Embed Size (px)
Citation preview
Fast track colonchirurgie
ERAS Enhanced Recovery After Surgery
Dr. P. De Leyn Abdominale & Senologische Heelkunde
Icuro, 19/09/2013.
AZ Sint-Augustinus Veurne • regio
• activiteit: • 224 erkende bedden (245 verantwoorde bedden)
• klassieke diensten: 9000 opnames - 66.000 ligdagen
• DZH: 9000 forfaits
• Spoed: 15000 aanmeldingen (900 MUG-uitrukken)
• IZ: 900 opnames
• medewerkers: •60-tal artsen
•650 medewerkers
Eras groep
• 2001
• 5 universiteiten: Schotland
Zweden
Denemarken
Noorwegen
Nederland
• medline database:
‘fast-track’ ‘multimodal recovery’
•consensus
klassieke hospitalisatie
hospitalisatie ‘ongecompliceerde majeure abdominale chirurgie’
Nood aan * parenterale analgesie verlengde postoperatieve pijn
* intraveneus vocht verlengde darm dysfunctie
* bedrust verlengde immobiliteit
hospitalisatie ‘majeure abdominale chirurgie’
• verlengd door complicaties
• verkort door optimalisatie
analgesie
stress reductie met regionale analgesie
vroegtijdige nutritie postop
vroegtijdige mobilisatie
significante reductie 7 3 dgn
BJS 2003 Anderson AD
Principes eras protocol
• conventioneel onvermijdbare stress respons
eras: ↔ aanpassen anesthesie, analgesie,
metabole ondersteuning
nadruk op verlengde rust
* patiënt
* maagdarmtractus
eras: ↔ mobiliseren, vroegtijdige nutritie
préoperatief consult + info
• mondelinge en schriftelijke informatie
vóór opname
– verloop vd hospitalisatie
– verwachtingen vd patiënt
– rol v patiënt in revalidatie
darmvoorbereiding
• Natrium Fosfaat oplossingen
• stress
• déhydratatie en electrolieten stoornissen
• meta-analysis (Lancet 2007): geen voordeel
mogelijks risico op anastomotische lekkage
geen routine gebruik van orale darmvoorbereiding selectief gebruik bvb intra-operatieve coloscopie
fleet enema
préoperatief vasten
• pulmonaire aspiratie
• vasten vanaf middernacht
• energierijke heldere drank, 400ml tot 2-3 u preop
minder dorst, honger, angst en postop insuline resistentie
tot 2 u préop appelsap
vasten préop: 2u vocht
6u vast
pré(anesthesie)-medicatie
• angstreductie ?
• meta-analysis: geen bewijs
geen postop pijnreductie
verlengde postop sedatie
slaapmedicatie kan/mag
geen préoperatieve anxiolytica of analgesie
anti-thrombose profylaxis
• 20-40 mg LMWH
• 12 u préop tot max 4 weken postop
• graduele elastische kompressie kousen
• intermittente pneumatische kompressie
kousen (duur, hinderlijk)
anti-thrombose profylaxis conform lokale voorschriften
antibiotica profylaxis
• reductie infectieuze complicaties
• profylaxis:
– aëroben + anaëroben
– toediening voor huidincisie
– single-dose – herhaling bij verlengde heelkunde (>3 u)
single dosis AB profylaxis aeroben/anaeroben
standaard anesthesie
protocol • kortwerkende producten
propofol, remifentanil
• vermijden langwerkende producten morphine, fentanyl
• epidurale analgesie (locale anesthetica, lage dosis opioiden)
reductie * algemene anesthesie nood
* release stress hormoon
* insuline resistentie
langwerkende anesthetica vermijden
mid-thoracale (T7/T8) epidurale analgesie
chirurgische incisies
• tranverse / gecurveerde incisie vs
longitudinale incisie
• lengte vs mobilisatie postop
laparoscopie > laparotomie
minimale lengte incisie
nasogastrische intubatie
• Cochrane database:
vermijden maagsonde postop: reductie koorts
long atelectase
pneumonie
• perop ter evacuatie lucht in maag postinductie
verwijderen alvorens extubatie
geen routinegebruik nasogastrische sonde postop
Author’s conclusion: Routine nasogastric decompression does not accomplish any of its
intended goals and so should be abandoned in favour of selective use of the nasogastric
tube.
