Fédération des médecins omnipraticiens du Québecutil.fmoq.org/TDAHProfSante/20160520_1315_9.pdf · Fardeau compensatoire = Énergie + Temps pour appliquer les stratégies pour

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

VENDREDI 20 MAI 2016 13h15

SÉANCE FACULTATIVE DE L’APRÈS-MIDI

TDAH complexe : stratégies d’optimisation du traitement

Docteure Annick Vincent Psychiatre

Docteur Stéphane Kunicki Psychiatre

TDAH complexe : stratégies d’optimisation du traitementDre Annick Vincent et Dr Stéphane Kunicki

FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016

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Dre Annick Vincent-Conflits d’intérêts potentiels-Honoraires professionnels

• Janssen, Purdue, Shire (conférences -comité aviseur)• Medfar Solutions (comité aviseur)

Droits d’auteur• Mon cerveau a besoin de lunettes, • Mon cerveau a encore besoin de lunettes• My Brain Needs Glasses• My Brain Still Needs Glasses

Pro-bono• CADDRA (comité aviseur)• DVD, avec l’ISMQ (Portrait du TDAH et Portrait of ADHD• Sites web: • attentiondeficit-info.com : (Aucune subvention)• cliniquefocus.com (subventions pour le développement d’outils

pour les personnes atteintes de TDAH et leurs proches)

Dr Stéphane Kunicki-Conflits d’intérêts potentiels-

• Liens avec des entités commerciales: aucun• Subventions ou aide à la recherche : Eli Lilly, Astra Zeneca, Purdue• Adhésion à un groupe de conférenciers ou honoraires reçus : Purdue,

Shire, Janssen, Eli Lilly, Astra Zeneca• Honoraires de consultation : aucun• Autre : aucun• Les opinions exprimées sont basées sur mon expérience clinique et tient

compte de l’ensemble des produits disponibles sur le marché. • Je me réserve le droit de référer à des usages hors-indication ou à de

opinions non-conformes à la politique des compagnies pharmaceutiques.

TDAH complexe : stratégies

d’optimisation du traitementDre Annick Vincent

2016

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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016

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Difficulté à moduler les idées et les stimuliHypersensibilité aux stimuli distrayantsErreurs d’inattentionÉparpillement à la tâcheDifficulté à démarrer & terminer, et à changer de tâche au bon momentDifficultés organisationnellesOublisPerte d’objets (… ou temporairement égarés!).

A = Attention

TDAH : symptômes cibles du traitement

Reconnaître les éléments pouvant influer sur la réponse clinique aux traitements du TDAH

TDAH


Objectifs:Suite à cette présentation, le participant pourra, dans le cadre de l’évaluation et du suivi d’adultes avec TDAH:1. Reconnaître les éléments pouvant influer sur la réponse

clinique aux traitements du TDAH ;2. Entreprendre, ajuster et optimiser les traitements

pharmacologiques du TDAH complexe ;3. Évaluer la place des approches complémentaires

(méditation, activité physique, neurofeedback, alimentation, etc.).

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Dre Annick Vincent et Dr Stéphane Kunicki


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TDAH

Compenser…. Mais à quels coûts?

FC = (E+T) x SFardeau compensatoire = Énergie + Temps

pour appliquer les stratégies pour réduire les impacts des symptômes de TDAH

Vie académique mais aussi professionnelleVie quotidienne du matin au soirVie familiale et avec les amisAuto-gestion

Temps, espace, organisation, émotionsRecherche du risque & impulsivité (accidents)

Équilibre de vieHygiène de vie (alimentation-sommeil-activité physique)Consommation (boissons énergisantes, tabac, alcool-drogues, temps d’écran, dépenses & budget)

Conduite automobile mais aussi sexuelleAutonomie (ex.: épicerie-repas, ménage, gestion financière)

Difficultés et défis chez les personnes atteintes de TDAH

Difficulté à moduler : Conséquences :

Mouvements Hyperactivité motrice (bougeotte)

Comportements +Décisions Impulsivité (gestes & paroles)

Émotions Humeur hyper-réactive

H = Hyperactivité / Impulsivité

TDAH : symptômes cibles du traitement

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TDAH: approche multimodaleInterventions efficaces et traitements• Psychoéducation

• Hygiène de vie et stratégies d’adaptation

• Pharmacothérapie spécifique TDAH

- Psychostimulants

- Non-stimulants

• Psychothérapie

• Programme éducationnel/professionnel adapté

• Traitement des conditions associées

EN PRIORITÉ

Favoriser bonne hygiène de vie:

Alimentation

Sommeil

Activité physique

Réduire abus et surconsommation, ex.: Internet, réseaux sociaux, jeux électroniques, drogues et alcool

ÉVALUER le contexte:

• Degré de sévérité des symptômes et leurs impacts fonctionnels?

