特集1 苦手克服！　「心臓と脳」の密接な関係がわかる基礎講座

る。脳の奥の方へ向かう血管はとても細く，その血

管径は１mmにも満たない。

〈アテローム血栓症〉

　血管内への脂肪成分の沈着が原因で起こる。

〈心原性塞栓症〉

　心臓から血栓が流れてくることによって脳の血管

が閉塞する。

　本稿では，このうち「心原性塞栓症」を中心に説

明します。

脳梗塞の３つの発生機序

　脳梗塞には「血栓性」「塞栓性」「血行力学性」の

３つの発生機序があります（表１）。発生機序とは，脳梗塞に至る過程と考えてもらえば理解しやすくな

ります。

〈血栓性〉

　血栓が原因で血管が閉塞した状態。

〈塞栓性〉

　塞栓物によって血管が閉塞した状態。

〈血行力学性〉

　脳へ送られる血流が少なく，脳全体に血液が行き

渡らないことが原因で起こる脳梗塞。

　「血行力学性」の機序は一番理解しやすいかもし

れません。通常であれば血流が不足することによっ

て脳梗塞となることはありませんが，血管そのもの

が細くなっていると，血管の末端部まで血流が届か

なくなってしまいます。混乱しやすいのは「血栓性」

と「塞栓性」です。どちらも血管が詰まる4 4 4

ことに

脳梗塞の３つの病型

　脳卒中には，脳の血管が破綻して起こる「脳出

血」，脳の比較的太い血管にできた動脈瘤が破裂す

る「くも膜下出血」，そして脳の血管が詰まること

によって起こる「脳梗塞」があります。本稿では，

そのうちの「脳梗塞」に焦点を当てて説明します。

　脳梗塞を理解する上で必要なのは，その「病型」

と発生機序です（表１）。まずは病型について説明します。

〈ラクナ梗塞〉

　脳の奥へ向かう細い血管が閉塞することで発症す

心疾患患者が抱える脳梗塞社会医療法人　医仁会　中村記念南病院　回復期リハビリテーション病棟　看護師長

脳卒中リハビリテーション看護認定看護師　久松正樹1999年浦河赤十字看護専門学校卒業後，浦河赤十字病院を経て，2002年医療法人医仁会中村記念病院ICU・SCU勤務。2007年同病院４階病棟・SCU病棟主任。2012年脳卒中リハビリテーション看護認定看護師資格取得。2014年より社会医療法人医仁会中村記念病院回復期リハビリテーション病棟主任。2016年同回復期リハビリテーション病棟看護師長。2019年より現職。

