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Síndromes Geriátricos: Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.Farmacéutico Clínico
[email protected] Andrés Bello
Definiciones Uso concurrente de varios medicamentos
Uso de un número excesivo de fármacos incluyendosuplementos dietéticos, medicinas complementarias yalternativas.
Uso concomitante de fármacos inapropiados
La mayoría de los estudios definen este númeroexcesivo como 5 o más principios activos.
Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172
Polifarmacia
Polifarmacia
RAMs
Incumplimiento
Interacciones
Dependencia
Utilización de SS
Otros SdGeriátricos
HOMEOSTENOSIS
Enfermedades
Fármacos
Fármacos inadecuados
Cascada de la prescripción
Medicamento 1
Cuadro Clínico
Medicamento 2
EjsAINE
Bloqueador H2
PirosisMetoclopramida
Sd Parkinsoniano
L- dopa
Hidroclorotiazida
PseudogotaAntigotosos
Prevalencia
En 1999 el 25% de los > 18 años en USA consumía 5 omás principios activos y el 5% tomaba mas de 10.
En mujeres >65 años: 57% más de 5 y 12% más de 10
En 2006, en personas entre 57 y 85 años, el 29% usabaal menos 5 fármacos
Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337– 44.Qato et al. JAMA 2008;300(24):2867–78.
Y más … Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos
utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999)
Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y80% más de 7.
Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM
Fialova et al JAMA 2005Rollason V et al, Drugs Aging 2003
En USA los 65 años representan el 13% de la poblacióny consumen el 32% de medicamentos
Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en formasimultánea
Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tieneprescripción inapropiada y un 40% de los residentes(1)
1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20
Utilización de medicamentos
Factores de riesgo para Polifarmacia Edad muy avanzada
Género femenino
Bajo nivel educacional
Múltiples comorbilidades
Hospitalización reciente
Depresión
Consulta a múltiples prescriptores incomunicados
Pérdida de funcionalidad en AIVD
Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253
Factores de riesgo 2 Falta de evaluación geriátrica.
Prescripción ilógica o ineficaz.
Falla en establecer la duración de la terapéutica.
Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o inefectivas.
Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores.
Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc).
Mala autopercepción de salud
Automedicación
El porcentaje de ancianos con polifarmacia que seautomedican es de un 46,6 % .
Consecuencias: Enmascaramiento de la enfermedad Prolongación o agravamiento Mayor interacción entre medicamentos Dependencia
Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)
Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
Interacciones
Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)
Infrautilización (↓ adherencia)
Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172
Reacción Adversa a Medicamentos RAMs
Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado yno deseado, que ocurre a dosis usadas con finesterapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.
RAM grave Pone en peligro la vida del paciente Causa o prolonga la hospitalización Causa incapacidad persistente Produce abuso o dependencia
RAMs Incidencia de RAM según número de fármacos va de
4%(<5) a 54% ( ≥ 5)Doucet et al, 1999
Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día.
Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª
Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionalesy 24.359 nuevos
3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV.AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36).
JAGS 56:1644–1650, 2008
RAMs Las RAM son causa común de discapacidad y
alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6%prevalencia en AM ambulatorios
15 a 25 % de los ancianos internados de USA,presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más quelos menores de 30 años.
Los fármacos son responsables del 50% de lascomplicaciones de la hospitalización.
Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001
RAMs
La posibilidad de RAM está aumentada para
medicamentos hidrosolubles.
La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos
liposolubles.
Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en
los ancianos.
Manifestaciones de RAM
Manifestaciones de RAM
Fx
Sobrevida
RAM
Funcionalidad
La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de lamarcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para laejecución de las actividades de la vida diaria (p < 0,01)en AM.
Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007
RAMs Metfomina no se ha relacionado con aumento de caídas.
Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas.
20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia deVit B12.
Caídas: HbAc1 ≤6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54).
Estudio ADOPT, (media 61años), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) defracturas en mujeres
Berlie, Ann Pharmacother 2010
Algunos ejemplos
ISRS SIADH
Omeprazol Fx cadera, NAC
Quinolonas Delirium
Sulfato Ferroso Constipación, irritación gástrica
Interacciones farmacológicas Son particularmente importantes puesto que dan lugar a
muchas reacciones que son fácilmente predecibles
Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos
Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden
cambiar esta condición al incorporar otro fármaco.
