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Farmacoterapia no paciente Idoso:
Desafio no manejo da Polifarmácia
Solange Bricola Coordenadora da Farmácia Clínica
Serviço de Clínica Geral –HCFMUSP [email protected] Aracaju SE 2017
Desafio no manejo da Polifarmácia em
idosos
Projeção Demográfica no Brasil
Projeção da população do Brasil e das
Unidades da Federação
Fonte: IBGE 2017
Objetivos da terapêutica medicamentosa
no idoso
Melhorar a capacidade funcional
Aliviar a dor, o sofrimento e a inabilidade
Promover qualidade de vida
Prolongar a vida
Fatores que aumentam a vulnerabilidade
dos idosos aos fármacos
Farmacocinéticos
↓ no processo de absorção, distribuição, metabolização e excreção
Farmacodinâmicos
↑ da sensibilidade aos medicamentos
Capacidade funcional
Déficits visuais e auditivos que comprometem o seguimento das instruções de uso dos medicamentos
Capacidade cognitiva
Dificuldade em recordar novas instruções e adesão deficiente condicionada por problemas de memória
Comorbidades
Possibilidade de interações medicamentosas, interações medicamento e doença pré-existente e interações medicamentos-alimentos
Adapt. de Moodabe K. Drug-related mortality and morbidity: the elderly at risk.
New Zeal Fam Physician 2001 Aug; 28 (4): 272-8.
Terapêutica Farmacológica
Farmacoterapia
Falhas na
efetividade
Falhas na
segurança
Hepler e Strand 1990; Dader, Muñoz e Martínez 2008
Princípios do gerenciamento de Risco
na falha da farmacoterapia
Avaliar • Os riscos
Controlar • As variáveis
Revisar • Os objetivos
Ambiente
Clínico
Farmaco
-logia
Doença Formu-
lação
Adaptado de Atholl Johnston
Risco relacionado ao ambiente clínico adaptado Dr Atholl Johnston
1-OTC
2-Cirurgia
Geral
3-Paciente
Ambulatorial
4-Enfermaria
Hospitalar
5-Cirurgia
Ambulatorial
6-Diálise
Controle
pessoal
Baixo
Alto
Confiança na substituição Baixo Alto
1
2
6
4
5
3
Risco relacionado a Farmacologia adaptado Dr Atholl Johnston
1-Farmaco-
cinética
simples
2-Medica-
mentos
Altamente
variáveis
3-Baixa
resposta
terapêutica
Previsibilidade
Baixo
Alto
Confiança na substituição Baixo Alto
1
2
3
Risco relacionado a Doença adaptado Dr Atholl Johnston
1-Cefaléia
2-Resfriado
3-Hipertensão
4-infecção
5-Transplante
6-Câncer
Auto
limitaçao
Baixo
Alto
Confiança na substituição Baixo Alto
1
2
6
4
5
3
Risco relacionado a Formulação adaptado Dr Atholl Johnston
1-Solução IV
2-Solução IM
3-Solução oral
4-Suspensão
Oral
5-Comprimido
dispersão oral
6-Sistema de
Liberação
complexa
Dependência da
biodisponibilidade
Alto
Baixo
Confiança na substituição Baixa Alta
1
2
6
4
5
3
Fatores que aumentam a vulnerabilidade dos idosos
aos fármacos Processo de envelhecimento
Redução da superfície corpórea
Redução volumes intravasculares, órgãos e
músculos
Redução da massa magra e água corporal
Aumento da gordura corporal
♂ 36%
♀ 45% Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
MEDICAMENTO ORGANISMO
Farmacocinética
VA
Absorção
Distribuição
Metabolização
Eliminação
Farmacodinâmica
Local de ação
Mecanismo de ação
RAM
Toxicidade
Concentração no local do receptor
Alterações Farmacocinéticas:
Absorção
↓ secreção gástrica - pH gastrointestinal
↓ motilidade gastrointestinal - tempo de
esvaziamento gastrointestinal
Impacto clínico limitado
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Alterações Farmacocinéticas:
