fait quelques suivis, un suivi de grossesse. J'ai posé un stérilet, j'ai retiré un implant.

Qu’est ce qui t’a semblé limitant chez le Docteur R ?

L'hygiène ce n’était pas ça, je n'ai pas vu poser d'implant... Enfin un implant d'hormones pour la prostate, pour

le cancer prostatique. Mais il m'a dit qu'il posait de la même manière les implants mais c'était... rudimentaire.

Donc tu n'as pas poussé pour pratiquer ?

Non, je n'avais pas tellement envie de poser un stérilet vu les conditions. Le matériel n'était pas du tout stérile.

Il n'y avait pas de moyens et de possibilités d'avoir des trucs stériles par exemple pour la pose d’un stérilet.

Et chez le Docteur M qu’est ce qui était positif ?

Nous étions toutes les deux motivées. Je sais que la gynécologie nous plaisait à toutes les deux, elle a su me

montrer et me laisser faire après.

Et durant ton SASPAS ?

À Saint-Romain, ils font assez peu de gynécologie. Ils ont le matériel pour, mais je n'ai pas eu trop l'occasion. En

fait si ….quelques examens mais pas de stérilet ni implant.

C'était toi qui proposais ?

Oui c'était moi qui proposais de faire des frottis.

Et pour les autres médecins ?

À Cour Cheverny, c'était 2 médecins. Il y a tout le matériel nécessaire et une table bien adaptée comme à

l'hôpital avec une table qui monte et qui descend avec la partie basse qui s'enlève. On est dans de bonnes

conditions. Je n'ai pas eu l'occasion de poser des stérilets. Quelques examens gynécologiques oui. Je l'avais plus

ou moins proposé aux patientes.

Donc si je comprends bien dans les stages chez ces médecins ce qui a beaucoup joué c'est ta

motivation ?

Oui. Tout à fait, c'est ça.

Est-ce que tu penses que certaine chose aurait pu faire que tu en vois plus ?

Si je m'étais limitée au stage chez le praticien, je n'aurais pas pu dire que j'en aurais eu beaucoup. Ça ne se

présente pas tous les jours. Même à Cheverny où ils sont habitués que ce soit le généraliste, ce n'est pas

quotidien. S'il n'y avait que ces stages, je ne me serais pas du tout sentie à l'aise pour un examen

gynécologique. Ça n'aurait pas suffi. Même si le Docteur M essayait elle de programmer des examens

gynécologiques ou de poser des stérilets les jours où j'étais là.

Malgré ça tu n'as pas pu en faire beaucoup ?

Non. Mais c'est chez elle que j'en ai fait le plus, quand même.

116

Etait-ce suffisant pour une formation à ton avis ?

Non.

Pendant ton deuxième cycle, avais-tu commencé à faire le toucher vaginal ou la pose du

spéculum ?

Non, je ne pense pas. Enfin on était passé en gynécologie mais.... On faisait surtout les suites de couches, on

amenait les papiers aux femmes en suite de couches. Un peu de bloc. Ah si, on faisait un peu des urgences

gynécologiques. Ainsi aux urgences gynécologiques c'était assez... J'ai pu m'entraîner un peu à ce moment-là.

C'était le seul intérêt de ce stage. Le reste...

Quand tu arrives en tant qu'interne au tout début de ton internat, te sentais tu à l’aise sur

cet examen ?

Évidemment que non.

Je reviens sur ton semestre en gynécologie, c'était ton deuxième stage ?

Troisième.

Comment ça s'est déroulé ?

C'était un bon stage, ça se divisait en plusieurs activités. Certains jours au bloc opératoire c'était ceux-là qui me

motivaient le moins. Mais en même temps ça nous permettait de faire des examens, poser des spéculums,

faire des petites choses qui pouvaient se rapprocher de notre pratique quotidienne. Il y avait les suites de

couches, c'était évidemment intéressant parce que l'on pouvait suivre un accouchement et donc faire des

touchers vaginaux et essayer de repérer un peu plus l’anatomie. On avait une partie consultation. Donc là, on

fait des consultations externes donc c'était très intéressant parce qu'on était tout seul et c'est comme de la

médecine de ville, on voyait du tout-venant, de la contraception, on voyait des petits soucis gynécologiques. On

faisait des suivis de grossesse normale. C'était très intéressant. Comme une consultation de médecine générale

avec la possibilité toujours d'avoir le chef si besoin donc c'était... La dernière partie était le Centre de

planification. J'ai pu un peu y passer mais ça dépend du stage et du nombre d'internes par semestre, mais là

on était plutôt nombreux six ou sept et ça permettait d'avoir quelques après-midi de libre. Et donc j'en ai

profité les mercredis pour faire la contraception sans rendez-vous et les dépistages des MST. chez les jeunes

sans rendez-vous.

Si je comprends bien, tu as eu une bonne partie dans ce stage de consultations adaptées à

la médecine générale ?

Ah oui, ce stage me semble vraiment bien par rapport aux autres stages de gynécologie de la région Centre. Il y

a peut-être Chartres, mais c'est un des mieux. Car c'est vrai qu'on a une activité de consultation.

Tu me disais que tu étais seule en consultation, était-ce ainsi tout le long du stage ?

Tout à fait. Il y avait toujours un praticien hospitalier joignable.

Ça te semblait une bonne façon d'apprendre ?

Je trouvais que c'était bien. En général, ils étaient assez disponibles donc dès qu'on avait une question,

généralement on pouvait avoir un avis par téléphone ou visuel si besoin. S'il y avait un problème à l'examen au

spéculum, s'il y avait quelque chose qui nous semblait anormal ou qu'on ne savait pas, ils pouvaient venir. Ils

étaient assez disponibles. Ah au fait la quatrième activité c'était les urgences en gynécologie.

117

Pendant les deux mois que tu as passés au Centre de planification, quel était ton rôle ?

Je voulais ce stage. C'était la première fois qu'il y avait un interne donc au début c'est moi qui décidais de ma

place. J'ai été peut-être un peu lâché trop tôt. Je faisais des consultations de pré-IVG. Une des médecins était

très gentille mais elle laissait très vite la main et peut-être oui … trop tôt pour ce genre de choses parce qu'il n'y

a pas que l'examen gynécologique, il y a pas mal de choses à dire aux dames et appréhender les choses. J'aurais

peut-être aimé une supervision directe un peu plus longue.

On est bien d'accord qu'il y a le geste et la préparation autour. En général, tu as eu des

lieux où tu as pu l’apprendre ?

J'ai vu quelques consultations ou j'ai écouté ce que les médecins ont dit. J'avais vu quelques IVG, donc je savais

comment ça se déroulait. Après c'est moi qui expliquait aux dames. Ça fait partie des choses où j'aurais préféré

avoir plus de consultations avec des médecins pour appréhender et en parler un peu mieux. C'était un stage à

plein temps pendant deux mois et demi. C'était des consultations tous les jours avec de la contraception, des

consultations pré IVG. Je posais je retirai beaucoup d'implants, je suivais des suites de couches. Les mercredis

après-midi c’était sans rendez-vous avec les consultations de contraception des adolescentes, des mineurs et

aussi le dépistage des MST.

Sur l'ensemble de ton troisième cycle, est-ce que tu penses qu'il t'a fallu une grosse

motivation pour apprendre cet examen gynécologique ?

De toute façon, il faut être motivé pour aller en stage de gynécologie vu que ce n'est pas obligatoire. Je pense

effectivement que j'étais motivée et je pense que si je n'avais pas été motivée et que la gynéco me plaisait pas,

je n'aurais pas fait de stage gynécologie et donc je n'aurais pas une formation adéquate. Non, car vraiment en

gynéco, le stage chez le praticien, on voit quelques situations mais pas assez pour à mon sens pour pouvoir

vraiment savoir-faire un examen gynécologique. Oui, je pense qu'il faut de la motivation.

As-tu eu d'autres formations de gynécologie pendant ton troisième cycle en dehors de tes

stages ?

Non.

As-tu utilisé le portfolio pour une écriture sur la gynécologie ou sur l'apprentissage des

gestes ?

J'ai très peu utilisé le portfolio. J'ai commencé une écriture sur la première contraception mais je n'ai pas fini !

Ça ne m'a pas particulièrement aidé dans mon apprentissage !

Ton expérience pratique pendant ton troisième cycle à ces deux gestes te semble est-elle

suffisante ?

Oui, je pense. Après il y a des choses qui vont motiver un avis spécialisé mais pour l'examen de base je pense

que je sais le faire, et je me sens à l'aise.

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire de la gynécologie ?

Ça me paraît de moins en moins faisable vu qu'il y a de moins en moins de gynécologue de ville ou faut alors

gérer avec des consœurs... À mon sens il faut avoir les bases de gynécologie en particulier pour gérer les

urgences. Ou alors il faut envoyer aux urgences gynécologiques. Je pense qu'il faut quand même avoir les bases

et réaliser l'examen gynécologique.

118

Est-ce que tu penses qu'en ne pratiquant pas le dépistage et le suivi on peut avoir une

compétence suffisante pour pouvoir gérer les urgences ?

... Je n’en suis pas sûre. Non je ne pense pas non. Je pense qu'il faut régulièrement pratiquer.

Penses-tu que toutes les internes de médecine générale doivent se former à ces gestes, doit-

on leur imposer quelque chose ?

Je pense que ça serait souhaitable. Après je pense qu'il y a des gens que ça n'intéresse pas. Mais, je pense que

malgré tout que pour notre pratique, c'est important.

Pour les internes peu motivés par la gynécologie, certains choisissent souvent la pédiatrie

… penses-tu qu'on pourrait panacher le stage de gynécologie et de pédiatrie ?

Je pense que c'est un bon compromis de faire trois mois de pédiatrie et trois mois de gynécologie, ça se fait

dans plusieurs facultés. S'il n'y a pas assez de stages oui je pense que c'est un bon compromis de faire trois

mois et trois mois. Trois mois de pédiatrie je pense quand même que ça doit être un peu court mais trois mois

de gynécologie c’est suffisant. Mais ça peut être une manière de faire oui. S'il n'y a pas assez de stage pour que

tout le monde puisse pratiquer dans les deux.

Est-ce qu'il y aurait d'autres lieux d’apprentissage que tu verrais pour un interne en

formation ?

Je lui conseillerai le planning car c'est vraiment de la consultation de médecine générale. Est-ce qu'il y a

d'autres endroits... Eh bien je ne sais pas !

Est-ce que tu penses que pendant les stages chez le praticien, qu'il y ait des choses à

modifier pour améliorer la formation ?

Après ça dépend de la pratique de chaque médecin, c'est vrai que le Docteur M faisait en sorte d'essayer que

ces patientes viennent les jours où il y avait l'interne. Je pense que c'est une bonne solution. Après ceux qui ne

font pas du tout de gynécologie, pour cela on ne pourra pas modifier grand-chose.

Est-ce que tu envisages de parfaire cette formation et d'améliorer ton expérience sur la

gynécologie pratique ?

Pour l'instant non. Il y a d'autres choses à faire avant !

Quelle est ton activité en ce moment ?

Je remplace. Je pense que je vais m'installer à moyen terme mais je ne sais pas encore où, avec qui et

comment. Mais j'ai l'intention de m'installer et de faire du libéral. Avec une activité variée dont de la gynéco. Je

considère que j'ai été bien formée sur ce plan là parce que j'étais motivée.

Quelle était dans tout le troisième cycle ta meilleure expérience pour l'apprentissage de ces

gestes ?

Non, il y a eu plein de journées. Les consultations peut-être en gynécologie dans le service. C'était vraiment des

consultations intéressantes, c'était du tout-venant, comme on faisait toute la journée, on enchaînait et donc

c'est un bon moyen de formation. Notamment pour poser des stérilets. Quand on est en stage de médecine

générale c'est plus compliqué. Là-bas, ça concentre plus de demandes. D'ailleurs les généralistes qui n'en

posent pas les envoient l'hôpital donc c'est là qu'on en pose de plus !

119

Même par rapport au planning, c'est plus les consultations du service de gynécologie qui

ont été plus formatrices ?

C'est équivalent, c'est le même genre de consultations.

120

Entretien numéro 9

Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu viens ? Et en quelle année tu as passé l’ENC?

Alors, moi je viens de la fac de Tours. J'ai débuté mon internat en novembre 2006.

Quel a été ton parcours de stages hospitaliers pendant ton DES ?

Au premier semestre, j'ai fait pédiatrie à Bourges. Le deuxième, gynécologie à Bourges. Après j'ai fait mon

stage praticien dans le Cher. Après j'ai fait médecine Polyvalente à Bourges donc c'est l'équivalent de mon

stage de médecine adulte. Puis j'ai fait les urgences à Tours à Trousseau. Puis j'étais enceinte et je n'avais pas

de stage en surnombre, j'étais en cardiologie à Bourges mais je n'y suis allée que deux mois. Puis j'ai fait mon

SASPAS dans le Cher. J'ai fait tout dans le Cher sauf le CHU

Tu as fait de la pédiatrie et gynécologie, c'était prévu dans ton parcours ?

Oui c'est moi, qui voulais faire les deux.

Cela te semblait aussi important l'un que l'autre ?

Oui, surtout en médecine générale. Je ne me voyais pas du tout ne pas faire de la pédiatrie. Et puis j'ai fait

gynécologie en plus parce que j'aime bien la gynécologie donc j'avais aussi envie d’en faire. J'avais prévu de

m'installer en milieu rural donc c'était mieux de faire de la gynécologie.

Peux-tu me parler de ton stage chez le praticien ?

Il y en avait un qui était en ville avec qui on n’a pratiquement pas fait de gynécologie. On a du faire un examen

gynécologie mais par hasard. Toutes les patientes étaient suivies par un gynécologue. Donc très peu de

demandes. Les deux autres étaient en rural. Il y avait une femme qui faisait beaucoup de gynécologie surtout

que la maternité est à 30 km donc elle faisait tous les suivis gynécologiques du premier et deuxième trimestre.

Elle relayait sur l'hôpital pour le dernier trimestre. Les gens étaient suivie par les gynécologues et quand il y

avait une demande, elle n'avait pas de souci et les suivait.

As-tu pu pratiquer un peu pendant ce stage-là ?

Oui, j'ai fait quelques suivis de grossesse. C'est moi qui faisais quand elle me laissait toute seule. Mais ce n'était

pas formateur chez le praticien.

C'est parce que tu étais passée en gynécologie que tu ne trouvais pas ça formateur ?

Oui c'est parce que j'aimais bien et que j'étais passée en gynécologie avant. Mon troisième praticien avait une

remplaçante régulière qui bossait à mi-temps dans une PMI à Paris et qui posait plein de stérilets. Un jour où ils

étaient là tous les deux on a pu poser beaucoup stérilets et faire beaucoup de gynécologie sur une semaine

mais c'est assez exceptionnel.

Ton stage de gynécologie a été fait à Bourges, comment ça s'est passé ?

Ça a été très formateur parce qu'on était laissé tout seul... Donc dès le premier jour, j'ai été transbahutée aux

urgences gynécologiques où je devais examiner des femmes enceintes ou en début de grossesse, c'était les

urgences gynécologiques et obstétriques. Oui j'en ai un peu chié quand même. Je faisais mon examen toute

seule sachant que dans mon stage d’externe, j'ai quand même fait six mois de gynécologie où on examinait

beaucoup de femmes en premier trimestre qui venait aux urgences gynécologiques pour des saignements.

121

Donc au niveau de l'examen gynécologique et pose de spéculum, j'étais vachement rodée depuis l’externat

mais gérer de la gynécologie toute seule au début de mon stage d’interne c'était chaud.

Par rapport à la pathologie ? Ou par rapport au fait de se retrouver seule ?

Ce n'est pas l'examen gynécologique qui me posait problème, poser un spéculum ne me posait pas de

problème et examiner non plus. La seule lacune que j'ai c'est examiner une femme en travail par exemple. À

Bourges, on est plutôt affilié à la gynécologie de la femme et la femme enceinte du premier trimestre. À partir

du second trimestre on gérait essentiellement les urgences. Sinon elles étaient envoyées directement aux

sages-femmes donc j'ai très très peu examiné de femmes en travail ou avec une grossesse évoluée donc j'ai

très peu eu à examiner des cols mous ou raccourcis. J'avoue que ça me porte préjudice car j'ai eu le cas par

exemple il y a peu de temps d’une femme qui avait une contraction et qui ne savait si elle allait accoucher et

j'ai eu du mal à lui dire si son col était ouvert ou pas ouvert … C’était un peu l'horreur.

Les médecins te mettaient en situation pour apprendre ces gestes ? Ton rôle était-il adapté

à la médecine générale ?

Disons que le stage était très intéressant mais c'est de l'hospitalier donc j'ai fait un peu de suivi de pilules mais

on nous demande essentiellement de gérer les urgences gynécologiques donc a priori c'est des urgences que

les médecins généralistes envoient à l'hôpital donc qu’ils ne savent pas gérer donc il n'y a pas eu vraiment de

gynécologie de médecine générale.

Au sortir de ce stage, te sentais-tu formée à la gynécologie de médecine générale quand

même ?

J'ai quand même vu pas mal de choses intéressantes et qui me servent. Mais il y a quelques lacunes quand

même, peut-être de ma faute car j'ai eu des gardes en salle d'accouchement et que j'aurais peut-être pu...

Nous, interne de médecine générale on ne nous appelait pas pour les accouchements normaux, on nous

appelait que pour les césariennes. Je me dis que si j'avais fait des efforts, au lieu de me coucher, de rester en

salle d'accouchement sans que j'y sois obligée, aller examiner les femmes en train d'accoucher, peut-être que

j'en saurais un petit peu plus.

Tu penses qu'il fallait beaucoup de motivation ?

De toute façon, on était obligé car on était vraiment tout seul. Les gynécologues c'est des chirurgiens, donc ils

géraient le côté chirurgical de la chose et le côté obstétrique de l'accouchement. Sinon c'était nous qui gérions

tout seul, le service ne pouvait pas tourner sans les internes.

Contrainte et forcée… tu es obligée de faire de toute façon ?

Oui, de toute façon… mais d'un autre côté c'est formateur. Tu n'es pas beaucoup encadré. Comme le service ne

pouvait pas sans tourner sur les internes on a pu très difficilement se libérer pour aller suivre les consultations

de suivi. Les gynécologues avaient leurs consultations mais il y avait très peu de place pour que nous allions

suivre les consultations pour les pilules, pour les suivis simples ou pour les femmes enceintes.

C'est quelque chose qui vous est conseillé de faire, même si ce n'était pas possible sur le

planning ?

Oui, il me semble que ça nous a été proposé, ce n'était pas interdit, j'ai dû faire un ou deux après-midi. Mais ce

qui est important, c'était surtout de faire tourner de service pour qu’ils ne soient pas trop dérangés. Si ça

tournait bien et qu'on pouvait se libérer pour faire des consultations, c'était pourquoi pas.

122

Pendant ton stage chez le praticien ou en SASPAS, tu as eu l'impression que c'était difficile

d'être mis en situation. Est-ce que tu étais motivée dans ces stages pour pratiquer de la

gynécologie ?

Oui bien sûr. Il n'y avait pas de souci, la mise en situation par le praticien n'était pas un problème sauf qu'il

fallait se retrouver en face. Ça dépend chez qui tu es, quand tu es chez un généraliste qui ne suit pas beaucoup

de grossesse c'était difficile de se mettre en situation. J'ai un praticien je me demande même s'il avait un

spéculum dans son cabinet !

As-tu senti une réticence de la part des patientes en ville chez les médecins généralistes

pour que tu pratiques ?

C'est difficile à dire. Pendant le stage chez le praticien, j'ai rarement eu de refus en gynécologie ou autre par

les patientes. À partir du moment où les femmes étaient suivies par leur médecin traitant, ça ne posait pas de

problème que ce soit son stagiaire en général.

Quand tu es débuté ta formation de médecin généraliste, tu pensais que c'était important

voir indispensable de se former la gynécologie comme tu me l'as dit car tu pensais

pratiquer à la campagne. Est-ce que tu penses que pour tout interne de médecine générale,

c'est important de se former ?

Ça dépend comment tu travailles, quand tu es en ville, le médecin qui n'a pas du tout envie de suivre des

grossesses, il a plus le choix d'envoyer un gynécologue. Mais malgré ça, même si tu n'aimes pas, tu ne peux pas

filtrer tout le monde au départ donc il y aura forcément des gens qui vont venir te voir. Pour les grossesses, tu

peux décliner mais quand il y a des urgences et des gens à examiner, ça me semble un minimum pour des

médecins généralistes de savoir examiner au point de vue gynécologique.

Donc tu penses que tout interne devrait avoir une formation de gynécologie ?

Oui oui oui. Je trouve ça un peu dommage de ne pas savoir le faire.

L'expérience que tu as acquise pour le toucher vaginal et l'examen au spéculum pendant le

DES, est-ce qu’elle te semble suffisante pour ta pratique de gynécologie actuelle ?

Oui, sachant que moi j'ai plus l'impression d'avoir acquis la pose de spéculum et tout ça en tant qu'externe.

Mais même en stage de gynécologie on en fait 1000 fois par jour donc bien sûr.

Te sens-tu complètement à l'aise pour ces gestes-là ?

À oui, sauf la fin de grossesse. Une femme en début travail j'ai du mal à sentir le col, je suis plus à l'aise avec

des femmes non enceinte et pour les débuts de grossesse.

Ton activité actuelle ?

Je fais des remplacements en rural.

Quelle est la part de la demande des patientes pour la gynécologie ?

Il y a de la demande. Parfois c'est moi qui provoque les choses par rapport au frottis par exemple et pour les

urgences gynécologiques. Je n'en vois pas tous les jours mais j'en vois toutes les semaines c'est sûr.

123

Est-ce que tu envisages de parfaire tes connaissances dans le futur ?

Je me suis posée la question de passer le DU, je ne sais pas si ça va m'apporter quelque chose mais j'aime

vraiment bien la gynécologie. On a de plus en plus de souci pour le suivi gynécologique car il n'y a pas de

gynécologue de ville et là où je suis les gynécologues obstétricien ça commençait à être difficile donc ce n'est

pas un impossible que je puisse me parfaire là- dessus.

Pendant la période de ton troisième cycle, as-tu eu d'autres formations que ces stages ?

Non.

Est-ce que le portfolio t'a été utile dans le domaine de la gynécologie ou dans les gestes

techniques ?

Le portfolio non sûrement pas. Je ne m'en suis absolument pas servi pour ça.

Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute sa

formation ?

