Upload
damon
View
62
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama. Huvudbudskap NLI. • Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård
Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan
Läkemedelsverket och Strama
2
HuvudbudskapNLI
• Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer
• För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning
• Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier
3
HuvudbudskapNLI forts.
• Antibiotika är inte heller indicerat vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL utan missfärgade upphostningar
• Lungröntgen behöver sällan utföras initialt, inte heller kontroll av CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation till sjukdomsdurationen
• Betalaktamantibiotika ska doseras tre gånger dagligen till både barn och vuxna
• Vid utebliven förbättring hos barn efter tre dygns penicillinbehandling kan man byta till erytromycin om misstanke om mykoplasmapneumoni föreligger
4
FörekomstPatienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården
• Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna
Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni pga
• Avsevärd morbiditet
• Viss mortalitet
5
Förekomst forts.
Nedre luftvägsinfektioner (NLI)
• Akut sjukdom med hosta, feber och minst ett annat nedre luftvägssymtom (sputumproduktion, dyspné, väsande andning och bröstsmärta)
• 25% av de patienter som söker för luftvägsinfektioner har NLI
6
Epidemiologi• 1 -10% av befolkningen i europeiska länder
söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad NLI
• Omkring 10-15 % av dessa patienter har lunginflammation (pneumoni)
• Incidensen av NLI är som högst under vintermånaderna
• Influensavirus är en viktig sjukdomsorsak
7
Epidemiologi
• Årliga incidensen av pneumoni är ca 1% och ökar med stigande ålder
• Hos barn är luftvägsinfektioner inklusive pneumoni den ledande orsaken till sjuklighet
• Hos barn anges frekvensen pneumonier till 3 – 4 % per år under de första fem levnadsåren, till 1 – 2 % hos äldre barn
8
Etiologi vuxna
• Akut bronkit orsakas oftast av virus
• Pneumoni orsakas vanligen av bakterier
9
Etiologi vuxna
Pneumoni:
• Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken till pneumoni hos vuxna i både öppen och sluten vård
• S. pneumoniae och Haemophilus influenzae är vanliga orsaker i alla åldersgrupper
• Mycoplasma pneumoniae-infektion är vanligare i yngre åldrar men kan förekomma i alla åldersgrupper
10
Etiologi vuxna
• Tuberkulos är en viktig differentialdiagnos
vid långvarig hosta om patienten tillhör riskgrupp t.ex.
• uppväxt i område med hög tuberkulosförekomst
• exponering för tuberkulos
11
Etiologi vuxna
Exacerbation av KOL
• 2/3 av exacerbationer av KOL har infektiös orsak
• Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens
• Dubbelinfektion är ofta förekommande
• Vanligaste bakteriella agens är H. influenzae, S. pneumoniae och Moraxella catarrhalis
• Rhinovirus är vanliga virusagens
12
Etiologi barn
• Förekomst av viruspneumonier är högre hos förskolebarn än hos vuxna
• Hos barn under 2 års ålder dominerar RS-virus
• Förekomst av bakteriella pneumonier är dock lika hög som hos vuxna
13
Etiologi barnPneumoni
• Sjukdomsorsaken vid pneumoni varierar avsevärt med årstiden, barnets ålder och vaccinationsinsatser
• S. pneumoniae, som förekommer vid 1/3 av alla infektioner är den vanligaste bakteriella infektionen
• H. influenzae näst vanligast
• M. pneumoniae är vanligare bland äldre barn
• Samtidig virus- och bakterieinfektion hos 20 % av barnen, huvudsakligen i åldern 1 – 4 år
14
Etiologi barn
• Virus och bakterier som förorsakar pneumoni kan också ge lindrig luftvägsinfektion hos barn
• Vid obstruktiva andningsbesvär hos barn dominerar rhinovirus, RS-virus och influensavirus
15
Mikrobiologisk diagnostik
• Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas
• Virologisk diagnostik på nasofarynxsekret är av värde för att fastställa de första lokala fallen av RSV- och influensainfektioner i början av epidemierna varje år.
• Odling är den vanligaste metoden att fastställa förekomst av S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis och en förutsättning för att påvisa antibiotikaresistens
16
Mikrobiologisk diagnostik
• Bakterieodling från sputum eller nasofarynx bör övervägas hos vuxna patienter med pneumoni som vistats i område med hög antibiotikaresistens eller vid terapisvikt
• Aktuellt resistensläge för utvalda luftvägspatogener hittas via www.strama.se
• Serologi kräver parade sera och har därför sällan någon plats i rutindiagnostiken
17
Mikrobiologisk diagnostik
• Man bör man välja snabbtester som påvisar antigen
Snabbtester för luftvägsvirus:
Antigentester finns för detektion av RSV och influensavirus från nasofarynxsekret
Snabbtester för bakteriella agens:
• Mest etablerade är antigentester för påvisande av legionella och pneumokocker från urinprover.
• Testerna är inte validerade på öppenvårdspatienter
18
Mikrobiologisk diagnostik
Slutsats
Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni.
19
Farmakologisk översiktLäkemedel mot hosta:
• Det saknas modern dokumentation av hostdämpande läkemedel
• Placeboeffekten är stor vid symtomatisk hostdämpning
• Det saknas evidens för ”slemlösande medel”
• Således saknas evidens för rekommendation av farmakologisk behandling av hosta i samband med luftvägsinfektioner
20
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot influensa:
• I Sverige finns idag inaktiverade tri-valenta vacciner som innehåller:
2 influensa A-stammar samt 1 influensa B-stam
• Vaccination kan minska risken för allvarliga komplikationer och död i samband med influensa
• Skyddseffekten mot klinisk influensa hos unga friska personer är liten, bara ca 15%, och frånvaron från arbete/skola reduceras endast marginellt
21
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot influensa forts.Rekommendationer:
Årlig influensavaccination rekommenderas till personer som har förhöjd risk att drabbas av komplikationer som följd av influensasjukdomen
• Patienter > 65 år
• Oavsett ålder vid följande riskfaktorer:
sjukhemsboende eller motsvarande, kronisk hjärtsjukdom och då framför allt hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, instabil diabetes mellitus och andra metabola sjukdomar, kronisk njursvikt, cancersjukdom eller gravt nedsatt immunförsvar.
22
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion
• Ett 23-valent vaccin (PPV23) - innehåller kapselpolysackaridantigen från vardera av 23 olika pneumokockserotyper
• Ett proteinkonjugerat vaccin (PCV7) - bättre immunogent hos små barn
23
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion forts.
Vaccination av vuxna med PPV23:
• bra immunstimulering, även hos äldre personer
• antikroppshalten sjunker gradvis och når ursprungsnivån efter 3-10 år
• vid en första revaccination svarar äldre patienter något sämre än vid primovaccinationen
• allvarliga biverkningar är mycket ovanliga
24
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion forts.
Vaccination av vuxna med PPV23 forts:
• ger ett ca 50%-igt skydd mot invasiv pneumokocksjukdom (IPS) hos äldre och kroniskt sjuka personer
• ger också ett gott skydd mot IPS hos splenektomerade patienter
• bevis för skyddseffekt saknas hos övriga grupper av immunsupprimerade inklusive HIV-infekterade patienter
25
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion forts.
Vaccination av barn med PCV7:
• inga riktigt allvarliga biverkningar finns rapporterade
• ger en > 90%-ig skyddseffekt mot IPS samt en ca 20-30%-ig skyddseffekt mot röntgenverifierad pneumoni
26
Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion forts
Rekommendationer:
• Vaccination med PPV 23 rekommenderas till immunkompetenta vuxna och barn över 5 års ålder med ökad risk för pneumokockinfektion
detta gäller personer som är > 65 år, samt de som oavsett ålder är sjukhemsboende eller motsvarande, har kronisk hjärt-lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, kronisk leversjukdom, diabetes mellitus, demens, epilepsi eller likvorré.