ポイント

心臓の悪化と脳梗塞の関係性を理解しよう。

一過性脳虚血発作，心原性脳塞栓症などのメカニズムを理解しよう。

どのような症状が出現するか（危険なサインとアセスメント）を意識してケアをしよう。

血栓性

血行力学性

微小塞栓

血栓性

塞栓性

血行力学性

塞栓性

病型 発生機序

ラクナ梗塞

アテローム血栓症

心原性塞栓症

■表１ 簡易な脳梗塞病型と発生機序

呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4 17

よって生じますが，血管に詰まる物質が違う点を理

解する必要があります。

アテローム血栓症と 心原性塞栓症の違い

アテローム血栓症　血管は，外膜，中膜，内膜に分かれています（図１）。このうち，内膜は主に内皮細胞でできていますが，この内皮細胞と中膜との間に脂肪成分などが

蓄積してしまいます（図２）。これが動脈硬化と呼ばれるものです。アテロームの成分は脂肪が有名で

すが，その他マクロファージなどがその一つとなっ

ています。このアテロームが長い年月をかけて内膜

と中膜の間に蓄積していくと，徐々に血管の内腔は

狭くなり，血液が通りにくくなってしまいます。そ

の狭くなった道に血小板が集まってしまうことに

よって生じる脳梗塞が，アテローム血栓症です。

　アテローム血栓症は，「塞栓性」「血栓性」「血行

力学性」のいずれか３つの過程を踏んで脳梗塞とな

ります。前述のように，狭くなった血管に血小板が

集まってやがて血管を閉塞させてしまうものを「血

栓性」機序と言います（図３-①）。　それでは，アテローム血栓症の中で「塞栓性」と

はどのような状態を言うのでしょうか？　すでに説

明したように，アテロームは血管の内膜と中膜の間

に沈着していきます。私たちが日常的に使用してい

る金属類も，手入れをせずに放置しておくとサビつ

いてしまうように，このアテローム内の脂肪も，放

置しておくとどんどんサビついていきます。これを

酸化と言います。酸化することは体にとって「毒」

ですので，これが原因で徐々に血管を傷付けていき

ます。傷付いた血管は修復を繰り返していくのです

が，サビもどんどん広がっていくわけですから，そ

の修復は完全にはなりません。つまり，血管の中に

常に小さな「かさぶた」

ができている状態と想像

できますね。この「かさ

ぶた」が剝がれて脳の血

管を閉塞することを「塞

栓性」と言います（図３-②）。　また，血管の内腔がア

テロームによって細くな

り，血液が通りにくくな

り末端部まで届かなくな

る状態の脳梗塞を「血行

力学性」と言います（図３-③）。

■図１ 血管の断面図

外膜

中膜

内膜

■図２ 内膜下に脂肪成分　　　 の沈着

脂肪成分

■ 図３ アテローム血栓症の３つの機序の違い

脂肪成分（アテローム）

①血栓性 ②塞栓性

血小板が集まって閉塞する

③血行力学性

内腔が狭くなり血液が流れにくくなる

アテロームが剝がれて閉塞する

外膜中膜内膜

18 呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4

心原性塞栓症　一方で，心原性塞栓症は心臓内でできた血栓が脳

の血管を閉塞することによって起こる脳梗塞（図４）ですが，その原因の多くが心房細動だと言われています。次に，心房細動について今一度復習し，

脳梗塞との関連を説明していきます。

心房細動は老化現象？

　心房細動は加齢と共に増加し，日本では80歳以

上で3.2％の有病率１）とされています。「老化現

象？」と記述した理由はここにあります。簡単に言

うと，心房細動は心房の痙攣と言えますが，心臓内

の電気刺激の乱れが心房を不規則に震えさせること

で正しい収縮や拡張ができなくなってしまいます。

正しい収縮や拡張ができないと，心不全を引き起こ

す可能性も高くなります。突然死を引き起こす不整

脈として「心室細動」は有名ですが，心房細動も大

変怖い病気です。

　心房細動があると血液の澱み（停滞）ができて，

血栓を生じさせます。心臓は全身に血液を送る組織

ですから，澱みができると言われてもイメージしに

くいかもしれません。血栓の形成には，心房にある

「左心耳」（図５）が関係しています。左心耳の役割はあまり分かっていませんが，なくても良いと考

えられています。左心耳は左心房に付随する袋状の