• Degré d’adhésion aux stratégies proposées?• Facteurs externes aggravant le TDAH (ex.: hygiène de vie)• Association avec autres problématiques physiques ou

psychiatriques compliquant la prise en charge ou l’évolution?• Présence d’une situation sociale problématique?• TDAH clair mais réponse sous-optimale aux traitements

usuels?

TDAH complexe

Kevin, 15 ans

Vous suivez Kevin pour un TDAH depuis sa 1ere année de primaire.Kevin

Est moins agité mais demeure inattentif et à la dernière minute. Prend sa médication sur semaine, jamais la fin de semaine.A des résultats passables en classe mais excelle au soccer.Passe ses soirées à «gamer» et se couche tardDemeure très opposant et hyper-réactif lorsque contrarié

Ses parents vous demandent d’ajuster sa médication …Que proposez-vous?

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Le cerveau TDAH est un sprinteur … pas un marathonien!

Connaitre et gérer sa capacité d’attention soutenue

Prendre des pauses planifiéesNoter les idées qui surviennent et rester sur ta tâche

Planifier les périodes de travail + échéancier, selon les priorités

Urgent Non Urgent

Important TDAH= Super efficace! TDAH= ProcrastinationDécouper en étapes

Pas important Déléguer… Sources de distraction!!!Réduire les tentations

TDAH et Gestion du temps

TDAH et Gestion du temps

VOIR le temps passerMontreHorloge

Time Timer

Gestion des tâchesAgenda, alarmes pour démarrer ou terminerListes et mémos (placés judicieusement)

Kevin, 15 ans

KevinA réduit son temps d’écran et se couche plus tôt.2 mois plus tard, il vous explique qu’il demeure facilement distrait et «cogne des clous» en classe.Ne veut pas modifier sa médication, mais accepte de la prendre plus régulièrementVoudrait avoir de meilleurs résultats.

Ses parents et ses enseignantsRapportent qu’il est mal organisé et toujours à la dernière minute.

Que proposez-vous?

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Humeur hyper-réactive associée au TDAH ou maladie de l’humeur… ou les 2 ?

Kevin, 16 ans

KevinDemeure hyper-réactifTrouve que ses parents sont «sur son dos»

Ses parents Rapportent qu’il est très opposant Notent une humeur volatileS’inquiètent s’il soit bipolaire… comme son oncle maternel…

Découper la tâche en plus petites étapesAttention! Multi-tâches = risque d’éparpillement

Commencer juste pour 10 minutes!

Ajouter une programme récompense STIMULANT

TDAH Apprendre à bien procrastiner!

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TDAH Trouble bipolaire

Variations de l’humeur

Courte durée, précipitées par un évènement (Hyperréactivité)

Episodes de durée plus longue, peuvent être spontanés.

Symptômes psychiques et moteurs

Difficulté chronique à moduler l’attention, les mouvements et les comportements

Changements notables de la vitesse et de l’énergie phases accélération-ralentissement

Évolution Quotidien depuis l’enfance

Episodique

Histoire familiale TDAH Troubles de l’humeur

National Comorbidity Survey Replication : ADHD and Mood and Anxiety Disorders

N=3199 adultesKessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

TDAH adulte comorbideavec

dans % des cas

Tout trouble anxieux 47Tout trouble de l’humeur 38Dysthymie 13Dépression majeure 19Tr. Bipolaire 19Chez les adulte atteints de La prévalence de TDAH est

(%)Dysthymie 22Dépression majeure 9Tr. Bipolaire 21

DISTINGUERAnxiété de performance vs TAG

Routines adaptatives (ordre et vérification) vs TOC

Tension-agitation en situation d’attente versus TAG

Hyperactivité vs hypomanie

Procrastination (difficulté à démarrer vs évitement anxieux)