Franchement moi mon cursus, j'ai choisi tous les stages que je voulais faire et j'ai fait ce que je voulais. Peut-

être qu'il y a certains d'hôpitaux périphériques qui font ça ou tu fais moitié-moitié, trois mois de gynécologie-

trois mois de pédiatrie. Je pense que ça dépend un peu de ce que les gens veulent faire plus tard. Même en

début cursus, tu commences à savoir ce que tu veux faire, c'est vrai qu'il y a certains internes hommes qui ne

sont pas forcément très attirés par la gynécologie. Donc je pense que trois mois gynécologie-trois mois

pédiatrie ça peut être suffisant. Je pense qu'il faut quand même y passer un peu surtout s’ il n’a pas eu

beaucoup de gynécologie pendant l’externat, il faut savoir poser un spéculum sinon tu as l'air trop bête devant

quelqu'un qui arrive. Il faut pouvoir répondre un peu aux questions même si tu le diriges après vers un

gynécologue, c'est la moindre des choses de savoir poser un spéculum quand même.

Vois-tu d'autres lieux d'apprentissage en dehors des stages habituels ?

Au niveau de la gynécologie, pour que ça s’approche vraiment de la médecine générale il faut à mon avis soit

ouvrir les stages en PMI, le planning familial et pourquoi pas de la gynécologie de ville.

Est-ce que tu penses que ce serait envisageable chez les gynécologues de ville ?

Oui pourquoi pas, il y a certains gynécologues de ville qui bossent aussi à l'hôpital. Ils ont les compétences

autant qu'un gynécologue d'hôpital périphérique. Je pense que ça se rapprocherait plus de ce que l'on fait en

médecine générale. À l'hôpital surtout, moi j'étais dans une maternité de niveau deux, donc il y a l'obstétrique

enfin de la néonatale je veux dire, on suit certaines femmes enceintes qui sont lourdes et des choses que nous

en médecine générale on ne voit pas.

Peux-tu me détailler l'expérience la plus bénéfique au cours de ton troisième cycle pour la

formation à ces gestes ?

C'est la demi-journée que j'ai fait avec un des assistants de gynécologie. On a fait des consultations sur la pose

des implants, la pose de stérilets. Il y a quelqu'un pour te montrer le geste donc forcément ça va mieux plutôt

que de l’apprendre tout seul. Donc c'était de la supervision directe.

124

Entretien numéro 10

En quelle année as-tu passé l’ENC et de quelle faculté viens-tu ?

En 2005 et je viens de la faculté de Bordeaux.

Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton troisième cycle ?

Premier stage en médecine interne Polyvalente et Maladie Infectieuse au centre hospitalier de Bourges.

pédiatrie générale à l'hôpital de Châteauroux. Troisième stage aux urgences du CHU. Quatrième stage en

médecine interne à Blois. Les deux derniers stages étaient des stages de médecine générale ambulatoire,

niveau un et niveau deux dans l'Indre-et-Loire dans les deux cas.

Ce sont des stages que tu as choisis ? Envisageais-tu ton parcours de cette manière-là ?

Globalement, je suis assez satisfait. Il n'y a que pour le stage de pédiatrie que j'avais pris par défaut en fonction

des choix qui me restaient à ce moment-là. Sinon la maquette en général c'est ce que j'envisageais. Je voulais

faire de la pédiatrie mais je ne voulais pas m'éloigner. Je préférais faire un stage de pédiatrie donc j'ai pris

malgré tout Châteauroux.

L'absence de stage de gynécologie, était-ce voulu ou ça n'a pas pu être intégré dans ton

cursus ?

Si j'avais pu, j'aurais peut-être fait un stage de gynécologie en plus mais la maquette est ce qu’elle est. J'ai

quand même préféré faire deux stages de médecine polyvalente pensant qu'il fallait que j'axe ma formation sur

la médecine adulte tout venante car la formation est courte, sur trois ans. J'ai sacrifié, entre guillemets, la

gynécologie au profit d'un stage de médecine mais je me suis posé la question. Comme n’étant pas attiré

spécifiquement par la gynécologie, ça a sans doute pesé dans la balance.

Avais-tu eu une formation au cours de ton deuxième cycle à la gynécologie ?

Effectivement, mais j'ai eu un stage qui n'était pas excessivement formateur. Bon, les stages durant l'externat

sont ce qu'ils sont. C'est assez irrégulier dans la formation et là je n'étais pas tombé sur une équipe dans

laquelle j'ai pu m'intégrer pour apprendre les bases. C'était un stage de gynécologie obstétrique car on assistait

aux césariennes mais ils axaient pas mal sur l'obstétrique et la présence au bloc opératoire. Je pense qu'ils se

trompent car ils imaginent peut-être qu'on a déjà les bases en arrivant. Mais comme à chaque fois qu'on arrive

quelque part on nous dit ça, j'ai l'impression que les bases sont pas bien acquises.

Et par rapport au toucher vaginal et la pose du spéculum, pendant ton externat tu as pu le

faire ou pas du tout ?

Oui, quand même car on avait des consultations aux urgences gynécologiques à faire. Donc c'est là que j'ai

appris à faire au contact d'un chef de clinique et d'un interne pour réaliser ce genre de gestes. Mais rapidement

on est seul donc c'est assez succinct quand même.

En arrivant en troisième cycle, te sentais tu as l'aise pour ces gestes-là ?

Concernant la pose du spéculum et le toucher vaginal, j'aurais bien aimé avoir un complément parce que je

n'en avais pas assez fait pendant ce stage de deuxième cycle. En plus, ce stage était en début d'externat donc

ça remontait à quelques années et par la suite je n'ai pas eu l'occasion d'en refaire quand on est dans les autres

stages. Donc du coup, ça commençait à dater donc oui j'aurais bien aimé en début d'internat me reformer dans

cette discipline.

125

Peux-tu me décrire les praticiens de ton stage de premier niveau et leur activité en

gynécologie ?

Honnêtement, sur les trois il n'y en avait qu'un qui réalisait un peu les consultations gynécologiques et qui

faisait quelques gestes. Mais je n'ai pas vraiment de souvenir d'examen gynécologique conjoint avec le

médecin en cabinet. Soit c'était rare, je sortais quand la personne été gênée, ça arrivait rarement quand même,

soit il n'y a pas eu le cas qui se présentait. Je n'ai pas pratiqué beaucoup de gynécologie durant ce premier

stage. Durant le deuxième stage, ce fut pire en fait vu qu'on est en une autonomie supervisée - fermer les

guillemets ! Du coup, on est seul donc que le recrutement des patientes est faible surtout concernant les

problèmes gynécologiques. Donc ça a été rare également.

Quelle était l'activité des médecins dans le stage de premier niveau ?

Un seul des médecins faisait de la gynécologie. Les autres en faisaient très peu de leur aveu même et très peu

de ce que j'ai pu constater.

Au second niveau du stage praticien, avaient-ils à ton avis une activité de gynécologie

même si toi tu n'en as pas fait ?

Peu aussi. Un des médecins est en commun avec le premier stage et les deux autres... Ils avaient tout le temps

le matériel car occasionnellement ils devaient poser un spéculum et faire un toucher vaginal mais ce n’est pas

fréquent quand même. J'ai l'impression qu'ils n'en pratiquaient pas. J'ai pu demander à un d'entre et il me

disait qu'ils en voyaient, eux, un peu.

Quand tu un discutais avec tous ces praticiens, est-ce que tu as déjà parlé de ta formation à

la gynécologie et qu'est-ce qu’ils en pensaient ? Est-ce qu'il pensait que me tu devais

l’apprendre chez eux ?

On n’a pas beaucoup évoqué, ça non. Je n'ai pas de souvenir de discussions approfondies sur la pratique de la

gynécologie ambulatoire. Sur les six médecins, il y avait cinq hommes et une femme donc il n'y avait que la

femme en question qui évidemment pratiquait la gynécologie. Les hommes moins. Je n'ai pas eu de discussions

sur la formation.

À la fin de ton second cycle, tu avais de motivation pour te former, cette motivation est-elle

restée présente ou à la décliner au cours de ton cycle ?

J'étais arrivé avec de bonnes intentions car j'avais des carences à l'issue de mon externat. Mais, pas que dans

ce domaine mais en pédiatrie et en gynécologie notamment. Mais comme il a fallu faire des choix dans les

stages, je me suis plus orienté vers la pédiatrie. L'internat avançant, je n'ai pas eu l'occasion de faire un stage

complet de gynécologie mais finalement l'idée m'a quitté car je m'y suis désintéressé un peu, à tort sans

doute...

Est-ce qu'il y a eu au cours de ton troisième cycle d'autres formations à la gynécologie ?

Donc j'ai eu la formation théorique par le séminaire de gynécologie qui était facultative mais pour lequel je me

suis inscrit quand même à la faculté. Toujours dans cet état d'esprit d’essayer de limiter les dégâts ! On nous a

appris des gestes techniques qu'on n'est pas forcément amené à réaliser. Il n'y a pas eu de rappel sur l'examen

gynécologique de base. Donc de souvenir on nous a appris à poser un implant et à le retirer. Pareil pour le

stérilet. C'est quasiment les deux seuls choses qui me restent en tête quatre ans après !

126

Avec du recul qu'est-ce que t'as apporté cette formation ?

Sur le moment j'ai pensé que ça pourrait me servir et puis comme ma pratique n'a pas suivi. Je n'ai pas été

confronté au cas en question et que sans doute je ne devais pas me sentir à l'aise. Je n'ai pas pratiqué des

gestes qu'on m'a appris. Le séminaire était bien fait sur ses gestes techniques pour quelqu'un qui est déjà

intéressé je pense. C'est vrai que moi au final, je ne l'ai jamais utilisé ce séminaire dans ma pratique. Du coup,

ça ne m’a servi à rien ! Mais ça aurais pu me servir.

Quelle est ton activité aujourd'hui ?

Je fais des remplacements.

Est-ce que tu te sens à l'aise aujourd'hui sur ces gestes même si tu n'as pas une formation

pendant ton troisième cycle ? Est-ce qu'à force d'en pratiquer tu te sens plus à l'aise ?

Je ne pratique pas, que ce soit la pose d'implant ou des stérilets...

Et pour l'examen gynécologique de base ?

L'examen de base je le fais... Occasionnellement on va dire. Mais ce n'est pas non plus une activité soutenue !

Est-ce que c'est sur la demande du patient ou tu peux le proposer ?

Ça dépend, c'est rarement sur demande mais selon la symptomatologie et sous la ceinture abdomino-

pelvienne et il faut éliminer une urgence. Dans le cas de pathologie aiguë quand il faut éliminer une étiologie

gynécologique comme dans le cadre d'une métrorragie, c'est les deux cas les plus fréquents.

C'est un examen que tu fais sans réticence ?

Ça serait mentir que de dire ça, c'est avec une certaine réticence. Je propose en général à la patiente. Si je juge

que c'est quelque chose de vraiment important, je le fais en insistant un petit peu. Si je considère que ce n'est

pas indispensable, le jour même, je n'insiste pas si je sens un frein du côté de la patiente.

Est-ce que tu penses qu'en médecine générale on peut se passer de faire des examens

gynécologiques ? Est-ce que pour toi ça fait partie de l'activité de base d’un médecin

généraliste ou on peut se débrouiller autrement en ayant recours aux consœurs ou aux

urgences gynécologiques ?

Je pense que comme pour tout en médecine générale, on peut très bien déléguer à des confrères spécialistes

ou des sages-femmes par exemple. Mais ça me paraît faire partie de l'activité à intégrer en médecine générale

étant donné d'une part la proximité qu'on a avec les patientes et d'autre part le recours aux spécialistes

difficiles du fait des délais de consultation parfois tardives donc je pense qu'il faut l'intégrer dans sa pratique...

Enfin il faut... Ça serait une bonne chose si on se sent à l'aise et qu'on a été formé pour et si on veut aussi car

on n'est pas obligé non plus.

Est-ce que tu trouves tes examens gynécologiques pertinents vu que tu n'en as fait

qu’irrégulièrement ?

C'est une très bonne question qu'on peut se poser pour à peu près tout en médecine ! Mais effectivement, le

manque de pratique amène des doutes sur mes conclusions lors d'un examen. Donc on va dire que c'est pour

éliminer les choses flagrantes mais je m'appuie quand même pas mal sur le recours aux confrères et aux

examens complémentaires pour compléter mon examen qui à mon avis manque de précision on va dire...

127

Ce qui en découle est, à ton avis, est-ce que tout interne de médecine générale devrait avoir

une formation gynécologie ou est-ce qu'à ton avis on peut rester sur une formation basée

sur la motivation comme en ce moment ?

C'est une bonne question aussi, le fait d'intégrer un stage obligatoire en gynécologie... Moi je pense que si on

m'avait forcé à faire de la gynécologie, je me serais senti plus à l'aise et donc j'en aurais pratiqué probablement

plus par la suite. Moi pour y avoir réfléchi, je pense qu'on aurait dû intégrer pour respecter la maquette telle

qu'elle est faite actuellement, en tout cas le nombre de stages... Faire un stage qui mixe pédiatrie et

gynécologie, c'est mieux que rien de faire ….trois mois dans l’un et trois mois dans l'autre plutôt que de faire six

mois qui ne servent à rien par exemple en pédiatrie... ! Après c'est toujours pareil il faut que la qualité des

stages soit là et que la motivation l'interne aussi. Je pense que ça peut être un des moyens aussi mais de là à

forcer...

Trois mois ça te semble suffisant si le stage et efficace ?

Oui oui trois mois, ce n’est pas comme un stage externat, c’est trois mois tous les jours donc on apprend à faire

un examen gynécologique de base et à se débrouiller avec des situations d'urgence. En pédiatrie je pense

aussi….

Est-ce que tu envisages de te former à cet examen dans le futur ?

Non… pour répondre à la question, non. J'ai une activité de remplaçant donc j'ai un point de vue de remplaçant

donc qui peut se passer pour l'instant de cette activité-là. Peut-être que je n'aurais pas le même point de vue

quand je serai installé, comme la demande des patientes se fera un peu plus fréquente et que je me

retrouverai confronté à mes propres carences. Je serais peut-être amené à devoir avoir une formation. Peut-

être en séminaire ou de formation pratique qui sait ou faire une démarche moi-même peut-être pour aller voir

un confrère gynécologue dans un service... Pourquoi pas, pour l'instant je n'en suis pas là, mais la question se

posera peut-être. Ça ne fait pas parti des projets quand même mais ça peut peut-être l’être!

Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale pour s'assurer qu'il

se forme à ces gestes-là ? Est-ce que tu l'inciterais faire un stage de gynécologie ou as-tu

d'autres idées ?

Tout dépend s'il a été bien formé pendant son externat et s'il est bien à l'aise avec la discipline. S'il considère

qu'il maîtrise la chose, ce n'était pas indispensable pour lui de refaire un stage de six mois en gynécologie au

détriment d'un autre stage de la maquette. Mais s'il veut axer sa pratique future sur ce genre de pratique et si

par ailleurs il ne s'intéresse pas à la pédiatrie ou autre, pourquoi pas. Mais c'est vrai que c'est un choix

personnel.

Et s'il est peu motivé par la gynécologie, qu'est-ce que tu conseillerais ? Si tu considères

qu'on devrait tous se former dessus, comment tu l'inciterais à se former ?

Il n'y a pas beaucoup de possibilités mises à part les initiatives personnelles en dehors des stages habituels et

qui sont non conventionnels.

Est-ce que tu penses à certaines choses ?

On connaît tous des collègues à droite à gauche donc envisager une présence de demi-journée par ci par là….

dans un centre de consultation de gynécologie par exemple oui. Mais ce n'est pas organisé donc il faudrait que

ce soit mis en place par l'interne lui-même car je ne vois pas au niveau pratique de...

128

Ce serait plutôt chez des médecins généralistes ou en gynécologie, qu'est-ce que tu verrais ?

Qu'est-ce qui serait formateur pour lui ?

Ce qui serait intéressant c'est de faire en médecine générale pour qu'on voit la gynécologie qu'on est amené à

voir en médecine générale. Après on peut très bien être en consultation de gynécologie dans un centre

hospitalier ou la gynécologue est au courant de la pratique de médecine générale et peut amener une

formation adaptée à notre pratique future. Parfois les stages ne sont pas adaptés...

Qui est ce que tu en as entendu justement des stages de gynécologie ? Regrettes-tu de ne

pas avoir fait certains stages de gynécologie ?

Ce que j'en ai entendu c'est que c'était plutôt de bonnes expériences mais après je n'ai pas eu des retours

nombreux. Par exemple à Montargis, j'ai entendu que c'était des consultations de tout venant. Je pense que

c'était adapté car il n'y a pas de bloc obligatoire qu'on veut toujours nous ressasser alors que ça n'a aucun

intérêt. Donc c'est de la consultation tout venant. Parfois axer sur les plaintes habituelles type saignement ou

douleurs. Donc ça me semble axé sur des 100 choses que l'on peut rencontrer en médecine générale. Après il

faut qu'il y ait un encadrement et que ce ne soit pas des consultations isolées. Si on veut vraiment parler de

formation quoi... Je n'ai pas eu d'autres échos sur les stages gynécologie.

Est-ce que tu as d'autres choses à rajouter, d'autres idées ?

Il me vient une idée subitement ! Pourquoi ne pas intégrer dans les stages… pourquoi ne pas intégrer dans la

maquette d'un médecin généraliste des stages ambulatoires chez les spécialistes. Ça semble une idée

saugrenue et compliquée à mettre en place. Ça serait de la médecine ambulatoire mais chez des spécialistes

par exemple dans le domaine de la gynécologie, un stage chez une gynécologue. Même si ce n'est qu'un mois

ça pourrait être formateur. On pourrait remplacer le deuxième stage de médecine générale, enfin le stage du

sixième semestre qui est libre, on pourrait imaginer qu'il y ait des stages comme ça patchwork de consultation

tantôt chez un gynécologue, tantôt chez un autre spécialiste, tantôt dans une autre structure type PMI pour la

petite enfance mais pourquoi pas intégrer des consultations spécialisées. Ce n'est pas plus bête voir moins que

le reste. Souvent quand je pose la question du suivi gynécologique aux patients, j'ai plus souvent la réponse

que le suivi est effectué par un gynécologue... Peut-être que la démographie n'est pas si catastrophique pour

l'instant. Ça ne semble pas le raz-de-marée annoncé pour l'instant.

Tu ne te sens pas sous pression pour l'instant ?

Non je ne me sens pas sous pression pour l'instant surtout en tant que jeunes médecins remplaçant. C'est

quand même trois critères d'élimination indirecte des femmes !!

129


Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu viens ?

De Limoges.

Quel était en parcours de stages hospitaliers ?

J'ai fait pédiatrie à Châteauroux, gynécologie à Montargis, j'ai fait mon praticien autour de Châteauroux. Je fais

les urgences en quatrième semestre puis Maladie Infectieuse Orléans. Et mon SASPAS en dernier autour de

Châteauroux.

Tu as donc fait un stage en pédiatrie et en gynécologie, c'était volontaire de faire ces deux

stage ?

Tout à fait, de toute manière la gynécologie je voulais le faire car dans ma maquette d'externe, je n'étais pas

obligé de passer en gynécologie. Il y avait un pôle femme-enfant, et moi j'étais passé en pédiatrie et je n'ai pas

pu faire de gynécologie ; donc ça me semblait indispensable de passer en gynécologie et je voulais faire les

deux. C'était ma première expérience en gynécologie.

Peux-tu me décrire les praticiens de ton stage en médecine générale?

C'était plutôt rural, il n'y en avait pas un seul à Châteauroux même. C'était dans des villes autour et donc avec

des pratiques très variées avec tous les âges, un des trois médecins était plus avec des patients âgés car sa

femme qui travaillait avec lui faisait surtout la pédiatrie et des patients plus jeunes … lui avait beaucoup de

personnes âgées. Sinon les deux autres étaient du tout-venant.

Est-ce que tu as pu pratiquer ces gestes gynécologiques dans ces stages ?

Pas de manière très régulière et fréquente mais ça a pu m'arriver. Notamment pour des suivis de grossesse. Pas

de façon intensive mais ça m'est arrivé d'avoir les patientes pour ça.

Au cours de ton SASPAS, l'activité était-elle identique ?

Tout à fait. Un était en urbain sur Châteauroux. Les deux autres étaient en rural dans des villages de quelques

milliers d'habitants au maximum.

Là, tu as pu faire un peu de gynécologie ?

Plus à ce moment-là. Clairement il n'y en a pas eu énormément mais j'ai pu en faire car j'étais seul.

Est-ce que tu as eu d'autre formation pratique de gynécologie en dehors des stages ?

J'ai eu la formation à la faculté du DES. On faisait la pose de spéculum. Ce n’était pas de vrais mannequins

entiers. Mais ça m’a permis de s'entraîner un peu. Mais c'est venu après mon stage en gynécologie donc c'était

pour moi de la révision. On avait parlé de l'implant aussi. C’était une piqûre de rappel en fait. Il y avait de la

théorie et de la pratique mais c'est clairement plus la formation dans le stage, dans le service de gynécologie

qui m'a vraiment formé. Il y avait de la théorie et de la pratique dans cette formation quand même. Je n'ai pas

eu d'autres formations que celle-ci. Ah si, il y a eu un jeudi du généraliste.

130

Et ton stage en gynécologie ?

Donc c'était à Montargis. C'était très bien pour moi car il ne me mettait pas trop sous pression, l'interne ils n'en

avaient pas vraiment besoin donc je pouvais aller vraiment là où je voulais. Je pouvais tourner à différents

postes avec différents praticiens. Donc j'ai pu notamment pratiquer pas mal d'abord avec aide, par exemple

pour les échographies, pour des métrorragies. Notamment avec le chef de service et un autre praticien qui

étaient très disponibles et très formateurs. J'ai pu faire beaucoup d'examens avec notamment le chef de

service qui me prenait en consultation pour des choses qui étaient vraiment gynécologiques, par exemple les

suivis post cancer. Et aussi sur des consultations plus d'obstétrique. Très rapidement à la moitié du parcours,

j'avais ma propre consultation de suivi de gynécologie tout venant et de suivi de grossesses.

Etait-ce adapté à la médecine générale ?

Oui complètement car j'ai pu voir des contraceptions, des frottis. Beaucoup de choses que l'on peut voir en

médecine générale. En particulier le planning de suivi grossesse, ce qui a été très formateur.

Y-a-t-il eu une évolution de la manière dont tu étais supervisé ?

Au départ c'était vraiment un partenariat, j'étais coaché par le chef de service et c'est le premier qui m'a fait

suivre les consultations gynécologiques et obstétriques. Les deux autres gynécologues pareils. Une autre

gynécologue qui faisait pas mal d'échographie m'a appris à me servir de l'appareil et comment l’utiliser. Ça été

très progressif avec un vrai accompagnement.