Distribuição
20% água intracelular:
volume de distribuição drogas hidro-
fílicas [fármaco] Lítio, gentamicina, digoxina
volume de distribuição drogas lipofílicas [fármaco] no uso contínuo Benzodiazepínicos
Síntese de albumina fração livre [fármaco]
Fenitoína, teofilina, varfarina, digoxina
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Alterações Farmacocinéticas:
Metabolização
Redução da massa hepática e do
fluxo sanguíneo
Fármacos com efeito de primeira
passagem biodisponibilidade
Beta bloqueadores, nitratos, antidepressivos
tricíclicos
Declínio da função do citocromo P450
(40%)
Interações medicamentosas
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Alterações Farmacocinéticas: Excreção
Declínio da capacidade excretora renal
massa renal (20 a 25%)
fluxo sanguíneo renal
nº glomérulos funcionantes
capacidade tubular de secreção
velocidade de filtração glomerular
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Aumento 1/2 vida dos fármacos
ClCr = (140 - idade) x peso (kg) X 0,85
Cr sérica (mg/dL) x 72
Sempre calcular o clearance!!!
Fórmula de Cockcroft-Gault
Mulheres
ClCr > 135 ClCr = 39
SEMPRE calcular
o Clearance!!!
Valores de referência
Alterações farmacodinâmicas nos
idosos
Nº receptores e (especialmente 2)
Capacidade de reserva Miocárdio: alteração estrutural grandes vasos
Dilatação arterial (e + rigidez)
Eficiência modulação β-adrenérgica acoplamento
Sensibilidade aos efeitos dos anti-
hipertensivos
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Alterações farmacodinâmicas nos
idosos
Sensibilidade aos efeitos
colaterais
medicamentos que atuam no SNC
Sistema Nervoso Autônomo Noradrenalina e adrenalina
β-receptores (< resp. cardiovasc.)
Receptores colinérgicos muscarínicos
Gallagher, Barry, O’Mahony. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2007
Estresse da
doença Privação de
água
Homeostase dos fluidos corpóreos em idosos
H F C
- KCl
- AINEs
- Diur. poup. K+
- IECA
Ataque
iatrogênico
Hipo/hipertonicidade
Hipercalemia
Depleção de volume
FARMACODINÂMICA
Alterações Provocadas por
doenças
Alterações Homeostásicas
* PA: Hipotensão ortostática (falência dos barroreceptores) quedas!!! Anti-hipertensivos, neurolépticos, AD tricíclicos, BZDP, anti-parkinsonianos, ... * Atividade Colinérgica Central (estimulação: receptores acetilCoA) Confusão mental e delirium, secreção excessiva, fraqueza muscular... Teofilina, anticolinérgicos, betabloqueadores, hipnóticos, ... * Controle Postural Tendência a quedas!!! Psicotrópicos em geral
FARMACODINÂMICA
Alterações no Receptor e Pós-receptor ligadas ao envelhecimento (densidade dos receptores)
Resposta aos α e β adrenérgicos SNA: tende à hipotensão arterial, disfunções vesicais e intestinais. Sensibilidade anticolinérgica Confusão mental, retenção vesical, fecalomas, obstipação... Quimioreceptores Risco de depressão respiratória aumentado.
NEJM 1953
Fatores que aumentam a vulnerabilidade dos
idosos aos fármacos : Polifarmácia
Consequências da polifarmácia
Complexidade do tratamento:
fatores relacionados a não adesão
ocorrência de interações medicamentosas
eventos adversos
risco de hospitalização
custo relacionado aos medicamentos
Rollason V,Vogt N,Reduction of Polypharmacy in the elderly.A sistematic review of the role the pharmacist.
