Arthroskopie 2014 · 27:109–117DOI 10.1007/s00142-013-0781-9Online publiziert: 23. März 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

R.F. HerzogKlinik für Orthopädie und Traumatologie, Luzerner Kantonsspital, Wolhusen

Femoroacetabuläres Pincer-Impingement

Das Pincer-Impingement ist nur eine Form eines breiten Spektrums von Möglichkeiten eines mechanischen Konflikts zwischen Becken und proxi-malem Femur auf der Basis einer sub-optimalen Konstellation und Form der gelenkbildenden Skelettanteile. Wegweisend waren die frühen Publi-kationen der Berner Schule anfangs des neuen Jahrtausends, auf welche im folgenden Text verwiesen wird. Heute hat die Diagnose eines femo-roacetabulären Impingements (FAI) mit entsprechender chirurgischer Therapie praktisch weltweit seine Ak-zeptanz gefunden. Ein symptomati-sches Impingement kann durch pro-grediente Labrum- und Knorpelschä-den zu einer vorzeitigen Arthrose führen. Da es sich hierbei um ein me-chanisches Problem handelt und eine nichtoperative Therapie den Patho-mechanismus nicht beheben kann, muss bei einem symptomatischen Pa-tienten ein operatives Vorgehen emp-fohlen werden [1].

Pathophysiologie

Das Pincer-Impingement ist die Fol-ge eines direkten, wiederholten Kontakts zwischen dem vorderen Pfannenrand und dem Kopf-Hals-Übergang. Die repetiti-ven Kontusionen führen primär zu einer Schädigung des Labrums. Neben einer Degeneration mit Auflockerung der fibril-lären Struktur und Ausdünnung der Subs-tanz kann es zu Verkalkungen und Ossifi-kationen kommen, welche den Impinge-ment-Effekt zusätzlich verstärken. Durch einen Hypomochlion-Effekt des ventralen Pfannenrands entstehen Contre-coup-Lä-sionen des Knorpels am posteroinferio-ren Aspekt des Acetabulums. Als Zeichen

einer chronischen entzündlichen Kompo-nente kann auch das Entstehen von int-ra- oder perilabralen Ganglien beobachtet werden. In der Regel ist bei dieser Form des Impingements der Knorpelschaden initial limitiert. Betroffen sind v. a. Frau-en mittleren Alters. Demgegenüber findet sich das Cam-Impingement eher bei akti-ven Männern. Es kann sehr früh zu aus-gedehnten Knorpelschäden, insbesondere zu Delaminationen führen und wird ent-sprechend auch früher symptomatisch. Die Patienten sind durchschnittlich min-destens eine Dekade jünger [13]. Aus heu-tiger Sicht liegen meist Mischformen mit Dominanz der einen Komponente vor. Dies ist im Rahmen der chirurgischen Be-handlung zu berücksichtigen.

»  Die repetitiven Kontusionen führen zu einer Schädigung des Labrums

Beim Pincer-Impingement sind segmen-tale Formen mit verstärkter ventrokrania-ler Überdachung und suffizientem dorsa-lem Pfannenrand sowie globale Formen zu unterscheiden. Bei den globalen For-

men ist die eigentliche Retroversion mit prominentem vorderem und dysplasti-schem hinterem Pfannenrand vom zirku-lär zu dominanten Pfannenrand bei einer Coxa profunda oder als Extremform bei einer Protrusio acetabuli abzugrenzen [20, 32].

Selten ist das dorsale Impingement als Folge einer zu prominenten Hinterwand oder in der globalen Variante bei einer abnorm ausgeprägten acetabulären An-teversion. Zu klinisch manifesten Proble-men kann es insbesondere bei gleichzeitig reduzierter Antetorsion des Schenkelhal-ses kommen. Davon abzugrenzen ist das ischiofemorale Impingement. Hier ist der Abstand zwischen Ischium und Trochan-ter minor reduziert, was zu Enthesiopa-thien im M. quadratus, dem M. glutaeus medius und auch den Hamstrings führen kann [25].

Im Alltag überwiegt das segmentale anterosuperiore Pincer-Impingement, auf welches wir uns in diesem Artikel konzen-trieren.

