Fejezetek az agy vérellátásának szabályozásából 7

Agyi érkatasztrófák-stroke. október 17.

Fejezetek az agy vérellátásának szabályozásából 7.

Agyi érkatasztrófák-stroke

Bari Ferenc

egyetemi tanár


Mi a stroke?

• Gutaütés, szélütés, lebénulás, agyérgörcs, agyvérzés, agyi érkatasztrófa

• „fokális vagy globális neurológiai deficittel járó állapot, amely 24 óránál tovább áll fenn vagy halált okoz, és amelynek hátterében egyéb ok, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás, nem bizonyítható”

2


A stroke-ról

• A harmadik leggyakoribb halálok

• A rokkantság legfontosabb oka

• Stroke után a betegek 53%-a nem tud segítség nélkül élni

• 12%-ban intézeti elhelyzés kellene 1 év után is

• (Anglia: a biztosítók által finanszírozott ágyak 12%-án stroke-os beteg fekszik

• (az idősek otthonainak lakói 25%-ban stroke betegek)

3


Riasztó adatok:

az 50-es, 60-as években a hazai stroke-halálozás megegyezett az európai átlaggal, addig ma Magyarország az áldozatok számát tekintve az élen áll. Ráadásul ezek az áldozatok átlag 10 évvel fiatalabbak, mint nyugat-európai sorstársaik;

• Az adatok szerint a betegek mindössze 37 százaléka kerül 6 órán belül, és 32 százalékuk 24 órán belül a stroke-betegek ellátására specializálódott osztályokra. Az ideális pedig legfeljebb három óra lenne.

4


• Az 1950-es években a hazai stroke halálozás 140/100.000 lakos körüli értékkel az európai átlaghoz tartozott.

• a 80-as évek második feléig, nemzetközi viszonylatban is kiugró mértékű romlás következett be. Az ekkora elért 240/100.000 lakos értékkel Magyarország Európában a legutolsó helyre került,

• Jelenleg a halálozások aránya 180/100 000 fő, ami még mindig az európai országokban mért agyi éreredetű halálozás kétszerese.

• A nemek közötti megoszlás: a nők esetében a halálozási mutatók lényegesen kedvezőbbek, 120/100.000 fő,

• a 25-54 éves férfi korcsoportokban ez a mutató elfogadhatatlanul magas. Szélütés szempontjából az aktív kereső korú férfi lakosság ma Magyarországon rendelkezik a legrosszabb életkilátásokkal Európában.

• A roncsoló agyvérzés vagy az agytrombózis okozta agykárosodás 30 napon belül mintegy 12-20%-ban, egy éven belül pedig 25-30%-ban vezet halálhoz. A szélütés bekövetkeztétől számított várható élettartam valamennyi szélütéses beteget figyelembe véve 2-3 év. A stroke esetek mintegy 60-70%-a nem a megfelelő profilú osztályra kerül. Itt az akut halálozás mintegy 4%-kal magasabb, ami évi 1000-1500 elkerülhető halálozást jelent.

• Az agyi érbetegségek további következménye az összes eset mintegy 60%-ban megjelenő maradandó egészségkárosodás, ami nemcsak testi tünetekben (pl. mozgáskorlátozottság, beszédképtelenség, nyelésképtelenség) jelentkezik, de az esetek mintegy 20%-ában elbutulás és 40%-ban depresszió is kialakul. Ez az életminőség súlyos romlását idézi elő. Az időskori életminőség romlás legfontosabb tényezője az agyi érbetegségek okozta károsodás.

5


6


7


BNO az egészségügyben használt, a betegségek nemzetközi osztályozására

szolgáló kódrendszer rövidítése.

A nemzetközi szakirodalom a kódrendszert ICD-nek rövidíti

8


A stroke előfordulása Magyarországon• a stroke prevalenciája meredeken emelkedik az életkorral,

• a 45–54 éves férfiak 0,5–2%-a, illetve a nők 0,5–1,5%-a elszenvedett már életében stroke-ot.