Drugs Aging.2003;20(11):817-32
Idosos respondem por 30% das prescrições médicas e 40% dos MIP (medicamento isento de prescrição)
28% hospitalizações de idosos americanos são decorrentes PRM(17% RAM e 11% não cumprimento do tratamento)
25% das admissões em ILPI, são decorrentes da incapacidade destes idosos com seus medicamentos
Polifarmácia é fator preditivo positivo:
Período de internação
Taxa de readmissão hospitalar
Mortalidade
Epidemiologia – idosos americanos
ASCP. Senior Care, 1999; Campbell SE, Seymour DG, PrimroseWR; ACMEPLUS project.
A systematic literature review of factors affecting outcome inolder medical patients admitted to hospital. Age Ageing 2004 Mar; 33 (2): 110-5.
Epidemiologia – idosos brasileiros
61,8% de 186 pacientes hospitalizados apresentaram algum tipo de RAM
11,3% causa da hospitalização
36,7% foram consideradas graves
10% dos casos: prolongou período de hospitalização
3% dos casos: responsável direta ou indiretamente pelo óbito
Passarelli et al., 2005
Epidemiologia – idosos americanos
Coorte EUA, 12 meses, 30.000 indivíduos
1523 eventos adversos aos medicamentos 27,6% preveníveis
Prescrição 58,4%
Monitorização 60,8%
Adesão 21,1%
Classes Cardiovasculares 24,5%
Diuréticos 22,1%
Agentes não opióides 15,4%
Hipoglicemiantes 10,9%
Anticoagulantes 10,2%
JAMA 2003
Epidemiologia – idosos brasileiros
Estudo com 1000 pacientes atendidos pelo
SUS
60,1% polifarmácia
80,2% usavam MIP
46,2% experimentaram ao menos uma RAM
44,2% usavam MPI (medicamento
potencialmente inapropriado Baldoni, Pereira. Ribeirão Preto 2010
41% dos idosos tomavam medicamentos
inadequados ou em doses excessivas Santa Casa de São Paulo 2007
Polifarmácia X Reação Adversa a
Medicamentos (RAM)
A partir de 4 medicamentos,
aumenta-se em 3 vezes o
risco de ocorrência de alguma
RAM
Aumenta exponencialmente
com o nº de medicamentos:
2 medicamentos = 8%
5 medicamentos = 50%
8 medicamentos = 100%
1
10
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
number of drugs taken
per
cen
t o
f p
ati
ents
wit
h A
DR
Kikuchi 2010
Efeito antiarrítmico do tipo 1A, hipotensão,
taquicardia, fadiga, ansiedade, confusão Tricíclicos
Sedação excessiva, delirium, distúrbios no
equilíbrio, confusão Sedativos-hipnóticos
Desidratação, hiponatremia Diuréticos
Diarréia, incontinência urinária Anti-arrítmicos
Boca seca, incontinência urinária, confusão,
hipotensão ortostática, visão borrada Anticolinérgicos
IR, hipoacusia Aminoglicosídeos
Constipação Opióides
RAMs Classe Farmacológica
RAMs mais comuns nos idosos
Efeitos extrapiramidais Antipsicóticos
Sedação, confusão, coordenação Opióides
capacidade operativa ß-Bloqueadores
Sedação, confusão, coordenação Benzodiazepínicos
Hipotensão ortostática, tremores,
arritmias, sedação Antidepressivos tricíclicos
RAMs Classe Farmacológica
RAMs que podem afetar a mobilidade
dos idosos
QUEDA
Reações adversas a medicamentos
(RAM)
Kikuchi,2003
Aumenta exponencialmente
com o nº de medicamentos:
2 medicamentos = 8%
5 medicamentos = 50%
8 medicamentos = 100%
Polifarmácia X Interações
Medicamentosas (IM)
Na admissão hospitalar 37% a 60 % dos
pacientes podem ter uma ou mais IMs
potenciais
Na alta hospitalar 41% a 70 % dos pacientes
têm IM potencial em sua prescrição
IMs podem levar à RAM’s graves, o suficiente
para causar hospitalização
Risco de IM
2 medicamentos = 13%
6 medicamentos = 82% Eur J Clin Pharmacol 2003; Clin Geriatr Med 23 (2007) 371–390
Interações Diversas
Vitaminas e fitoterápicos
77% do idosos utilizam
algum fitoterápico ou
vitaminas sem a
orientação médica
IM graves
Varfarina X Gingko biloba
X Vitamina E Eur J Clin Pharmacol 2003
Em Geriatria,
prescrição prudente
significa começar baixo
e seguir devagar...