Chez le praticien, tu me disais que tes praticiens avaient une activité tout venante, est-ce

qu'ils pratiquaient beaucoup de gynécologie ?

Pour une, ça faisait vraiment parti de sa pratique car autour il n'y avait pas d'autres médecins. Elle ne faisait pas

de pose de stérilets mais pour les frottis, pour les problèmes de contraception elle faisait et aussi des suivis de

grossesse. Dans ce premier semestre chez le praticien, ce n'était pas des situations fréquentes non plus car les

patients étaient plus frileux quand ils avaient l'interne.

Est-ce que tu trouvais que ces médecins étaient motivés pour te faire pratiquer ?

Globalement par rapport la pratique, on tournait chacun son tour pour examiner les patients. L'un de nous

était à l'ordinateur pour faire la saisie des ordonnances et l'autre examinait et inversement. Donc je n'ai pas le

souvenir précis de comment ça se passait, mais si ça devait arriver, elle me laissait faire avec l'accord de la

patiente et elle ne me bloquait pas du tout l'examen.

As-tu ressenti une réticence de la part des patientes ?

Ça a été très varié. Pour certaines patientes il n'y avait aucune gêne. Pour d'autres on leur demandait, mais

parfois elle disait non et on n’insistait pas.

Est-ce que tu en parlais avec tes praticiens, est-ce que vous abordiez cette problématique

de pratique de gynécologie ?

J'en ai pas souvenir non.

Est-ce que tu étais demandeur pour t’entraîner à ces gestes pendant tes stages ?

Le fait de mon passage en gynécologie obstétrique, j'ai fait beaucoup d'examen et de suivi donc je me sentais à

l'aise et pas du tout paniqué pour faire un examen gynécologique et poser un spéculum ou faire un frottis. J'en

ai fait beaucoup. Je n'étais pas plus demandeur que ça. Si l'occasion se présentait ça ne me posait pas de souci

131

mais je n’en ai pas spécialement parlé car je n'avais pas de crainte puisque j'avais déjà pu en faire pas mal et je

n'étais pas inquiet.

En débutant ta formation de médecine générale tu prévoyais déjà de de te former à ça ?

Ça c'était sûr car je ne pouvais pas faire de médecine générale sans passer en gynécologie. Je n'ai pas choisi

l'ordre de mes stages. Mais ça m'a vraiment rendu service d'avoir une compétence un peu plus pointue avec la

pédiatrie et avec la gynécologie. À la différence de la médecine adulte pour laquelle nous en avons fait pendant

toutes nos études. En arrivant en stage praticien j’étais plus détendu même si il y avait toujours un stress mais

ça m'avait permis de voir un certain nombre de choses.

Est-ce que le portfolio t'a apporté quelque chose ?

Non, je n'ai pas fait d'écriture sur la gynécologie. C'est vrai que j'ai mis du temps à vraiment mesurer toute

l'utilité du portfolio dans l'écriture des pratiques car on était la première promotion par rapport à ça. Ça a été

tardivement, en écrivant des écritures bien construites que j'ai vu à quel point réellement ça pourrait me servir

mais au départ je n'en étais pas vraiment convaincu et surtout quand je les écrivais c'était plus comme des cas

cliniques, et non comme des écritures pratiques en fait. La recherche derrière était pauvre. En réalité je n'avais

pas vraiment mis en pratique cet outil.

Qu'est ce qui a été un frein à ce que tu pratiques dans tes stages chez le praticien ?

Si le médecin en titre était là pendant le stage chez le praticien, la limitation était le patient. Des médecins avec

qui j'étais m'ont rapidement fait confiance. Chez un, c'était surtout une patientèle âgée donc je n'ai pas eu

d'examen gynécologique. Les deux autres médecins ne m’ont pas du tout bloqué dans les consultations et ils

m'ont fait rapidement confiance et donc là il n'y avait pas de souci. Après en faisant mon SASPAS, un des trois

médecins a été très présent et ne m'a pas laissé ma place. J'avais l'impression de refaire un stage chez le

praticien même s'il était très intéressant en tant que médecin, souvent ça pouvait être lui qui faisait les

examens. Pour les deux autres, ils me laissaient des plannings de consultation et si ça se présentait, je

pratiquais l'examen gynécologique et n'ai pas vu de limitation.

Y a-t-il un une expérience positive, un moment très important où tu as le plus appris ?

Sans hésitation ça a été dans le stage de gynécologie avec les consultations avec les médecins qui demandaient

aux patientes leur accord pour ma présence et savaient me présenter aux patientes. Ils m'ont rapidement

donné une place dans des plannings de consultation. C'est ce qui m'a le plus aidé.

Maintenant que tu as fini ta formation et que tu pratiques de manière autonome, est-ce

que tu penses que la formation de ton troisième cycle sur le toucher vaginal et l'examen au

spéculum te semble suffisante ?

Je me sens encore à l'aise. Un examen gynécologique ne me fait pas peur. Ce n'est pas tous les jours que ça se

présente. Quand il y a un examen au spéculum, comme ce n'est pas fait tous les jours, il peut y avoir une petite

appréhension mais vraiment minime car après, ça se passe en général bien. Le geste revient rapidement.

Ces gestes te semblent-ils indispensables dans ta pratique ?

Oui, complètement. Certains praticiens prennent le parti de ne quasiment pas faire de gynécologie. Quand il y a

des frottis, ils les envoient faire ailleurs. Après moi je trouve ça dommage. Quoi qu'il en soit, en remplaçant

actuellement ça me permet de faire de la gynéco, même si je remplace une femme qui a plus une activité

gynécologique, je ne suis pas embêté. J'ai appris à poser des stérilets en gynécologie mais je ne le pratique pas

132

car je ne le fais pas tellement souvent. Maintenant j'ai décidé de ne pas en poser car je ne suis pas à l'aise. Et

par contre pas de problème pour faire un frottis ou un examen de toucher vaginal.

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de cette pratique

gynécologique?

Tout peut-être discutable en fonction du lieu où l’on pratique. Celui qui est en centre-ville avec un laboratoire

juste à côté pour faire des frottis où ils en font toute la journée donc pas de problème. Quand tu es en rural et

que tu es un peu éloigné, je pense que pour des suivis de grossesse et un certain nombre de choses, c'est

quand même dommage de ne pas savoir faire ça. Cela dit comme on dit, en médecine générale on peut tout

faire à partir du moment où on se sent à l'aise pour le faire. Et si on ne se sent pas apte alors il vaut mieux

reconnaître sa lacune sur une chose ou une autre … Mais clairement en rural, la pédiatrie et la gynécologie sont

des choses à pratiquer car tu n'as pas un spécialiste sous la main tout le temps ou à côté.

Un interne de médecine générale peut donc se passer de cette formation ou pas ?

S'il veut faire de la médecine générale non je pense qu'il faut avoir cette formation. Ce n’est pas un choix par

défaut de pratiquer. Il ne faut pas ne pas faire de gynéco parce qu'on ne sait pas la faire, mais on peut ne pas

en faire parce qu’il a d'autres options à côté ou que l’on désire se spécialiser dans autre chose dans sa pratique

quotidienne. Ok très bien. Après si c'est par défaut je pense réellement, même si la gynéco n'est pas fréquente

à côté d'autres pathologies, que cela fait partie la médecine générale.

Peux-tu me rappeler ton activité actuelle ?

Je suis remplaçant en rural. C'est une pratique qui me plaît, je ne suis pas pressé de m'installer tout de suite car

c'est une grosse décision. Je pense qu'à terme je m'installerai.

Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute sa

formation pour s'assurer qu'il pourra se former au toucher vaginal et à la pose de

spéculum ?

Je lui conseille d'aller dans un service de gynécologie mais surtout de bien lire les critiques des autres internes

parce que ça dépend tellement des praticiens avec lesquels tu es. Dans certains services du jour au lendemain

tu es largué aux urgences gynécologiques et en fait on fait ce qu'on arrive à faire et ça peut être limité. Ça

dépend tellement du praticien avec lequel on va exercer pour apprendre des gestes.

Choisir un stage de gynécologie ça te semble important ?

Oui, car la simple formation gynécologique que l'on peut faire à la faculté est intéressante et est une bonne

chose pour poser des questions sur la théorie avec des généralistes qui ont le même type de pratique mais ce

n'est pas suffisant. Car c'est clair que c'est la pratique qui est nécessaire.

Qu'est-ce que tu conseillerais à un interne qui a un choix à faire entre la pédiatrie et la

gynécologie ?

Le problème est qu'en termes de fréquence, on a beaucoup plus de pédiatrie en médecine générale. En

médecine générale, on ne peut pas échapper à la pédiatrie on en fait tous les jours. La pathologie

gynécologique est beaucoup moins fréquente. À mon sens, ça sera mieux de ne pas avoir à choisir et de faire

les deux. Pour celui qui veut vraiment faire de la médecine générale ça me paraît indispensable.

133

Est-ce qu'il y a d'autres lieux de stage que les classiques qui te sembleraient formateurs ?

Il est clair qu'en PMI c'est utile car ils font la pédiatrie et la gynécologie. Le planning familial, il y a le

renouvellement de pilules et des suivies de grossesses. Ce qui permet d'être confronté à des motifs de

consultation par exemple des I.V.G. et c'est formateur. Je ne vois pas d'autres stages où on puisse avoir une

formation vraiment intéressante en gynécologie. Le point essentiel pour moi et le compagnonnage avec un

praticien. L'examen gynécologique n'est pas un examen anodin donc ça me semble essentiel.

134



Angers.


En 2007.

Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton DES ?

J'ai fait médecine interne à Châteauroux, Cardiologie à Châteauroux, urgences à Chartres, le stage praticien

dans le 36, après j'ai fait Clocheville en pédiatrie. Puis le SASPAS dans le 18 pendant quatre mois et deux mois

au Canada dans une unité de médecine familiale, une grosse unité.

Ce parcours était-il choisi ?

Je n'étais pas bien placée dans la promotion donc je n'ai pas eu grand choix.

Et par rapport au stage en eux-mêmes, tu n'as pas fait de gynécologie, c'était quelque

chose que tu envisageais comme ça ?

C'était volontaire oui car pendant mon externat j'ai fait le stage obligatoire en D3 puis mon stage d'été de D4

au Mans. C'est un gros stage sur Angers, dans une grosse ville .Le Mans, c'est un stage à temps plein donc plus

court et on est le seul externe de l'hôpital et ils n'ont pas l'habitude d'avoir des externes comme au CHU Donc,

on est là vraiment en plus pour voir les trucs qui nous intéressent et pas du tout là pour faire les photocopies,

les électrocardiogrammes, la petite main qui passe.

Après ce deuxième cycle, au niveau des gestes (toucher vaginal et examen au spéculum), tu

avais déjà une formation qui te semblait bonne mais te sentais-tu as l'aise ?

Oui, surtout avec le deuxième stage où j'ai fait plein de consultations, des accouchements. Et oui, pour faire les

touchers vaginaux j'aurais aimé en voir un peu plus mais c'est avec expérience qu'on se forme. Et j'ai des petits

doigts donc ce n'est pas simple ! Sinon poser le spéculum ça va. Je me sentais assez à l'aise à la fin mon

externat pour ça. J'avais prévu en fait, j'avais calculé mon histoire, c'était de faire mon stage d'été en

gynécologie qui était plutôt formateur et pas comme interne. En fait ça me permettait de n'avoir ni les

inconvénients de l'externe de gynécologie ni les inconvénients de l'interne de gynécologie. Et donc j’ai fait le

choix de faire la pédiatrie en tant qu'interne et de faire le diplôme universitaire de gynécologie.

Et donc c'est quelque chose que tu as fait ?

Oui, examen la semaine prochaine !

Pour toi, cette formation complémentaire est importante ?

Oui, mais à Tours c’est nul ! Je suis franche mais c'est vraiment ça. Il y a même une liste d'attente mais c'est nul.

Les cours ne sont pas adaptés à pratique, c'est hyper théorique, certains cours sont ceux d'externes. Certains

cours c'est des chefs de clinique qui ont repris le polycopié la veille au soir. Comme quand on est externe quoi...

Certains sont adaptés à notre pratique mais beaucoup ne le sont pas.

135

As-tu eu d'autres formations de gynécologie pendant le troisième cycle ?

Oui, je suis allée à la formation de gynécologie à Angers qui s'appelle GYNECOL, c'est une FMC. Il y avait

plusieurs thèmes la contraception de la jeune fille, les méthodes nouvelles mais il n'y avait pas de pratique. Il y

a eu un point sur la contraception d'urgence et les I.V.G.

Peux-tu me décrire les médecins généralistes de tes stages de premier et de SASPAS ?

Chez le praticien de niveau un, le responsable était un homme, il fait de mémoire un peu de gynécologie mais

j'en ai pas fait beaucoup chez lui, j'ai dû en voir une ou deux au grand maximum. J'ai été très peu lâchée chez

lui donc c'était plutôt de l'observation. Ensuite le deuxième praticien, alors lui c'est simple il ne fait pas de

gynécologie parce que ça coûte trop cher et que ça prend trop de temps, il envoie faire des frottis au

laboratoire comme ça et il ne se prend pas la tête et il gagne plein de sous. Et chez lui une journée au j'étais

toute seule, j'ai vu une femme enceinte manouche en consultation pour des douleurs de fin de grossesse, je

me suis débrouillée toute seule mais c'était un peu sport. Il avait une activité rurale.

Et en rural, il arrivait à se débrouiller ?

Oui, il envoyait au laboratoire pour faire des frottis. Des seins, il n’a pas dû en palper beaucoup.

Et pour les urgences gynécologiques ?

Je ne sais pas, je n’en ai jamais vu avec lui. On a discuté d'une, j'ai eu une dame qu'il a envoyé aux urgences.

Pour les frottis de dépistage, il prend son ordonnancier et il note frottis de dépistage et voilà. Mon troisième

praticien était une femme, elle fait de la gynécologie mais manque de bol je n’en ai pas eu beaucoup, elle

essayait d'en mettre quand j'étais là.

Tu as senti une motivation de sa part pour te faire pratiquer ?

Oui, mais elle ne pose pas de stérilets car la dernière fois qu'elle s'est renseignée il fallait encore de l'oxygène.

Du coup ça l'avait refroidi, donc elle n'en pose pas mais tout le reste elle fait. Elle fait le suivi de grossesse, elle

adore ça.

Et donc tu n'as pas pu pratiquer quand même chez elle malgré ça ?

Si j'ai dû en voir une ou deux.

Si elle te faisait pratiquer, comment te supervisait-elle ?

C'était en supervision directe.

Et durant ton SASPAS ?

Le principal des trois est à Bourges, c'est le seul urbain. Lui, je crois qu'il avait un peu de matériel mais il ne s'en

sert quasiment pas et il y a quand même des gynécologues en ville à Bourges donc je pense qu’il ne doit pas en

avoir besoin. Mais, ça lui arrivait d'en faire une fois de temps en temps mais ce n'était pas fréquent. Par contre

lui examinait correctement.

Tu te retrouvais en situation dans son cabinet de pratiquer la gynécologie ?

Oui j'ai dû faire un frottis chez lui. Mais ce stage, j'ai n'ai pas fait très longtemps je n'y suis allée que quatre

mois. La deuxième c'était une femme en rurale. Elle fait de la gynécologie, j'ai fait plusieurs frottis et donc là

j'étais toute seule car c'était en SASPAS.

136

Il y avait des revues de dossiers en fin de journée ?

Oui systématiquement. Mais j'étais responsable à GRACE qui est une Association d’étudiants en médecine

générale, donc moi je l'aurais imposé car j'étais têtue, c'était obligatoire de faire la supervision avec moi ! La

troisième fait de la gynécologie aussi. Patientèle particulière avec une patientèle sociologiquement et

économiquement défavorisées. Elle fait ça super bien. J'ai fait des frottis chez elle.

Donc ce stage a duré quatre mois et après tu es partie au Canada ?

Oui à Québec. Je voulais déjà faire ma thèse sur la gynécologie, dont j'ai été intéressée par ce domaine. J'ai

suivi des médecins qui font du suivi de grossesse, du suivi périnatal et pédiatrique. Et un peu de tout venant.

Elles étaient deux, je suis allée avec une en salle d'accouchement et on a pas mal parlé de contraception. Ils ont

une vision différente de la nôtre là-bas.

Au niveau pratique, as-tu l'impression que ces deux mois passés là-bas t’ont permis de

pratiquer toi-même et d’acquérir une expérience ?

Je n'ai pas fait énormément de choses car mon statut ne me le permettait pas vraiment. Par contre j'ai pu faire

un truc que je n’aurais pas eu le droit de faire normalement, c’est de poser un stérilet avec un praticien là-bas.

Ce que tu avais le droit de faire était plus limité que ce que tu pouvais faire en France ?

Oui, j'étais externe là-bas. Donc je n'avais pas beaucoup le droit de toucher aux patients alors que j'aurais voulu

mais ils m'ont fait confiance. C’est le paradoxe, là-bas je n'avais pas le droit et ils sont assez proches de la loi. Et

en France pendant mon DU dans le cadre de mes stages, je suis allée au centre de planning familial à Tours

pour apprendre à poser des stérilets et des implants et ils n'ont pas voulu me laisser faire à cause d'un

problème d'assurance parce qu'il ne savait pas trop si j'avais le droit de le faire pas … alors que j'étais interne

payé par le CHU à ce moment-là.

Ils t’ont vraiment exposé cette limite?

Oui.

Donc ils te montraient ?

Ouais, ils m'ont montré mais je n'ai pas pu mettre les mains...

C'était un refus du médecin sur place ?

Oui mais j'y suis retournée après et j'ai vu des poses de stérilets car c'est obligatoire pour mes stages de DU.

Mais du coup c'était avec deux médecins différents donc je n'ai pas redemandé mais de toute façon je pense

que la réponse aurait été non.

Est-ce que tu as l'impression que pendant tes stages, en particulier tes stages chez des

médecins généralistes, qu’il te fallait une motivation importante pour te retrouver en

situation de faire de la gynécologie ?

Les médecins qui aiment ça et qui en font, il savait que j'étais une femme donc potentiellement intéressée pour

en faire. Et ils savent aussi que les patientes sont plus intéressées comme c'est une femme plutôt qu'un

homme. Un des médecins avait demandé à sa secrétaire que quand un examen gynécologique était demandé,

que ce soit mis sur une journée où j'étais là. Les secrétaires essayaient mais ce n'était pas toujours possible.

137

Quand tu as commencé ton troisième cycle, est-ce que tu pensais que cet examen

gynécologique était indispensable pour tout médecin généraliste ?

Au début oui.

Est-ce que tu as la même vision maintenant sur la médecine générale, est-ce que tu penses

que certains médecins peuvent s'en passer ?

Aujourd'hui on peut encore s'en passer parce qu'il y a encore pas mal de gynécologues médicaux saufs que les

gynécologues vont disparaître. Les femmes vont bien être obligées d'aller voir quelqu'un. Mais il y a la nouvelle

loi qui permet aux sages-femmes de faire des examens gynécologiques et faire de la contraception. Au même

titre que le médecin généraliste vu que c'est pour les grossesses non compliquées. Donc si il y a des sages-

femmes dans le coin qui sont dispos alors oui. Mais moi, je suis persuadée que ça fait partie du rôle du médecin

généraliste et du premier recours.

Ce qui en découle c’est de savoir si tu penses qu'il faut que cette formation soit obligatoire

pour tout interne de médecine générale.

Oui. Moi, je trouve que j'ai eu de la chance car j'ai eu mon stage de gynécologie en D4 mais sinon j'aurais été

vraiment dans l'embarras.

Si tu n'avais pas fait ce stage-là, est-ce que tu penses qu’avec ton DES tu aurais pu te

former à la gynécologie sans le stage de gynécologie d'interne ?

Non mais ce qui est le plus formateur pour l'interne de médecine générale ce serait un stage de gynécologie

ambulatoire et pas un stage de gynécologie hospitalière à faire des échographies.

Qu’est-ce que tu appelles gynécologie ambulatoire ?

C'est la gynécologie de ville, un gynécologue médical ou un gynécologue obstétricien de ville mais de la

consultation, pas de l'échographie ou de l'urgence, des choses que de toute façon ne sont pas indispensable.

C'est bien de passer deux ou trois jours pour voir à côté de quoi il ne faut pas passer, mais y passer six mois

pour apprendre à faire de l'échographie, ça ne sert strictement à rien du tout.

Donc, si tu avais un interne de médecine générale qui débutait qui te demandait des

conseils pour se former, est-ce que tu lui conseillerais un stage de gynécologie ?

Je lui conseillerais, grâce à la nouvelle loi, d'essayer de se trouver des gynécologues médicaux qui acceptent de

recevoir des internes de médecine générale pour ce faire un stage.

Tu penses que ce serait faisable et que les gynécologues médicaux seraient ouverts à ça ?

Le problème … les gynécologues médicaux c'est comme les pédiatres, eux rêvent d'avoir des internes de leur

spécialité sauf que pour les internes de spécialité la loi n'est pas encore passée et ils n'ont pas encore le droit.

Du coup c'est un peu difficile, car il préférerait avoir leurs internes mais en faisant un grand sourire ça doit être

possible. C'est l'avenir vers lequel il faut tendre à mon avis.

Après avoir fini tes études, te sens-tu à l'aise sur ces gestes-là ? Les pratiques tu sans

réticence ?

Je les pratique sans réticence parce que j'aime bien et que je continue à me former en même temps, ça me fait

de l'expérience, parce que c'est en voyant beaucoup qu'on finit par y arriver, après ça n'empêche que j'ai

138

souvent des doutes. Par exemple aujourd'hui quelque chose m’a posé problème. C'est le problème des

remplacements où tu n'as pas la réponse par la suite.

Est-ce que tu penses qu’après avoir fini ces études, il est encore possible de se former sur ces

gestes-là ?

Oui, en faisant des frottis, on voit sur les résultats s'ils sont bien faits. Si j'ai la possibilité, l’opportunité de poser

des stérilets, je tenterai d'aller dans un cabinet où il y a quelqu'un qui pose des stérilets et puis que la première

fois où je le pose qu'il soit à côté de moi par exemple. Il y a toujours moyen de continuer à se former mais en

même temps c'est bien d'avoir un bagage minimum.

C'est quelque chose que tu envisages de faire dans le futur de continuer à te former ?

Ma formation ne me semble pas suffisante. Le minimum vital pour me lancer avec quelqu'un et même avec le

DU que je n'ai pas encore. Le DU de Tours ne ressemble à rien même celui d'Angers est beaucoup mieux.