Estime de soi fragile vs depression vs TPL

Hyperréactivité émotive et impulsivité vs tr. humeur vs TPL

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TDAH non complexe

Capacité à moduler les émotions

Capacité d’empathie

TDAH

Réflexion TDAH: Vision 3 D



TDAH

Should emotional dysregulation be a core feature in the ADHD diagnosis?Philip Asherson, United Kingdom, colloque TDAH international, Glasgow, Mai 2015

Dysmodulation des émotions

• Se fâche rapidement• Se frustre rapidement, impatient/e • Réaction émotive intense• S’excite facilement aux stimuli environnants• Crise de colère• Argumente• Susceptible, facilement irrité/e • Colérique, rancunier/ièreDESR in ADHD = > 95th percentile score of controls

Surman et al, American Journal of Psychiatry, 2011

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Viser agir plutôt que réagir!

Prévoir les transitions Attention à la dramatisation ou au retrait par évitementAccepter de s’excuser lorsque qu’on s’est emporté

Vagues d’émotions en montagnes russes?1. Pause TIME OUT!2. Relaxation active3. Restructuration cognitive

TDAH et Gestion des émotions

TDAH complexe mauvais pronostic

dysrégulation affective+antisocial



TDAH

TDAH complexe+dysrégulation affective



TDAH

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Kevin, 19 ans

TDAH clair,A lâché la médication… et l’école… et la job… une nouvelle foisEst encore symptomatique ++Il vous consulte pour reprendre Rx TDAH

Que faites-vous quand vous apprenez qu’ilprend du cannabis pour se calmer et s’endormiremprunte les psychostimulants de son coloc?

Entreprendre, ajuster et les traoptimiser itements pharmacologiques du TDAH complexe

TDAH

Gestion des émotions

TIME OUT! Le cerveau et le corps doivent être détendus pour bien fonctionner

Faire le focus sur le moment présent:

• Relaxation musculaire progressive• Scan corporel• Respiration lente abdominale• Cohérence cardiaque• Méditation-Mindfulness• Yoga

Applications à connaitre: TOUTEMATETE, Respirelax, Cardiozen

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Kevin, 20 ans

KevinTermine son secondaire aux adultes, s’est «repris en mains» et débute le CEGEPNe consomme plus depuis plus de 6 moisPrend maintenant régulièrement sa médication mais note que son TDAH a encore des impacts malgré les stratégies en placeAimerait réviser sa médication et peut-être tenter un autre médicamentNe veut pas perdre le gain actuel car il est en plein milieu de sa session.

TDAH et tr. associésPar quoi commencer?

PsychoseAbus d’alcoolou de drogues

Trouble del’humeur*

Trouble anxieux*

TDAH

*

D’après : Goodman D. Treatment and assessment of ADHD in adults.Biederman J, éd. ADHD Across the Life Span: From Research to Clinical Practice—An Evidence-Based Understanding.

Hasbrouck Heights, NJ: Veritas Institute for Medical Education, Inc. 2005.

Trouble anxieux ou Dépression + TDAH

Traiter en priorité le problème actuel le plus sévère

TDAH, tabagisme & abus de substances

Le risque de développer un abus de substances- augmente si combinaison :

TDAH + Tabagisme précoce TDAH + Trouble de personnalitéTDAH + Trouble des conduites

- diminuerait si le TDAH est médicalement traité ?

Promouvoirl’abstinence de consommationde droguesillicites

Combiner les traitements: Réduire abussubstances et traiterle TDAH

Médicaments TDAH et risqued’abus :

Favoriser les nonstimulants oules psychostimulants à longue action non écrasables ou un pro-médicament

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Outils de mesure

Suivi des effets thérapeutiques:Échelles cliniquesÉchelles de fonctionnement… le bulletin scolaire n’est pas un outil de mesure

Suivi des effets secondaires

Plusieurs angles de vue:PatientProchesProfesseur-entraineur-service de garde

Cibler nos interventions!

Identifier les symptômes résiduels, leurs impacts et leur moment permet de cibler:

pourquoi, comment et quand on intervient.