Start Low, Go Slow!!!
Critérios de Beers & Fick
* 1954 e 2009
Médico Geriatra
Donna Marie Fick
Mestrado enfermagem geriátrica
Prescrição de
medicamentos
potencialmente
inapropriadas em
idosos(MPI)
EUA e Europa
12% idosos
comunidade
40% idosos ILP
Prescrição de MPI é a
principal causa de RAM
Gallagher , et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics .2007; 32, 113–121;
Lindley et al. Age Ageing.1992; 21: 294-300I
Estudos com idosos em uso de MPI
1800 prescrições da Clínica Geral 36,7% MPI
7,1med/pac , 71,3 anos
1270 prescrições da Geriatria 26,9% MPI
7,5 med/pac, 80,1 anos
Os MPI mais prescritos em ambos
ambulatórios
carisoprodol, amitriptilina e fluoxetina
Faustino. Medicamentos potencialmente inapropriados prescritos a idosos ambulatoriais. HC-FMUSP 2010
Critérios de Beers & Fick Brasil
Medicamentos genéricos 6,7% : ansiolíticos, anti-agregantes, anti-alérgicos, anti-
anginosos, vasodilatadores
Critérios não incluem antitussígenos, cinarizina, diltiazem, piracetam, quinolonas, xantinas, cremes, pomadas e colírios
Os critérios são úteis, com ressalva de que não são completos para genéricos no Brasil
Farmácia Dose Certa 25,6% : amitriptilina, cimetidina, diazepam, digoxina,
fluoxetina, metildopa, nifedipina, prometazina, tioridazida e sulfato ferroso
Adequar os medicamentos a aspectos farmacológicos do envelhecimento para reduzir riscos
Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Rev Assoc Med Bras 2008
Lucchetti G, Lucchetti ALG, Pires SL, Gorzoni ML. São Paulo Med J 2011
Medicamentos potencialmente inapropriados para
idosos
Medicamentos potencialmente inapropriados para
idosos
STOPP/START: Screening Tool of Older Persons’ Potentially
Inappropriate Prescriptions.(Irlanda)
.
Desenvolvida em 2008 na Europa, a primeira versão
do STOPP (Holt utilizando como base a Farmacopéia
alemã)
Adaptado e revisado de acordo com as atualizações
dos medicamentos no mercado, última revisão é de
2015.
Os medicamentos/classes farmacológicas foram
agrupados por sistemas fisiológicos, incluindo casos
de interações fármaco-fármaco, fármaco-doença e de
prescrição duplicada de medicamentos de mesma
classe O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for
potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Carlson J.E. Perils of Polypharmacy.
Geriatrics 1996
Perigos da polifarmácia
10 passos para uma
prescrição prudente
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente 1º Passo:
Brown Bag Test
Entendimento do Paciente
Indicação de cada medicamento
Posologia
Via de administração
Relatos de possíveis EAM
Atualizar os registros de prescrição
Estabelecer o perfil farmacoterapêutico
Identificar o medicamento
Laboratório: Nome comercial
Médico: Nome comercial, genérico, classe terapêutica
Paciente: Cor, tamanho, forma . . .
Mais de 32 mil rótulos e 12 mil PA!!!
