FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS

HASANUDDIN

2018

Manual Keterampilan

Pemeriksaan Apendisitis dan Hernia

I. Pendahuluan

Manual ini merupakan panduan pelatihan keterampilan klinis pemeriksaan

apendisitis dan Hernia bagi Instruktur dan Mahasiswa kalangan Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Manual ini terbagi atas 2 bagian, bagian pertama membahas tentang pemeriksaan

apendisitis dan bagian kedua tentang pemeriksaan hernia. Manual ini disajikan pada

Blok Pelatihan Ketarampilan Klinik 3 (semester 4) bersamaan dengan berjalannya Blok

Gastroenterohepatologi (GEH) sebanyak

1 pertemuan yang merupakan salah satu dari 12 keterampilan yang dilatihkan

terkait system GEH.

Kompetensi:

Petunjuk Bagi Mahasiswa:

Dalam mengikuti pelatihan keterampilan ini, mahasiswa diwajibkan untuk:

1. Membaca manual sebelumnya

2. Mempelajari teori terkait appendicitis dan hernia, antara lain:

a. Anatomi terkait

b. Patofisiologi timbulnya appendicitis dan hernia

c. Manifestasi klinis yang tampak

d. Cara mendiagnosis

3. Membawa serta manual dalam sesi pelatihan

Di dalam pelatihan ini mahasiswa akan didampingi oleh satu orang instruktur, yang

akan memberikan penjelasan dan mendemonstrasikan keterampilan pemeriksaan

apendisitis dan hernia. Mahasiswa kemudian akan melakukan keterampilan

tersebut satu per satu dengan diamati oleh instruktur dan teman sekelompok yang

selanjutnya akan memberikan umpan balik.

Setiap mahasiswa diharapkan melakukan keterampilan ini minimal satu kali, dan

memberikan umpan balik bagi mahasiswa lain yang mendemonstrasikan.

Tujuan

Setelah melakukan pelatihan keterampilan ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan:

1. Informed consent terkait pemeriksaan App dan Hernia

2. Pemeriksaan App:

a. McBurney Sign

b. Blumberg sign

c. Rovsing sign

d. Psoas sign

e. Obturator sign

3. Pemeriksaan hernia dengan benar

4. Penegakan diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan

Alat dan Bahan

1. Manekin satu badan

2. Handscoen

Bagian I: Pemeriksaan Apendisitis

Dasar Teori

Appendix berasal dari midgut bersama ileum dan colon ascendens. Appendix awalnya

berasal dari caecum, tapi basis appendix secara bertahap berotasi kea rah medial

menuju valvula ileocaecalis. Selama proses perkembangan, usus menjalani

serangkaian rotasi dengan ujung caecum akan selalu berakhir pada kuadran kanan

bawah abdomen, dan lokasi akhir appendix ditentukan oleh lokasi caecum. Appendix umumnya terletak retrocaecal tapi dalam cavum peritoneum, tapi juga dapat terletak

retroperitoneal atau pelvic. Ujung appendix juga dapat ditemukan preileal atau post ileal. Posisi appendix dapat memberikan pengaruh terhadap manifestasi klinis appendicitis.

Patofisiologi

Fungsi appendix masih belum diketahui tapi tampaknya berhubungan dengan proses

imunologi.

Penyebab utama appendicitis akut adalah obstruksi lumen yang dapat disebabkan oleh

fecalith, benda asing, tumor, atau parasit namun juga dapat disebabkan oleh hyperplasia

folikel limfoid, iskemia mukosa, dan infeksi.

Appendicitis akut dapar berlangsung 12-24 jam kemudian dapat mengakibatkan gangrene dan

perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan peritonitis atau abses hepar..

Diagnosis

1. Manifestasi klinis

Appendisitis awalnya ditandai dengan keluhan nyeri di bagian epigastrium, yang

berpindah ke umbilicus, yang tidak berkurang setelah defekasi atau flatus, kemudian

berpindah ke perut kanan bawah setelah 4 – 6 jam. Nyeri bertambah

jika batuk atau memfleksikan tungkai bawah kanan . Dapat disertai dengan

keluhan mual, muntah, dan diare.

2. Pemeriksaan fisis

a. Demam dan takikardi

b. Nyeri perut kanan bawah

c. Pemeriksaan khusus:

i. McBurney

ii. Blumberg sign

iii. Psoas sign

iv. Obturator sign

v. Pemeriksaan rectum (CSL tersendiri)

vi. Pemeriksaan pelvis pada wanita: untuk menyingkirkan

penyebab nyeri akibat organ reproduksi

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah rutin: leukositosis, peningkatan presentasi neutrofil, shift to the left

b. Urinalisis biasanya normal, dapat membedakan dengan penyebab nyeri

akibat gangguan saluran kemih

c. Pemeriksaan serum β HCG pada wanita, untuk menyingkirkan

kemungkinan Kehamilan Ektopik Terganggu

4. Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen tidak menjadi rekomendasi pemeriksaan rutin.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan salah satu penunjang

diagnosis appendicitis.