Pour le futur, est-ce que tu vois d'autres endroits intéressants pour former un interne à ces

gestes ?

Oui, le planning familial ça peut être intéressant. La PMI aussi, c'est un peu plus orienté pédiatrie mais parfois il

y a un peu de gynécologie. À l'hôpital, surtout pas l'échographie mais les consultations oui par contre.

Dans les retours que tu as de ta promotion, tu as l'impression qu'ils ont un regard positif

sur leur stage de gynécologie pour ceux qui y sont passés ?

Souvent ils ne sont pas très contents dans le sens où on leur demande des choses pour lesquelles ils ne sont

pas du tout formés par exemple l’échographie. Ils doivent faire les échographies alors qu’ils n'ont jamais appris

à en faire et ils se débrouillent tout seul. Ce n'est pas vraiment formateur. Notre exercice futur… souvent j'ai

l'impression qu'ils regrettent de ne pas avoir assez de temps pour faire des choses plus intéressantes. La

majeure partie de leur activité c'est des choses qui ne sont pas intéressantes pour la médecine générale. C'est

un stage long pour pas grand-chose.

Tu n'as pas l'impression que si tu étais passée en gynécologie tu aurais une meilleure

formation ?

Si, j'aurais appris plus de choses, c'est sûr. Sur six mois c'est sûr que tu dois en faire plus mais je trouve que six

mois c'est long... Si c'était organisé de façon différente on pourrait gagner beaucoup plus en beaucoup moins

de temps.

Justement comment tu verrais les choses, tu verrais un stage raccourci de gynécologie ?

Faire trois mois de pédiatrie et trois mois de gynécologie oui. Mais à condition que l'interne de gynécologie il

ait à faire un jour par exemple en salle d'accouchement, peut-être une semaine aux urgences et le reste en

consultation.

D'adapter quelque chose avec la pédiatrie ?

Oui et quelque chose qui soit adapté à l'interne de médecine générale et pas la même chose que pour les

internes de gynécologie. Et de la gynécologie ambulatoire !

139


Tu me rappelles de quelle promotion tu es ?

En fait, j'ai passé l’ENC en 2004 et je suis de la faculté de Tours.

Peux-tu me dire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton internat ?

J'ai commencé à Blois en médecine interne puis en gynécologie à Orléans ensuite j'ai fait médecine à

Bretonneau puis Chinon en médecine. Puis en praticien pendant quatre mois puis congé maternité et quatre

mois à l'échographie. C'était des doppler des membres inférieurs vasculaires.

Peux-tu me décrire tes praticiens ?

C'était de l'urbain, j'étais chez le Docteur S à Joué, M à Saint Avertin et ça s'est mal passé.

Et donc c'est en sixième semestre que tu es passée en écho doppler ?

Et oui c'est ça, je n'ai pas fait de SASPAS.

Au cours de tes stages chez le praticien, as-tu pratiqué le toucher vaginal et la pose de

spéculum ?

Pas beaucoup parce que je suis passée en gynécologie donc à part aux urgences mais pas beaucoup. En fait,

après ponctuellement dans les services. En médecine générale, non.

Ce cursus c'est quelque chose que tu avais envisagé comme ça et que tu as choisi ?

Non c'était l'opportunité et ça m'a permis de valider la gynécologie et les urgences en un seul stage ce qui m'a

permis de faire de l’échographie sinon je n'aurais pas pu.

Tu n'as pas fait de pédiatrie ?

Non, j'avais choisi gynécologie parce que je n'avais pas du tout envie de faire de pédiatrie. Je ne me destinais

pas de la médecine générale donc j'avais choisi gynécologie pour faire ma maquette. Je n'avais pas

particulièrement envie d'aller en gynécologie, pas plus que je voulais faire de la médecine interne initialement

c'est pour ça que j'ai fait de l'échographie vasculaire pour me rapprocher de ça. J'ai très rapidement vu un

intérêt au stage de gynécologie : c'était d'apprendre à examiner un ventre. Je n'étais pas attirée par les enfants

ni par les femmes enceintes non plus donc ce n'était pas pour faire de l'obstétrique.

Est-ce que pendant ton externat tu avais pratiqué cet examen gynécologique ?

Oui. Je pense avoir pratiqué, après ce que j'ai retenu... Dans un stage où il y avait une bonne équipe, j'avais

quand même retenu pas mal de choses, oui c'était bénéfique. On faisait tous les post-partum donc les examens

gynécologiques, et donc tu comprends vite.

Et les praticiens en stage ambulatoire avaient-ils une activité gynécologie ?

Non. Je n'ai pas eu un seul examen gynécologique dans ce stage. Mais c'était trois hommes. Je me rappelle que

j'ai dû sortir quelquefois... Ça n'a pas dû être très fréquent. Je me demande si une fois ce n'était pas pour

l'examen gynécologique.

140

Donc ils ne t’ont jamais mis en situation ?

Non, pas du tout, mais les situations n'étaient pas très fréquentes. Au niveau de la patientèle, je n'ai pas

souvenir d'avoir eu de demande. Des femmes enceintes oui il y en a eu mais pas l'examen gynécologique à ce

moment-là.

Quand tu es passée en stage chez le praticien, étais-tu demandeuse de pratiquer ces gestes-

là ?

Du coup j'étais passée en gynécologie donc sans prétention j'avais l'impression d'être compétente pour ce

geste-là. Je n’avais pas bannis la médecine générale, je m'étais laissée la chance du stage chez le praticien, je

n'étais pas opposée à cette formation, j'étais dans ce cursus là et donc il fallait quand même que j'avance. Je ne

considérais pas que ça ne me concernait pas.

Est-ce que la formation que tu as eue dans le service de gynécologie te semble adaptée à

médecine générale ?

C'était un examen de femme enceinte de la date de la conception à la date de l'accouchement, j'ai tout vu et ça

défilait. On avait beaucoup, beaucoup de choses.

De quelle manière étais tu mise en situation ?

Dès le premier jour, on m'a dit « c'est cette salle, voici ton échographe tu appelles si tu as besoin ». Je ne pense

pas que ça puisse convenir, c'est trop brutal, la personne qui est passée avant moi a eu les mêmes difficultés

que moi en termes pratiques et avait probablement plus de connaissances que moi, était plus douée que moi

mais par contre ça ne s'est pas du tout bien passé en stage parce qu'elle a tremblé en permanence. Moi, j'ai

une certaine capacité à faire semblant de savoir… mais non c'était dur. Quand tu mets ta première sonde endo-

vaginale que tu cherches le bouton on/off il faut avoir des compétences pour pouvoir faire semblant... Après tu

ne peux pas avancer et prendre une décision et il faut qu'il se déplace donc oui ils étaient présents. Au cours du

stage, j'ai pris de l'aisance sur ces gestes-là. On était amenée à prendre des décisions, ça allait du retard de

règles au saignement, aux grossesses extra-utérines... Je n'ai pas tout suivi de A à Z mais vu beaucoup de

situations.

Est-ce que tu avais quelqu'un qui revoyait avec toi tes examens ?

Au bout de six mois, il y a forcément quelqu'un qui a un moment ou un autre repassait derrière toi, il faut

glaner des informations d'ici et là. Après pour l'examen clinique ton senior ne va pas réexaminer tous les

touchers vaginaux, ce n'est pas compliqué. Moi j'avais un problème technique car j'ai des petits doigts. Et c'est

en en faisant que tu ressens. On te demande d'emblée de dire si le col est long... Mais j'avais quand même

l’échographie qui m'aidait pour résoudre les situations. Au fur et à mesure je m'améliorais. Je ne suis pas du

genre à prendre des risques donc quand je ne savais pas je le disais. Je ne fais pas le cow-boy et je n'ai jamais

été comme ça et je n'ai pas eu le sentiment d'avoir été laissée à moi-même sans solution. Après au jour le jour

quand tu as 10 personnes qui attend depuis 4h en salle d'attente et qu'il est 19:00 et que tu n'as toujours pas

l’avis et que tu as les gens qui gueulent donc en ce sens oui ….mais en termes de décision thérapeutique, je n'ai

pas été laissée à l'abandon. Et surtout, il y avait les internes. J'ai eu une bonne équipe d'internes qui était

soutenante. Au fur et à mesure, j'entendais des choses et j'en entends encore parler de problèmes d'ambiance

dans ce service, ils sont caractériels... Ils sont en procédure, pour harcèlement sexuel... En termes de

formation, c'était positif. Moi en tant que médecin généraliste, j’étais à l'écart aussi de ces choses. Je n'avais

pas de maquette de gynécologie obstétrique, je n'avais pas de maquette de thèse, de mémoire à faire. Je

n'étais pas sous pression comme les internes de gynécologie. J'avais une situation plus aisée. J'avais un vrai rôle

aux urgences mais j'étais détachée de ces problèmes relationnels. Mais ils étaient tous fous ... Mais moi je me

141

suis détachée de tout ça car je n'avais pas d'avenir ici donc je n'avais pas à rester dans les bonnes grâces, quand

j'avais besoin d'aide j'y allais et encore une fois j'ai une bonne équipe d’interne qui m'a soutenu.

Est-ce que tu as l'impression que si tu devais pratiquer ces gestes tu serais à l'aise ?

Oui complètement, ça m'a permis d'apprendre examiner un ventre. On ne peut jamais être certains en

chirurgie mais j'arrive à me faire une conviction. J'arrive à avoir mes propres doutes et c'est fondamental.

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de cette formation ?

Je pense que choisir entre la gynécologie et la pédiatrie c'est une absurdité, mais je ne peux pas dire qu'il faut

mieux faire de la gynéco à la pédiatrie non. Moi, je suis incapable d'examiner un enfant car il faut passer en

pédiatrie. On ne peut pas choisir entre les deux, je ne comprends pas pourquoi il faudrait choisir entre les deux.

Pour moi ce sont deux pans fondamentaux. Pour poser un stérilet ou un implant je pense qu'il y a assez de

gynécologues pour le faire et pour l'examen clinique de base c'est de la médecine générale. Et ça va au-delà de

la gynécologie, à mon sens.

Si tu avais un jeune interne de médecine générale qui commence sa maquette, qu'est-ce que

tu lui conseillerais de faire ?

Passer en stage de gynécologie me semble indispensable parce que la gynécologie c'est beaucoup de théorie

mais c'est avant tout de la pratique. On a beau savoir à peu près à quoi ça ressemble un pelvis mais palper un

cul-de-sac est difficile, il ne faut pas que ce soit abstrait. Après, je pense que tu as tellement de choses que tu

apprends sur le tas que tu peux aussi te dire bon j'ai la base... Par exemple les touchers rectaux quand on a fait

10, 15, 20... Tu n'as pas besoin de passer en gastro pour faire un toucher rectal donc tu n'as pas besoin

obligatoirement de passer en gynécologie pour faire toucher vaginal. Tout s’apprend mais ça fait partie du

bagage rassurant surtout quand tu n'as pas le plateau technique par exemple quand tu es en rural ou en semi

rural ça devient compliqué. Et même appréhender une grossesse, des contractions, ce sont des notions

importantes. C'est des choses que j'avais posé dès le début de mon stage ; je ne voulais pas faire planton au

bloc opératoire, je voulais bien tout faire mais je voulais prendre des décisions en rapport avec la médecine

générale. Je refuse d'avoir à appeler au dernier moment et prendre le risque d'avoir appelé trop tard. Il faut

avoir un peu d'expérience quand même. J'ai fait un peu d'obstétrique et ça c'est important car pour le coup

c'est là que tu apprends l'obstétrique. Si tu ne l’apprends pas avant tu ne l’apprends plus. Après les femmes, tu

les vois rarement. Elles vont voir la sage-femme quand elles font la menace d'accouchement prématuré où

elles vont voir leur gynécologue mais elles ne vont avoir leur médecin traitant. Donc il faut se tenir prêt et avoir

des choses en tête et avoir un peu d'expérience quand même, quand ça se présente. Y a des gens comme ça

qui sont perdus, car la nana qui va voir son médecin traitant quand ça contracte c'est qu'il y a des choses

qu'elle n'a pas compris. C'est justement ces gens-là qui sont difficiles à gérer je pense.

Est-ce qu'il y a d'autres stages que tu conseillerais aux internes en particulier pour le

sixième semestre ? Est-ce que tu penses qu'il y a d'autres lieux de stage où l’on peut

apprendre la gynéco ?

Je pense que le SASPAS est très bien pour ça. Aux urgences.

Aux urgences Gynécologiques ?

Non, aux urgences tout court. C'est là que l'interne en question sera le plus amené à faire un examen

gynécologique. Toutes douleurs abdominales qui déboulent aux urgences doivent avoir leur toucher vaginal et

ou leur toucher rectal. Comme regarder le slip d'un homme qui arrive pour des douleurs abdos. Ça doit faire

partie des réflexes. Je dirais que s'il n'y a pas ce stage en gynécologie, le stage aux urgences est le meilleur

142

compromis. Ou alors s'autonomiser un peu en médecine générale et le SASPAS doit ressembler un peu à ça,

non ?

Est-ce qu'il y a des lieux de stage atypiques que tu verrais pour cette formation ?

Déjà si on le décide de faire médecins de la PMI, on apprend ce qu'il faut sur le tas, ça reste beaucoup de

théorie et de schémas... Vaccination... Je ne veux pas sous-estimer le boulot en PMI mais mon médecin

généraliste est parti en PMI pour ralentir...

Tu as l'impressionque ça peut être quand même formateur ?

La PMI non. Je réfléchis à d'autres lieux... Je ne sais pas si ça peut être prioritaire... Sur un cursus aussi court...

Mais probablement selon l'expérience de certains copains qui sont partis... Dans les DOM-TOM par exemple

dans des conditions d'exercice de la médecine qui sont plus basées sur la clinique, avec des pathologies

différentes. Là pour le coup je pense que la gynécologie obstétrique est un champ privilégié de cet exercice

d’outre-mer par exemple. Il y a plein de gens qui partent en Guadeloupe donc pourquoi pas. C'est l'impression

que j'ai eue en écoutant les gens parler. C'est une expérience différente mais avec la seule possibilité de se fier

à son sens clinique sans avoir recours aux imageries. Après je pense que pédiatrie gynécologie urgences, tout

ça sont des services importants. Maintenant où est-ce que tu fais le plus... ? Je pense à la Diabétologie pour le

diabète gestationnel. L'examen gynécologique à part les urgences et la gynécologie... Je n’en ai pas fait sinon.

Par rapport à la durée du stage de gynécologie ou de pédiatrie ?

Six mois, c'est le minimum car tu deviens autonome juste à la fin. C'est vrai que j'ai eu un parcours un peu

particulier mais moi je pense que mon cursus était trop court. Je n'étais pas dans le même état d'esprit. Après,

je ne suis pas sûre que les internes de médecine générale de manière générale partagent ce sentiment. Pour la

plupart vous avez envie de passer à l'action. Je crois aussi qu'on fait l'activité que l'on choisit. Des gens ne

feront pas de pédiatrie car ils préféreront faire de la gériatrie par exemple. J'ai trouvé vraiment que ce stage en

gynécologie obstétrique était bénéfique au-delà de la gynécologie et de l'obstétrique. Après je ne sais pas

comment ça se passe ici, j'étais à Orléans. Moi j'ai fait un peu de bloc mais pas beaucoup. J'ai fait du bloc sur les

gardes pour les césariennes en urgences sinon moi je n’en ai pas fait beaucoup. Et de la salle encore une fois je

me suis positionnée rapidement. Je pense qu'il faut peut-être que ce soit un discours... Normalement aux

urgences gynécologiques, tu es amené à faire de l'obstétrique et de toute façon pendant les gardes tu fais de

l'obstétrique. J'avais cinq ou six gardes par mois sur six mois donc ça laisse du temps. Après la gynécologie c'est

entre guillemet j'ai mal au ventre… je saigne... Il faut avoir des réflexes quoi.

Si tu n'étais pas passée en gynécologie tu aurais été plus réticente pour faire ce geste ?

Ah oui, j'aurais paniqué ou bidouillé. J'ai senti la différence quand que je suis passée par la suite aux urgences

médicales. Je n'avais plus peur de soulever la tunique. C'est vachement important je pense. Probablement que

je l'aurais fait à un moment ou un autre cet examen mais en l'occurrence je n'ai pas eu l'occasion de le faire

beaucoup après. J’ai fait ce stage de gynéco dans un contexte particulier, je pense que j'ai eu la chance d'avoir

des internes super sur lesquels j'ai pu me reposer.

143



De Tours

De quelle promotion et-tu ?

Je suis de la promotion de Bruno, en 2006...

Peux-tu me citer les stages dans lesquels tu es passée au cours de ton troisième cycle ?

médecine interne à Blois, après j'ai fait urgences pédiatriques à Clocheville. Après j'ai fait des praticiens. En fait,

moi, j'ai fait trois stages chez le praticien. J'ai fait Cardiologie Vendôme, après un surnombre en gynécologie à

Blois pendant trois mois. Puis j'ai refait un praticien. J'ai fait beaucoup de praticiens moi ! En fait j'ai fait deux

stages de niveau un puis un SASPAS. J'ai été la première à en faire trois. Et j'ai quand même eu un surnombre

pour ma deuxième grossesse, j'en ai profité pour le faire en gynécologie.

Mis à part les surnombres, c'était des stages que tu voulais ?

Oui, c'est clair, c'est ce que je voulais faire. Mais, ça m'arrangeais bien d'avoir un stage en plus à faire pour une

grossesse. Et ça m'a permis de faire la gynécologie.

Au début de l'internat, c'était quelque chose que tu prévoyais de faire, la gynécologie ?

Oui, pour pouvoir le faire, après ça allait dépendre de mes possibilités. Si je n'avais pas eu l'opportunité là, je

l'aurais fait à la place d'un de mes praticiens.

Chez les praticiens de premier niveau, quelle était leur activité en particulier en

gynécologie ?

Un des praticiens avait une activité de gynécologie car il a un diplôme universitaire d'échographie et donc il

faisait de l'échographie du premier trimestre. Les deux autres faisaient un peu de frottis mais de façon très

modérée mais quand même un peu. Et le dernier pas du tout. Les deux stages chez le praticien ont été faits

avant mon stage en gynécologie. J'aurais pu faire la gynécologie avant mais j'avais validé ma maquette en trois

semestres grâce aux urgences pédiatriques au CHU Pour des raisons de commodité, je suis allée à Vendôme car

j'habitais Vendôme... Le stage de gynécologie, je voulais le faire à Blois car je savais qu'il était bien. L'occasion

s'est présentée sinon je l'aurais fait en dernier à la place du SASPAS vu que j'avais fait de praticiens.

Dans tes stages de premier niveau, as-tu pu pratiquer un peu de gynéco toi-même ?

Assez facilement ils m'ont peut-être montré une fois… et encore. J'ai fait du frottis, j'ai fait l’examen de femmes

enceintes chez le médecin qui faisait de l'échographie. J'ai dû assister -mais pas faire- lors d’une pose

d’implant. De la contraception classique.

As-tu pu faire des examens sous supervision ?

Oui, les touchers vaginaux, souvent pour du renouvellement de contraception, et aussi surtout sur un

symptôme type métrorragie ou douleur. Je me rappelle sur ma voisine qui à 80 et quelques années ! Je faisais

des examens gynécologiques classiques.

144

Tu as quand même pu te retrouver en situation de pratiquer cet examen de base ?

Ah oui, plusieurs fois. Sauf chez un des praticiens, comme c'était une maison médicale dans le centre de

Vendôme. Il y avait une gynécologue à l’étage du dessus donc j’ai jamais pratiqué.

Est-ce que tu sentais les praticiens motivés pour te former à ces gestes ?

C'était les mêmes médecins au cours de mes deux stages chez le praticien. J'ai eu deux fois le même stage en

fait. La première fois on était plutôt coaché. La deuxième fois, j'étais clairement autonome.

Au cours de ton deuxième cycle, étais-tu passée en stage de gynécologie ? Avais-tu déjà

pratiqué et avais-tu une expérience sur le toucher vaginal et la pose du spéculum ?

J'avais déjà fait en DCEM 3. C'était un stage en gynécologie en cinquième année avec un stage obligatoire.

C'était surtout de l'obstétrique et quelques gardes aux urgences Gynécologiques. Il n'y avait pas de bloc.

En arrivant en médecine générale, tu te sentais capable d'examiner les femmes avec le

toucher vaginal et examen au spéculum ou tu te disais qu'il fallait que tu te formes dessus ?

Je me sentais capable dans les grandes lignes. Après le toucher vaginal, j'avoue que ça restait un peu abstrait.

En plus, j'ai des petites mains. Je fais du 6 en gants. Je n'ai jamais été trop aidée sur la gynécologie, même si

j'aimais bien. Aujourd'hui, je travaille à la planification. J'ai dû aller chercher les informations. Quand j'étais

externe et même lors de mon stage d’interne, les touchers vaginaux je les ai multipliés pour me faire la main.

J'étais motivée pour ça.

Après le stage chez le praticien, est-ce que tu as eu l'impression de savoir-faire ces deux

gestes-là ? Ces deux stages te semblaient suffisants ?

Oui, globalement j'en avais l'impression à ce moment-là ! Je ne dis pas que c'était forcément le cas… Mais j'en

avais l'impression.

Tu te sentais à l'aise ?

Oui, je me sentais à l'aise.

Et par la suite, tu as pu faire les deux mois en gynécologie.

Ça s'est très bien passé. En plus en surnombre, je n'avais pas à me manger les gardes qui ne m'intéressaient pas

vraiment. Je faisais principalement de la consultation donc je voyais beaucoup de femmes dans une journée.

Du suivi de grossesse, de la contraception et des motifs divers et variés. Quand j'avais le temps j'allais au centre

dans la planification mais j'avais rarement le temps...J'ai faisais quelques accouchements et là effectivement

c'est sûr au même titre qu'aux urgences pédiatriques tu apprends examiner un enfant, quand tu es en

consultation de gynécologie tu t'améliores.

Tu pratiquais seule ?

Les deux…. Comme je pataugeais souvent, je ne répondais pas toujours bien aux questions des dames qui me

prenaient pour une gynécologue. Je me suis greffée aux consultations de praticiens hospitaliers.

Tu étais en observation pendant ces consultations ?