preventie intra-operatieve
hypothermie • reductie endocrien-metabole responsen
sympathische reflexen
verandering stolling-cascade
• RCT:
normothermie * verwarmde infusie
* upper body warme lucht deken
reductie infectie, cardiale events, bloeding en transfusie
intra-operatieve normothermie
peri-operatief vochtbeleid
• klassieke darmvoorbereiding en preop vasten
minder deshydratatie
• klassiek: IV vocht 3,5-5l operatiedag
vertraagd hernemen darmfunctie
preop perorale vochtintake
peroperatieve * vocht(Na)restrictie
* relatieve hypotensie
gebruik van vasopressoren (tgv epidurale pijnpomp)
drainage abdomen na colon
anastomose
• beperking postoperatieve mobilisatie
• lekkage ?
meta-analysis (Ann Surg 2004):
geen reductie incidentie of ernst
geen routinegebruik abdominale drains
Evidence-based Value of Prophylactic
Drainage in Gastrointestinal Surgery
Petrowsky et al. Ann Surg 2004
urine drainage
• RCT: suprapubisch > transurethraal
• minder dyscomfort
• minder lage urineweg infectie
• observatie: lage incidentie UTI < 24u postop
blaassondage tijdens epidurale anesthesie
postoperatieve nausea en
braken (PONB)
• doel= vroegtijdige voedsel inname
• reductie emetogene factoren neostigmine, opioiden, sommige gas-anesthaetica
• risico-patiënten profylaxis
• PONB therapie
gestructureerd en selectief gebruik
anti-emetica
ileus profylaxis en stimulatie
maagdarm motiliteit • epidurale anesthesie
• opioiden vermijden
• overvulling vermijden
• Mg-citraat 3x300mg/d
gestructureerd zorgpad ter preventie
postoperatieve analgesie
continue bolus epidurale anesthesie (2 dagen)
baseline: dagelijks 4g paracetamol
doorbraak-pijn: epidurale bolus, Tradonal odis
(evt combinatie paracetamol + NSAID)
postoperatieve nutritie
• meta-analyse: vroegtijdige orale voeding
• reductie infectie risico
• reductie duur hospitalisatie
• geen verhoogd risico op anastomose lekkage
• postoperatief vasten = geen voordeel
• zonder preventie wel verhoogd risico op PONB
• ondervoeding orale nutritie supplementen
orale intake (+/- 400ml ) vanaf 4 u postop
vroegtijdige mobilisatie
• bedrust
insuline resistentie
verlies spiermassa en kracht
verminderde longfunctie + weefsel oxygenatie
verhoogd thrombo-embolisch risico
• mobilisatie efficiënte analgesie
planning / schema dagelijkse doelstellingen
doel: 2u d0; 6u d1
Nursing in een omgeving
die zelfstandigheid en mobilisatie aanmoedigt
Uit bed: 1-2 u dag 0
3-6 u vanaf dag1
ontslag beleid
• criteria: » goede pijn controle met perorale analgesie
» inname vast voedsel, nl darmperistalsis
» zelfredzaam, niveau zoals preoperatief
» bereidheid tot ontslag
planning ontslag procedure start bij preoperatieve raadpleging
follow up • meer actieve controle bij ontslag
• telefonisch contact 24u na thuiskomst
• klinisch contact HA < 48u na thuiskomst
• klinische controle 7-10 dagen postop » wondcontrole, APO, planning onco-therapie
• klinische controle 30 dagen postop
• informatie huisarts over ERAS-protocol • 10-20% heropname +/- overnachting
• urgente hospitalisatie bij anastomose lek (1-3%) of andere majeure complicaties
Toepassing in AZSAV
• inclusiecriteria
– electieve colon heelkunde
– <65j (maximaal 70j)
– ASA-score 1 – 2
– geen rectum en stoma pt
• toelichting ERAS-principes • Intra- & extramurale zorgverstrekkers
• Aanpak: Januari 2012 gesprekken chirurgie – anesthesie
20/04/2012: overleg WG
April-mei: uitwerking per sub-specialisme
Eind mei: samenkomst WG
Week 4-8 juni: overleg met HA`
Eind juni: voorstelling HA-avond
Implementatie juli 2012
Evaluatie eind 2013
Toepassing in AZSAV
• (Transmuraal) zorgpad patiënt – Aanmelding: internist (coloscopie) - huisartsen
– Consult dr. De Leyn
– Pré-operatieve onderzoeken bij huisarts
– Intake op woensdag
– Start hospitalisatie: operatie maandag
– Einde hospitalisatie: vrijdag – zaterdag (tel. HA)
– Dag na ontslag: pt wordt opgebeld door AZSAV
– < 48u na ontslag: bezoek huisarts bij pt
– Woensdag na ontslag: consult dr. De Leyn
– 10-14d na ontslag: controle bij huisarts
– 1 maand na ontslag: consult dr. De Leyn
Toepassing in AZSAV
DATUM: woensdag …../…………/………..
