Progetto Formativo Aziendale Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici e dei chemioterapici antinfettivi

FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA DEGLI

ANTIBIOTICI

16 Novembre 2012

dott.ssa Barbara Laner S.C. Farmacia Ospedaliera Ivrea

dott.ssa Laura Rocatti Direttore Dipartimento del Farmaco

STRATEGIE PER UN APPROPRIATO

UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI

INTERVENTI SPECIFICI

1. OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO

2. SWITCH IV-OS

3. DE-ESCALATHION THERAPY

SCELTE ATB NEL PTA

LINEE GUIDA/PROTOCOLLI TERAPEUTICI AZIENDALI

PROFILASSI CHIRURGICA

PARAMETRI FARMACOCINETICI

PARAMETRI FARMACODINAMICI

CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE DEI FARMACI

fornisce informazioni sulla concentrazione plasmatica e

tissutale che sono direttamente collegate all’efficacia di un

antibiotico

I Fattori di PK che è necessario conoscere:

Conc plasmatiche

Conc tissutali

Legame con le proteine plasmatiche

CMax raggiunta

AUC

Volume di distribuzione

FARMACOCINETICA (PK)

Studio del divenire dei farmaci nell’organismo

AUC

Area sotto la curva concentrazione/tempo

esprime quanto farmaco è presente nell’organismo dopo la somministrazione

é la risultante dell’equilibrio che si instaura tra le “entrate” (dose) e le “uscita” (clearance)

minore concentrazione alla quale si osserva una visibile diminuzione della crescita del microrganismo

Valore che non ci dà informazioni sull’attività se non viene confrontato con dei valori soglia definiti da organizzazioni internazionali: BREAKPOINT

MIC

Concentrazione minima inibente

Mic, PK/PD per un approccio razionale alla terapia antibiotica – F. Scaglione, R.B. Thomson, J.F. Mohr, R. Howe

FARMACODINAMICA (PD)

Descrive la capacità dell’antibiotico di eradicare il microrganismo attraverso degli indici che si ricavano integrando i parametri PK con la MIC

CMax/MIC: rapporto tra la concentrazione di picco e

la MIC

%T/MIC: intervallo di tempo in cui le concentrazioni seriche del

farmaco sono superiori alla MIC

AUC0-24/MIC: rapporto tra la quantità totale del farmaco nel siero durante le 24h e la MIC

La risposta antibatterica all’andamento cinetico del farmaco dipende dalla concentrazione dell’antibiotico

Il parametro predittivo dell’efficacia è la CMax/MIC

PK E PD PER PREDIRE L’EFFICACIA DELLA TERAPIA

Antibiotici concentrazione dipendenti

• Aminoglicosidi

• Daptomicina

• Fluorochinoloni

es per aminoglicosidi la situazione migliore si ottiene con un rapporto almeno di 8-10

Antibiotici tempo dipendenti

Il parametro predittivo dell’efficacia è il %T/MIC

PK E PD PER PREDIRE L’EFFICACIA DELLA TERAPIA

• Penicilline

•Cefalosporine

• Carbapenemi

• Oxazolidinoni

La risposta antibatterica all’andamento cinetico del farmaco dipende dal tempo di esposizione dei batteri all’antibiotico

es per i betalattamici la situazione migliore si ha quando la concentrazione del farmaco resta superiore alla MIC per un t> del 70% del tempo tra due

somministrazioni

Rifampicina

CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE

Antibiotici lipofili

Macrolidi: • Eritromicina

• Claritromicina

• Azitromicina

Fluorochinoloni: • Ciprofloxacina

• Norfloxacina

• Levofloxacina

• Moxifloxacina

Tetracicline: • Doxiciclina

• Tigeciclina

Oxazolidinoni: • Linezolid

Possono attraversare la membrana cellulare

elevato volume di distribuzione Vd (>40-70 l)

Eliminati prevalentemente dopo metabolizzazione soprattutto per via epatica

Attivi nei confronti dei patogeni intracellulari

Fanno eccezione i fluorochinoloni che hanno una eliminazione renale

CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE

Antibiotici lipofili

Beta-lattamici:

Aminoglicosidi:

Glicopeptidi:

CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE

Antibiotici idrofili

• penicilline

• cefalosporine

• monobattami

• carbapenemi

•Ampicillina e Ampicillina + inib. enz.