Oui, j'étais en observation. Que je réfléchisse, au niveau du spéculum on faisait en général, c'était moi qui

faisais et lui qui confirmait si je voyais quelque chose de particulier. Le frottis tout ça je savais faire donc il

145

n'avait pas besoin... Sinon si on voyait quelque chose de particulier, il me montrait. Par contre pour le toucher

vaginal, il ne vérifiait pas. Au moins pendant les consultations. Pendant les grossesses, les sages-femmes

vérifiaient à chaque fois ; toutes les sages-femmes d'ailleurs. Quand pour moi j'avais des suivis de grossesse et

que j'avais un doute sur le col d'une dame au toucher vaginal, je lui demandais et il vérifiait. Et il faisait en

général l’échographie d'ailleurs !

Tu les as trouvés assez présent quand tu étais seule ?

Ils étaient joignables et disponibles.

Ce que tu as vu ou fait en consultation, est-ce que ça te semble adapté à la formation pour

la médecine générale ?

Oui. Ça l’est plus au centre de planification. Mais oui, ça m'a apporté des choses.

As-tu eu l'impression qu'on te proposait ou t’imposait des choses qui n’étaient pas en

rapport avec la médecine générale ?

Si, le staff de cancérologie, j'ai été le faire une ou deux fois parce que ça faisait partie du stage. Et encore moi

par rapport aux autres, j'avais un rôle privilégié car j'étais enceinte et en fin de grossesse donc je n'avais pas de

bloc. J'ai été au bloc que deux fois mais l'autre interne de médecine générale qui était en même temps que

moi, elle avait une activité bien moins adaptée car elle a fait beaucoup de bloc qui pour nous n'a aucun intérêt.

Moi, j'ai eu cette chance de pouvoir me former à l'examen clinique pendant la consultation. Des

accouchements, j'y suis allée sur mon bon vouloir. Je n'en avais pas fait en médecine générale mais c'est moi

qui suis allée, on ne me l'a pas imposé. On ne m'a rien ou quasiment rien imposé.

Est-ce que tu penses que c'est parce que tu étais en surnombre ?

Oui, c'est clairement parce que j'étais en surnombre. Dans une maternité, envoyer une femme enceinte

jusqu'aux dents au bloc opératoire ce n'est pas du meilleur goût... J'allais faire des amniocentèses, j'y suis allée

au bloc mais clairement moins par rapport à ma collègue qui était en médecine générale, elle faisait

exactement le même travail que les internes de spécialités. Il y avait quatre internes de spécialités, elle et moi.

Moi je ne faisais pas de bloc pour des raisons cliniques mais si j'avais été à sa place, j'aurais fait pas mal du bloc

comme les autres. Les gardes encore sont formatrices... Moi j'ai eu le temps parfois d'aller au centre de

planification quand j'étais de suite de couches. Je n'avais pas grand-chose à faire, donc dans ces cas-là plutôt

que de perdre mon temps, je n'avais que trois mois pour apprendre et il fallait rentabiliser les trois quarts

d'heure de route matin et soir donc j'allais au centre de planification pour apprendre deux, trois trucs.

Au centre de planification était-ce plus intéressant que les consultations simples ?

C'était toujours de la médecine générale. Ce sont des gens avec des motifs de consultation que l’on voit

régulièrement. C'était des médecins généralistes donc pas avec la même approche. C'est des généralistes qui

aiment la gynécologie. Je me retrouvais plus là-dedans, ils te coachent. Ils te montrent l'implant, le stérilet.

Le fait que ce soient des médecins généralistes, c'était une autre façon de faire qui te

semble intéressante ?

Oui, c'est une autre approche de la consultation. Mais aussi les patientes ne sont pas les mêmes, donc on ne

peut pas comparer les deux. Elles viennent plus dans l'urgence au centre de planification ce qui n'est pas le cas

dans la consultation de gynécologie.

146

À la fin de ton stage de gynécologie, je pense que cette fois-là tu te sentais à l'aise sur ces

gestes !

Voilà !!

En SASPAS, as-tu pu faire des examens gynécologiques, la patientèle était ouverte à ça ?

En SASPAS, il y avait deux médecins hommes et une femme. C'était le docteur L et le docteur H que tu connais

bien. La femme faisait un peu de gynécologie donc chez sa patientèle pas tellement demandeuse même si ça

m'est arrivé un peu donc elle avait un peu de matériel. Chez les deux autres, il n'avait pas du tout de matériel.

Ils n'étaient pas du tout équipés car ils n'en faisaient jamais par contre leurs patientes étaient très contentes de

me trouver !! Toutes arrivaient à me caser un motif X ou Y d'ordre gynécologique. Ma première journée là-bas

a été étonnante ! Je me suis dit que j'avais une tête à ça ! Clairement les médecins, ça ne les intéressait pas.

C'est un peu folklorique au niveau des examens car je n'étais pas très équipée...

En en discutant avec ces deux médecins ; qu’est-ce qu’ils en disaient de leur pratique de

gynécologie ? Ils ne voulaient pas en faire ?

Oui, ça ne les intéressait pas. Le docteur H doit en faire de temps en temps. Je ne sais pas. Et le docteur L, pas

du tout.

Comment gèrent- ils à ton avis les urgences abdominales ou gynécologiques ?

Eh bien pour ça il aurait fallu que je fasse des consultations avec eux ! Donc je ne sais pas…

Cela n'a pas été un sujet de discussions avec eux ?

Ils…. on n’en parlait pas beaucoup !

Y avait-il une supervision indirecte ?

Un peu avec le docteur H et avec le docteur L jamais

Il y avait une demande des patientes donc tu as du pouvoir pas mal pratiquer d'examens

cliniques ?

Oui, oui. J'en ai fait.

Pendant toute la durée de ton troisième cycle, as-tu eu d'autres formations de gynécologie

?

Je termine cette année le DU de gynécologie. J'ai commencé en 2009.

Qu'est-ce que tu en as pensé ? Qu'est-ce que ça t'a apporté ?

Je suis extrêmement déçu ! C’est fait par des spécialistes pour... ? On ne sait pas bien des externes ou des

spécialistes mais certainement pas pour des généralistes. Ce sont des gens qui sont habitués à travailler avec

un plateau technique avec plein de choses... Quand on te dit que ça peut être bien de faire un prélèvement à la

pipette de Cormier pour savoir si la dame a un cancer de l'endomètre ! Ce sont des gens qui ne sont pas bien

dans la réalité d'un cabinet de médecine générale. Clairement quand on te sort toute la gamétogénèse, les FIV,

ça ne m'intéresse pas vraiment. Par contre ça m'aurait intéressé de savoir les inducteurs de l'ovulation,

comment les prendre en charge, ça ça m'aurait intéressé. Globalement ce n'était pas adapté à notre pratique.

En plus, j'ai passé l'examen la semaine dernière et quand on voit les questions ! Quelles sont les stades FIGO

147

du cancer de l'endomètre et quelle était la conduite à tenir ? Ça, je m'en fous je ne prévois pas les

hystérectomies au cabinet ! Par contre ils ne nous ont pas posé une question sur le nouveau dépistage la

trisomie 21. Ils ne sont pas bien dans la même optique, c'est très universitaire. Peut-être que pour les anciens

médecins ça les remet les pendules à l'heure, mais moi j'en sors des études donc c'est encore bien frais dans

ma tête donc pour la plupart des choses j'ai été extrêmement déçue.

Et au niveau de l’enseignement pratique ?

Alors là... Moi globalement les objectifs de stage…. je n'ai pas eu besoin de refaire un stage vu que les je les

avais validé pendant mon surnombre. L'atelier implant super [ironie]... L'atelier frottis, je crois qu'on ne l'a

même pas fait du coup ! L'atelier stérilet à la rigueur était pas mal. L'atelier implant était pas mal, mais j'en

avais posé tellement en gynécologie que ça ne m'a pas apporté grand-chose. J'ai été déçue, ça reste très

scolaire. En plus, ils nous ennuient avec un mémoire dont je n’en ai rien à faire ! En plus, je sais que beaucoup

ont eu des difficultés rien que pour valider leurs objectifs pratique. En allant au planning de Tours ils n’ont pas

pu pratiquer, ils n'ont pas plus posé de stérilets car il n'avait pas de stérilets, c'est embêtant... Il y a un gros

écart et je suis très déçue d'ailleurs qu'il ne nous ait pas demandé un questionnaire d'opinion car franchement

je me serais, c'est rare que ça m'arrive mais je me serais lâchée. Je suis déçue de ce DU, je ne m'attendais pas à

ça. Les pauvres chefs de cliniques qui nous font cours. Les pauvres… je conçois… ils font les mêmes cours aux

internes et aux externes. Ils sont fatigués, ils font leurs cours en sortant de garde donc je compatis pleinement

avec eux et je crois que ce n’est pas spécialement à eux de faire cours, c'était des gens... À la rigueur si c'était

fait part des gynécologues libéraux, ça irait peut-être mieux.

Toujours dans l'objectif d'adapter à la médecine générale ?

Oui car là c’est fait par des universitaires qui sont habitués avoir un plateau technique de fou. C'était à mille et

une lieux de ce que je fais. Je travaille au fin fond du Loir-et-Cher, pour avoir une échographie c’est difficile.

Le responsable de la formation ne s'adaptait pas à la médecine générale ?

Lui oui, un peu peut-être mais à Poitiers un autre enseignant pas du tout. Les médecins généralistes qui avaient

une cinquantaine d'années disaient qu'on ne pouvait pas faire une pipette de Cormier par exemple. Ils sont sur

leur planète. Les chefs de clinique ne connaissent que ça et même ne connaissent pas la gynécologie libérale

donc ce n'est pas possible. Le responsable de formation ne fait pas beaucoup de cours. Même dans les autres

intervenants autres que gynécologue on a eu que des universitaires donc ce n'était très intéressant et pas

adapté. C'est exactement le même que celui que j'avais eu en tant qu'externe !

Je pense que maintenant tu te sens tout à fait à l'aise sur ces gestes-là ?

Ça va. Je ne me sens jamais réticente surtout que je travaille tous les jeudis matin au centre de planification de

Blois.

Quelle est ton activité en ce moment ?

Je fais une demi-journée au planning. À côté de ça je fais du remplacement et du remplacement fixe en

collaboration. Je remplace ma maman qui est généraliste. J'essaye de faire une activité de gynécologie à côté

que ma maman n'a jamais fait, elle n'y a même pas d'étriers ni lumière chez elle ! Je travaille avec très peu de

moyens il faut le reconnaître ! L'otoscope éclaire bien finalement ! Dans l'autre cabinet, il y a une grosse

demande on est en rural pur, on est à une heure du Mans et à une heure de Blois donc les femmes sont très

contentes de me retrouver. Sur Vendôme aussi elles sont contentes car on n'est pas riche en gynécologue. Il y a

de femmes gynéco qui prend sa retraite donc concrètement, je leur explique bien que je ne suis pas

gynécologue mais que je peux faire le suivi gynécologue de base et assurer leur contraception et leur frottis.

Mais que dès que ça se complique un peu et qu'il faut que je passe la main ou qu'il faut faire une échographie

148

je leur explique clairement ce que je fais. Par exemple j'ai une dame qui vient que pour ça. Elle a son médecin

généraliste à une demi-heure de Vendôme et qui me vient de me voir que pour ça. Il y a une réelle demande je

pense qu'on a vraiment notre place. Après ça dépend de la démographie de gynécologue aux alentours…

Est-ce que tu penses justement qu'un médecin généraliste lambda peut se passer de faire de

la gynécologie en ayant recours aux consœurs ou aux urgences gynécologiques ?

Je pense que c'est une activité de base de la médecine générale mais je pense qu'il faut s'y intéresser. C'est

comme la pédiatrie, si on n’aime pas ça et qu'on ne veut pas en faire, je pense qu'il vaut mieux ne pas le faire

plutôt que de mal le faire. Il faut avoir un minimum d'intérêt sur le truc. La contraception en règle générale ils

sont tous capables de le faire mais la plupart ça les ennuis de poser un spéculum et d'en commander déjà. Je

vois ma propre mère, que j'adore pourtant, clairement elle n'a jamais fait de gynécologie de sa vie, elle n'a

même pas d'étriers, elle n'a pas de spéculum, les mycoses elle ne les regarde jamais. Alors que ça devrait en

faire partie. Il y a un gros besoin et je pense que tout le monde devrait avoir un petit peu de notions après je

crois que quand on ne pratique pas... Un TV quand tu n'en fais jamais je ne pense pas que tu as une bonne

valeur.

Comment est-ce que les médecins qui n'ont pas d'activité de gynécologie gèrent les

urgences gynécologiques à ton avis ?

Il appelle ses confrères au secours. Soit il s’aide beaucoup de l'échographie, soit il envoie directement chez le

gynécologue. En s’aidant du laboratoire. De toute façon il ne faut pas se leurrer, l'examen de gynécologie c’est

une aide mais moi j'ai rarement fait des supers diagnostiques au toucher vaginal. Ça m'aide beaucoup sur

certaines choses mais clairement ce qui est décrit dans les livres, les paramètres de l'utérus etc., ça ne me

semble pas si facile et si fréquent. Je n'ai jamais réussi, peut-être je que je suis très mauvaise mais j'en ai vu

beaucoup des dames et globalement je ne sais pas, je n'ai peut-être pas les doigts assez fins ! C'est comme les

souffles cardiaques entre ce qui est décrit dans les livres et ce que tu arrives à entendre, c'est un peu pareil

pour moi. Ça m'aide à préciser une douleur abdominale c'est vrai. Je m'en sers pas mal pour l'exploration du

Douglas par ce que souvent les femmes préfèrent un toucher vaginal qu'un toucher rectal.

Donc une bonne aide mais pas obligatoire ?

Oui pas obligatoire car quand on n'en fait jamais ça ne sert pas à grand-chose de le faire.

Par rapport à la formation initiale des nouveaux internes. A ton avis est-ce que c'est

indispensable à tout interne d'être vraiment formé à ces gestes-là ou on peut rester dans la

situation comme maintenant selon la motivation de l'interne ?

C'est bien quand même de savoir poser un spéculum. Je pense qu'en plus on a de plus en plus notre place là-

dedans. Dans la prévention, dans le frottis dans toutes ces choses-là. Aussi pour arrêter les bêtises de faire des

frottis tous les ans par les gynécologues de cliniques qui ont besoin de se faire des sous. On a complètement

notre place et il faut qu'on sache faire.

Est-ce que tu penses que ça nécessite d'imposer quelque chose dans le cursus d'un interne

de médecine générale, un stage en gynécologie ou en planning ?

D'imposer je ne pense pas, je ne pense jamais qu'imposer des choses soit un excellent moyen. Après moi ce

que je me dis c'est peut-être de faire comme à Rennes. Moitié gynécologie moitié pédiatrie. Mais après il faut

faire de la gynécologie qui nous serve. Le centre de planification a complètement sa place et il commence tout

doucement à entrer dans la formation, dans les études de médecine générale, au moins sur Tours. Notamment

des gens de ma promo qui ont un peu réveillé les choses et qui ont fait leur surnombre en orthogénie et en

centre de planification. Donc ça a l'air d'évoluer un peu. Clairement tenir les écarteurs, ça ne m'a pas beaucoup

149

intéressé donc il y a gynécologie et gynécologie. Ça dépend du stage donc oui pourquoi pas faire quelque chose

comme Rennes car je pense que la pédiatrie est indispensable mais la gynécologie aussi. Les deux font

vraiment partis de notre métier. Pourquoi pas le centre de planification, c'est quelque chose qui pourrait nous

servir.

Par rapport à la durée de ces stages, est-ce que tu penses que trois mois de pédiatrie et

trois mois de gynécologie est un bon compromis ?

Le bon compromis serait quatre mois de chaque ! Six mois c'est trop long, deux mois c'est trop court, trois ça

commence à être bien, mais quatre c'est le meilleur compromis... Après on ne va pas révolutionner les études !

Mais je pense que ça serait pas mal.

Trois mois pour toi, c'est trop court ?

Eh oui ça serait trop court.

Est-ce que tu as d'autres idées de lieux de stage pour former les internes ?

Pourquoi ne pas aller chez un gynécologue libéral par exemple. Tout simplement pour voir comment il se

démerde un peu. Je pense qu'ils n’ont pas une pratique si différente de la nôtre donc vraiment un gynécologue

libéral qui a juste son échographe sur la main et ses prélèvements qui n'a pas un plateau technique de dingue à

côté. Ça me semble pas mal.

Ça tu l'intégrerais dans des stages chez le praticien ?

Oui. Enfin c'est selon la motivation car je ne pense pas qu'il faille d'imposer mais pourquoi pas faire de

praticiens et un gynécologue libéral par exemple. Ça m'aurait bien plu moi.

Ton parcours quand tu regardes en arrière, il te semble bon voir idéal ? Qu'est-ce qui t'a

manqué ?

Il m'a manqué un peu d'urgences adultes mais d'un autre côté je l'avais fait en D4 donc ce n'était pas si loin que

ça par rapport à la gynécologie. J’aurais bien aimé avoir un stage en centre de planification mais ça n'existait

pas. J'ai l'impression d'être assez contente de mon internat. Ces trois stages praticien … pour le coup, si j'avais

eu ce dont on a parlé tout à l'heure, d'autres intervenants comme certains font, comme praticien plus centre

de planification, je pense que c'est de bon compromis.

Par rapport aux capacités d'accueil des plannings ?

Je pense qu'ils ont largement la capacité. Le problème des internes qu'on a à Blois c'est qu'ils participent au

tableau de garde des autres internes qui est très chargé en gynécologie à Blois. Donc elle va faire beaucoup de

garde donc il y a des semaines avec plusieurs gardes dans la semaine et donc qu'une journée … En tout cas ils

sont ravis d'accueillir des internes et ils en ont un réel besoin. Donc, oui je pense qu'ils ont la place d'accueillir

des internes.

150


De quelle faculté viens-tu ? Et de quelle promotion de médecine générale?

J'ai passé l’ENC en 2006 et je viens de Tours.

Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton troisième cycle ?

Le premier était médecine interne à Chartres. Le deuxième pédiatrie à Chartres. Troisième médecine interne à

Blois. Quatrième urgences à Trousseau. En cinquième semestre, stage de premier niveau chez le praticien dans

le 41 et le sixième semestre SASPAS dans le 37.

C'est un parcours que tu avais choisi ?

Oui j'ai eu le choix.

Je vois que dans tes stages, tu as fait de la pédiatrie et pas de gynécologie, c'était un choix ?

Oui c'était un choix.

Qu’est ce qui a motivé le fait de ne pas faire de gynécologie ?

Je pense que si j'avais eu un semestre de plus j'aurais aimé le faire en gynécologie, ça m'a manqué un peu.

Quel est ton expérience de deuxième cycle sur le toucher vaginal et la pose du spéculum,

avais-tu commencé ta formation ?

Oui en gynécologie, j'avais eu la chance de tomber avec un interne aux urgences qui était très cool. Donc j'ai

réussi à faire des frottis et les touchers vaginaux.

C'était un stage aux urgences seulement ?

Non on tournait, mais c'est surtout aux urgences qu’on voyait des choses intéressantes en tant qu'externes.

Et donc, tu étais avec un interne qui a essayé de te montrer des choses ?

Oui c'était un interne de médecine générale donc tout de suite ça passe mieux !

À la fin de ton deuxième cycle, après ce stage-là, quand tu es arrivé en médecine générale,

te sentais-tu à l’aise sur ses gestes-là ?

Oui je me sentais relativement à l'aise. Pour le toucher vaginal oui, pour la pose de spéculum j'avais dû le faire

mais les premières fois où j'avais dû le faire, tu y vas doucement en fait. J'avais un minimum d'expérience sur

ces gestes là.

Peux-tu me décrire les médecins généralistes de ton stage de premier niveau ?

Sur les trois médecins, il y avait trois hommes. Le premier ne faisait pas du tout de gynécologie mais beaucoup

de pédiatrie. J'ai fait quelques consultations toutes seules, mais pas grand-chose. Le second quasiment pas de

gynécologie non plus, un peu du tout-venant. J'ai pas mal consulté seule en fin de semestre mais pas de

gynécologie du tout. Par contre le troisième en faisait pas mal. Par contre, je n'ai pas eu la possibilité de

consulter seule quasiment. En tout cas, pas en gynécologie. Donc je l'ai peut-être vu poser un stérilet une fois.

151

Sur ce semestre-là, as-tu fait un peu de gynécologie finalement ?

Quasiment pas de gynécologie, juste de l'observation de la pose d'un stérilet.

Comment expliques-tu qu'il y en ait si peu eu ?

Déjà il y en a deux qui n'en faisaient pas. Et le troisième, je n'étais pas là au bon moment. Et vu comme était

fait le stage je ne pense pas que j'aurais pu faire de la gynécologie seule car les patientes...

As-tu ressenti une réticence de la part de la patientèle ?

Pas franche mais avec le recul … je pense que ça a pu coincer pour certaines.

Les deux des trois médecins, c'était leur activité habituelle de ne pas faire de gynécologie ?

Oui tout à fait. Il devait avoir quelques spéculums qui traînaient au cas où mais ce n'était vraiment pas leur

dada donc ils envoyaient facilement à la gynécologue. Je pense qu'ils étaient équipés pour les urgences entre

guillemets mais pas plus que ça.

Étais-tu demandeuse pour faire ces examens gynécologiques pendant ce stage ?

Ah oui, moi j'aurais aimé mais c'est vrai que les patientèles ne s'y prêtaient pas. Donc je ne me suis pas arrêtée

dessus et je me suis concentrée sur le reste de la médecine générale. Mais c'est vrai que j'aurais aimé en voir

un peu plus c'est sûr.

Pendant ton stage de SASPAS, peux-tu me décrire l'activité des médecins chez qui tu as été

en stage?

Un des médecins était presque à la retraite et donc avait levé le pied, il n'avait quasiment pas de patientes. Je

consultais seule mais il n'y avait quasiment aucune patientes pour de la gynécologie. Lui n'en faisait pas du

tout, clairement. De plus, il y avait des gynécologues pas très loin. Quand ils sont à 10 mètres du cabinet, c'est

plus simple ! Le deuxième en faisait un peu, il en faisait pas mal quand même. Il faisait des frottis, des bilans

d'infertilité. J'ai appris pas mal avec lui. Je n'en ai pas vu énormément sur la quantité car il avait une grosse

patientèle avec des personnes âgées donc finalement la gynécologie était noyée dans tout le reste. Quand il

avait des femmes, il en faisait, j'ai dû faire deux-trois frottis car en SASPAS j'étais toute seule. J'ai fait quelques

urgences gynécologiques.

Y avait-il une supervision indirecte ?

Oui on avait discuté. Si j'avais besoin il était au bout du fil. Sinon le soir on en reparlait systématiquement. Il

était très disponible. Le troisième médecin en faisait un peu mais disons que ça ne me bottait pas trop car il y

avait un problème de matériel, c'était des vieux spéculums en inox plus ou moins stérilisés... Enfin stérilisé mais

avec un peu de rouille dessus... Je n'aimais pas du tout. C'était donc limitant.