もので，「滝の裏側にある洞窟」みたいなものです。

心房が不規則に動くことによって心房内の圧が高く

なり，この左心耳内の血流が停滞してしまいます。

滝から流れる水の流れがせき止められると，あふれ

た水は，この滝の裏側にある洞窟に流れ込みますよ

ね。左心耳は，そういう場所なのです。

動脈性血栓と 静脈性血栓の違い

　血栓は，その字から血液の塊であることは想像が

つきやすいと思います。しかし，この血栓にも種類

があります。血液が固まる要因には，「血流」「血管

壁」「血液成分」の３つがあります。このことを提

唱したのは，今から150年以上も前のVirchow（ウィ

ルヒョウ）博士です。血液凝固を考える上で現在で

も基本となっています。

　アテローム血栓症は，血管の内膜と中膜との間に

脂肪などが沈着することによって内腔が狭くなるこ

とが原因でした。内腔が狭くなると血流が早くなり

ます。水まきをする時のホースをイメージしてくだ

血管

血栓

■ 図４ 心原性塞栓症

血栓が脳血管に詰まり閉塞する

左心耳

■ 図５ 左心耳

呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4 19

特集 2 慌てない！ 騒がない！ 危機を回避する「災害対応」

HOT患者106人に調査した結果でも，「酸素供給に

関する不安」を訴えた患者は59％と半数を超えま

した（図１）。　また，一言でHOTと言っても，使用している酸

素の量は人それぞれであり，効果の実感についても

さまざまです。災害時や緊急時，酸素流量が多い人

や酸素の効果を実感している人は，日常のケアを担

当している家族から離れることで不安が増強するこ

とも加わるためパニックになりやすいです。一方，

酸素流量が少ない人や酸素の効果をあまり感じてい

ない人の中には，本当は酸素が必要なのに自分の病

気のことを軽く考えていることが予測され，災害時

に悪化する可能性がある２）と言われています。この

ような状況から，看護師が常日頃から患者・家族に

酸素を吸入する意義や重要性を伝え，理解してもら

い，患者・家族が災害時に適切に対処することは，災

害に伴う病状悪化のリスクを軽減できると考えます。

実際に震災時にどのようなことが起こったのか

　2011年３月11日に発生した東日本大震災は，家

屋の倒壊や道路の閉鎖に加えて，連絡網や通信網に

も甚大な被害をもたらしました。当院がある茨城県

東海村でも，地震後から32時間停電し，道路には

陥没や亀裂が入りました。また，電話回線は使用不

HOTを使用している患者の災害時に考えられる不安

　在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy：HOT）と

は，酸素濃縮装置などを使用して自宅で酸素を吸入

する方法です。症状が改善されることで生活の質を

向上させることが可能であり，日本では2015年時

点で約16万人がHOTを受けています１）。

　酸素濃縮装置には家庭用の電源で作動する酸素濃

縮器と，液体酸素や圧縮酸素を充填した酸素ボンベ

があります。日本のHOT患者は，主に酸素濃縮器

を使用しています。そのため，停電により酸素供給

が絶たれることに不安を抱く人は少なくありませ

ん。2018年に，当院で災害に対する不安について

在宅酸素療法（HOT）をしている患者の災害対策～災害直後に焦点を当てた患者指導

独立行政法人国立病院機構　茨城東病院　診療部

診療看護師　川﨑竹哉

2002年に茨城東病院に入職。手術室，CCU，呼吸器外科病棟で勤務し，2012年よりICU副看護師長として勤務。2016年に東京医療保健大学大学院修士課程を修了，同年ナース・プラクティショナー（NP）資格認定試験に合格。その後，呼吸器外科の診療看護師（JNP）として現職。また，院内・院外の研修講師として，看護師対象の呼吸器の研修（解剖生理，病態生理やフィジカルアセスメント），診療看護師対象のPICC（末梢留置型中心静脈カテーテル）の研修を積極的に実施している。所属学会：日本NP学会，日本看護科学学会，日本看護学教育学会，日本肺癌学会。

ポイント・HOT患者の多くが震災非経験者であり，震災発生時の対応について漠然ととらえている傾向にある。・患者・家族が，災害発生直後から医療者の適切な介入を受けられるまでの空白の時間をどのように過ごすかについて指導することが災害対策の第一歩である。

