Nama Pasien : Sukasri Tanggal lahir : wonogiri , 7 maret 1966Jenis kelamin : PerempuanAlamat : jalan harun raya dalam RT 8 RW 7 , Jakarta barat No telepon : 085213272230Pekerjaan : ibu rumah tanggaPendidikan terakhir : SD Nama Keluarga dan anggota serumah yang bukan keluargaNama dan jenis kelaminUsia pekerjaanpendidikanHub keluarga Status perkawinanDomisili serumah/ tidakKeadaan kesehatan penyakit bila ada

1.Sarudin (L)

49 thnKuli bangunanSTMSuamiSdh menikahserumahbaik

2. Suratno (L)27thnMKSTMAnak 1SingleTdk serumahbaik

3. kutu suprayitno (L)20 thn pengangguranSMKAnak 2singleserumahbaik

Tingkat ekonomi : rendah , pendapataan tak menentu ,100rb / hariStatus imunisasi dasar pasien : lengkapStatus imunisasi keluarga : lengkapStatus gizi keluarga : baikJaminan pemeliharaan kesehatan: (pribadi, BPJS, asuransi dll) : semua biaya pengobatan dari pribadi.

AnamnesisKeluhan utama pasien : batuk-batuk , sesak nafas, uda 6 bln tapi kambuh lagi, ada riwayat alergi .Riwayat penyakit sekarang : batuk-batuk dan sesak nafas

Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarangPerilaku pasien yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang : sering membuka ventilasi, dan rajin membersihkan rumah Perilaku keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang : tidak merokok didepan pasien.

Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang : -

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang : ya .

Riwayat penyakit keluarga yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang : -

Perilaku sosial pasien dan keluarga ( tulis nama, sudah berapa lama dan berapa banyak atau berapa kali dalam sehari atau seminggu atau sebulan)Merokok: sarudin,suratno dan kutu suriyatno sehari 6 batang kurang lebih. MInum yang mengandung alcohol: kutu suriyatno seminggu 1 kali tapi tak menentu.Pola jajan ( yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga) : -Pola makan (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga) : -Pola penyimpanan atau memasak makanan : kurang higienis Pola minuman sehari hari : air pam yang di rebus mendidih.Olahraga (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga) : jalan santai di pagi hari.Kebersihan hygiene: kebersihan masih kurang .(mandi, cuci tangan , kuku, sandal, keramas, sikat gigi , ganti baju..dll) Rekreasi: setahun sekali kalo lebaraan .Ibadah: jarang sholat . (muslim)Pola membersihkan rumah/ lingkungan : kurang bersih, kerapian nya juga masih kurang dan ventilasi yg sedikit.Pola pengobatan : jaramg ke puskesmas , lebih sering ke RSPola hubungan social : baikPola aktifitas kemasyarakatan : hubungan dengan tetangga baik.Pola kunjungan ke pos yanduKeadaan psikologis pasien dan keluarga yang mempengaruhi atau dipengaruhi penyakit dalam keluarga : pasien lagi banyak pikiran, terlalu mengkhawatirkan anak pertamanya sehingga kesehatan pasien pun ikut menurun.Adat istiadat/ social budaya yang mempengaruhi : tidak ada .

Keadaan rumah yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga atau dapat menimbulkan penyakit di kemudian hariKebersihan rumah: kurangnya kesadaraan untuk merapikan dan membersihkan rumah.Vector penyakit: -Keadaan udara/ polusi dalam rumah : kurangnya ventilasi dan padatnya barang-barang didalam rumah mempengaruhi sirkulasi udara .Luas rumah/bangunan : 5 x 9 m Luas tanah : 5 x 10 mJumlah orang yang tinggal dalam rumah : 3 orang Luas kamar pasien atau yang sakit : 3 x 3 m Jumlah orang yang tinggal sekamar dengan yang sakit : 2 orangJenis lantai : keramikJenis tembok : beton / tembok semenJenis atap : atap sengPerbandingan Ventilasi rumah (udara, sinar matahari dll) : ventilasi di dalam rumah sangat kurang, dan rumah jarang terkena sinar matahari .

Keadaan dapur dan kebersihan : keadaan dapur yang berantakaan , dan kurang bersih.Tempat penyimpanan makanan (tercemar debu, kotoran, vector dll) : makanan tercemar karena diletakaan sembarangaanTempat penyimpanan alat makan : temapt penyimpanan alat-alat makan berantakaan dan kotor.Tempat cuci tangan (air mengalir, sabun dan lap tangan bersih dll) : tempat mencuci tangan di kamar mandi .Keadaan kamar mandi ( kebersihan, sabun, air, bak,dll) : bak bersih , ada sabun dan air bersih.Tipe kakus dan system pembuangan ; bersih .Keadaan wc : bersih .Sumber air sehari hari : air pam .Tempat penyimpanan air : di galonSumber air minum : air pam .Kebersihan tempat penyimpanan air minum : bersih .Tempat sampah di dalam rumah (tertutup atau terbuka , vector, bau dll) : terbuka tapi tidak bau .Sumber Pencahayaan dalam rumah (jenis dan keadaan pe ncahayaan) : lampu Kebersihan sekitar rumah : kurang bersih . Tempat sampah di luar rumah : tidak ada .Keadaan udara/ polusi luar rumah : tercemar .Keadaan pekarangan (tanaman, keb ersihan, tanah dll)

status upaya pencegahan penyakit dalam keluarga yang dilakukan oleh keluargaNama promotif preventif kuratif rehabilitative

Pemeriksaan kesehatan pasien dan keluarga oleh mahasiswaKeadaan umum compos mentis Tanda vital : normalStatus gizi : baikPemeriksaan fisik : baik Pemeriksaan hygiene : kurang

Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

Diagnosis pasien : bronchitis kronikDiagnosis banding : asma , alergi

Perkiraan akan timbulnya keadaan penyakit ditinjau dari perilaku dan lingkungan

Strategi intervensi mahasiswa ke pasien dan keluarga:PsikobiologiSocialGaya hidup dan perilakuLingkungan rumah dan sekitar rumahPelayanan kesehatan

Saran upaya pencegahan penyakit pasien dan keluarga oleh mahasiswaNama promotif preventif kuratif rehabilitative

Lampiran : foto foto perilaku atau lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit atau yang nantinya akan mempengaruhi keadaan kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Perilaku social keluarga