As-tu pu parler de cette formation de gynécologie avec ces médecins ?

Je n'ai pas souvenir que ce soit venu sur le tapis. Je ne crois pas en avoir parlé avec ceux avec qui je n'en faisais

pas. Oui avec celui qui en faisait pas mal ça faisait partie de la formation. Les autres n’en faisaient pas donc non

on n’a pas abordé la question.

152

As-tu eu d'autres formations au cours de ton troisième cycle en dehors des stages sur la

gynécologie?

Il y a eu le seul séminaire du DUMG sur la gynécologie. Il m'a apporté quand même quelque chose, il y avait des

ateliers pratiques. La pose d'implant, la contraception.

Ça te semblait intéressant ?

Oui tout à fait, celui-ci oui. Il y a eu aussi des petits topos de gynécologie dans les journées de septembre.

As-tu utilisé le portfolio pour des questions de gynécologie ou de gestes pratiques ?

Oui, une écriture de pratique dessus. C'était un cas clinique sur un frottis qui revenait positif au niveau

bactérien et c'était donc la conduite à tenir.

En général, le portfolio t'a aidé pour ta formation pratique ?

En fait je me suis dit que c'était une bonne occasion de faire une écriture des pratiques car il fallait en faire.

Mais en fait j'avais eu ma réponse en appelant un gynécologue le jour même.

Dans ton troisième cycle, tu n'as que très peu pratiqué l'examen gynécologique donc ?

Oui sauf au dernier semestre où j'ai fait quelques frottis et des urgences gynécologiques.

As-tu eu l'impression que c'était important dans ta formation ? En sortant de ce stage, tu te

sentais à l'aise ?

Oui ça m'a aidé pas mal.


Je suis remplaçante. C'est une activité que je vais continuer à moyen terme mais pas à long terme.

Quand tu fais ces gestes aujourd'hui, tu les fais sans réticence ?

Maintenant je suis beaucoup plus à l'aise car je viens de finir le DU de gynécologie que j'ai enchaînée à la fin car

il me manquait cette formation. Donc j'ai fait de la théorie et un peu de pratique donc je suis beaucoup plus à

l'aise maintenant. Maintenant je remplace dans un cabinet où de femmes font beaucoup de gynécologie. Donc

j'ai rattrapé tout mon retard.

Donc tu as trouvé ce diplôme intéressant et utile ?

Oui très. Je l’ai trouvé très adapté pour la médecine générale, c'était très pratique. C'est assez court en fait, tu

as juste deux journées de formation par semestre mais c'est très condensé et très pratique. C'est vraiment la

conduite à tenir au cabinet en fonction de situation bien concrète.

Au niveau pratique, as-tu eu l'impression qu’au cours de ce DU tu as eu un stage formateur

?

Oui mais ce n'est pas des gros stages, c’est quelques journées au CHU Entre l'orthogénie et la gynécologie.

Donc c'était ce diplôme qui a été le plus formateur pendant ton troisième cycle en fait ?

C'est clair.

153

Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut ne pas faire de gynécologie en ayant

recours aux consœurs, aux urgences gynécologiques ? Ou est-ce que ça te semble faire

partie de la médecine générale ?

Je pense que ça fait partie de la médecine générale mais je peux concevoir que certains médecins n'en fassent

pas. On a chacun des matières qui ne nous bottent pas du tout. S'il y a un gynécologue pas loin qui veut bien

prendre le relais je pense que c'est faisable. Je pense que c'est compliqué de ne pas en faire dans un endroit où

les gynécologues ne veulent pas en faire ou sont très loin. Donc c'est important d'avoir des recours à côté.

Dans les urgences abdominales des femmes, comment as-tu vu que les médecins

généralistes qui ne faisaient pas de gynécologique géraient les choses, as-tu pu en discuter

avec eux ?

De toute façon les urgences gynécologiques, ça va directement aux urgences, c'est assez rapide. Ils voient le

tableau et s’ils pensent à ça, c'est directement les urgences gynécologiques.

A ton avis, est-ce que tu penses que la formation à ces deux gestes de l'examen clinique

gynécologique devrait faire partie de quelque chose d'obligatoire dans le cursus ?

Je pense que ça serait pas mal, oui, que ça fasse parti de la maquette. Ou trois mois de pédiatrie trois mois de

gynécologie. Car ça manque quand même.

Est-ce que trois mois te semblent suffisants ? Est-ce que trois mois de pédiatrie tu aurais

trouvé ça suffisamment long ?

Oui je pense. Je pense que c'est un panachage possible. En pédiatrie il suffit de rester trois mois aux urgences

et on a tout vu de ce qu'on peut voir en cabinet.

As-tu un regret de ne pas être passée dans un stage de gynécologie ?

S'il n'y avait pas eu le DU de gynécologie, oui. Disons qu'en sortant de l'internat je regrettais de ne pas l'avoir

fait car je n'étais pas du tout à l'aise. Et c'est vrai qu'en comparant avec ce qui était passé, ça n'avait

strictement rien à voir. Donc oui.

A un jeune interne qui débute sa formation, qu'est-ce que tu lui conseillerais pour se former

à la gynécologie ?

Quitte à choisir... Pas le DU car c'est une formation complémentaire car ce n'est pas le terrain quand même. Le

stage en gynécologie je pense qu'il n'y a rien de tel car on en fait toute la journée. Avec toutes les urgences

c'est là qu'on apprend à gérer le plus possible. Après aller avec un médecin généraliste qui fait pas mal de

gynécologie. Ça peut être équivalent mais il faut il y aller beaucoup. Car si c'est pour faire trois consultations de

gynécologie sur le semestre ce n'est pas assez.

Aurais-tu des idées de terrain de stage en dehors des stages classiques de gynécologie ?

Les stages au planning familial, en orthogénie. Ça c'est vraiment pas mal car tu apprends pas mal. Tu fais

beaucoup de contraception et ce genre de choses. Et pourquoi pas en libéral chez les gynécologues. C'est du

tout-venant. Ce n'est pas quelque chose que j'ai déjà vu faire en libéral chez les gynécologues mais pourquoi

pas. Si ça intéresse les gynécologues et les stagiaires de faire ça. C'est la consultation qui est plus intéressante

pas l'hospitalisation. C'est pour ça que quand on passe en gynécologie ce qui est le plus important c'est les

urgences.

154

De tes confrères qui sont passés en gynécologie, qu’en as-tu entendu ?

Globalement, ils sont tous contents de leur formation. De ce qu'ils ont appris. C'est quelque chose de positif.

Est-ce que tu prévois de compléter ta formation sur ces gestes-là dans le futur ?

Je pense que j'ai une base suffisante pour pratiquer. Après c'est comme tout, ça va s'améliorer avec le temps.

Pour les gestes, par exemple pour la pose des stérilets, je ne me suis pas encore lancé. Le faire avec des

gynécologues pour les premiers ça peut être intéressant.

Est-ce que tu avais d'autres choses à rajouter sur ta formation, ton expérience ?

Si on rendait obligatoire au moins trois mois de gynécologie ça serait pas mal. Il faudrait panacher par exemple

dans le dernier semestre. Ou pendant le stage du premier niveau de faire deux médecins généralistes et un

autre qui fasse beaucoup de gynécologie ou un gynécologue libéral. Ce qui est compliqué c'est de tout baser

sur la motivation l'interne.

155



De Necker enfants malades à Paris-V et je suis de la promotion 2005.

Quels ont été tes stages pendant ton troisième cycle ?

J'ai fait les urgences à Orléans, la médecine interne à Loches, maladie infectieuse au CHU à Tours. Puis

gynécologie à Blois et pédiatrie à Blois. Et de stage chez le praticien à Tours.

Ce sont des stages que tu voulais faire ?

Oui je voulais faire gynécologie et pédiatrie, ce sont des domaines qui m’intéressaient et je voulais faire un peu

de maladie infectieuse aussi.

Si tu avais été obligé de choisir entre la gynécologie la pédiatrie, quel aurait été ton choix ?

La gynécologie car je n'y connaissais rien du tout.

Pendant ton deuxième cycle avais-tu pratiqué un peu de gynécologie ?

Pas du tout, à Paris-V ce n'est pas comme à Tours, je n'avais jamais fait ou peut-être une fois un toucher

vaginal.

Tu n'avais pas fait de stage en gynécologie ?

Je n'ai pas pu en faire pendant l’externat, non.

Peux-tu me décrire ton stage chez le praticien ?

C'était chez le Docteur R qui avait beaucoup de femmes avec beaucoup de gynécologie et de pédiatrie. Et puis

à Chinon chez le docteur C. Il n'avait pas beaucoup de femmes. Et le troisième était les urgences à l'alliance.

Mon stage chez le praticien était après le stage gynécologie.

As-tu pu pratiquer de la gynécologie pendant ton stage de premier niveau?

Oui, le Docteur R m'a laissé faire quelques examens gynécologiques du début jusqu'à la fin.

As-tu trouvé qu’elle te mettait en situation pour te faire pratiquer ?

Elle essayait de me mettre en situation. Il y avait des créneaux horaires pour la gynécologie donc elle disait là

ce sera toi qui fera tout. Elle était toujours présente c'était sous supervision directe.

Chez l'autre médecin, il n’y avait pas du tout de gynécologie ?

Non peut-être une consultation, mais je ne suis même pas sûre.

Qu'est-ce qui faisait que tu n'as pas pu pratiquer ?

C'était un peu dû à la patientèle et au médecin. Ça ne le branchait pas.

156

Tu en as parlé avec lui ? Comment est-ce qu'il gérait les urgences gynécologiques ?

S'il y avait des urgences gynécologiques il les voyait, mais il leur disait volontiers des noms de gynécologues.

Peux-tu me décrire ton stage de gynécologie à Blois ?

C'était très formateur. Déjà à Loches, il y avait des consultations chez une généraliste mais qui faisait une

après-midi de gynécologie. Donc j'étais allée faire quelques consultations avec l’interne de gynécologie avant

d'arriver en stage donc après je suis allée en stage à Blois en gynécologie. Ça s'est très bien passé, on tournait,

on avait des consultations de gynécologie avec pas mal de suivi de grossesse. Il y avait de la gynécologie-

obstétrique, en tant que médecin généraliste on ne faisait pas grand-chose mais bon c'était quand même

intéressant de regarder. Il y avait aussi les suites de couches normales et je crois que c'était tout. J'ai pu

participer à toutes les activités. On tournait et on était responsable pendant un temps défini.

Était-ce adapté à la médecine générale ?

Oui. Ah j'ai oublié la part bloc opératoire mais comme les gynécologues aimaient bien cette part bloc

opératoire et les médecins généralistes pas du tout, on s'arrangeait pour y passer le moins de temps possible

donc on s'arrangeait entre nous. Ça ne dérangeait pas du tous les chefs.

Au niveau enseignement pratique, est-ce qu'il y avait une supervision des praticiens

hospitaliers ?

Oui. Il y avait pas mal d'échographie, il fallait qu'on fasse des échographies et c'était rigolo parfois parce qu'on

ne savait rien du tout…. mais bons ils étaient présents et il se rendait disponible dès qu'on avait besoin. Mais

dès qu'on arrive, on nous dit de faire de l'échographie alors qu'on ne sait pas où est le bouton « on »… c'est un

peu difficile. Il y a un bon mois et demi environ et après ça roule plus.

Pour en revenir à l'examen du toucher vaginal et l'examen au spéculum, c'était quelque

chose que tu n'avais jamais pratiqué auparavant, tes premières consultations comment ça

s'est passé ?

Je me suis dit qu'il fallait y aller. J'ai demandé un peu d'aide aux internes de gynécologie qui était avec moi et

qui avaient plus d'expérience. Pendant deux ou trois consultations et après c'était si j'avais des interrogations.

Est-ce que tu t'es retrouvée sur ces examens un peu dans l'inconnu, avais-tu l'impression de

ne pas savoir ce que tu recherchais ?

C'était un peu compliqué surtout pour les toucher vaginaux chez les femmes enceintes car parfois on n'est pas

sûr. Mais je n'ai pas eu de consultation qui m'a marqué où je n'ai rien compris, j'avais toujours de l'aide en cas

de besoin, ils étaient disponibles.

Les praticiens hospitaliers te semblaient-ils motivés pour te former ?

Comme il se rendait vraiment disponible, ils avaient leur rôle de formateur avec quelques cours mais ce n’est

pas vraiment ça qui nous a appris, c'est plus le fait d'apprendre sur le tas. Dès qu'on avait une interrogation... Je

ne sentais pas que je les ennuyais à poser des questions.

En début d'internat étais-tu motivée pour apprendre ces gestes-là ?

Oui, c'était une lacune de mon externat donc il fallait absolument que je me forme. J'ai même fait le DU. de

gynécologie par la suite.

157

Quelle était ta vision de ta pratique après l’internat ?

C'était de faire de la médecine générale pure. Donc être confrontée à la gynécologie.

As-tu utilisé ton portfolio pour des problématiques de gestes techniques de gynécologie ?

Non.

Et sur tes trois années d'internat, quelle est l'expérience la meilleure que tu as eue pour

apprendre ces gestes-là ?

Je pense que c'était à Loches car comme j'appréhendais complètement le stage de gynécologie, ça m'avait

arrangé qu'un médecin accepte de faire des consultations avec elle et donc du coup j'étais vraiment bien

encadrée car elle était là, à expliquer et bien. Donc ça m'a conforté et ça m'a appris.

C'était plutôt elle qui pratiquait et toi qui observais ?

Les deux. Au début, la première consultation c'était elle puis elle m'a laissé faire. C'était un suivi gynécologique

classique avec des femmes qui n'avaient rien de particulier, renouvellement de pilules par exemple. J'ai dû faire

deux ou trois jours avec elle. J'avais moins d'appréhension par la suite pour le stage.

À la fin de ton DES, est-ce que tu penses que ta compétence sur le toucher vaginal et

l'examen au spéculum est satisfaisante et suffisante ?

Oui je pense que c'est satisfaisant. Je ne trouve pas toujours le col et parfois c'est un peu compliqué mais par

rapport au toucher vaginal et au spéculum oui je pense que c'est satisfaisant. Après j'aurais bien voulu le faire

plus et faire de la pose de stérilets et du retrait.

Est-ce que tu as appris l'approche du geste en gynécologie, la communication avec la

patiente par exemple?

Oui mais en tant que remplaçante, les dames s’en doutent un peu, les jeunes appréhendent mais ça s'apprend

sur le tas.

Est-ce que tu te sens à l'aise pour inciter les femmes à accepter cet examen gynécologique ?

C'est plutôt une question de temps, quand elles viennent pour autre chose et qu'il y a ça en même temps, on

reprend un rendez-vous. Mais s'il y a un problème aigu, je le fais. Mais ce n'est pas une réticence.

As-tu eu d'autres formations en gynécologie en dehors de tes stages ?

J'ai fait le diplôme universitaire que j'ai fini. Il y avait des mannequins avec pose de stérilets et retraits mais

quand tu n'as pas de pratique tout de suite derrière ça n'aide pas. Il faut apprendre sur le mannequin car ce

n'est pas facile d'apprendre ça sur les femmes directement. Sur mannequin c'est important mais après il faut

avoir l'occasion de pratiquer tout de suite après. J'étais je ne sais plus dans quel stage car je l'ai fait pendant

mon troisième cycle mais c'était difficile.

As-tu pu mettre en pratique maintenant ?

Ça ne vient pas tous les jours … J'ai fait une tentative qui était un échec et une tentative de retrait chez une

obèse et je ne trouvais même pas le col donc comme ça... Je n’en garde pas un bon souvenir.

158

Après ces échecs ?

Je n'ai plus eu de nouvelles possibilités de le faire. Il y a une inquiétude pour les prochains quand on s'arrête

sur un échec. Du coup j'ai envie de refaire ça sur un mannequin. Mais jusqu'à quand le faire que sur des

mannequins ?

Pendant ton DU, as-tu pu pratiquer en réel ?

On est censé faire des stages de gynécologie pour être validé au DU mais comme j'avais fait un stage en

gynécologie juste avant ils me l'ont validé. J'en ai posé à en gynécologie à Blois. Un ou deux mais ça remonte à

trois à quatre ans. Mais c’est lointain et j'ai perdu l’aisance enfin si on peut parler d'aisance…

A-t-il fallu une grosse motivation pendant tes stages pour apprendre ces gestes-là ?

En gynécologie on était obligé de passer par là.

En dehors du stage de gynécologie ?

Si ça ne venait pas de ma part non je n'aurais pas fait d'examen. Peut-être chez le Docteur R lors du praticien.

Faire ça une journée, sur des patients qui veulent bien ce n'est pas la même chose que pendant six mois en

gynécologie.

Est-ce que tu penses que tout médecin généraliste doit pratiquer la gynécologie ou est-ce

que tu penses qu'on peut avoir une activité en demandant aux consœurs et aux urgences

gynécologiques de l'aide pour tout problème gynécologique ?

Je pense que tout médecin généraliste devrait pratiquer, mais en pratique ce n'est pas ce qui se passe. Il y a

des médecins qui envoyaient directement chez le Docteur R tout problème gynécologique. C’est qu’il ne se

sentait pas à l'aise là-dedans mais je pense que c'est un peu particulier. Quelque chose que l'on fait et qu'on ne

fait pas particulièrement bien... Si c'est pour déléguer à quelqu'un qui a plus de compétences dans le domaine,

oui, après il ne faut pas laisser les patientes sans surveillance et son suivi.

A ton avis, est ce que tout interne de médecine générale dans son cursus de DES devrait

avoir une formation de gynécologie ?

Après c'est à chacun de voir, moi j'ai eu un externat où j'en ai pas du tout fait et donc je ne savais rien faire.

Pour moi il faut se former au maximum, on a que trois ans de DES donc je pense que c'est très important de

faire de la gynécologie mais de là à l'imposer non.

Est-ce que tu envisages de parfaire cette expérience dans l’avenir, est-ce que tu penses faire

d'autres formations ?

Je n'ai pas prévu mais si ça se présente pourquoi pas.

Est-ce que tu penses avoir le temps et la motivation dans le futur ?

Ça l'avenir me le dira.

Ton activité future comment la vois-tu ?

J'ai des projets d'installation en activité de médecine générale libérale variée.

159

Penses-tu à d'autres lieux d'apprentissage en dehors des stages habituels pour se former en

gynécologie ?

On n'en a parlé, d'aller chez un praticien qui fait de la gynécologie. Les consultations de gynécologie de

médecine générale si on fait ça tous les jours pourraient suffire. Ça pourrait pallier au semestre de gynécologie

si on n’a pas trop l'envie. Qu'est-ce qu'il y a d'autres... Je ne sais pas.

Est-ce que tu es passée au planning pendant ton stage de gynécologie ?

Oui. Disons qu'on travaillait avec le planning familial à Blois. Mais je n'ai pas fait de consultation avec elles, on

faisait des échographies parfois. Mais ça peut être intéressant de faire quelques journées au planning familial.

Ça pourrait nous former un peu.

Donc plutôt une activité de consultation ?

C'est ça qui m'a le plus formé, ce sont les consultations de suivis de grossesse, les suivis de gynécologie etc.

C'était ce qui était le plus formateur par rapport à la médecine générale.

Quel a été le plus formateur pour toi, sous supervision ou en autonomie ?

Je préfère toujours être toute seule et si j'ai un problème, demander.

Est-ce que ta formation à l'examen gynécologique pendant ton TCEM te semble

satisfaisante ?

Oui je referais la même formation si c'était à refaire. Je ne pense pas par compte refaire le DU, je n'ai pas

tellement appris de choses. J'ai un diplôme c'est surtout ça mais je n’ai pas tellement appris de choses. Je

pense que c'est plus formateur pour les médecins généralistes installés depuis longtemps mais ceux qui

viennent tout juste de sortir de leur cours… Je n'ai pas eu l'impression que c'était très formateur. Ça m'a juste

remis les choses en ordre pour la ménopause mais c'est tout. Par rapport au mannequin c'est vrai que c'était

intéressant mais je venais tout juste de poser 2 stérilets ! C'est intéressant mais déjà bien installé depuis

longtemps pour remettre les choses en place mais pas en formation initiale.

Est-ce que tu penses qu’une modification des stages de gynécologie et de pédiatrie serait

intéressante ?

Je pense qu'on pourrait faire plus court, trois mois et trois mois. Je pense que ce serait suffisant. En

gynécologie je n'ai fait que quelques semaines. Si on fait en concentré ça peut être faisable. Ça ne me

semblerait pas choquant de raccourcir le stage de gynécologie à trois mois.

160


De quelle faculté viens-tu et en quelle année as-tu passé l’ENC?

J’ai passé l’ENC en 2007 et je viens de Tours.

Peux-tu me décrire ton parcours avec tes stages hospitaliers ?

Je suis allée en médecine interne à Bourges, en médecine légale à Tours mais c'était un stage non validant, c'était

après un congé maternité. Aux urgences pédiatriques à Tours. En gynécologie à Blois. Ensuite j'ai fait deux stages

de niveau un et un niveau deux.

Pourquoi as-tu fait deux stages de niveau un ?

Parce que je l'ai demandé. Ils m'ont validé urgences, pédiatrie et CHU pour pouvoir faire deux niveau un car je ne

voulais pas rester à l'hôpital.

C'était un parcours que tu avais envisagé comme ça dès le début de ton troisième cycle ?

Non, c'est à peu près ce que je voulais faire, sauf les deux stages deux niveau un pour lesquels c'est arrivé en cours.

Mais autrement, j'avais très envie de faire de la gynécologie et je trouvais ça essentiel pour moi et de la pédiatrie.

Et comme j'ai pu les faire c'était essentiellement ça les choses où je voulais me former et la médecine ambulatoire.

Si tu avais dû faire un choix entre la gynécologie et la pédiatrie ?

Je pense que j'aurais pris la gynécologie car j'en avais parlé avec des amis. La pédiatrie on en fait plus en

ambulatoire mais la gynécologie pas toujours.

Au cours du deuxième cycle, avais-tu déjà un peu pratiqué l'examen gynécologique de base ?

Un peu. J'étais passé en gynécologie. Quand on était aux urgences on en fait un peu. Pas assez pour me sentir à

l'aise avec cet examen.

Tu sentais avoir besoin d'une autre formation ?

Oui.

Ton stage de premier niveau a été donc de douze mois, peux-tu me décrire les médecins chez

qui tu as été ?