• Az arányok a 65–74 éves korra elérik a 2,5–9, illetve a 1,5–5%-ot.

9

Az USA-ban évente 700 000 friss stroke esetet regisztrálnakÉvente ~150 000 ember hal meg stroke következtében A stroke-on átesett betegek száma összesen: kb. 5 400 000

Nagyon jelentős a halálozás veszélye


10


11

• Magyarországon népbetegség

• Évente kb. 50.000 kórházi felvételre kerül sor stroke miatt

• Az éves halálozás 16 000-18 000 fő hazánkban

• A rokkantság vezető oka és hatalmas a rehabilitációs igény

• Nagy teher az egyénre, családra és a társadalomra egyaránt

Stroke epidemiológia

A stroke miatti halálozási arány változása az elmúlt négy évtizedben osztrák, cseh,

szlovák, magyar és svájci adatok szerint. Százezer lakosra vonatkozó standardizált

értékek.


12


13


Nem befolyásolható kockázati tényezők

Életkor és nem: Minél idősebb valaki, annál magasabb az agyi érkatasztrófa bekövetkeztének valószínűsége. Nők esetében kisebb ennek a lehetősége férfiakhoz képest (ezt a női nemi hormon - ösztrogén - védő hatásának tulajdonítják leginkább), de klimax után ez a különbség már nem olyan kifejezett.

Alacsony születési súly: Nagy vizsgálatok igazolták, hogy a kis súllyal (< 2500 g) született emberek hajlamosabbak a későbbiekben stroke-ra. Ez azonban feltehetőleg nem a születési súly, hanem a rosszabb szociális körülmények következménye.

Genetikai faktorok: Sokakban felmerül az, hogy a családban korábban meglévő érbetegség, agyérbetegség örökletes, hajlamosítja a leszármazottakat a későbbi érkatasztrófára. Azonban ilyen egyértelmű összefüggés nem figyelhető meg, noha a családi halmozódás kockázati tényezőként szóba jöhet (A stroke előfordulási valószínűsége nagyobb, ha szülei, testvérei már kaptak stroke-ot, illetve volt TIA-juk.), de sokkal fontosabb az életmódbeli tényezők szerepe (dohányzás, elhízás, nem megfelelően beállított vérnyomás).

Rassz: Fehér bőrtípus esetén alacsonyabb a stroke-rizikó, mint pl. afro-amerikai vagy latin származás esetében.