Penegakan diagnosis appendicitis akut utamanya dibuat berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis, dengan tambahan informasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi,

untuk membedakannya dengan diagnosis banding lainnya:

a. Gangguan Gastrointestinal:

Gastroenteritis

Meckel’s diverticulitis

Ulkus peptic

Diverticulitis

Cholecystitis

b. Gangguan Urogenital:

Pyelonephritis

Kolik ureteral

c. Gangguan ginekologi:

Penyakit radang panggul

Kehamilan ektopik

Kista ovarium

Torsio ovarium

PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN APPENDISITIS

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai

berikut :

1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar atau

tidak sesuai dengan urutannya

2. Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai

dengan urutannya tapi tidak efisien

3. Mahir : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya dan efisien

TS : Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan

NO LANGKAH KLINIK NILAI

Persiapan Pasien

Menjelaskan jenis pemeriksaan: pemeriksaan appendicitis

Menjelaskan alasan pemeriksaan: kecurigaan adanya app dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis umum, untuk

menegakkan diagnosis untuk penentuan langkah

selajutnya

Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan:

Pasien akan berbaring, membuka pakaian bagian perut

McBurney: menekan perut bagian kanan,

Psoas sign:

Obturator sign:

Menjamin kerahasiaan pemeriksaan

Meminta persetujuan pasien

McBurney Sign

Meminta pasien berbaring dan membuka pakaian

bagian abdomen

Menghangatkan suhu telapak tangan

Memberikan penekanan dengan ujung jari II, III, IV,

dan V secara perlahan-lahan pada titik Mcburney

sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien

memebri tahu jika terasa nyeri.

HATI-HATI: lakukan dengan sangat hati-hati, jika

positif app pasien akan merasa sangat nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana

bawah abdomen

Blumberg sign

Melakukan penekanan secara perlahan-lahan dengan

menggunakan jari II, III, IV, dan V pada kuadran kiri

bawah abdomen, kemudian menarik jari secara tiba-tiba,

sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien

memberi tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kanan

bawah abdomen

Psoas sign

Meminta pasien berbaring ke sebelah kiri

Melakukan Ekstensi tungkai bawah kanan pasien

sambil melihat ekspresi pasien dan meminta pasien

member tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana

bawah abdomen

Obturator sign

Meminta pasien berbaring pada posisi supine

(telentang)

Melakukan memfleksikan paha kanan sambil

melakukan rotasi dan melihat ekspresi pasien dan

meminta pasien member tahu jika terasa nyeri

Positif: Pasien merasakan nyeri pada region kana

bawah abdomen

Bagian 2: PEMERIKSAAN HERNIA

Dasar Teori

Anatomi dinding abdomen dan daerah inguinal

Dinding abdomen terdiri atas kulit, fascia subcutaneous, dan fascia Scarpa yang melapisi otot. Dari

superficial ke profunda, lapisan dinding otot abdomen terdiri atas musculus oblique externus

abdominis, musculus oblique internus abdominis, dan musculus transverses abdominis. Di bagian

medial terdapat musculus rectus abdominis dextra dan sinistra bertemu membentuk linea alba.

Musculus transverses abdominis berakhir pada linea semilunaris dan berlanjut menjadi fascia

transversalis. Fascia transversalis memanjang ke bawah hinggah inguinal. Bagian terdalam dinding abdomen yaitu peritoneum selanjutnya menutumi semua visceral

abdominalis. Pad embrio laki-laki, peritoneum dapat memproyeksikan kantung melalui processus

vaginalis pada bagian dalam cincin ingunal. Cincin ingunal eksterna merupakan lubang berbentuk

oval pada aponeurosis oblique externa, di lateral tuberculum pubicum. Cincin inguinal interna

merupakan lubang pada fascia transversalis sekitar 1 inci di atas titik midinguinalis, pertengahan

antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum. Ruang oblique yng meluas dari

superior dan lateral cincin interna hingga medial dan inferior cincin externa membentuk canalis

ingunalis. Chorda spermatica pada laki-laki dan round ligament pada wanita melewati canalis ini

yang dibatasi di bagian anterior oleh aponeurosis oblique externa, superior oleh aponeurosis

oblique interna dan transverses abdominis, dan inferior oleh ligamentum inguinale dan ligamentum

lacuna. Fascia transversalis membentuk lantai (dinding posterior) dari canalis inguinalis. Cincin femoral

dibentuk di bagian anterior oleh ligamentum inginale, lateral oleh vena femoralis, posterior oleh fascia pectinea, dan medial oleh ligamentum lacunar (Gimbernat’s Ligament).