酸素供給について59％

移動可能か６％

入院可能か６％

備えについて10％

その他19％

ｎ＝106

図1 災害に対する不安（当院調べ）

40 呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4

可となり，断水は９日間にも及びました。さらに，

テレビやラジオなど周囲からの情報が入らず，目に

映る光景だけが情報源という異様な状況に，筆者自

身もとても不安な日々を過ごしたことを思い出しま

す。それと同時に，このような状況下では医療や看

護を普段と同じレベルで提供することは非常に困難

であるとも感じました。

　一方，HOT患者が酸素を確保するためにどのよ

うな行動をとるか調査した結果では，「酸素業者に

連絡をする」が最も多く，次に多かったのが「病院

に連絡する」でした（図２）。しかし，東日本大震災では他者と電話連絡ができない状況に陥ったた

め，当院かかりつけのHOT患者の多くは自家用車

で直接病院に向かっていました。また，当院の周辺

地域は普段から自家用車で来院する人が多いのです

が，震災後の道路は劣悪な状況であったことから到

着までにいつもの２倍以上時間を要し，「ボンベ内

の酸素がなくならないか不安を感じた」と話す人も

いました。さらに，「酸素流量を減量する」と回答

した人もいましたが，実際に減量した人は，避難前

に慌てて必要なものを探し，酸素ボンベを引きなが

ら地震で崩壊した道を移動したことで，とても息苦

しくなったと答えました。加えて，避難所に逃げ込

んだ人の中には，酸素ボンベが空になってしまい口

すぼめ呼吸で凌いだという人もいました。

患者に伝える内容と指導へのつなげ方

　災害発生時に慌てずに適切な行動をするために

は，医療者と患者・家族が日頃から災害の際にどの

ようにすべきかを話し，共有しておく必要がありま

す。災害時の対応について，ほとんどのHOT患者

は，酸素が急に使えなくなった状況を経験したこと

がないこと，またすべての患者が正しい対応を知っ

ているわけではないこと，さらに半数以上の患者が

災害時の対応について説明を受けたと認識していな

いこと２）が言われています。そのため，万一の場

合に備えて，患者やその家族が医療者がいない状況

で初期対応ができるよう，シミュレーションを含め

た指導をする必要があります。

災害時の対応に関する指導　実際の指導方法について表の内容を基に掘り下げていきます。

①身の安全確保

　まず，災害発生時に患者・家族が実施するべきこ

とは，自分たちの安全確保です。身の安全を確保し

た上で自分たちが行うべきことを一つひとつ実施し

ていくよう説明します。

②業者・かかりつけ病院への連絡方法と確認事項の

周知

　電話回線が利用可能であった場合のために，患

者・家族が酸素業者とかかりつけの病院の連絡先，

確認事項を理解しているか再確認しておきます。酸

素業者には，酸素ボンベの供給を受けることが可能

か，酸素吸入できる場所が近くにあるかを確認しま

す。病院に連絡する場合には，受診して対応しても

らえるかを確認できるように説明します。

電源確保し濃縮器を使用

13％

酸素流量を減量12％

酸素業者に電話連絡33％

病院に電話連絡20％

病院受診14％

救急車依頼７％

その他１％

ｎ＝106

図２ 酸素を確保するための行動（当院調べ）

●①身の安全確保●②業者・かかりつけ病院への連絡方法と確認事項の周知●③酸素濃縮器から携帯酸素ボンベへの切り替え手順●④同居家族と患者の身体状況を共有●⑤家族が病院に酸素ボンベを取りに行くことが可能であることを説明●⑥酸素流量の確認●⑦患者の冷静，安静の保持，動作方法，呼吸法