AFDELING:
INTAKE ERAS - VOLGBLAD
o CONSULTATIE Dr. De Leyn
o SECRETARIAAT HEELKUNDE – 3371
o Plannen intake + vermelden dat pt volgende zaken meebrengt: o SIS-kaart - Blauwe patiëntenmap - thuismedicatie
o Dag van intake: pt verwijzen naar opnamedienst – secr. Heelkunde – tel vpk
o OPNAMEDIENST o Kamerkeuze + reservatie kamer
o Voorschot o Opnamenummer – etiketten meegeven
o ANESTHESIE CONSULT – 3077 – anesthesist van wacht
o Info m.b.t. OK o Regelen eventuele bloedverdunners
o IC o Allergie
o Info m.b.t. anesthesie o Thuismedicatie
o Nood aan bijkomende onderzoeken? o EKG
o Bijkomend labo:
o PIJN CONSULT – 3150 o Uitleg m.b.t. pijnpomp – pijnervaring – gebruik van pijnlatje
o VERPLEEGKUNDIGE INTAKE - 3819
o Vpk anamnese (cfr verpleegdossier) o Info m.b.t. OK – patiëntenbrochure overlopen (mobiliteit – drinken – tekening)
o Aanvraag kiné (nood aan opnamenummer) o Opmeten TED-kousen
o Thuismedicatie oplijsten o Wat mee te brengen bij hospitalisatie
o Gebruik van Hibiscrub - procedure o Aangerekend in EMB
o Controle aanwezigheid nodige laboresultaten - bloedafname (enkel kruisproef Hb<10 – standing order)
o Door HA o Reeds in C2M (labo’s zijn 6 maand geldig)
o In AZSAV o Controle nood aan EKG, zo ja aanwezig?
o Overlopen patiëntendoelen o Tel opnameplanner (3745): afdeling – (+ noteren op intakeblad)
o SOCIALE DIENST - 3451 o Ontslagregeling (feedback in C2M)
o Thuisverpleegkundige is geregeld
o DIËTISTE - 3422 o Overlopen pré-operatieve, keuzelijst post-operatieve voeding cfr ptbrochure
NAAM / PATIENTENVIGNET
DAG 0: operatiedag
datum:
INTERVENTIE
Pré-operatief Paraaf Recovery Pré-OP Paraaf Post-operatief IZ
post-OP info
0 pt installeren kamer 0 pré-OP voorbereiding (aankruisen indien info gegeven)
0 info mbt pré-OP drinken 0 Nuchter 2u voor OP
INFORMATIE 0 Navragen appelsap gedronken 0 allergie
0 ja 0 thoracale pijnpomp: continu + bolus
0 nee
MEDISCHE INTERVENTIES (aankruisen indien er bijkomende OZ zijn)
ONDERZOEKEN/ CONSULTEN 0 cfr voorschrift pré-medicatiefiche
0 labo (Na - K- Hb)
bij aankomst IZ
MEDICATIE aankruisen indien med gegeven aankruisen indien med gegeven aankruisen indien med gegeven
0 geen premedicatie 0 cefacidal 2mg IV 30' voor incisie 0 IV-lijn: 1l glucion 5%/24u
0 flagyl 500mg 1x Pijnmedicatie
0 medicatie 0 plaatsen thoracale peridurale 0 pijnpomp: continu + bolus
(cfr R/ pré-OP cons anesthesie) 0 APFEL-score - medicatie 0 pijnmed: dafalgan 4x 1gr PO
0 vochtbeperking (max 1L daarna
0 9u30: Fleet geven levophed)
0 bear hugger 0 20u: Clexane 40mg SC
0 hotline 0 prokinetica: Mg citraat 3x300mg PO
0 T° - sonde
0 lokaal infiltratie lokaal anestheticum
start 4u na OKThuismedicatie (cfr voorschrift)
VERPLEEGKUNDIGE & PARAMEDISCHE ZORGEN
VPK-aandachtspunten0 lange TED-kousen aantrekken controle van 0 toezicht/controle infuus
0 identificatie pt
0 9u30: Fleet geven 0 identificatiebandje
wegnemen appelsap 0 TED-kousen 0 TED-kous
vanaf nu NUCHTER 0 Plaatsen IV-lijn (links): Volulyte 6%
500ml
0 Opname IZ
0 Aankomstuur recovery: ,,,,,,,, 0 vochtbalans
0 installeren pijnpomp
0 MS verwijderd (bij extubatie)
MOBILITEIT 0 vervoer met bed naar OK 0 bedrust 0 mobilisatie: 4u na OK