Lors du premier stage, un médecin d'une cinquantaine d'années installé seul j'ai fait un peu de gynécologie car

j'étais une fille. J'en ai fait un peu car lui en faisais à la campagne et donc les patientes n'allaient pas forcément voir

le gynécologue donc il faisait du suivi de gynécologie, il n'en faisait pas beaucoup mais il faisait des suivis réguliers.

Il avait tout le matériel qu'il fallait.

161

Est-ce qu'il essayait de te mettre en situation ?

Oui oui. J'ai dû faire un examen avec lui et après j'en ai fait quand j'étais seule au cours du stage. Un autre médecin

était associé avec une femme, c'était un médecin jeune d'une trentaine d'années. Je n'ai pas du tout fait de

gynécologie avec lui. L'autre médecin avait une soixantaine d'années lui aussi et était associé avec une femme donc

j'en ai pas fait du tout avec lui. Dans le deuxième stage de niveau un, j'étais dans de cabinet de groupe, chez des

hommes qui avaient des femmes comme associées donc je n'ai pas fait de gynécologie chez eux. Le troisième était

un médecin seul à la campagne d'une cinquantaine d'années qui avaient un cabinet dégueulasse donc je n'ai pas

fait de gynécologie chez lui car je n'ai jamais proposé. Comme je n'ai pas eu d'urgence et bah voilà... Je ne sais pas

quelle était sa pratique de gynécologie, je ne l'ai jamais vu quasiment, je déjeunais avec lui le midi mais j'étais toute

seule tout le temps.

Ce qui t'a permis donc d'être mis en situation c'était l'activité du médecin et les conditions

d'exercice ?

Voilà.

Pendant tes stages, avait tu l'impression d'avoir acquis quelque chose à ce moment-là ?

Non, pas en gynécologie.

Ton stage en gynécologie était avant tout ça ?

Oui.

Pour ton stage en gynécologie, tu voulais le faire à Blois ?

Oui, car c'était réputé sur la gynécologie donc c'était là où j'avais envie d'aller de toute façon. Ça s'est très bien

passé. Le seul souci était que j'étais moi la seule généraliste, les autres étaient des spécialistes et deux étaient

enceintes en même temps qui donc ont vite arrêté de faire des blocs donc je me suis retrouvée à faire beaucoup de

bloc alors qu'au début sur le planning qu’on avait fait je faisais essentiellement de la consultation. Donc, j'ai fait

moins de consultations que prévu mais j'en ai quand même fait beaucoup. Beaucoup de suivi de grossesse, j'ai posé

des stérilets, des implants. L'activité en garde aussi, des fausses couches. C'était très intéressant. Mais ce qui

manque, mais même ça si j'avais fait plus de consultations je ne l'aurais pas eu, on a pas du tout de suivi de

ménopause, de traitement hormono-substitutif. On n’a que les femmes jeunes qui viennent pour une première

contraception ou des poses de stérilets mais pas de suivi sur des femmes un peu plus âgées. Du coup, je n'ai pas eu

d'expérience du tout là-dessus.

Tu as l'impression que c'était par choix du service ?

Oui car ces consultations là... Je peux comprendre c'est des femmes qui sont déjà suivies pour la plupart par des

gynécologues du service… il y en a peu qui viennent pour une première consultation à l'hôpital à partir d'un certain

âge mais du coup c'est vrai que là-dessus ça m'a manqué.

As-tu l'impression que c'était adapté à la médecine générale ?

Oui vraiment, car toutes les consultations étaient adaptées à la médecine générale, c'était très intéressant.

162

Au niveau méthode d'enseignement, il y avait une supervision ?

J'étais seule mais j'avais une supervision indirecte, il y avait toujours des médecins dans le cabinet à côté que je

pouvais appeler à n'importe quel moment et qui répondaient toujours. Il y avait toujours un médecin qui se

déplaçait pour venir voir si j'avais besoin de quelque chose. Donc ça me semblait adapté.

J'ai compris que tu avais été obligé de faire beaucoup de bloc par manque d'internes, est-ce

que tu as pu aller à la planification ?

Non et de toute façon ce n'était pas dans le stage. Les seules choses que l'on faisait c'est quand il n'y avait pas de

médecin à la planification et qu’il y avait besoin d'une échographie de datation … donc on ne voyait que les

patientes pour ça. C'était difficile parce que c'est nous qui leur annoncions si c'était possible ou pas... J'ai assisté,

deux après-midi je crois, parce que j'étais de garde et qu'il n'y avait rien à faire en garde, donc j'ai pu y aller les deux

après-midi autrement on n’avait pas une place à part entière.

À la sortie de ton stage en gynécologie, tu te sentais complètement à l'aise sur cet examen

gynécologique ?

Oui, complètement et pas du tout réticente.

Comment s'est passé ton SASPAS ?

Bien ! J'avais un tiers de mon temps dans un centre de toxicomanie, j'ai suivi des grossesses mais je n'ai pas fait

d'examen gynécologique à proprement parler car il n'y avait pas le matériel pour. Autrement j'ai été chez le

docteur R., c'était très bien, j'ai fait de la gynécologie, j'ai fait du suivi de grossesse, j'ai fait du post accouchements

et j'ai dû faire un ou deux frottis. Suffisamment pour que je garde un peu la main. Le suivant été le docteur F mais il

n'y avait rien du tout pour faire de la gynécologie.

Donc au début de ton troisième cycle tu étais motivée pour passer en gynécologie, mais penses-

tu qu’il t’ait fallu être très motivée pendant les stages chez le praticien ou en SASPAS pour

faire de la gynécologie ?

Non, il fallait juste dire aux secrétaires qu’on en faisait, mais autrement non. Les secrétaires me demandaient si

j'acceptais de faire ou pas mais je n'ai pas eu l'impression de devoir beaucoup insister. C'est venu parce que les

patientes demandaient.

Donc c'était surtout dû à la demande de la patientèle ?

Voilà.

Les médecins qui ne pratiquent pas la gynécologie, quelle était leur position par rapport à toi,

est-ce qu'il pensait que tu devais quand même en faire et que ça faisait partie des choses que

tu devais apprendre ?

On n’a pas abordé le sujet avec ceux-là.

163

As-tu eu d'autres formations au cours de ton troisième cycle sur la gynécologie ?

Non, à part des jeudis du généraliste sur la contraception mais je n'ai pas eu de formation, pas de DU.

Est-ce qu'un médecin généraliste peut se passer pour toi de l'examen gynécologique en ayant

recours aux consœurs, aux urgences gynécologiques …?

Je pense que oui, si on n'en fait pas pendant longtemps, c'est un examen qui n'est pas forcément facile à aborder

avec les femmes. En même temps, je me dis qu'un médecin qui n'en a pas fait depuis 10 ans, il ne vaut mieux pas

qu'il en fasse non plus. Oui je peux concevoir mais comme pour tout le reste, je trouve qu'il faut quand même

pouvoir apporter la solution aux patientes. Avoir un bon réseau, être bien entouré pour être sûr que les patientes

soient vues rapidement si besoin.

Quand tu discutais avec les médecins qui ne faisaient pas de gynécologie, comment géraient-ils

les urgences à ton avis ?

Ils envoyaient aux urgences gynécologiques.

Est-ce que tu penses que tout interne de médecine générale doit avoir une formation complète

sur l'examen gynécologique ou la situation actuelle basée sur la motivation pour passer en

stage peut continuer ?

Non, je pense que tout interne devrait passer en gynécologie, à moins qu'il y ait de plus en plus de médecins qui

fassent de la gynécologie en ambulatoire. Si on est amené à en faire beaucoup en ambulatoire, on n’a pas besoin

de passer à l'hôpital non plus. Mais que ce soit en ambulatoire ou en hospitaliers, oui, il faut s'assurer que tout

interne en médecine générale ait une formation complète à ce niveau-là.

En ambulatoire, qu'est-ce que tu verrais comme stage pour un interne pas motivé pour six

mois de stage à l'hôpital en gynécologie ?

Il faudrait s'arranger pour que dans les trinômes, il y ait un des médecins au moins qui pratique de la gynécologie

de façon régulière. Et autrement dans les centres de planification.

Toi, tu n'as pas pu y aller pendant ton stage, mais est-ce que tu as eu vent du fonctionnement

des centres de planification ?

C'est un endroit où j'aimerais travailler … mais je pensais qu'ils avaient une place mais en fait ils n'en ont plus !

Donc planification à l'hôpital tu me parles ?

Au planning familial plutôt qui est à part…

Envisages tu de continuer ta formation sur la gynécologie, faire d'autres formations ?

Oui j'aimerais bien passer le DU.

164

Qu’est-ce que tu as entendu de ce DU ?

Oui j'ai entendu des gens qui l'ont fait. Ce n'est pas complètement sur l'examen mais sur les formations théoriques

où je ne suis pas bien à jour. Sur la formation pratique, il faut faire un peu de stage. Mais là, je remplace et je fais

beaucoup de gynécologie donc sur le plan pratique je me sens assez à l'aise, c'est surtout sur le plan théorique avec

certains domaines de la gynécologie que je ne gère pas bien.


Je remplace. Je viens de remplacer un médecin pendant cinq mois à temps plein maintenant je le remplace à mi-

temps. Je viens de passer ma thèse donc je voudrais m'installer ou m'associer. J'essaie de faire le tour des médecins

qui cherchent. Je ferai toujours du libéral. J'aimerais avoir une activité salariée, à côté éventuellement le planning

ou la planification mais essentiellement du libéral.

Maintenant que tu as fini tes études, tu penses que ton expérience sur l'examen gynécologique

est complètement satisfaisante et suffisante ?

Oui oui, je me sens à l'aise pour le pratiquer.

Par rapport à la durée du stage de gynécologie, est-ce que tu penses que six mois c'est le temps

minimal pour qu'un stage soit formateur ? Penses-tu qu'on puisse panacher la pédiatrie la

gynécologie pendant trois mois chacun ?

Oui, ça doit être possible si c'est vraiment adapté à la médecine générale. Si c’est trois mois de consultation oui,

mais si c’est trois mois qui sont panachés entre le bloc et des gardes je pense que ce n'est pas suffisant. Il faut que

ce soit trois mois rentables et adaptés à la médecine générale. Pour la pédiatrie, je pense aussi que c’est suffisant

car je pense qu'on en fait beaucoup en ville. Moi j'ai appris beaucoup de choses aux urgences pédiatriques mais

après j'ai appris plein de choses en ambulatoire en pédiatrie. J'ai amélioré beaucoup ma formation de pédiatrie

plutôt qu'en gynécologie pendant ma formation ambulatoire. Moi j'ai bénéficié d'un bon stage de gynécologie donc

tant mieux pour moi après je pense que les internes qui passent six mois aux urgences ce n'est pas adapté. Il faut

s'assurer qu'il y ait des consultations dans la formation.

Toi, c'est la partie consultation qui te semble la plus adaptée, et le reste les urgences ou le bloc

c'est des choses qui ne devraient même pas exister ?

Non ce n'est pas inutile. Le bloc c'est bien d’y faire un tour mais ce n'est pas essentiel. Les urgences c'est important

d'y passer car on voit des choses qu'on ne peut pas voir en dehors des urgences, la salle de naissance aussi mais je

pense que c'est bien d'en voir un peu mais il faut surtout faire de la consultation pour se former pour après.

165


En quelle année as-tu passé l’ENC et de quelle faculté est ce que tu viens ?

En 2005 et je viens de Paris.

Dans quels stages es-tu passée au cours de ton DES ?

Aux urgences à Châteauroux, la médecine interne à Châteauroux, la pédiatrie à Tours et en quatrième semestre la

pneumologie à Blois. Après en cinquième semestre c'était le praticien et en sixième le SASPAS.

Pourquoi tu n'as pas fait de stage de gynécologie ?

Parce que je n'ai pas eu le temps de faire les deux avec la pédiatrie. J'aurais pu prendre en sixième semestre le

stage de gynécologie mais je préférais prendre le SASPAS et puis j'ai préféré choisir les stages de médecine

polyvalente. Et comme pour la maquette, il fallait faire soit la gynécologie soit la pédiatrie donc la plupart d'entre

nous font soit l'un soit l'autre car il y a pas tant de place que ça. Et en fait, je me disais que je pourrais faire un peu

de gynécologie tout le long de mon cursus. Mais que pour les stages hospitaliers, en ne voyant que les adultes, je

me suis dit que ça sera impossible de voir des enfants en stage et de faire un peu pédiatrie. Il fallait vraiment

choisir un stage de pédiatrie.

Il te semble indispensable de passer en pédiatrie ?

Je pensais bien pouvoir un peu pratiquer chez le praticien mais comme dans les autres stages je ne pouvais pas du

tout pratiquer... Quand on fait un stage aux urgences on fait un peu de gynécologie et si on est aux urgences

adultes on ne fait pas du tout de pédiatrie.

Dans tes stages chez le praticien est-ce que tu peux me décrire les caractéristiques des

médecins et de la patientèle.

Moi j'étais sur trois lieux différents avec un seul médecin généraliste libéral. Une femme qui faisait de la

gynécologie… oui elle en avait pas mal. Elle faisait partie des médecins qui avaient des partenariats avec l'hôpital

pour faire des I.V.G. médicamenteuses. Après j'avais un stage à Port Bretagne. Est-ce qu'on faisait de la gynécologie

? Non, on n'en faisait pas tant que ça vraiment car au cours de ce stage j'ai demandé des spéculums pour pouvoir

faire justement de la gynécologie car il y avait une patientèle de femmes qui était assez demandeuse et puis ça me

plaisait bien. Et le troisième était le stage aux urgences à la Clinique de l’Alliance. Mais là, je n'ai pas du tout

souvenir d'avoir fait de gynécologie. Pendant le SASPAS j'ai refait Port Bretagne, j'ai poursuivi ce que j'avais réussi à

mettre en place, et puis le CASOUS, avec une population précaire et il y avait un médecin généraliste. Je pense qu'il

fait de la gynécologie mais je n’en ai pas fait beaucoup en cabinet sauf quelques infections.

Est-ce que tu as une autre formation pratique à cet examen gynécologique à la faculté ou en

dehors.

Non, pas vraiment de formation pratique mais plutôt des formations « théorico-pratiques ». La journée de

formation de gynécologie à la faculté… oui c'était bien, on a essayé d'apprendre la pose des implants sur

166

mannequin et le stérilet. Et j'ai fait un diplôme complémentaire sur les infections sexuellement transmissibles et

donc pas mal de choses sur les problèmes d’infections gynécologiques.

Dans quelle faculté étais-tu au cours de ton deuxième cycle?

À Paris à la Pitié-Salpêtrière.

Pendant ton externat as-tu pu faire un peu de gynécologie ?

C'était un stage obligatoire je n'ai fait qu'un peu de bloc opératoire. Notre stage s’est partagé entre les urgences

gynécologiques avec l'interne et des gardes avec les sages-femmes donc un peu d'examens cliniques parce que

justement je n'étais pas souvent allée au bloc opératoire, je ne me suis pas retrouvée à tenir les écarteurs.

Tu me disais que certains de tes praticiens, lors du stage de premier niveau, faisaient cet

examen gynécologique. Et ce que tu as eu l'impression que ces médecins étaient motivés pour

te faire participer et que tu t’entraînes à ce geste ?

Quand les gens viennent pour une problématique ou un examen clinique gynécologique s'impose, est-ce qu'on

faisait l'un puis l'autre ? Non. Mais par contre ils m'ont mis en situation afin que ce soit moi qui examine les

patientes en supervision directe ou au moins en supervision indirecte.

Donc tu as pu tester toutes ces façons de faire. En SASPAS as-tu eu la possibilité de pratiquer

cet examen clinique ? Est-ce que la patientèle était ouverte à cet examen ?

A partir du moment où les patientes n’ont pas deux examens clinique à avoir ça leur semble tout à fait possible et

puis ça dépend de comment le praticien nous présente ….Mais à partir du moment que le praticien me présente en

disant qu'il a confiance en mon examen clinique, je n'ai pas senti un frein… je ne sais pas si les patientes viennent

voir l'interne en médecine le jour du SASPAS ou préfèrent voir leur médecin traitant habituel. Je n'ai pas eu

beaucoup de patientes qui refusaient pendant le stage chez le praticien… mais c'est plus facile d'écouter à deux les

foyers pulmonaires que pour l'examen gynécologique… après ce n'est pas incompatible et impossible.

Et ce que toi tu se sentais motivée pour apprendre et est-ce que je tu avais envie de pratiquer

ou étais-tu réticente ?

Je n'ai pas demandé à être mis en situation pour des problématiques gynécologiques ou pour n'importe quelle

autre situation, j'étais ouvert à tout type d'apprentissage, après je ne me suis pas fixée d'objectifs « par organe ».

En débutant ta formation de médecin généraliste, cet examen gynécologique te semblait-il

indispensable pour tout médecin et pensais tu le pratiquer dans ta pratique future ?

Pour tout médecin généraliste, il faut savoir examiner et faire un examen gynécologique correct. Est-ce que ça me

semblait indispensable dans la pratique, oui. Je pensais le pratiquer et en plus, étant une femme je pensais que les

femmes me solliciteraient plus facilement. D'ailleurs quand j'étais en stage chez le praticien à Port Bretagne,

finalement, c'est après que plusieurs femmes m’aient sollicité pour cet examen qu'on s'est posé la question du

suivi. Les patientes jeunes préfèrent souvent que ce soit une femme qui les examine.

167

Dans les autres choses qui ont pu être positives je pensais au portfolio, est-ce que c'est quelque

chose que tu as utilisé dans ce domaine particulier qu'est la gynécologie ?

J'ai fait une écriture sur un sujet gynécologique. Le thème était un saignement chez une femme ménopausée.

Est-ce que ça t'a permis de réfléchir à ta pratique gynécologique, est-ce que ça t'a fait changer

des choses ?

Ça m'a permis d'acquérir une compétence. Ça ne m'a pas permis de faire toute la discipline mais ça faisait partie

des choses dans lesquelles je n'étais pas à l’aise et c'est vrai que c'est une question que je m’étais posée. Est-ce

que c'était le portfolio qui m'a aidé, oui, mais ce n'est pas le pilier central de l'acquisition de ma compétence en

gynécologie. Enfin je dis ça mais je pense que j'ai fait de questions de gynécologie quand même donc ça a dû quand

même me servir.

Est-ce que tu as ressenti des freins pour pouvoir pratiquer cet examen gynécologie. Est-ce que

il y a des choses que tu regrettes.

Je pense que j'aurais probablement dû en faire plus, j'ai la chance que dans mon parcours je fais un peu de

gynécologie. En médecine interne par exemple, le chef faisait tous les examens régulièrement, toucher vaginal,

toucher pelvien, c'était quelque chose d'essentiel dans sa pratique clinique. Ça m'a poussé après à examiner les

gens facilement. Après je me dis que ça aurait pu être intéressant de passer un moment dans cette discipline de

manière plus soutenue. Je m'imagine plus dans un pratique de planning, d'orthogénie, pas dans un truc d'urgences

gynécologiques où toutes les questions se règlent par l’échographie mais quelque chose de beaucoup plus adapté à

notre pratique, qui soit basée sur l'examen clinique et la demande d'examen complémentaire secondairement.

Comment expliquer qu'un stage ait été plus bénéfique qu'un autre ?

Alors en SASPAS, ça dépend un peu de ce que les patientes proposent, après à chacun de rediscuter, de rappeler au

cours de la consultation, de rappeler ce que l'on peut proposer aux gens. Si on veut éviter l'examen on n'en parle

pas, me dire que ça faisait partie des examens de prévention, des choses pour soigner les gens me semblaient

aussi importants et licites. De dire à une femme de faire des examens gynécologiques réguliers était aussi

important que de parler du tabac. Ça permet d'ouvrir d'autres questions telles que la contraception ou la sexualité.

Donc ça m'intéressait bien donc je pense que je les ai plus provoqués en ce sens. Chez le praticien, en l'occurrence

c'était un homme qui faisait la gynécologie, suffisamment pour poser des stérilets, c'est quelque chose qu'il a

essayé de m'enseigner mais que je n'ai pas du tout accroché, ce n'était qu’un acte, je n'avais pas envie de ça dans

mes objectifs, ce n'était pas d’un acte dont j'étais demandeuse. Probablement parce que je pensais qu'il y avait

d'autres choses à maîtriser avant.

Est-ce que toute la préparation avant l'examen clinique était bien mise en évidence ?

Dans toutes les situations gynécologiques il me laissait beaucoup la main sans me réexpliquer la pose d'un

spéculum mais ça nous a permis de rediscuter sur les phases liquides, et phase solide, sur le matériel à avoir. Après

pour la pose de stérilets, je n'ai jamais demandé à le poser, on ne m'a jamais proposé de le poser non plus. C'est

une sorte de statu quo, j'aurais demandé à le poser on m’aurait proposé de le poser mais en n’ayant pas demandé

ce n'est pas si facile à déléguer et donc finalement on ne me le déléguait pas. C'est un geste plus invasif c’est pour

ça qu'on me le déléguait pas. Mais c'est vraiment chez lui que j'ai le plus enfin où on m'a le plus laissé la main, on

m'a le plus encadré avec le plus de supervision et je n'avais pas eu l'impression qu'on me proposait d’examiner le

168

patient sur le tas, je me sentais plus encadré. Et la personne qui faisait des I.V.G. médicamenteuses j'étais contente

car c'était une femme et qu'en plus cet examen gynécologique était pratiqué. Ça m'a permis de suivre des I.V.G.

médicamenteuses. Mais à ce moment-là, je n'étais pas passionnée par ces I.V.G. et pas particulièrement motivée

pour les pratiquer dans le futur en cabinet, ce qui m'intéressait moi était de devenir suffisamment compétente

pour l'examen quand il y a des problèmes pour la contraception ou pour le suivie grossesse, c'était vraiment les

objectifs. En me disant que secondairement si j'avais envie, de toute façon on ne peut pas tout faire, donc je

m'étais dit que si j'avais envie je pourrais toujours en faire un diplôme complémentaire qui pourrait me former à

ça.

Au final à la fin de tes études, ton expérience pratique à l'examen gynécologique te semble

utile et suffisante pour ta pratique ?

Énormément je pense que je ne pourrais pas…tout ce que j'ai appris c'était vraiment la première marche, c'était la

base de tout pour pouvoir faire d'autres choses par exemple, les I.V.G. médicamenteuses je n'étais pas intéressée

mais finalement ce n'est pas à quelque chose dont j'ai besoin dans ma pratique, je me passionne plus pour

l'excision c’est sûr, sur les réparations des mutilations sexuelles des femmes, ça m'intéresse plus cet examen

gynécologique spécifique. En tout cas un examen gynécologique finalement, moi je n'ai jamais été sensibilisée sur

le fait que si tu ne cherches pas le clitoris, tu peux passer à côté. Tu peux avoir cette excision, mutilations sexuelles

et qu’on ne se rend même pas compte à l'examen car on est trop concentré sur la vulve le spéculum et on passe à

côté. Ça m'a beaucoup plus intéressé car c'est le rapport à la sexualité, les problèmes de dyspareunie, c'est des

choses qui m'intéressaient.