Abb. 1 7 Die Becken-übersichtsaufnahme 

ist die Basis der radio-logischen Abklärung. Sie erlaubt eine recht 

gute Einschätzung der Acetabulum-Mor-phologie. Das Beispiel 

zeigt eine 24-jährige Patientin mit verstärk-

ter ventrokranialer Überdachung (gelbe Li-

nie Vorderwand, rote Linie Hinterwand, Pfeil 

„crossing sign“, Stern Kopfzentrum)

Leitthema

RedaktionM. Dienst, MünchenC. Lampert, St. Gallen

109Arthroskopie 2 · 2014  | 

Abb. 2 9 37-jähriger Mann mit Misch-Impingement-Konstellation und Pfan-nenrandfragmentierung. a Ausschnitt Beckenüber-sicht präoperativ. b Modi-fizierte Dunn-Aufnahme in 45° Hüftflexion präopera-tiv (rote Pfeile Pfannenrand-fragment, gelbe Pfeile Off-setstörung). c, d Entspre-chende Projektionen post-operativ mit entferntem Pfannenrandfragment (rote Pfeile) und Offsetkorrektur (gelbe Pfeile)

Abb. 3 8 Die MRT erlaubt eine umfassende Diagnostik von Weichteilen und knöcherner Morphologie. a Axiale Schnittfüh-rung: Misch-Impingement mit Degeneration und Verschmälerung des ventrokranialen Labrums, perilabralen Ganglien (gel-ber Pfeil) und Pfannenrandfragmentierung (roter Pfeil). Ausdünnung des acetabulären Knorpelbelags im Randbereich ven-trokranial sowie Contre-coup-Schaden dorsoinferior (blaue Pfeile). b Transversale Schnittführung: deutliche Retroversion der Pfanne (rote Linie)

Diagnostik

Wie bei allen Formen des anterosuperio-ren Impingements findet sich auch beim Pincer-Impingement eine eingeschränkte bis aufgehobene Innenrotation bei Hüft-flexion. Während beim Cam-Impinge-ment durch den Nockenwelleneffekt eher ein gummiartiger Rotationswiderstand

resultiert, kommt es beim Pincer-Impin-gement zu einem eigentlichen harten An-schlag. Bei der Mischform sind diese Phä-nomene kombiniert. Typisch sind End-phasenschmerzen bei forcierter Innen-rotation in Flexion im Sinne eines posi-tiven Impingement-Tests. Ein dorsales Impingement mit insuffizienter Vorder-wand kann auch zu einem positiven Ap-

prehension-Zeichen führen; es kommt zu Schmerzen bei der Außenrotation des ge-streckten Beines [18, 21]. Das Ausmaß der Bewegungseinschränkung lässt die Aus-prägung der Pincer-Komponente erah-nen. Vielfach resultiert daraus ein positi-ves Drehmann-Zeichen [9].

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Leitthema

Die klinisch gestellte Verdachtsdiagnose einer acetabulären oder femoralen Fehl-form lässt sich mittels konventioneller Röntgenaufnahmen bestätigen. Zur Be-urteilung der Pfannenform eignen sich die Beckenübersicht und die Faux-pro-fil-Aufnahme [18]. Die Faux-profil-Auf-nahme erfolgt im Stehen mit der affek-tierten Hüfte an der Röntgenkassette in einem Winkel von 65° zwischen Becken und Kassette. Diese Aufnahme erlaubt eine gute Beurteilung der Überdachung anhand des anterioren Zentrum-Ecken-Winkels. Die Beckenübersichtsaufnahme wird liegend mit 15° innenrotierten Bei-nen angefertigt. Der Zentralstrahl zielt auf die Mitte zwischen Symphysenober-rand und der Verbindungslinie zwischen den Spinae iliacae anterior superior. Eine verstärkte ventrale Beckenkippung führt zu einer Inletaufnahme, welche den kra-nialen Pfannenrand zu stark nach ventral projiziert und eine verstärkte ventrokra-niale Überdachung vortäuschen kann. Bei einer guten Aufnahme sollte deshalb der Abstand zwischen Os coccygis und Sym-physe 2 (1–3) cm betragen und die Fora-mina obturatoria symmetrisch abgebil-det sein. So können der Arthrosegrad, die Acetabulumtiefe, die Überdachung an-hand des CE-Winkels (>35 und <20–25° = pathologisch) und v. a. die Pfannen-form und -orientierung anhand des vor-deren und hinteren Pfannenrands be-urteilt werden [6].