TDAH: approche multimodaleInterventions efficaces et traitements• Psychoéducation

• Hygiène de vie et stratégies d’adaptation

• Pharmacothérapie spécifique TDAH

- Psychostimulants

- Non-stimulants

• Psychothérapie

• Programme éducationnel/professionnel adapté

• Traitement des conditions associées

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Pharmacothérapie du TDAH adulte au Canada

– Psychostimulants (1ère ligne)• Méthylphénidate et amphétamines (libération immédiate et plusieurs produits

à libération prolongée)Tous approuvés pour TDAH enfants-ados-adultes

– Non Psychostimulants (2ième ligne)• Atomoxetine (Strattera)

Approuvé pour TDAH enfants-ados-adultes• Guanfacine à libération prolongée (Intuniv XR)

approbation au Canada depuis été 2013 (TDAH 6-17 ans)

Autres (utilisés hors indication TDAH adulte , 3ième ligne)• Guanfacine à libération prolongée (Intuniv XR) • Bupropion (Wellbutrin XL)• Modafinil (Alertec)

Guide de pratique en TDAH : caddra.ca

TDAH : Traitement pharmacologique

• Variété de médicaments, mécanisme commun d’action dopaminergique ou noradrénergique

• Efficacité démontrée (enfant, ado, adulte)

• Possibilité de répondeur préférentiel

• En général la médication est bien tolérée.

• Ajuster doucement.

• Trouver le bon équilibre entre effets thérapeutiques et indésirables

*Détails: vidéo Conférence IUSMQ, octobre 2014, www.attentiondeficit-info.comIndividualiser le traitement

Rôle correcteur de la médication pour le TDAH comme des lunettes pour le cerveau

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http://www.attentiondeficit-info.com/pdf/aide-memoire-medicaments-tdah-quebec.pdf



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Choix d’une molécule et mode de libérationAide à la décision

Période de la journée à couvrir (comparaison avec port de lunettes)?

Degré d’urgence?

Prise ponctuelle (au besoin) versus régulière?

Capacité d’avaler le comprimé - la capsule?

Réponse antérieure-actuelle?

Préférences ou ambivalences du patient-famille-clinicien

Couverture d’assurance-remboursement du traitement?

Problématiques associées?Tics, épilepsie, tr. anxieux, tr. humeur, tr. Sommeil

Danger d’abus ? (attention si psychostimulant écrasable et «sniffable»

Grossesse – allaitement? Méthode contraceptive?

Médication TDAHChaque produit est unique et différent, incluant les produits dits «génériques»

Molécules différentesModes de libération différentsNotion de répondeurs préférentielsAucun profil clinique spécifique ne permet de prédire l’effet d’un traitementPas de lien entre dose, poids ou sévérité des symptômes (pour les psychostimulants)

caddra.ca

Démarche de traitement pharmacologique

Clarifier diagnostic de TDAHIdentifier les impacts, leur moment et le fardeau compensatoireDéterminer les cibles de traitement

Débuter avec un psychostimulant à longue action (à base d'amphétamines ou de méthylphénidate)Considérer durée d’action, mode de libération et ingrédient actifPossibilité d’ajouter courte action pour prolonger effets cliniques

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Démarche de traitement-cas complexe

Échec ou IntoléranceTenter autre psychostimulant à longue action

Considérer durée d’action, mode de libération et ingrédient actifPossibilité d’ajouter courte action pour prolonger effets cliniques

Envisager non-stimulant en monothérapie

Réponse sous-optimale malgré plusieurs essais Envisager non-stimulant en traitement adjuvant

caddra.ca

Réponse sous-optimaleObjectifs (SMART) de traitement du TDAH ?

PharmacothérapiePrise régulière des médicaments (Oublis? Arrêt volontaire?)Efficacité limitée par effets secondaires?Rx non efficace malgré dose optimisée?

Approches non pharmacologiquesHygiène de vie (sommeil & alimentation, activité physique)Gestion temps, espace, écrans, émotions, financesPsychothérapie spécifique?

Docteur, la médication ne fonctionne pas!

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TDAH: Quand considérer un non stimulant?