表 HOT患者・家族への災害にかかわる指導内容

呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4 41

戻る早さが異なるため，その違いによって画像の種

類が異なります。

　MRIは骨の影響を受けないと言われており，より

鮮明な画像を得られます。 小さな脳梗塞や脳幹部

の病変なども描出することができます。CTよりも

撮影時間を要しますが，MRIでは「急性期脳梗塞」

「脳腫瘍」「出血」「微小出血」など脳の病気を発見

することができます。一口にMRIと言っても，T1，

T2などさまざまな撮り方があるため，苦手意識を

持ってしまう人も多いと思います。

　本稿では，MRIの撮影方法の中でも５種類（T1・

T2・T2☆・FLAIR・DWI）について説明します。同

じMRIの撮影方法でも，それぞれに特徴や得意分野

があります（表１）。

５つのスライスの見方　脳の画像を見慣れないうちは，たくさんある画像

の中でどの画像を見たら良いのか分からないことも

多いのではないでしょうか？　そこで，今回は多く

の画像の中でも５つのスライスに着目します。

　５つのスライスとは，①中心溝レベル，②ハの字

レベル，③内包レベル，④脳幹レベル（中脳），⑤

小脳レベルの５枚です。これら５枚の共通点は，錐

体路（運動神経の通り道）を確認できることです。

①中心溝レベル（図１）　まずは脳表のシワが見えるところを探してくださ

い。そこが中心溝レベルです。このスライスは，頭

頂部の脳溝が目立つレベルです。脳の頭頂部の大脳

皮質には，主に「中心前回」「中心後回」「頭頂連合

野」の３つがあります。「中心前回」は錐体路のス

　頭部救急疾患における画像検査の第一選択といえ

ばCTですが，最近ではMRIの普及や進歩により，救

急の現場でもMRIを使用する機会が増えているので

はないでしょうか？　特に救急での頭部MRIの意義

は，急性期脳梗塞の評価にあります。

　脳神経領域の診療では，手術などの外科的治療の

みならず発症急性期からの看護やリハビリテーショ

ンが重要であり，看護師をはじめ，あらゆる職種で

疾患や症状についての十分な知識と理解が求められ

ます。また，医療従事者だけでなく患者・家族も

チームの一員として向き合っていくことが必要で

す。本稿では，そのような脳神経領域におけるMRI

の画像の見方について考えていきます。画像診断は

医師が行うものですが，看護師としても患者の脳が

どのような状態であるかを知ることで，「見えてい

る症状の把握」と「見えない症状の予測」などアセ

スメントにつなげることができます。

５種類の撮影方法と脳の５つのスライスの見方さまざまな撮影方法　皆さんは，人間の体の70％は水でできていると

いう話を聞いたことがありますか？　脳の中にも水

分があり，その水分がMRI画像として患者の個性を

映し出す鍵となります。MRIで映し出す水分は水素

原子核（プロトン）という物質で，このプロトンを

磁化させることで画像ができます。強力な磁場に

よって高エネルギーを得たプロトンが元に戻る状態

を画像化しており，プロトンの存在組織により元に

これで大丈夫！　脳画像（MRI・MRA）の見方と押さえどころ①シンプルに理解する「MRI」のミカタ

函館五稜郭病院　集中治療センター

脳卒中リハビリテーション看護認定看護師　山田拓也2006年函館脳神経外科病院入職。2012年脳卒中リハビリテーション看護認定看護師教育課程修了。2013年脳卒中リハビリテーション看護認定看護師資格取得。2018年１月より現職。

66 呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4

タート地点に当たり，「中心後

回」は感覚神経のゴール地点に

当たります。

　このスライスでこれらを見つ

けるためには，まず逆Ωサイン

を見つけましょう。逆Ωサイン

の前にあるのが中心前回（一次

運動野）であり，随意運動の司

令塔部分です。そして，逆Ωサ

インの後ろにあるのが中心後回

（一次感覚野）です。中心後回

の後ろには，頭頂連合野があり

ます。頭頂連合野は下頭頂小葉

（角回・縁上回），上頭頂小葉な

どを含む領域で，各種の感覚

（視覚，聴覚など）から得た情

報を統合処理する役割を担って

います。

②ハの字レベル（側脳室の天井）

（図２）　次のスライスは，側脳室の天

井部分のスライスです。このス

ライスでは，脳梗塞などの好発

部位である「放線冠」が分かり

ます。また，中心溝レベルでも

紹介した「頭頂連合野」は，こ

のスライスでも確認できます。

　まずは，画像の真ん中に注目

してください。黒く「ハの字」

になっている部分があります。

この部分が側脳室です。そして，「ハの字」部分の

すぐ隣にあるのが「放線冠」です。放線冠は運動線

維を含む錐体路や感覚線維が通っています。「ハの

字」の後方には，中心溝レベルで確認された頭頂連

合野も確認することができます。

③内包レベル（図３）　内包レベルのスライスでは，主に「視床」「被殻」

「内包」「言語野」など重要な部分の確認ができます。

　まずは，Ｙ字部分を探しましょう。そのスライス

が内包レベルです。次に，真ん中のダイヤ形に黒い

部分があります。ここが第三脳室と言われる場所で

す。そして，第三脳室を両側から挟むように卵形に

見える部分が分かりますか？　その部分が「視床」

です。「視床」は意識や感覚の中継地点であり，ほ

T1の特徴として，コントラストがはっきりしている脳の萎縮や脳室の拡大など，形態的な変化を見る際に有用です。CTとよく似た画像が描出されます。ほかの画像との違いを自分の目で確かめてみてください！　自分で確認してみることが大切です。また，脳腫瘍，炎症性，感染性の病変などを疑う時には造影剤（Gd）を使用し，使用前後のT1画像を比較して診断します。脳腫瘍の患者の場合，正常脳組織はGd（造影剤）では造影されません。