Interacciones farmacológicas
Omeprazol + Calcio
Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida
Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida
ISRS + ASA
Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina
Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol
Diagósticos asociadosHipertensión Insuficiencia Cardíaca Congestiva Fibrilación AuricularDepleción de Volumen
Riesgo de Muerte OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234
Estadía Hospitalaria 8,25% más alta 20% más cara
Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608
Interacciones farmacológicas
Interacciones farmacológicas
Interacciones con hierbas medicinales
Aspirina Manzanilla Ajo y Ginseng Riesgo de hemorragias
Acenocumarol Manzanilla INR
AINEs Manzanilla, Ginseng Riesgo de hemorragia
Benzodiazepinas Ginseng Aumento del efecto
IECA Diente de león Hiperkalemia
Interacciones farmacológicas
Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450
Alopurinol Eritromicina Metronidazol
Amiodarona Fluconazol Omeprazol
Cimetidina Fluoxetina Paroxetina
Ciprofloxacino Indinavir Propoxifeno
Claritromicina Isoniacida Quinidina
Diltiazem Itraconazol Sulfonamidas
Disulfiram Ketoconazol Verapamilo
Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845–863
Interacciones farmacológicasTop 10: IF más peligrosas
Warfarina AINES
Warfarina Sulfas
Warfarina Macrólidos
Warfarina Quinolonas
Warfarina Fenitoína
IECA Suplementos K
IECA Espironolactona
Digoxina Amiodarona
Digoxina Verapamilo
Teofilina Quinolonas
Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003.
Interacciones farmacológicas
Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:159–62.
Prescripción Inapropiada
Intrumentos para detectar PMPI
STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s s potentiallityinappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors toRight Treatment)
Criterios de Beers PAI (Precribing appropriateness Index) IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools) Criterios de Zhan Consenso de panel expertos Francés NORGEP (Norwegain General Practice)
MAI (Medication Appropriateness Index) AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)
Medicamentos riesgosos
Benzodiazepinas Sulfonilureas Antidepresivos tricíclicos Bloqueadores H1 y H2 Relajantes musculares Antiespasmódicos Fluoxetina Acenocumarol Digoxina Amiodarona Anticonvulsivantes Evitar Omeprazol Antidepresivos con actividad Ach
Fármacos con propiedad anticolinérgica Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina
Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina
Codeína
Digoxina
Furosemida
Oxibutinina
Teofilina
Ranitidina, Famotidina
Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc.
Ciproheptadina, Pseudoefedrina
Ciclobenzaprina
Loperaminda
Consecuencias de la Polifarmacia Predictor de mortalidad
Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia
Aumenta las hospitalizaciones y los reingresoshospitalarios
Mas PRM
Peor estado nutricional según MNA
Más caídas, fracturas de caderas, neumoníasaspirativas y mayor incidencia de delirium.
Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),
El uso de fármacos exige:
Conocimiento racional de cada fármaco.
Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo.
Evaluación geriátrica-gerontológica.
Un plan terapéutico integrado.
Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.
Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregarcomo al suspender un fármaco.
Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas yajustadas.
Indicadores de calidad en la prescripción Anticolinérgicos
Benzodiazepinas
Prescripción de más de 3 psicofármacos
Presencia de interacciones farmacológicas
Polifarmacia y calidad de la prescripción
J Am Geriatr Soc 2006
Recomendaciones1. Historia farmacoterapéutica
2. Tomar en consideración la cascada de la prescripcióncomo causa-efecto
3. Prestar atención a los EAM
4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados
5. Preocuparse de las interacciones farmacológicas
6. Comorbilidad-Fármacos
Conclusiones
La exposición de los AM a polifarmacia reviste una serie deriesgos necesaros de gestionar.
En los AM, las RAM pueden manifestarse como pérdida defuncionalidad.
No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el accesoa los medicamentos, sino por el efectos que éstos tienen en laspersonas mayores.
Síndromes Geriátricos: Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.Farmacéutico Clínico
[email protected] Andrés Bello