Befolyásolható tényezők Mozgás: Heti 3-4 alkalommal kivitelezett 30-40 percen át tartó legalább közepesen megterhelő mozgás (pl. intenzívebb séta, kocogás, kerékpározás) védő szerepe egyértelműen bizonyított. Túlsúly és elhízás: 25 és 29 közötti (túlsúlyos) és 30 feletti (kövér) BMI értékeknél mihamarabbi életmódváltás és testsúlycsökkentés ajánlott. Táplálkozás: A sóbevitel csökkentésének egyértelműen kedvező hatása van, különösen, ha még magasvérnyomás-betegség is fennáll. A zöldségekben/gyümölcsökben gazdag, telített zsírsavakat is tartalmazó, alacsony kalóriaértékű étkezésnek stroke-megelőző hatása van. Amediterrán diéta (csirke- és halételek, olajos magvak, sok zöldség, gyümölcs, fekete csokoládé stb.) is kedvező lehet. Noha sokféle úgynevezett antioxidáns vegyületet vizsgáltak és a laboratóriumi eredmények bizonyos esetekben biztatóak, nem áll rendelkezésre klinikai vizsgálat ezek hatékonyságáról. Alkoholfogyasztás: noha kis mennyiségű alkoholbevitel védő hatású lehet, a rendszeres alkoholfogyasztás megnöveliaz agyvérzés lehetőségét. Napi 1-2 dl vörösbor, illetve 1 pohár sör megengedhető, az ennél nagyobb mennyiségek egyértelműen károsak. Drogfogyasztás: A drogfogyasztás (különösen a kokain, illetve amfetamin) megnöveli a stroke rizikóját. Fontos kiemelni, hogy az úgynevezett biodrogok, biofüveksem ártalmatlanok, szervezetünkre kedvezőtlen hatással bírnak. Magas vérzsírszint: A magas koleszterinszint és a szívinfarktus közötti szoros összefüggés régóta ismert, az utóbbi évek kutatásai ezt stroke esetében is megerősítették. Kezelésként statinok is szóba jönnek Magasvérnyomás-betegség: A vérnyomásbetegség az agyi keringészavarok legfontosabb oka, az esetek mintegy 70%-ában kimutatható. Cukorbetegség: esetén nemcsak a stroke, hanem mindenféle érkatasztrófa esélye is magasabb, célszerű ilyenkor a vércukor mellett a vérzsírok és a vérnyomás szoros ellenőrzése, normál értéken tartása. Dohányzás: a dohányzás mindenféle érbetegség létrejöttében szerepet játszik, A dohányzás abbahagyása után mintegy 5 év elteltével az érbetegség rizikója csökken, a kedvezőtlen hatások visszafordíthatóak. Kardiovaszkuláris betegség: Számos szív- és érbetegség fokozza a stroke kockázatát, például a szívelégtelenség, a korábbi szívinfarktus, endokarditisz, (pitvarfibrilláció, a víciumok (szívbillentyű-betegségek) és a szív véráramlási zavart okozó fejlődési rendellenességei. A stroke kialakulásának legfontosabb rizikófaktora a fentiek közül a pitvarfibrilláció, mivel a pitvarban kialakuló trombusokból kis vérrögök szakadhatnak le. A szívbeli erek érelmeszesedése ugyanakkor azt jelzi, hogy a szervezet többi erében is fennáll a folyamat, ide értve az agyi ereket is. A pitvarfibrilláció egyértelműen megnöveli az érelzáródásos stroke) rizikóját, mintegy 9-10-szeresére, és különösen az idősek (>70 év) körében a stroke legfontosabb kiváltó oka. Akár a tartós, akár az átmeneti (paroxysmalis) formája áll fenn, a stroke-rizikó egyformán magas. Célszerű ilyenkor anticoaguláns kezelés beállítása. Emelkedett homociszteinszint növeli az érelmeszesedés kockázatát. Korábbi stroke vagy TIA esetén egy következő stroke kialakulásának fokozott a kockázata. Akinek volt már TIA-ja, sokkal nagyobb valószínűséggel fog stroke-ot kapni, mint az, akinek nem volt.


Nagy populáció, gondos statisztikai elemzés:ismert, befolyásolható rizikófaktorok

• hipertenzió (6x kockázat), antihipertenzív terápia 40% kal ↓

• dohányzás (2x) egy éven belül 40%, 5 év után normális

• diabetesz független kockázati tényező (2-6X), hipertenzió és glükóz szint-mikrovaszkuláriselváltozások (inzulin tolerancia)

• Aszimptotikus karotisz szűkület (férfi 10%, nő 7%)

• Pitvar fibrilláció (Warfarin 68% ↓, aszpirin 23%)

• elhízás

• Hiperlipidémia (2-3x), statinok 20-30% ↓

• Életkor

• Nem (ffi: 93 vs nő 79/100 000)

• Genetikai prediszpozíció + szinergista hatások

fejezetek 2


Az agyi érkatasztrófák kórok szerinti osztályozása

A stroke lehet vérzéses

• Állományvérzéses kb. 10%

• Subarachnoidalis vérzéses kb.5%

(Ez az ún. pókhálóhártya alatti vérzést jelenti.)

Lehet azonban érelzáródásos stroke is

• Ischaemiás stroke kb. 85%

Az orvosi beavatkozás lehetőségei az érelzáródásos stroke esetén a kedvezőbbek.

17

A stroke típusai a koponya számítógépes rétegvizsgálatával (CT) A:

agyinfarktus; B: agyállomány vérzés; C: pókhálóhártya alatti vérzés. A kóros elváltozást nyilak jelzik.