Patients avec TDAH ayant une réponse clinique non satisfaisante aux stimulants:

Couverture insuffisante tôt le matin ou en fin de journée

Pics et creux en cours de journée

Réponse partielle ou nulle

Effets secondaires significatifs aux stimulants

Ex: insomnie, perte d’appétit, fébrilité, anxiété

Passage d’un psychostimulant à un autreProduit en cours Passage vers Commentaires

MPH courte action Oros MPHMPH multicouches

Calculer dose équivalente en tenant compte du mode de libérationMPH multicouches 40% IROros MPH 22% IR

Oros MPH MPH multicouches

MPH multicouches Oros MPH

D-AMP IR Sels mixtes AMP ou LDX

Pas d’équivalence directe. Reprendre au départ.

Sels mixtes AMP LDX

LDX Sels mixtes AMP

Amphétamines MPH

MPH Amphétamines

caddra.ca

Réponse insatisfaisante?Problématique Suggestion

Effets positifs mais pics creux ou trop courte durée d’action Garder la même molécule mais changer la courbe de

libération (ajout de courte action ou opter pour autre mode de libération)

Effets positifs mais rebond en fin de dose

Effets secondaires

Changer de médicament: explorer même classe avec mécanisme de libération différent ou changer de classe

Rappel: Absence d’effets cliniques: réévaluer le diagnostic

Efficacité partielle malgré dose optimisée

Absence d’effets cliniques

caddra.ca

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Services adaptés?Services d’orthopédagogie?Conseiller d’orientation?

Questionnaire sur les Impacts Académiques et Stratégies Adaptatives pour les étudiants avec TDAH (QIASA-TDAH)

Stratégies à mettre en place pour l’étudiant avec TDAH

CLÉS-web

TDAH: trucs et astuces pour l’école

*Détails : section TRUCS-école, attentiondeficit-info.com et cliniquefocus.com

Kevin, 25 ans

KevinContinue l’université et travaille à temps partielAimerait avoir de l’aide des services adaptés pour ne pas vivre encore des échecs.

Vous voulez explorer avec lui les impacts de son TDAH dans ses études et les stratégies qui pourraient l’aider

Non stimulants: conseils cliniques

Particularités

Titration lente , réponse en semaines, voire mois

Prise régulière essentielle pour maintenir efficacité

Comment le prendre?

Habituellement pris une fois par jour le matin (ou le soir, si sédation)

Ne pas ouvrir-couper ou croquer la capsule ou le comprimé.

Suggestion de prendre mangeant pour l’atomoxétine.

Éviter pamplemousse et repas gras pour guanfacine XR.

Attention aux Interactions médicamenteuses potentielles

Rappel: Guanfacine XR non indiqué chez plus de 18 ans (utilisation off-label)

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Maryse, 32 ans

Maman de 2 jeunes enfants TDAH

S’est reconnue lors du diagnostic de TDAH de ses enfants

Ne veut pas débuter tout de suite une médication TDAH pour elles ou ses enfants et veut connaitre votre avis sur les diètes spéciales et les approches alternatives comme le neurofeedback et l’entrainement cognitif

Évaluer la place des approches complémentaires (méditation, activité physique, neurofeedback, alimentation, etc.).

TDAH

Adaptations en milieu académique

• horaire allégé• prise de notes• local d’examens• temps supplémentaire aux examens• réduction des distractions (casque ou bouchons)• logiciels spécialisés• agenda électronique• preneur de notes ou smartpen• soutien au développement de stratégies

Outils d’aideMesures d’aide & Services adaptés

*Détails : section TRUCS-école, attentiondeficit-info.com et cliniquefocus.com

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Suppléments acides gras origine marine

Quelques études démontrent une réduction des symptômes TDAH petite mais significative

Approche à considérer si: réponse sous-optimale ou contre-indication au traitement pharmacologique

Sonuga-Barke EJ et al. Am J Psychiatry. 2013 Mar;170(3):275-89

TDAH et alimentation

La désorganisation et l’impulsivité (“binge eating”) associées au TDAH et le manque de sommeil peuvent augmenter le risque d’obésité

Viser une saine alimentation et réduire la malbouffe

Horaire régulier de repas, incluant le petit-déjeuner

Prendre le temps de planifier et préparer les repas

Qu’en est-il des approches dites

alternatives?

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Médecin du QuébecAoût 2013Focus sur le TDAHPrix DPC AMPQ 2013

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