Situações: Diferentes PA associados em única composição, nome não
relacionado, PA não equivalentes, fonética similar (Lasix®, Losec®,
Lorax®)…
Adotar o hábito do GENÉRICO
Estabelecer regimes posológicos simples e econômicos
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
2º Passo:
Medicamento certo para a indicação certa
Uso de medicamentos sem evidência clínica de
doença
Desejo ineficaz de prevenir doenças
Tratamento sinais e sintomas = não existindo
doença
Indicações terapêuticas incorretas
:
Revisão regular do esquema terapêutico, a cada inclusão
Orientação minuciosa para prevenir uso incorreto
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
3º Passo:
Conhecer perfil dos Eventos Adversos
28% das hospitalizações idosos: RAM
Efeitos 2ários.: Distúrbios geriátricos = delirium,
demência, quedas, constipação, depressão,
Incontinência urinária…
Conhecimento atualizado da farmacoterapia
Dispor das alternativas terapêuticas existentes
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
4º Passo:
Identificar o risco de RAM
Alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas
Doenças relacionadas ao envelhecimento
Alta incidência de doenças no idoso
Uso incorreto de medicamentos
Desenvolver uma “LISTA NEGRA” – MPP para
idosos e monitorar uso destes medicamentos
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
5º Passo:
Eliminar medicamentos sem benefícios terapêuticos
Questionar no “Brown Bag Test” - resposta terapêutica
Suspender medicamento - monitorar alterações na
condição clínica
Retirar medicamentos temporariamente - Sinais de
doença ausente - Medicamentos descontinuados
Economia com custos de medicamentos.
Conveniência para o paciente.
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
6º Passo:
Eliminar medicamentos sem indicação clínica
↑ risco de RAM
↑ ocorrência de IM
:
Quanto maior o número de medicamentos:
Retirar medicamentos SEM indicação terapêutica
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
7º Passo:
Substituir medicamentos tóxicos
RAMs afetam 40% dos pacientes
hospitalizados
Freqüência similar pacientes desospitalizados
Agravadas por não reconhecimento, <
monitoramento e dados escassos
Escolher medicamento com melhor relação custo-benefício
Sintomas do paciente x perfil EAM
Eliminar medicamentos estressores
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
8º Passo:
Evitar cascata medicamentosa
Novos medicamentos corrigir efeitos do tratamento
Terapias tóxicas (TB, QT) + medicamentos conforto e
adesão
Medicamentos uso contínuo EAM importantes
Substituídos
Eliminar o agente causal
Não acrescentar outro medicamento e corrigir as RAMs
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
9º Passo:
Preferir monodroga e dose única
Posologia simples > Adesão tratamento farmacológico
Medicamento: 2 ou + doenças ≠ s (HAS e Angina)
Antes de + Medicamento = Dose nível terapêutico
adequado
Perigos da Polifarmácia:
10 passos para uma prescrição prudente
Dose única: conveniência paciente = ↑ Adesão
Desvantagens: e ↑ ↑ ↑ $$$ e ↓experiência clínica para garantir uso seguro
10º Passo:
ATENÇÃO FARMACÊUTICA E PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
Caso clinico DM2
Sra LFM, feminino, 78 anos, cozinheira, casada (Sr Martins, seu
cuidador), natural de Turmalina, procedente de SP. Acompanhada há
4 anos no Serviço da Clínica Médica, internou para compensação
das doenças de base.
Diagnósticos atuais:
AVCi (2013 e julho de 2016), com sequela hemiparesia D, disfagia
e incontinência urinária;
dependente para ABVD
DM2 em insulinoterapia; FO - retinopatia diabética
HAS, DLP
Osteopenia
Neurite vestibular
Apresentação do Caso clinico
Medicamentos em uso:
AAS 200mg/dia; Metformina 850mg 8/8h;Gliclazida MR
90mg/dia; Losartana 50mg 12/12h;Anlodipino 10mg/dia;
Sinvastatina 40mg/dia; e Insulina NPH 18UI antes do
café da manhã e 14 UI “bed time”
O Assistente da Clínica discute o caso com o
farmacêutico clínico sobre a possibilidade de
desospitalizá-la , considerando que ela permanecia
internada por falta de estrutura de cuidados no
domicilio. (23/02/17).