18

A szívinfarktustól eltérően, a stroke nem jár fájdalommal,

de a kialakulásának szemmel látható jelei vannak:

•az arc, a kar vagy a láb – általában egy oldalon hirtelen

fellépő – zsibbadása, gyengesége, érzéketlensége vagy

bénulása;

•a száj hirtelen félrehúzódása, lecsüggedése;

•hirtelen kialakuló beszédértési nehézség, érthetetlenné

váló beszéd, hangképzési zavar;

•hirtelen kialakuló, egy vagy kétoldali látászavar, féloldali

vakság;

•hirtelen fellépő szédülés, egyensúlyzavar,

járásbizonytalanság, eszméletvesztés;

•minden előzmény nélkül jelentkező erős fejfájás;

•zavartság, memóriazavar, az érzékelés, illetve a térbeli

tájékozódás zavara.

A stroke tünetei


• Az esetek 32,5 %-ban stroke kapcsán derült fény a PF-ra

• Az ischeamiás stroke-on átesett betegek 37,6 %-a nem kapott

antikoaguláns kezelést ismert PF ellenére

• Az ischeamiás stroke-on átesett, PF-ban szenvedő páciensek közül, akik

antikoaguláns kezelést kaptak

• 60, 4%-a ineffektív kezelést kapott

Pitvarfibrilláció


Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Faciális aszimmetria

Felső végtag gyengeség / bénulás vizsgálata

Beszéd vizsgálata

Ha fentiek közül egy tünet pozitív, a stroke valószín ősége 72%!

Terápia a helyszínen Ha kell egyáltalán…

Szabad légutak biztosítása

Neutrális fejhelyzet biztosítása

Vénabiztosítás, fiziológiás só infúzió

VÉRCUKOR meghatározása (ha van stix…)

Vérnyomás csökkentés – óvatosan!

Csak akkor, ha RR > 220 / 130 Hgmm (THLYSIS 180/100)

Ha aorta disszekció klinikailag megalapozott gyanúja

Ha roncsoló állomány- és vagy üregi vérzés klinikailag

megalapozott gyanúja


Intravénás thrombolysis előtt végzendő anamnézisfelvétel

A prehospitális ellátásban a diagnosztika célja annak eldöntése, hogy 1) a beteg tüneteit feltehetőleg stroke okozza-e? 2) a betegnél feltehetőleg elvégezhető-e az iv. thrombolysis? 3) a tüneteket követő három órán belül iv. thrombolysist is végző stroke-központba szállítható-e a beteg?


NIH score scale


Érelzáródásos stroke felvétele

23

Állományvérzéses stroke felvétele

http://www.emedicine.com/emerg/images/Large/129577ICH.jpg

http://www.emedicine.com/emerg/images/Large/129577ICH.jpg


Mi az érelzáródás?

Az érelzáródás

megakadályozza,

hogy a vér az agy-

ba áramoljék.

24

A lerakodások elszakadhatnak a helyükről, eljuthatnak az agyállományba,és megakadályozhatjáka véráramnak az agyba jutását.


Különböző típusú eltávolított véralvadékok, amelyek változatos thrombectomiás technikákat igényelnek

Matthew R B Evans et al. Pract Neurol 2017;17:252-265©2017 by BMJ Publishing Group Ltd


Plain CT scan of head (a) and prethrombectomy (b) and post-thrombectomy (c) digital subtraction

angiograms in a 49-year-old woman with sudden onset left hemiparesis and confusion.

Matthew R B Evans et al. Pract Neurol 2017;17:252-265

©2017 by BMJ Publishing Group Ltd

Plain CT scan of head (a) and prethrombectomy (b) and post-thrombectomy (c) digital subtraction angiograms in a 49-year-

old woman with sudden onset left hemiparesis and confusion. Plain CT scan of head shows hyperdense clot in the right

middle cerebral artery (red arrow) and early perisylvian loss of grey–white matter differentiation. Prethrombectomy digital

subtraction angiogram shows occluded right proximal middle cerebral artery (blue arrow). The catheter is visible passing

through the occlusion. Post-procedure imaging shows good filling of all middle cerebral artery branches (yellow arrow).