基本的にT1と白黒が逆なのがT2です。特徴は，何と言っても水が白く（高信号で）写ることです。脳で水と言ったら脳室ですね。また，脳浮腫では水がたまっているので，T2画像では脳浮腫がよく分かります。発症時期にもよりますが，多くの病変を敏感に高信号としてとらえてしまうので，逆に正常な部分でも白く写ることがあります。そのため，白い部分を見たらすぐに「脳梗塞だ！！」とT2画像のみで判断しないようにしましょう。

脳出血の検出に鋭敏な検査です。出血部分は主に黒く（低信号で）描出されます。T2☆では，微小出血（CMB：cerebural microbleed）を検出することができます。微小出血は脳出血の独立した危険因子とされています。

水の信号を０としているため，水は無信号，急性期の出血や梗塞は高信号，慢性期の出血や梗塞は低信号に描出されます。出血，くも膜下出血の診断に有用です。

発症急性期の脳梗塞が分かります。発症数時間で，脳梗塞病変は白く（高信号として）描出されます。陳旧性脳梗塞は高信号を示さないため，急性期の脳梗塞との鑑別が必要です。DWIの中でもb-2000モードでは，より超急性期の脳梗塞の診断に有用です。発症経過や症状，既往歴なども考慮してアセスメントすることが重要です。

Ｔ１

Ｔ２

Ｔ２☆（ティーツースター）

ＦＬＡＩＲ

ＤＷＩ

表１ MRIの５種類の撮影方法と特徴

呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4 67

かにも多くの重要な役割があります。

　次は，「被殻」を探します。側脳室とシルビウス

裂の間にあるのが「被殻」です。錐体路の通り道で

はありませんが，脳出血の好発部位でもありますの

で覚えておきましょう。そして，視床と被殻を確認

できたら，その間に「くの字」になっている部分が

あります。その部分こそが「内包」です。「内包」

は錐体路の通り道であるため，小さな病変でも内包

を損傷した場合は麻痺が出現します。

　また，内包レベルのスライスでは「言語中枢」の

確認ができます。「言語中枢」は優位半球（通常は

左）に存在し，大きく分けてブローカ野（運動性言

語野）やウェルニッケ野（感覚性言語野）の２つが

存在します。画像で見ると，シルビウス裂という脳

の溝を挟んで前方にあるのがブローカ野，後方にあ

るのがウェルニッケ野です。

　臨床では，失語症の患者とかかわることも多々あ

りますが，その時に画像から障害部位などを看護の

視点でアセスメントすることで，視覚・聴覚・触覚

などから介入の糸口を見つけ出し，患者の個別性を

考えた介入方法につなげていくことができます。失

語症患者との介入の糸口を見つけることで，患者の

不安やストレスの軽減につながります。

④脳幹レベル（図４）　このスライスでは，まず「ネズミ」を探します。

ネズミはどこでしょう？　ネズミに当たる部分が

「中脳」です。中脳の腹側（ネズミの耳の部分）に

は大脳脚があり，錐体路の通り道です。小さな病変

でも，大脳脚の損傷では対側の麻痺を生じます。

　また，中脳には動眼神経核が存在します。中脳が

障害されると，動眼神経麻痺を生じ，鉤ヘルニアで

圧迫されると同側の瞳孔が散大します。どのような

原因で中脳が障害されているかによって重症度や緊

急性は異なりますが，脳ヘルニアによる瞳孔異常は

危険なサインです。また，中脳が損傷されていなく

ても，中脳から眼球方向に伸びていく動眼神経が内

頸動脈―後交通動脈分岐部（IC-PC）の動脈瘤によっ

図１ 中心溝レベル（皮質レベル）

中心溝（逆Ωサイン）

中心前回（一次運動野）

頭頂連合野（角回，縁上回）

中心後回（一次感覚野）

ハの字の横が放線冠ハの字の延長線上が頭頂連合野

放線冠（神経線維の束）

頭頂連合野（角回，縁上回）

図２ ハの字レベル（側脳室天井）

図３ 内包レベル

ブローカ野（運動性言語野）

Ｙ字を探そう！

内包（運動神経の通り道）

シルビウス裂

視床（意識・感覚の中継点）

被殻

ウェルニッケ野（感覚性言語野）

68 呼吸・循環・脳 実践ケア vol.40 no.4