Caso clinico no Formato SOAP
DADOS SUBJETIVOS (S):
Na interconsulta com a farmácia clinica, foi relatado que durante a
internação a paciente aceitou bem a dieta, a insulinização e os
medicamentos por VO .
Seu esposo/cuidador, também apresenta déficit visual e alega
dificuldade em ministrar os vários medicamentos por VO e a insulina
noturna, sendo que a dose da insulina pela manhã, ele solicita auxílio de
terceiros.
AVALIAÇÃO DO PROBLEMA (A):
HbA1C: (HbA1C nov/16= 11,8% HbA1C fev/17= 12%)
PA: 186X100mmHg
Dificuldade na utilização dos medicamentos (insulinização e/ disfagia?)
O que? Como?
Quando?
Quem?
Plano de Intervenção farmacêutica (P)
Plano de Intervenção farmacêutica (P)
Plano de Intervenção farmacêutica (P):
Troca da insulina NPH duas vezes ao dia por insulina Glargina
100UI pela manhã (ação prolongada e dose única – solicitar suporte social na
comunidade)
Manipulação magistral dos medicamentos por VO o número de
unidades posológicas/dia
Inter consultas: Serviço Social suporte social para aplicação da insulina
pela manhã
Odontologia readaptação de prótese (superior/inferior)
- disfagia?
Acompanhamento farmacoterapêutico com avaliação dos
parâmetros
Recomendação
Uso racional da insulina Glargina - ACMG
*excluir overdose inadvertida, dieta errática, horário dos exercícios, adesão e
outras causas reversíveis
**as exceções devem analisadas individualmente.
Protocolo de insulinização AGD- Indicação
Protocolo de insulinização AGD-
educação do paciente
Protocolo de insulinização AGD- Farmácia clinica
Formulário para prescrição de Insulina Glargina- HCFMUSP
Formulário para prescrição de Insulina Glargina- HCFMUSP
Prescrição farmacológica
Metformina 850mg 3x/dia
AAS 100mg 2cp /almoço
Medicamentos em uso:
Evolução da HbA1c (2013 – 2017)
23/02/1
7
1ª cons
Alta hosp
23/03/17
1º retorno
FC
PA 127 X
60mmHg
FC 77 bpm
Dx 128 mg/dl
HbA1C 12% 8,6%
Eficácia, segurança ,conveniência e custo
Em 2025 o Brasil terá a 6ª população mais idosa do planeta
80% a 85% dos indivíduos acima de 65 anos apresentam ao menos um problema de saúde predisponente à ocorrência de dor
As síndromes dolorosas atuam como um catalisador da piora da qualidade de vida do idoso
Foto: Sebastião Salgado
Yolanda Viogas, 82 anos, faz ioga há 28 anos, nada e anda de jet ski no rio Guaíba.
Idosos são mais propensos à dor por osteoartrite, fraturas devidas à osteoporose, neuralgia pós-herpética ...
Foto: Sebastião Salgado
“... Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, decorrente ou descrita em termos de lesão tecidual...”
Tomie Ohtake
Artista plástica, 97 anos
"Preciso de trabalho
constante e gosto muito do
que faço.
Não penso em aposentadoria e me esqueço até de tirar férias"
José Pereira, 71 anos, 11 filhos há 37 anos morando na mesma caverna...
dono de 20 hectares no Piauí
Muitos vivem em situação precária de moradia
“A gente precisa sentir que a vida é importante, que é preciso haver fantasia para
poder viver um pouco melhor...”
Orcar Niemayer 102 anos
Campanha do Abrigo para idosos Bezerra de Menezes
9% da população que vive nas ruas de São Paulo são idosos