There was complete resolution of neurological signs and symptoms following aspiration thrombectomy.


Thrombolysis – kanadai prospektív vizsgálat 2.5 éven keresztül gyűjtötték a 3 órán belül i.v. rtPA-val lysaltstroke betegek adatait a lysis után további 90 napig követték figyelemmel a betegeket Kanadában valamennyi nagyobb kórházban, összesen 60 központban 1135 beteget követtek(1135 beteg, 90 napos követés) Jelentős javulást a betegek 37 %-a esetében detektáltak Tüneteket okozó intracranialis vérzés a betegek 4.6 %-ábanalakult ki, ezen betegek 75 %-a a kórházban elhalálozott. A betegek további 1.3 %-ában hemiorolingualisangiooedema alakult ki.




A stroke gyógyítása ma• A legnagyobb szerepe megelőzésnek van.

• A másodlagos prevenció is nagyon fontos: szükséges az életmódváltás, a rizikófaktorok egyéni és orvosi kezelése, gyógyszeres terápiával és ha szükséges, sebészeti beavatkozással is. (Pl. preventív érműtét)

• Nagy előrelépést jelent, hogy az akut stroke ellátásban ma már a sürgősségi szemlélet érvényesül.

30

Optimális betegutak stroke esetén



Alapkövetelmények

Primer prevenció

krónikus betegségek fő rizikófaktorait és meghatározó tüneteit.

Stroke esetében a legfontosabb

a hypertensio

, a dohányzás,

a fizikai aktivitás hiánya,

a pitvarfibrilláció

és a diabetes.

Szekunder prevenció

Minden olyan egészségügyi intézménynek, amely stroke betegek akut fázisban történő ellátásával

foglalkozik, szervezett programmal kell rendelkeznie a szekunder prevenciós eljárások megkezdésére.

Azon egészségügyi szolgáltatóknak, amelyek a stroke betegek hosszú távú követéséért felelősek

(általában háziorvosok), azoknak szervezett prevenciós programmal kell rendelkezniük az újabb

cardiovascularis események megelőzésére. Azon betegeknél, akik újabb stroke-ot szenvednek, ismét

át kell vizsgálni a háttérben levő okokat, ez a másodlagos prevenció stratégiáját megváltoztathatja.

32


Életmód változtatások

Társadalmi programokat kell indítani az egészséges életmódra való

ösztönzés céljából, különösen

a dohányzás abbahagyása,

az egészséges étkezés,

a túlsúlyosság és elhízás és az ezt kísérő magas vérnyomás,

magas koleszterinszint és csökkent glükóztolerancia megelőzése és a

rendszeres fizikai aktivitás érdekében.

Ennek megfelelő rendelkezéseket kell hozni minden országban. Ajánlott,

hogy az egészségügyi szolgáltatók személyzete evidenciákon alapuló

módszereket alkalmazzon az egészséges életmódnak a jelenleginél sokkal

nagyobb mértékű elterjesztésére.

Ez magában foglalja a rövid, strukturált tanácsadást és dohányosok

esetén a nikotinhelyettesítő terápiákat. Ezeket a módszereket a primer és

szekunder prevencióban is alkalmazni kell.

33


A megelőzés lehetőségei

• A magas vérnyomás kezelése

• Véralvadásgátlók szedése

• Magas koleszterintszint gyógyszeres csökkentése

• Preventív érműtétek (Általában 70%-nál nagyobb mértékű szűkületnél kerül szóba.)

34


A magas vérnyomás a legnagyobb rizikó !!

35


A magas vérnyomás kezeléseHazánk a világ élvonalában van a megfelelően beállított betegek arányát tekintve

36


Documents

Fejezetek az agy vérellátásának szabályozásából 7