Terdapat 3 jenis hernia yang umum ditemukan: Hernia inguinalis indirek, hernia inguinalis direk, dan

hernia femoralis. Hernia inguinalis indirek berhubungan dengan kantung peritoneum yang masuk melalui

cincin internal ke dalam canalis inguinalis dan terletak anteromedial dari chorda spermatica atau round

ligament. Kantung tersebut beserta isinya (omentum, usus halus, dll) dapat masuk hingga mencapai

scrotum (heria scrotalis).

Hernia direk inguinalis terjadi jika kantung memasuki trigonum Hesselbach akibat lemahnya

dinding posterior canalis inguinalis. Hernia femoralis terjadi ketika bagian peritoneum memasuki cincin femoralis. Kantung tersebut

biasanya kecil dan memiliki leher yang sempit yang memungkinkan omentum atau sebagian dari

dinding usus halus berherniasi. Pasien biasanya dating dengan keluhan benjolan pada daerah inguinal, femoral, atau scrotal, yang

hilang timbul, utamanya muncul jika buang air besar, batuk, atau setelah bangun dan berktivitas, dan

menghilang jika berbaring atau dimasukkan sendiri.

PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN HERNIA

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai

berikut :

1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar atau

tidak sesuai dengan urutannya

2. Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai

dengan urutannya tapi tidak efisien

3. Mahir : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya dan efisien

TS : Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan

NO LANGKAH KLINIK NILAI

Persiapan Pasien

Menjelaskan jenis pemeriksaan: pemeriksaan hernia

Menjelaskan alasan pemeriksaan: kecurigaan adanya hernia dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis umum,

untuk menegakkan diagnosis untuk penentuan langkah

selajutnya

Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan:

Pasien akan berdiri dan berbaring, membuka pakaian dan

celana dalam (jelaskan dengan hati-hati) pastikan bahwa

pemeriksaan ini aman, dan menjadi rahasia antara dokter

pasien, dan menanyakan agar ada anggota keluarga yang

dapat menemani. Jika perlu memanggil perawat untuk

mendampingi dokter.

Meminta persetujuan pasien, jika pasien menolak, minta

pasien menandatangani lembar penolakan tindakan.

Persiapan

Mencuci tangan

Memakai handscoen

Pemeriksaan Inspeksi

Meminta pasien berdiri

Menginspeksi daerah inguinal, femoral, mencari

adanya tanda-tanda benjolan.

Jika benjolan tidak tampak, meminta pasien

melakukan maneuver valsalva, dengan meminta

pesien meniup tetapi menutup mulut dan hidungnya,

sambil mengamati apakah muncul benjolan pada

daerah inguinal dan femoral atau tidak.

Jika benjolan tampak, minta pasien untuk mendorng

kembali benjolan itu dan lihat apakah benjolan dapat

dimasukkan atau tidak. Jika tidak dapat dimasukkan,

minta pasien berbaring, dan ulangi kembali.

Interpretasi:

Jika tampak benjolan yang bergerak dari lateral ke

medial di dalam canalis inguinalis: Hernia inguinalis

indirek

Jika tampak benjolan dari profunda ke superficial

melalui lantai inguinal: Hernia inguinalis direk

Jika tampak benjolan di bawah ligamentum inguinal:

hernia femoralis

Jika tampak benjolan pada scrotum: Hernia scrotalis

Pemeriksaan palpasi

Meminta pasien berbaring, meletakkan jari kedua

pada canalis inguinalis dan minta pasien untuk

mengedan atau batuk.

Positif hernia indirek inguinalis jika terasa massa

lunak yang menyentuh jari.

KASUS EMERGENCY: HERNIA INKARSERATA:

Jika terdapat nyeri dan benjolan yang menetap, disertai demam, mual, muntah,

takikardi, dan distensi abdomen: segera rujuk/ konsultasi untuk bedah emergency

REFERENSI Lowry SF (2005). Learning Surgery. Springer, USA. Debas HT (2004). Gastrointestinal Surgery: Patophysiology and Management. Springer: New York. Townsend

CM, Beauchamp RD, Evers BM, and Mattor KL (2004). Sabiston Textbook of Surgery. Elsevier Saunders:

Philadelphia.

Wilson SE (2006). Current Clinical Strategy : Surgery. University of California: Irvine.