C'était une mise en situation de l'examen clinique ?

Voilà ! Mon DES m'a permis de faire ma première marche et ça me permet de pouvoir me former ou m'intéresser à

des sujets qui peuvent être en rapport avec ma patientèle. Je ne me serais absolument pas posé la question du

dépistage de l'excision et les mutilations si ma patientèle n'en présentait pas et si je n'étais pas déjà suffisamment à

l’aise avec l’examen gynécologique.

Est-ce que maintenant avec du recul tu trouves que ça été suffisant ce que tu as appris ?

Non mais ça a été une bonne base. Après, je pense la difficulté est de passer la main. Pendant tout ton internat tu

peux avoir toujours des contrôles médicaux très faciles mais pas dans la pathologie gynécologique. C’est comme

dans la pathologie prostatique, on en vient tout d'un coup à quelque chose d'un peu mystique, intime et les gens

ont un peu de mal à passer la main car ils ont l'impression qu'ils ne pourront pas revérifier, un examen au spéculum

peut se faire à deux et que les gens ne passent pas si facilement la main que ça. Moi par exemple les touchers je les

ai appris beaucoup plus avec les sages-femmes dans l'accouchement, finalement on focalisait sur le col, mais mes

premiers touchers ont été là. Car c'est le seul moment où les examens étaient réguliers et les sages-femmes

laissaient la main une fois et repassaient après. Donc non, dans toutes les pathologies, probablement que c'est

l'examen que j'ai le moins pratiqué. J'ai écouté beaucoup plus de cœurs que fait d'examens gynécologiques.

À la fin du DES est ce que tu te sentais suffisamment à l'aise pour le pratiquer seule par la suite

cet examen ?

Ça dépendait de quoi. J'étais particulièrement stressé par mes premiers suivis de grossesse.

169

A cause de l'examen gynécologique ou par manque de pratique ?

Par le manque de pratiques entre guillemets parce que les suivi de grossesse je ne les ai eu que dans le dernier

semestre et que finalement il n’y en a pas tant que ça. En SASPAS il y en a peu car elles préfèrent avoir leur rendez-

vous avec leur médecin régulier. Où on en a le plus c’est pendant le stage chez le praticien mais comme j'avais un

stage praticien particulier car j'en avais un au centre de toxicologie et un aux urgences donc ça réduisait le nombre

de suivi de grossesses. Donc j'étais plus inquiète et je me sentais moins à l'aise surtout avec les questionnements

des femmes pendant la grossesse car elles ont plein de questions alors que le stage chez le praticien avait permis

de résoudre beaucoup de questions par rapport aux mères et à leurs enfants. La grossesse je me sentais pas si à

l’aise que ça.

Est-ce que tu penses que si tu étais passée en gynécologique, ça t’aurais permis de pratiquer

des examens cliniques gynécologiques de manière plus intense et adapté à la médecine

générale ?

En tout cas peut-être pas dans le service de gynécologie mais au planning familial ou quelque part d’autre,

finalement pour démystifier la gynécologie, un endroit où on a l'habitude de faire des prélèvements… rien qu'en

termes d'utilisation de matériel utilisé et comment prélever… on n'a pas besoin forcément de faire six mois mais

très rapidement ça peut être intéressant…. mais l'urgence gynécologique, la gynécologie postopératoire n'a pas

beaucoup d'intérêt …. Mais la gynécologie aux urgences je pense que ce n'est pas complètement adapté à notre

pratique parce que c'est très examens complémentaires, les examens complémentaires sont immédiats si besoin

on ne peut pas raisonner de la même manière quand on a un appareil d'échographie avec nous que quand on n'en

a pas.

Aujourd'hui ta formation à ces gestes te semble-t-elle toujours aussi utile et indispensable

pour ta pratique, est ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut s'en passer et avoir

recours aux urgences gynécologiques ou à des consœurs ?

Non, par exemple une suspicion de grossesse extra-utérine, si tu as quelqu'un qui est enceinte et un peu mal ça ne

t'empêchera pas de demander l'échographie et de pousser les examens. Mais je ne pourrais jamais laisser partir

quelqu'un sans l'examen gynécologique et un bon examen clinique avant de l’envoyer faire des examens.

Donc tout interne de médecine générale doit apprendre cet examen clinique ?

C'est comme si est on faisait de la médecine générale sans savoir examiner les tympans.

C'est un geste de base donc ?

Oui c'est un geste de base. Je pense que pour certains médecins ça les intéresse moins, pour le suivi de grossesse

par exemple mais il faut qu'il sache au moins un peu sur le suivi. Car une femme enceinte qui vient pour un

problème on ne peut pas lui dire « non je ne fais pas les femmes enceintes ». Je pense à toutes les situations

gynécologiques. Si on n’examine pas les gens on peut difficilement les traiter. C'est exactement comme si

quelqu'un qui vient pour une toux et qu’on lui prescrirait un traitement sans écouter les poumons.


Je suis salarié dans un dispensaire, pour les patients en précarité.

170

Au quotidien est ce que tu te retrouves confronté à ces examens gynécologiques ?

J'ai des femmes, des enfants, des hommes. J'ai beaucoup de suivi de grossesse, énormément… et de dépistage.

Est-ce que c'est quelque chose que tu pratiques régulièrement ?

Je ne fais pas beaucoup de frottis finalement mais beaucoup de dépistage d'autres pathologie. On essaie de faire

de la prévention mais en règle générale je fais moins de frottis qu'en médecine libérale. En tout cas beaucoup de

suivi de grossesse et post partum et puis après ou là on refait des examens gynéco complet.

Est-ce que c’est un examen que tu pratiques avec réticence ?

Non ça rentre dans la routine. Ça ne l'était pas tant que ça. Par exemple les femmes enceintes qui étaient peut-être

ce qui m'inquiétait le plus, j'ai fait beaucoup, et le fait de faire beaucoup de suivi avec des grossesses compliquées

et difficiles et de les voir même si elles sont suivies en gynéco parce qu’elles viennent te voir quand même… bref ça

m'a libéré de ces angoisses-là. Est-ce qu'on se fait très plaisir, franchement non. Mais c’est toujours satisfaisant de

découvrir des condylomes. Car l'examen gynécologique, le frottis, ce n'est vraiment pas quelque chose qui me fasse

plaisir. Mais j'aime bien le faire d'autant plus que je suis sensible à certaines choses et que le fait d'être sensible,

plus on se sensibilise à certaines choses plus on les trouve et ça je trouve ça intéressant. Plus on pratique et en

améliorant sa pratique, plus on devient performant et plus on recherche d'autres choses et plus cet examen

devient intéressant. Par exemple une population de plus de 60 ans malheureusement je n'en ai pas du tout. Pour

moi l'ostéoporose et la gynécologie chez les personnes plus âgées, je les suis moins.

Est-ce que tu envisages de parfaire cette expérience et comment ?

J'envisage de faire d'autres formations mais finalement il y a plein d'autres domaines où je l'envisage et la

gynécologie n'est pas dans les priorités. On ne peut pas se former en tout, question de temps. Je sais qu'il y a un

DU. qui existe pour la médecine générale à Tours… oui il y a même des stages pour ça. Je pense que c'est une

formation gynéco qui allie la théorie et la pratique et ça permet de remettre les points sur les i. Je sais que si je dois

m'inscrire à quelque chose l’ année prochaine comme DU, ça ne sera pas ça car il y a d'autres choses qui me

manquent plus actuellement.

Tu as la motivation pour le faire mais pas le temps ?

En tout cas, il y a d'autres choses qui me manquent plus ou qui me motivent plus à l'heure actuelle. Il faut savoir se

former sur ses lacunes….

Qu'est-ce que tu conseillerais à un nouvel interne de médecine générale qui débute sa

formation afin qu'il se forme au mieux à cette pratique ?

Voici un regret … je me serais bien fait ouvrir un petit bout de stage, un petit passage au planning ou centre

d'orthogénie. C'est vraiment de la consultation de dépistage, c'est du début de grossesse et je trouve ça très

intéressant et après chez le stage chez le praticien. Il faut sensibiliser les praticiens à ces gestes là et apprendre à

passer la main et encadrer. Il y a un adage chez les internes qui dit qu'il faut absolument avoir une femme dans ses

maîtres de stages car souvent les femmes font plus de gynécologie et bien finalement moi ce n'est pas la femme

qui m’a le plus formé à cet examen gynécologique.

171

Il faut quelqu'un qui pratique la gynécologie et surtout…

Et surtout quelqu'un qui est capable de passer la main dans de bonnes conditions. Et pour soi et par rapport aux

patientes, après avoir fait des stages de médecine polyvalente j'ai trouvé ça assez formateur. Dans la formation du

deuxième cycle ça toujours été très présent la place de l’examen clinique dans la pathologie.

Est-ce que tu penses qu'on doit inciter les internes à faire le stage gynécologie comme il est

actuellement ?

Non. Si j'avais le choix à refaire six mois de gynécologie ou six mois de pédiatrie... D'après ce que j'ai entendu de

ceux qui sont passés en gynécologie, je pense que pour ma pratique de médecin généraliste, mes six mois de

pédiatrie ont été plus formateurs. Ils n'ont pas eu des situations cliniques de médecine générale. Je ne suis pas sûre

que le stage hospitalier de gynécologie telle qu'il est soit la technique la plus performante. Par exemple un moment

je sais qu'ils voulaient réduire le nombre de praticiens lors du stage de niveau un donc vous avez moins de chances

de tomber sur quelqu'un d'apte à vous passer la main. Et peut-être nous obliger de passer dans un centre avec des

accords. Tout comme pour la pédiatrie, je regrette de ne pas être passée en PMI

En conclusion, qu’est-ce que tu vois pour améliorer la formation pratique ?

Je ne pense pas qu'on puisse faire l’un ou l'autre, c'est ridicule. On a fait trois ans de formation. Il y a plein de

faculté où ils font trois mois de pédiatrie et trois mois gynécologie. Même si le stage gynécologie n'est pas le plus

efficace pour la médecine générale mais cela te permet quand même de participer à la formation l'examen

clinique. De faire trois mois/trois mois est acceptable mais pas en remplacement de la pédiatrie. Je pense qu'il y a

d'autres alternatives comme je ne pense pas qu'il y ait que de la pédiatrie hospitalière. Le tout est d'avoir une

pratique à un moment de stage qui permet d'avoir une pratique facile régulière derrière.

172

VII. BIBLIOGRAPHIE

1. F.AGUZZOLI, P.LEFUR, C.SERNENT. Clientèle et motifs de recours en médecine libérale. Paris : s.n., 1994.

2. G.MAGNIN. Surveillance d'une grossesse normale. Le généraliste est-il le mieux placé? s.l. : La Revue du praticien de

médecine générale, 1995.

3. D.POUCHAIN. Médecine génŕale: concepts & pratiques à l'usage des étudiants, des enseignants et des praticiens de la

discipline. s.l. : Elservier Masson, 1996.

4. Décret.N°2004-67. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales.

2004.

5. DUMG-Tours. Introduction du Portfolio. 2009.

6. L.ROYER, C.BARON. Etat des lieux des apprentissages des pratiques gynécologiques des internes en médecine générale en

stage ambulatoire: enquête auprès des internes en stage praticien et SASPAS. Université d'Angers : Thèse de doctorat, 2010.

7. A.BLANCHET, A.GOTMAN. L'enquête et ses méthodes: l'entretien. Paris : Nathan Université, 2000.

8. S.JUAN. Méthodes de recherche en sciences sociohumaines. Exploration critique des techniques. Paris : PUF, 1999.

9. J-C.COMBESSIE. La méthode en sociologie. Paris : s.n., 2001.

10. M.GRAWITZ. Méthodes de sciences sociales. Paris : Dalloz, 2000.

11. J-L.BERNARD, P.REYES. Apprendre, en médecine (1ère partie). Revue internationale francophone d'éducation médicale -

Pédagogie médicale. Aout 2001, pp. 163-169.

12. D J.COTE, C.BELLEVANCE, M.CHAMBERLAND, A.GRAILLON. Un programme pour aider les étudiants en médecine à

développer leurs stratégies d'apprentissage. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale.

Mai 2004, pp. 95-102.

13. B.GAY, M-D.GEAULIEU. La médecine basée sur les données probantes ou médecine fondée sur des niveaux de preuve:

de la pratique à l'enseignement. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Août 2004,

pp. 171-183.

14. B.CHARLIN, G.BORDAGE, C.VAN DER VLEUTEN. L'évaluation du raisonnement clinique. Revue internationale

francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Février 2003, pp. 42-52.

15. D-Q.NGUYEN, J-G BLAIS. Approche par objectifs ou approche par compétences? Repères conceptuels et implications

pour les activités d'enseignement, d'apprentissage et d'évaluation au cours de la formation clinique. Revue internationale

francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Novembre 2007, pp. 232-251.

16. D.CARE, R.GAGNAYRE. Le bilan de compétences: une multiplicité d'approches conceptuelles et de définitions au travers

de travaux français. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Novembre 2007, pp.

224-231.

17. M.NENDAZ, B.CHARLIN, V.LEBLANC, G.BORDAGE. Le raisonnement clinique: données issues de la recherche et

implications pour l'enseignant. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Novembre

2005, pp. 235-254.

18. M.CHAMBERLAND, R.HIVON. Les compétences de l'enseignant clinicien et le modèle de rôle en formation clinique.

Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Mai 2005, pp. 98-111.

173

19. K-W.EVA. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Revue internationale francophone

d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Novembre 2005, pp. 225-234.

20. B.MARTINEAU, G.GIRARD, R.BOULE. Intervention en supervision directe pour développer la compétece du résident:

une recherche qualitative. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Février 2008, pp.

19-31.

21. J-L.BERNARD, P.REYES. Apprendre, en médecine (2ème partie). Revue internationale francophone d'éducation médicale

- Pédagogie médicale. Novembre 2001, pp. 235-241.

22. T.PELACCIA, H.DELPLANCQ, E.TRIBY, C.LEMAN, J-C.BARTIER, J-P.DUPEYRON. La motivation en formation: une

dimension réhabilitée dans un environnement d'apprentissage en mutation. Revue internationale francophone d'éducation

médicale - Pédagogie médicale. Mai 2008, pp. 103-121.

23. N.NACCACHE, L.SAMSON,J.JOUQUAN. Le portfolio en éducation des sciences de la santé: un outil d'apprentissage, de

développement professionnel et d'évaluation. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie

médicale. Mai 2006, pp. 110-127.

24. S.WAINBERG, H.WRIGLEY, J.FAIR, S.ROSS. Teaching pelvic examinations under anaesthesia: what do women think? J

Obstet Gynaecol Can. Jan 2010.

25. S.SHRESTHA, B.WIJMA, K.SWAHNBERG, K.SIWE. Learning pelvic examination with professional patients. JNMA. Jan-

Mar 2010, Vol. 49, pp. 68-75.

26. R.L CRUESS, S.R CRUESSE. Professionnalisme, éducation médicale et la "Charte internationale". Revue internationale


27. P LE MAUFF, P.POTTIER, L.GORONFLOT, J.BARRIER. Evaluation d'un dispositif expérimental d'évaluation certificative

des étudiants en fin de troisième cycle de médecine générale. Revue internationale francophone d'éducation médicale -

Pédagogie médicale. Août 2006, pp. 142-154.

28. M. W NASR, A.YAZIGI, R.MOUSSA. Un problème pédagogique pour initier les étudiants en médecine à... l'apprentissage

par problèmes. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Mai 2004, pp. 103-109.

29. L.BRAZEAU-LAMONTAGNE. L'évaluation de l'éthique médicale des résidents. Revue internationale francophone

d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Mars 2002, pp. 152-158.

30. K.WANGGREN, A.FIANU JONASSEN, S.ANDERSSON, G.PETTERSSON, K.GEMZELL-DANIELSSON. Teaching pelvic

examination technique using professionnal patients: a controlled study evaluating students' skills. Acta Obstet Gynecol

Scand. Oct, 2010, 89.

31. J-H.BARRIER. La formation au professionnalisme des futurs médecins. Recommandations du Conseil Pédagogique de la

CIDMEF. Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Mai 2004, pp. 75-81.

32. J.TURGEON, S.ST-HILAIRE. La supervision directe en médecine familiale... l'expérience d'une résidente. Revue

internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Novembre 2001, pp. 199-205.

33. J.JOUQUAN. L'évaluation des apprentissages des étudiants en formation médicale initiale. Revue internationale


34. J.BROADMORE, JD.HUTTON, F.LANGDANA. Medical students' experience of vaginal examinations of anaesthetised

women. BJOG. Apr, 2009.

35. G.LEVASSEUR, C.BAGOT,C.HONNORAT. Que disent les médecins généralistes de leurs besoins de formation en

gynécologie? Revue internationale francophone d'éducation médicale - Pédagogie médicale. Février 2002, pp. 19-24.

36. G.DESCARGUES, L.SIBERT, J.LECHEVALLIER, J.WEBER, J-P.LEMOINE, L.MARPEAU. Évaluation au cours de la formation

initiale de la compétence clinique en Gynécologie Obstétrique: approche innovatrice basée sur l'observation de la

174

performance par l'examen clinique objectif et structuré (ECOS). Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la

Reproduction. 2001, Vol. 30, 3.

37. F.MARTYN, R.O'CONNOR. Written consent for intimate examinations undertaken by medical students in the operating

theatre-time for national guidelines? Ir Med J. Nov-Dec 2009.

38. E.CARPEZA. Les gestes techniques gynécologiques en médecine générale à la Réunion: étude descriptive randomisée.

Mémoire de 3e cycle de médecine générale. Amiens : s.n., Septembre 2006.

39. A.PRADHAN, G.EBERT, P.BRUG, D.SWEE, CV.ANANTH. Evaluating pelvic examination training: does faculty involvment

make a difference? A randomized controlled trial. Teach Learn Med. Oct 2010.

40. S.NALET, D-E.HA. Les consultations en urgence de gynécologie-obstétrique: le rôle des services d'urgences? Le rôle des

médecins généralistes? Université de Paris Diderot - Paris 7 : s.n., 2007.

41. M.ORA, G.LEROUX. Orientation (médecin généraliste versus gynécologue) et motivations des femmes pour leur prise en

charge gynécologique de première intention. Université de Paris-Val-de-Marne Créteil : s.n., 2007.

42. E.FREIDSON. Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. s.l. : University of Chicago Press,

1988.

43. S.DIAS, I.AUBIN-AUGER. Etat des lieux de la pratique de gynécologie-obstétrique par les médecins généralistes d'Ile de

France. Université Paris Diderot - Paris 7 : Thèse, 2010.

44. A.RICHARD-GEISSEL, M.LEVEQUE. Place de la gynécologie dans le projet professionnel des internes de médecine

générale. Université de Strasbourg : Thèse de doctorat, 2010.

45. O.LANNE, A.MERCIER. La gynécologie en médecine générale: le genre masculin du praticien représente-t-il un obstacle

pour les patientes? Université de Rouen : Thèse de doctorat, 2009.

46. N.LAUCHET, M.PREVOST. Pratique de la gynécologie médicale des médecins généralistes libéraux de la Haute-Vienne:

obstacles et besoins de formations identifiés. Université de Limoges : Thèse de doctorat, 2010.

47. N.MAURAN, E.ROUSSEAU. Place du médecin généraliste en gynécologie-obstétrique. Université de Bordeaux II : Thèse

de doctorat, 2006.

48. S.HUMEAU-AUBIN, B.PLANCHON. Gynécologie médicale et médecine générale: état des lieux et perspectives .

Université de Nantes : Thèse de doctorat, 2004.

49. M-F.LEGOAZIOU. médecine générale. s.l. : Elservier MASSON Abrégés, 2009.

175

Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS CHAMBENOIT Benjamin Thèse n° 175 pages – 2 tableaux – 8 figures Résumé :

Les médecins généralistes ont besoin d’une formation suffisante pour se sentir à l’aise pour pratiquer l’examen

gynécologique afin de tenir au mieux leur rôle de dépistage et de polyvalence dans les soins. D’autant que la

diminution des gynécologues va reporter les demandes sur la médecine générale. La réticence de certains

médecins à pratiquer cet examen est en partie dû aux lacunes de formation. Une étude qualitative basée sur

des entretiens semi-dirigés auprès d’un échantillon de médecins ayant débuté leur Diplôme d’Etudes

Supérieures de médecine générale à partir de 2004 dans la région Centre permet de comprendre où et

comment se déroule la formation initiale à cet examen. 18 entretiens ont été réalisés de juin à juillet 2011. Les

résultats montrent que les stages en gynécologie hospitalière sont très formateurs mais s’adressent à des

internes particulièrement motivés par la gynécologie puisque ce stage est ressenti comme difficile, trop long et

que le nombre de places proposées est faible. C’est la répétition d’examens gynécologiques sous supervision

en consultation qui est ressentie comme très formatrice. Les stages ambulatoires chez les praticiens

généralistes n’offrent pas suffisamment de mises en situations pratiques dans de bonnes conditions et ne sont

donc pas assez formateurs. Les interviewés proposent de sélectionner certains lieux de stage pour la formation

des internes de médecine générale à l’examen gynécologique. Ainsi, les consultations de gynécologie

hospitalière, le planning familial et les consultations ambulatoires chez un gynécologue sont ressenties comme

les meilleures voies d’apprentissage à privilégier. Des conditions sont nécessaires pour acquérir de l’expérience

à cet examen lors des stages : des conditions matérielles suffisantes, des objectifs de formation précis et des

stages adaptés à la pratique de médecine générale. Les médecins interviewés estiment que leurs parcours

d’apprentissage de l’examen gynécologique ont été complexes et souvent insuffisants. Une offre de stages

adaptée en durée et en qualité ainsi qu’un cadre d’apprentissage plus précis amélioreraient la formation

initiale à cet examen des internes pendant le Troisième Cycle des Etudes Médicales.

Mots clés : - Formation initiale - médecine générale - Région Centre - Examen gynécologique Jury : Président : Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Membres : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Monsieur le Professeur François MAILLOT Madame le Docteur Nathalie MARECHAL Date de la soutenance : le lundi 31 octobre 2011

Documents

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS - applis.univ-tours.fr · 3 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian