Farmakoterapetik: Seleksi obat pada orang sakit.

Armen MuchtarDepartemen Farmakologi Klinik RSCM

Proses diagnostikIdentitas&data demografikKeluhan UtamaPenyakit sekarangPenyakit dahuluPenyakit keluargaSosial,ekonomi,keluargaPemeriksaan fisikPemeriksaan lab.RingkasanDaftar masalah: (1,2,3,.........)Pengkajian & rencana: - WD - tanda/gejala pendukung - Etiologi - DD - pemeriksaan lanjutan/ konsultasi - rencana terapi

Contoh: pengkajian & rencanaGagal jantung kongestif

T&G: putaw iv, pitting oedema, dyspnea deffort, PNT, ronchi basah halus basal, JVP 5+2 cm, murmur sistolik tricuspid, hepatomegali, demam, lekositosis, anemia DD: rematik jantung. Etiologi: SBH. RD: thorax, echo, biakan darah. R/ : digitalis, AB (nafcillin/vancomycin/genta).

Contoh: Pengkajian & rencana2. Pneumonia. Tanda &gejala: batuk dahak, demam, merokok, ronchi, basah halus basal, lekositosis, HIV+. DD: tuberkulosis. Etiologi: infeksi oportunistik Rencana diagnosis: thorax, BTA, biakan sputum. R/: antibiotik ( ciproflokasin ).

Rencana terapiBagaimana memprosesnya ?

Empat proses farmakoterapi:Proses farmasi.Proses farmakokinetik.Proses farmakodinamik.Proses terapetik.

Proses farmasi Formulasi sediaan menentukan:- stabilitas,- desintegrasi,- disolusi,- penetrasi kedalam cairan biologik (ketersediaan hayati).Formulasi menentukan mutu obat.

Kadar PlasmaC maxAUCKe maxKe min

T maxwaktu

Profil kadar obat dosis tunggal

Kadar Ke maxKe minKadar mantapWaktuProfil kadar obat pada dosis berulang

Farmakokinetika klinikCmax, Tmax: jumlah&kecepatan absorpsi.AUC (area under the curve): mencermin-kan clerance obat. CL = Dosis/AUC.Vd (volume of distribution) = fD/Kmaks.Ct = (Dosis/Vd).exp(-kt).T1/2 = 0.693 Vd/CL

Data farmakokinetikBioavailabilitas (%)Ekskresi urin (%)Terikat protein plasma (%)Clearance (mg/menit/kg)Vd (l/kgBB)T1/2 (jam)Cmaks (gr/l), Tmaks (jam)

Perubahan fkinetik individu dapat terjadi karena perubahan pada:Ikatan proteinClearanceVdt1/2

Perubahan itu berdampak pada perlunya penyesuaian dosis atau interval dosis obat

Kondisi klinik yg menyebabkan perubahan farmakokinetik:Umur, kelamin, BB, komposisi tubuh.Kondisi patologik (hepar, ginjal, CVS)FarmakogenetikInteraksi obat (polifarmasi)Toleransi fkinetik karena pemberian obat jangka lama.

Proses farmakodinanik ------ proses berjenjangTingkat Molekular

Tingkat seluler

Tingkat Jaringan

Tingkat Organ

Tingkat SistemInteraksi obat ---- reseptor

Perubahan fungsi dan Biokimia sel

Perubahan fungsi jaringan

Perubahan fungsi organ

Efek Klinik

Agonis reseptor B2

Aktifasi adenil siklase Siklik AMP

Hambat mediator radang Relaksasi otot bronkus

Bronkodilatasi Perbaikan fungsi paru

Sesak nafas hilang Contoh: Farmakodinamik Salbutamol

Tujuh langkah seleksi obat pada orang sakittepatkan diagnosiskenali patofisiologi fahami farmakologisintesis patofisiologi farmakologipilih obat, formulasi/sediaan.pantau efek terapi dan efek sampingpenilaian kritis informasiProses farmakoterapi seleksi obat pada orang sakit

Kausa/patogenesis Faktor lain Komplikasi Patologi primer Patologi sekunder biokimia fisiologi struktur Patologi Organ, sistem, tubuh Tanda dan gejalaPatofisiologi: dinamika perjalanan penyakit

SINTESIS PATOFISIOLOGI-FARMAKOLOGI HASILKAN PILIHAN PENGOBATAN pd ASMA BRONKIALPATOFISIOLOGIHindari faktor provokatifAntibiotik

Kenali dan hindari

Cromoglycate, Agonis B2, steroidIpratropium

Agonis B2, aminofilin, steroid

Oksigen

DrainageAntibiotikPENGOBATANETIOLOGI Reaksi hipersensitifitas Infeksi bronkus Iritan Kerja fisik Obat2-an StresPATOLOGI PRIMER Reaksi inflamasi Tonus vagus Bronkokonstriksi Oedema mukosa Produksi sputum Obstruksi sal. NapasPATOLOGI SEKUNDER Hypoxia EmfisemaKOMPLIKASI Status asmatikus Infeksi paru Pneumotorax

TERAPI AMINOFILIN FASE PROSES PEMANTAUAN Farmasetik formulasi/sediaan/rute pemberian aminofilin Fkinetik ADE aminofilin kadar aminofilin Fdinamik hambat PDE

siklik AMP mediator radang transmitter hormon autakoid bronkodilatasi

Efek terapi/ Mual fungsi paru membaik PEFR Efek samping Aritmia FEV 1 nafas lega

Wanita, 41 thn, BB 40 kg.Keadaan umum: demam, lemas, sesak.Riwayat: penyakit katup jantung, berobat jalan, terapi digoksin 2x1/2, lasix 1x1, K durules1x1, tioctan 3x1. Flu sejak 10 hari yl, 2 hari SMRS menggigil, sesak tambah, di bawa ke IGD.Fisik: KU lemah, TD 90/60, nadi 100/men, JVP tinggi, ikterik. Palpasi: hepatomegali, asites, udema. Auskultasi: jantung rematik dan bronkopneumonia. LAB: Hb 12, Ht 36, ureum 37, kreatinin 1.1, bilirubin 7.6, Na 126, K 3.9, Cl 85. WD: RHD, komplikasi CHF dan bronkopneumonia. R/ : ampiclox 4x500 6 hari, dopamin 2 mg/kg/men. Tak ada respons thd ampiclox, ganti dgn garamycin 2x80 mg 6 hari.Follow up: 4 hari setelah stop garamycin, curiga intoksikasi digitalis, kadar digoksin 5.9 ng/ml, Na 116, K 4.6. Cl 94, ureum 157, kreatinin 5.0. Periksa ulang: ureum 164, kreatinin 6.4, K 6.4.KASUS

Formulasi dan sediaan furosemid

ADE furosemid Fdinamik furosemid

hambat reabsorpsi sekresi Na naiksekresi air naiksekresi K naik sekresi as urat turun hipokalemia diuresis hiperurisemia lemah otot oedema hilang gout

Formulasi & sediaan digoksin

ADE digoksin

Fdinamik digoksinhambat Na-K ATPase hambat transport Na&K Na intrasel tinggi pertukaran Na-Ca naikCa intrasel naikkontraktilitas naikcurah jantung naik

Intoksikasi digitalis, tanda &gejala HF turun bila : gagal ginjal, hipokalemia, hipoksia

Formulasi & sediaan gentamisin ADE gentamisin

Fdinamik gentamisin ikat 30 S ribosom hambat sintesi protein kuman mati

nefrotoksik infeksi hilang

Gentamisin, MIC 90 (ug/ml)

Citrobacter freundii 0.5Enterobacter 0.5E coli 0.5K pneumonia 0.5Proteus mirabilis 4Providentia stuartii 8Pseudomonas aeruginosa 8Serratia pp 4 E faecalis 32 Staphylococcus aureus0.5

Available(%)Urinary exc (%)Bound in plasma (%)Clearance(ml/men/kg)Vol.distr.(liters/kg)Half-life(hour)Peak time(hours)Peak conc.70 1360 1125 5

.0.9CLcr + 0.3

3.12.CLcr+3.8439 131 31.4 0.7 (NT)

3.7 1.0 (T)(ng/mg)71 3571 1098.6

1.7 0.6

0.13 0.81.3 0.8

1.4 0.8

1.7 0.9(ug/ml).IV, 100

> 90

< 100.8CLcr+0.1

0.31 0.10

2 - 3

IV: 1

IV: 4.9 0.5(ug/ml).

DigoxinFurosemidGentamicin

How accurate is the diagnosis ?What is the current pathophysiology of the desease?Is drug therapy indicated?Which drug?- Which therapeutic class of drug?- Which group within the class?- Which particular drug? - How to make a choice? - Pharmacokinetic consideration - Pharmacodynamic consideration - Therapeutic consideration: - Feature of disease - Co-existing disease - Avoidance of AE - Avoidance of ADI - Compliance

A checklist for drug selection in disease states.QUESTION TO CONSIDER:

5. Which formulation& route ?6. What dosage regimen? - Kinetic variability - Dynamic variability - Patient characteristics - Disease characteristics - Individual dosage regimen: - Recommended dosage regimen - Dose-related toxicity - Initial dosage - Factors may alter7. Frequency of administration.8. Timing of administration. - Minimizing AE - Timing of symptoms.9. For how long?10. What to monitor?11. What latest news come up?

WHO Six-Step Model of Rational PrescribingStep 1: define the patients problemStep 2: specify the therapeutic objectiveStep 3a: choose your standard treatmentStep 3b: verify the suitability of your treatmentStep 4: start the treatmentStep 5: give information, instructions, and warningsStep 6: Monitor (and stop?) the treatment.

Lima Kriteria Pemilihan Obat yang RasionalEfficacy: obat bekerja/berkhasiat terhadap penyakit.Effectiveness: relatif paling bermanfaat dalam pelayanan kesehatan.Safety: relatif jarang timbulkan efek samping, efek toksik, atau efek buruk.Cost/affordability: relatif murah/terjangkauSuitability: relatif paling sesuai untuk penderita, terjamin mutunya.

Dosis dalam resep

Dosis yang diberikan

Kadar pd tempat kerja

Intensitas efek

Kurang normal lebih

Faktor penentu hubungan dosis-kadar-efek Kepatuhan salah pengobatan mutu/stabilitas kecepatan dan jumlah absorpsi besar & komposisi tubuh distribusi ikatan protein kecepatan eliminasi variabel fisiologik variabel patologik genetik interaksi obat toleransi interaksi obat-reseptor status fungsional efek plasebo