0 rand van bed (plantair contact)
0 30' zetel
KINE
PARAMETERS 0 RR - pols genomen 0 monitoring O2-sat/RR/pols/ Ahfreq 0 monitoring O2-sat/RR/pols/ Ahfreq
(cfr verpleegdossier) 0 pijn (indien pt pijn heeft) 0 pijn (indien pt pijn heeft)
0 nausea 0 nausea
0 wondcontrole 0 wondcontrole
0 opvolgen urinedebiet 0 vochtbalans
aankruisen bij aanwezigheid aankruisen bij aanwezigheid
HYGIENE 0 pt zelf hibiscrub
0 navelreiniging
WONDZORG 0 Controle - toezicht verband
VOEDING 0 drinkschema tot 2u 0 NPO 0 orale voeding
preOP 0 2u na OK: fles water aanbieden
0 6u na OK: pudding / yoghurt
UITSCHEIDING 0 VS
0 opvolgen urinedebiet
SLEUTELINTERVENTIE aankruisen indien item aanwezig is
0 Pijn
0 koorts
0 misselijkheid
VARIANTIERAPPORTAGE (Noteer reden van het "niet-volgen" van het pad)
ZORGPAD ERAS COLONCHIRURGIE
toepassing in AZSAV
Toepassing in AZSAV
• Ontslag patiënt
– Dag 4 / dag 5 post-operatief
– Ontslagcriteria
• Pt kan vlot licht/normale voeding verdragen
• Pijn is onder controle met orale pijnmedicatie
• Pt is mobiel / zelfredzaam
• Pt wil zelf naar huis, de thuiskomst is praktisch
geregeld.
– Afsprakenkalender (cfr patiëntenbrochure)
resultaten ERAS colon
1 juli 2012 tem 31/8/2013
14 ptn: 3 man, 11 vrouw (+ 6 ptn)
Leeftijd: 35-70 jr (mean 51,5 jr)
9 diverticulitis, 5 carcinoma
12 lapsc sigmoidectomie
2 lapsc rechter hemicolectomie
resultaten ERAS colon
• Orale intake/voeding
– D0: 14/14
– D1: 12/14 – 8/14: 100%
– 4/14: 50%
– D2: 12/14
– D3: 13/14
voldaan aan protocol
resultaten ERAS colon
• Mobilisatie
– D0: 14/14
– D1: 10/14
– D2: 13/14
– D3: 13/14
voldaan aan protocol
resultaten ERAS colon
• Length of stay
– Minimum: 4d (= ontslag 3de dag PO)
– Mediaan: 5d
– Maximum: 11d
– Gemiddelde LOS: 5,6d
Literatuur ERAS colon
4 dgn postop
resultaten klassiek colon
– Verantwoorde LOS: 8,16 (pt <74j) (10,5 pt >74j)
– Werkelijke LOS AZSAV: 11,64
– Na ontslag: pt naar huis +/- 80% (14% RVT)
(basis MKG-gegevens)
resultaten ERAS colon
• Complicaties
– 0 verlengde ileus
– 1 wonddehiscentie
– 1 lekkage waarvoor heringreep (LOS 11d)
– 0 heropnames
– 0 mortaliteit Ileus 2% Anastomose lekkage 3% Alg compl 8% Mortaliteit 2% Heropname 11%
Toepassing in AZSAV
• Ervaringen: – Outcome
– Positief onthaald bij patiënten en MW
– Kortere verblijfsduur (115d)
– Positieve spiraal / spin off ander chirurgie/ anesthesie
– Open gesprek met huisartsen
– Organisatorisch vlot & efficiënt verloop
• Uitdagingen: – Implementatie preop immuno nutritie
– ERAS als standaard vr colon ingrepen
– Overige abdominale heelkunde
Mogelijke valkuilen bij
implementatie van ERAS
programma
• Geen of niet onderbouwd protocol
• Geen of onvoldoende opleiding van, overleg met, en steun van betrokken medewerkers
• Onwil om traditionele handelswijzen te verlaten
• Geen of onvoldoende patiënten voorlichting
• Afwezig of beperkt economisch voordeel
• Aanvankelijke (tijd)investering vereist bij opstarten programma
Besluit:
• Duidelijke verbeterde outcome:
– Minimaal chirurgische stress/trauma
– Reductie postop morbiditeit
– Versneld herstel
– Kortere hospitalisatie
– Kosten besparing
• Empowerment van patient
• Belang van goede afspraken intern en
met eerstelijnszorg