•Amoxicillina e Amoxicillina + inib. enz.

•Piperacillina e Piperacillina + inib. enz.

•Benzilpenicillina benzatinica

•Oxacillina

•Cefazolina

•Cefuroxima

•Cefacloro

•Cefotaxima

•Ceftazidima

•Ceftriaxone

•Cefixima •Aztreonam

•Imipenem cilastatina

•Meropenem

•Ertapenem

• Tobramicina

• Gentamicina

• Amikacina

• Netilcina

• Vancomicina

• Teicoplanina

Non attraversano la membrana cellulare

Distribuzione limitata a livello extracellulare (plasma e spazi interstiziali)

Basso volume di distribuzione Vd (<12-15 l)

Eliminazione per via renale

Prevalentemente in forma immodificata

Inattivi nei confronti dei patogeni intracellulari

CARATTERISTICHE CHIMICO FISICHE

Antibiotici idrofili

OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO

Farmaci idrofili

In alcune situazioni cliniche quali:

edema

versamento cavità sierose

carico di fluidi

poalbuminemia

che determinano un aumento del Vd, con conseguente diluizione

dell’antibiotico (↓ conc atb)

Aumento della dose

OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO

Farmaci idrofili

In caso di incremento della funzionalità renale:

Sepsi iperdinamica

Ustioni 3° > 30%

Farmaci emodinamicamente attivi (dopamina, furosemide…)

Leucemia acuta

Ipoalbuminema

Che comporta un’aumento della clearance dell’antibiotico

Aumento della dose

OTTIMIZZAZIONE DEL DOSAGGIO NEL PAZIENTE CRITICO

Farmaci idrofili

In caso di riduzione della funzionalità renale:

IRC

Dialisi

Che comporta una riduzione della clearance dell’antibiotico

(↑conc atb)

Riduzione della dose

SWITCH THERAPY

IV OS

SWITCH THERAPY

Passaggio da una terapia endovenosa a una terapia orale

Parametro PK fondamentale per definire quale debba essere la posologia da utilizzare per via orale PER OTTENERE PARI EFFICACIA TERPEUTICA è l’AUC - quantità di farmaco presente nell’organismo dopo somministrazione -

• AUC os = AUC ev stessa posologia (levofloxacina-linezolid)

• AUC os = ½ AUC ev raddoppiare la posologia

• AUC os = ¼ AUC ev posologia per os dovrà essere 4 volte

superiore rispetto a quella ev

Attuata con modalità non controllate

Basata su osservazioni empiriche anzichè su studi clinici

Con minor fiducia nell’efficacia della terapia orale

Senza un sistema standardizzata di intervento

Con una certa lentezza organizzativa

SWITCH THERAPY

Criticità

Assenza di effetti collaterali collegati alla terapia iv (infezioni, flebiti….)

Aumento di comfort, mobilità, autonomia

Maggior coinvolgimento nel percorso terapeutico

Minor durata del ricovero

Minor costo dei farmaci

Risparmio sui device di somministrazione

Recupero di tempo assistenziale infermieristico

SWITCH THERAPY

Vantaggi

DE-ESCALATION THERAPY

•Maggior efficacia della terapia sul germe in causa

•Minor induzione allo sviluppo di resistenze batteriche

•Riduzione di costi superflui

Vantaggi

DE ESCALATION THERAPY

DE ESCALATION THERAPY

Resistenza a cambiare una terapia che funziona

Assenza di personale dedicato

Latenza organizzativa

Carico di lavoro medico e infermieristico

Ritardo di comunicazione, assenza di informatizzazione

Condivisione delle scelte da parte di equipe multidisciplinari

Miglioramento dell’organizzazione per consentire una più immediata identificazione delle situazioni su cui intervenire

Possibilità di non trascurare la programmazione per affrontare l’urgenza

DE ESCALATION THERAPY