Vidare bör patienter med funktionell eller anatomisk aspleni vaccineras.
• Revaccination en gång rekommenderas till splenektomerade och bör övervägas till övriga grupper, när det gått >5 år sedan primovaccinationen
27
Farmakologisk översikt Profylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner
Vaccination mot pneumokockinfektion forts.
Rekommendationer forts:
Det 7-valenta konjugerade pneumokockvaccinet rekommenderas till barn < 5 års ålder
Socialstyrelsen har föreslagit att vaccinet införlivas i barnvaccinations-programmet
28
Farmakologisk översikt
Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner skall bara användas på strikta indikationer
29
Farmakologisk översikt
Penicilliner
Fenoximetylpenicillin (PcV)
• God effekt mot känsliga pneumokocker
• Dålig effekt mot H. influenzae
• Kort halveringstid- bör doseras minst tre gånger per dygn
• Liten påverkan på normalfloran
30
Farmakologisk översiktPenicilliner forts
Amoxicillin
• Bra mot känsliga och intermediärt känsliga pneumokocker samt mot icke beta-laktamasproducerande H. influenzae
• Relativt kort halveringstid - bör doseras tre gånger per dygn
• Selektion av resistenta gramnegativa bakterier i tarm och luftvägar förekommer- ska därför användas sparsamt
31
Farmakologisk översiktPenicilliner forts
Amoxicillin-klavulansyra
• God effekt mot beta-laktamas producerande H. influenzae, M. catarrhalis och S. aureus ( ej MRSA)
• Diarré är vanligare än för amoxicillin- sannolikt större ekologisk störning
32
Farmakologisk översiktCefalosporiner
Risk för selektion av multiresistenta bakterier, inklusive pneumokocker och ESBL-producerande gramnegativa tarmbakterier.
Antibiotika-associerad diarré, inklusive Clostridium difficile-associerad diarré förekommer oftare med cefalosporiner än med orala penicilliner
33
Farmakologisk översiktDoxycyklin
• God aktivitet mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae och M. pneumoniae
• Ökande resistens hos pneumokocker- för närvarande cirka 7%
• Fotosensibilisering och diarréer
34
Farmakologisk översiktTrimetoprim-sulfa
• Bra mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis och flertalet gramnegativa enterobakterier
• Ökad förekomst av resistens under det senaste decenniet
• Allergi kan vara en allvarlig biverkan
35
Farmakologisk översiktMakrolider och klindamycin
Erytromycin
• God effekt mot pneumokocker, M. catarrhalis, C. pneumoniae och M. pneumoniae
• Dålig effekt mot H. influenzae.
• Ökande resistens hos pneumokocker
• Nedsatt känslighet för penicillin ökar risken för erytromycinresistens
Azitromycin• In vitro-aktivitet som erytromycin
• Lång halveringstid medför stor risk för resistensutveckling
36
Farmakologisk översikt
Makrolider och klindamycin forts.
Klindamycin
• Bra mot makrolidkänsliga pneumokocker samt mot S. aureus
• Ökad risk för C. difficile associerad diarré
Fluorokinoloner
• Inte förstahands- eller andrahandsalternativ vid behandling av NLI
37
NLI hos vuxna
Definitioner
Pneumoni (lunginflammation):
• Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar
• Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.
• Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion
38
NLI hos vuxna
Definitioner forts.
Akut bronkit (luftrörskatarr):
• Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.
• Orent andningsljud bilateralt
• Lätt obstruktivitet är inte ovanligt
• Normal lungröntgen
39
NLI hos vuxna
Definitioner forts.
Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL:
• Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad sputumpurulens
40
NLI hos vuxna
Diagnostik öppen vård:
• Inte lungröntga alla
• Diagnos via anamnes och kliniska fynd
• Hos äldre patienter kan nedsatt allmäntillstånd vara enda symtom på pneumoni
• Eventuellt CRP-värde måste relateras till sjukdomsdurationen
Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/L efter 7-10 dagar
41
NLI hos vuxnaDiagnostik forts:
Sannolik akut bronkit
• Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor
• Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd
• Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling
• Mätning av CRP behövs inte
• Ej antibiotikabehandling
• Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)
42
NLI hos vuxna
Diagnostik forts:
Sannolik pneumoni
• En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni
43
NLI hos vuxna
Diagnostik forts:
Oklar nedre luftvägsinfektion
• Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP>100 mg/L är diagnosen pneumoni också sannolik
• Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom som feber, hosta och dyspné > 1 vecka och CRP > 50mg/L är pneumoni vanligt
• Dessa patienter bör som regel antibiotikabehandlas
• Vid CRP värden på < 20 mg/L är en behandlingskrävande pneumoni osannolik
44
NLI hos vuxna
Diagnostik forts:
Oklar nedre luftvägsinfektion forts:
• Om patienten inte är allmänpåverkad kan i första hand exspektans med förnyad kontakt eller fördröjd antibiotikaförskrivning rekommenderas
• Lungröntgen bör övervägas framför allt för patienter med allvarliga bakomliggande sjukdomar
45
NLI hos vuxna
Övriga differentialdiagnostiska överväganden
Infektiösa
• Tuberkulos
• Kikhosta
Icke infektiösa
• Lungemboli
• Hjärtsvikt
• Astma bronkiale
• Lungcancer
46
NLI hos vuxna
Allvarlighetsbedömning vid pneumoni
• Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65
• Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde
• Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus
Confusion (nytillkommen)Respiration ≥ 30/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
0 1 2
Hembehandlinglämplig
Sjukhusvårdalternativt öppen-vård meduppföljning
Sjukhusvårdsom regel
3-4
SjukhusvårdEventuellt IVA-vård
CRB-65poäng
Vårdnivå
NLI hos vuxnaAllvarlighetsbedömning med CRB-65
48
NLI hos vuxna
Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL
• Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné
• Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal
• Sputumodling krävs inte för diagnos
49
NLI hos vuxnaVägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL
Lindrig-medelsvår exacerbation
Svår exacerbation Livshotande exacerbation
Allmänpåverkan Obetydlig-lindrig Påverkad, cyanos, ödem
Konfusion-koma
Dyspné Obetydlig-besvärande ansträngningsdyspné
Vilodyspné Uttalad vilodyspné
Andningsfrekvens < 25/min >25/min
Hjärtfrekvens < 110/min >110/min
Saturation (luftandning) ≥ 90 % < 90 % < 90 %
Blodgas Behöver vanligen ej mätas
pO2 < 8,0 kPa
pCO2 ≥ 6,5 kPa
pO2 < 6,5 kPa
pCO2 ≥ 9,0 kPa
pH < 7,3
50
NLI hos vuxnaHandläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som söker i
öppenvård.
Symtom och status talande för:
Sannolik akut bronkit
Sannolik pneumoni
Oklar nedre luftvägsinfektion
Exacerbation av kronisk bronkit/KOL
CRP (om patienten har mer än 24 timmars sjukdomsanamnes)
- - För pneumoni talar
CRP > 100 mg/L
CRP > 50 mg/L efter 1 v
Mot pneumoni talar:
CRP <20 mg/L
-
Mikrobiologisk diagnostik
- Överväg odling från sputum eller nasofarynx
- -
Lungröntgen Övervägs vid hög ålder eller allvarlig bakomliggande sjukdom
Spirometri Om uppgift saknas Rökare; KOL?
Kliniska tecken på obstruktivitet;astma?, KOL?
51
NLI hos vuxnaHandläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som
söker i öppenvård forts.
Symtom och status talande för:
Sannolik akut bronkit
Sannolik pneumoni
Oklar nedre luftvägsinfektion
Exacerbation av kronisk bronkit/KOL
Antibiotika-behandling - Penicillin V
Vid typ-1 allergi: doxycyklin
Överväg penicillin V till patient med allmänpåverkan, CRP talande för pneumoni eller lunginfiltrat. Överväg expektans med förnyad kontakt, eventuellt fördröjd antibiotikaförskrivning till övriga.
Amoxicillin, doxycyklin eller trimetoprim-sulfa
Rökprevention Ja Ja Ja Ja
Remiss till sjukhus - Patient som uppfattas som allvarligt sjuk, övervägs vid CRB-65 >1*
Patient som uppfattas som allvarligt sjuk
Svår/livshotande exacerbation
52
NLI hos vuxna
Behandling av akut bronkit
• Ingen nytta av antibiotikabehandling (oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier)
• Viktigt med noggrann information till patienten om normalförloppet
• Råd om rökstopp för rökare
53
NLI hos vuxna
Behandling av pneumoni
• Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 gx3 i 7 dagar
• Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin i 7 dagar (200 mg dag 1-3, därefter 100mgx1)
54
NLI hos vuxnaBehandling av akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL
Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné
Vid exacerbationer av kronisk bronkit/KOL i första hand:
• amoxicillin 500 mgx3
• eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),
• eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.
• Behandling i 5-7 dagar
• Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig
55
NLI hos vuxna
Uppföljning av akut bronkit
• Vid akut bronkit i regel ej nödvändigt
• Vid recidiverande akut bronkit bör spirometri i efterförloppet övervägas.
Uppföljning av kronisk bronkit/KOL
• Vid akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL är rutinmässig uppföljning inte nödvändig
• Vid oförändrat purulenta upphostningar 4-5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör eventuellt byte till annat antibiotikum
föregås av sputumodling
56
NLI hos vuxna
Uppföljning av pneumoni
• Vid pneumoni och oklar nedre luftvägsinfektion uppmanas patienten oavsett om antibiotikabehandling inletts eller inte att ta förnyad kontakt inom 2-3 dagar om inte förbättring skett
• Vid utebliven förbättring efter 3 dagars penicillinbehandling: Överväg utredning med lungröntgen om detta inte gjorts
• Vid misstanke om mykoplasmapneumoni kan man byta till doxycyklin
• Vid försämring bör infektionsklinik kontaktas
57
NLI hos vuxna
Uppföljning forts.
• Vid pneumoni ofta lämpligt att göra en uppföljning efter ca 6 veckor
• Om luftvägssymtom kvarstår bör en lungröntgen utföras och spirometri övervägas, vilket framförallt gäller rökare över 40-50 års ålder
• Rökare bör ges råd om rökstopp
58
NLI hos barn
• I förskoleåldern har barn i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år
• Oftast akut bronkit som orsakas av virus
• Barn med hosta av oförändrad eller ökad intensitet bör bedömas efter 1 månad, tidigare om andra symtom tillkommer
59
Övre luftvägsinfektion hos barn• Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre
luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder
• Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade
• Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)
• Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion
60
NLI hos barn
Barn upp till 2 år med pneumoni
• I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom
• Akut feber och påverkat allmäntillstånd
• Svårtolkade symtom
• Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!
61
NLI hos barn
Differentialdiagnostiska överväganden
• Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som dominerande inslag.
-Barnen opåverkade men kan ha feber.
-Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske.
-Behandling med antibiotika är inte indicerad
• Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta hos barn
• Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och mera sällsynt tuberkulos
62
NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni
HuvudkriterierAllmäntillstånd (AT) Övre
luftvägssymtom och opåverkat AT
Trött, men ger god kontakt
Påverkat AT
Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut)
Normal Ofta nära övre normalgränsen
Förhöjd (takypné)
Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga
Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt
Oxygenmättnad (’saturation’)
>95% >92% < 92%
63
NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?
Forts.
Tilläggskriterier
Ingen misstanke
Möjlig pneumoni
Svår pneumoni
Kroppstemperatur < 38oC Oftast < 39,5oC
Oftast >39oC
Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut)
Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi)
64
NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn
För alla barn gäller följande:
• För diagnos svår pneumoni är 1 av huvudkriterierna tillräckligt
• Barn med svår pneumoni remitteras till barnklinik
65
NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn >6 år?
Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni
Huvudkriterier
Allmäntillstånd (AT) Övre luftvägssymtom och opåverkat AT
Trött, men ger god kontakt
Påverkat AT
Andning Normal Mild andfåddhet kan förekomma
Subjektiva andningsbesvär; andningsfrekvens >30/minut
Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga
Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt
Oxygenmättnad (’saturation’)
>95% >92% < 92%
66
NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn >6 år? forts.
Tilläggskriterier
Ingen misstanke
Möjlig pneumoni
Svår pneumoni
Kroppstemperatur < 38oC Oftast < 39,5oC
Oftast >39oC
Hjärtfrekvens (normalt: 6-12 år: <136/minut; >12 år: <111/minut)
Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi)
67
NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)
Den kliniska bilden är avgörande vid bedömningen
• CRP kan ge viss vägledning om patienten har mer än 24 timmars sjukdomsanamnes
• Flera välgjorda studier visar att sambandet mellan CRP och svårighetsgrad av bakteriell nedre luftvägsinfektion är svagt
• CRP kan inte differentiera mellan bakterier och virus
• CRP ska därför användas restriktivt
68
NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)
CRP forts.
• Om CRP > 80: Överväg att behandla med antibiotika
• Om CRP < 10: Avstå från behandling med antibiotika
• Om CRP 10-80: Ge råd om skärpt observation och att söka åter vid försämring
• Överväg telefonkontakt/återbesök och eventuellt nytt CRP efter 1-2 dygn
69
NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’) forts
• Analys av leukocyter ger sällan någon vägledning vid diagnostik av pneumonier i öppenvård
• Lungröntgen kan inte differentiera mellan virus och bakterieorsakad pneumoni och har ingen plats i utredningen i öppenvård
70
NLI hos barn
Behandling
Fenoximetylpenicillin (pcV) i 3 doser/dag är förstahandsval
• Dosen bör vara hög så att adekvat serumkoncentration uppnås
• Den vanligaste orsaken till utebliven effekt av antibiotikabehandling hos förskolebarn är att det rör sig om en virusinfektion eller blandinfektion där viruskomponenten ännu inte läkt
71
NLI hos barn
Behandling forts.
Amoxicillin kan vara ett alternativ
• Absorberas bättre från tarmen,är mindre proteinbundet och har längre halveringstid och bättre smak än pcV
• Men ska användas sparsamt p.g.a resistensproblematiken
• Ska doseras 3 gånger dagligen
72
NLI hos barn
Behandling av nedre luftvägsinfektioner
Mykoplasmainfektion
• Vid utebliven effekt av 3 dagars penicillinbehandling mot pneumoni och misstanke om mykoplasmainfektion - byte till erytromycin (dygnsdos 3-4 gånger/dag för att motverka gastrointestinala biverkningar)
• Hos skolbarn är Mycoplasma pneumoniae vanlig orsak till pneumoni och kan under vissa år orsaka upp till 1/3 av pneumonierna
73
NLI hos barn
Behandling forts
• Vid typ 1-allergi mot penicillin kan man behandla pneumonin med erytromycin eller klindamycin
74
NLI hos barnBehandling av pneumoni hos barn med antibiotika per os. Observera att penicillin-doserna är högre än vad som tidigare rekommenderats.
Ålder Förstahandsval Val vid pc-allergi eller infektion med mykoplasma eller klamydia
Små barn som kräver mixtur <ca 5 år
PcV (fenoximetylpenicillin) oral suspension 20 mg/kg x3 i 7 dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/kg x3 i 5 dagar
Erytromycin
Barn <35 kg: 10 mg/kg x4 i 7 dagar
Barn >35 kg: 0.5 g x4 i 7 dagar
Äldre barn som kan ta tabletter >ca 5 år
PcV-tabletter 12,5mg/kg x3 i 7 dagar
75
NLI hos barn
Vätska och oxygen:
• Svårt sjuka patienter som väntar på ambulanstransport bör få parenteral vätska (t.ex. Ringeracetat) samt oxygen för att minska andningsarbetet och upprätthålla en oxygensaturation >92%