Im Normalfall projiziert sich der vor-dere Pfannenrand immer medial des Hinterrands, so dass sich das Bild eines inversen V ergibt. Ist nun aber der vent-rale Pfannenrand zu prominent, kommt er kranial lateral der Hinterwand zu lie-gen. Die Linien der Vorder- und Hinter-wand kreuzen sich. Es entsteht das typi-sche Crossing-Zeichen oder „cross-over sign“ (. Abb. 1). Normalerweise geht die Linie der Hinterwand durch das Hüft-zentrum oder liegt lateral desselben. Bei einer Retroversion liegt sie aber medial davon, was radiologisch als „posterior wall sign“ bezeichnet wird. Der CE-Win-kel liegt nicht unter dem Normwert, kann aber erhöht sein. Gelegentlich kommt es auch zu Fragmentierungen des promi-nenten Pfannenrands (. Abb. 2). Der-artige Befunde wurden im Patientenkol-lektiv des Autors nur bei gleichzeitig vor-

Zusammenfassung · Abstract

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R.F. HerzogFemoroacetabuläres Pincer-Impingement

ZusammenfassungHintergrund.  Beim Pincer-Impingement kommt es durch repetitive Kontusionen zwi-schen Pfannenrand und Schenkelhals primär zu einer Schädigung des Labrums und sekun-där zu progredienten Knorpelschäden. Oh-ne frühzeitige Diagnostik und Behandlung ist mit der Entstehung einer vorzeitigen Ar-throse zu rechnen. Ursprünglich erfolgte die Therapie im Rahmen eines offenen Eingriffs, meist in Kombination mit einer chirurgischen Hüftluxation.Fragestellung.  Wie gestaltet sich eine ad-äquate Diagnostik und welchen Stellenwert hat die Hüftarthroskopie in der Behandlung des femoroacetabulären Pincer-Impinge-ments heute.Material und Methode.  Die Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecher-che und der persönlichen Erfahrung.Ergebnisse.  Eine gezielte klinische Untersu-chung und radiologische Abklärung, insbe-sondere mittels Arthro-MRT, ermöglicht eine frühzeitige, sichere Diagnosestellung. Die Li-

teratur zeigt, dass eine arthroskopische Be-handlung möglich ist.Schlussfolgerungen.  Bei ausreichender Er-fahrung des Operateurs lassen sich heute die meisten Fälle arthroskopisch behandeln. Bei dieser minimal-invasiven Technik sind die Ri-siken gering. Neben der Reduktion des Pfan-nenrandes sind eine Refixation des Lab-rums und eine Sanierung von Knorpeldefek-ten technisch möglich geworden. Gleichzei-tig können Pathologien am proximalen Fe-mur angegangen werden. Die Erfolgsraten sind bei frühzeitiger Operation hoch, sinken jedoch mit zunehmenden Knorpelschäden. Entsprechend ist bei Hüftbeschwerden des jungen Patienten eine frühzeitige Diagnostik dringend indiziert.

SchlüsselwörterFemoroacetabuläres Impingement · Pincer-Impingement · Arthroskopie · Hüfte · Labrumrefixation

Femoroacetabular pincer impingement

AbstractBackground.  In pincer impingement of the hip repetitive contusions between the ace-tabular rim and the femoral neck will initial-ly cause lesions to occur in the labrum and eventually in the acetabular cartilage. With-out appropriate treatment in an early stage, development of early onset osteoarthritis should be expected. For this particular topic the treatment of choice is surgery which was originally carried out by conventional open surgery, often in combination with disloca-tion of the hip as the standard procedure.Objectives.  This article presents the strategy for early diagnosis and the current role of hip arthroscopy in the treatment of femoroace-tabular pincer impingement.Methods.  This study is based on a selec-tive literature research and the author’s ex-perience.Results.  Clinical examination and selective x-ray protocols, including magnetic resonance imaging arthrography (arthro-MRI) will give a clear diagnosis, even in early stages of the disease. Analysis of the literature shows that therapy can be carried out arthroscopically.

Conclusions.  Depending on the level of sur-gical experience most cases can be treated arthroscopically which is a low risk and min-imally invasive procedure. The arthroscop-ic technique not only allows trimming of the acetabular rim but also labral reconstruc-tion and cartilage repair. In addition other pa-thologies of the proximal femur may be ad-dressed at the same time. The overall suc-cess rates are high if therapy is carried out at an early stage of the disease; however, clini-cal outcome is less favorable with advanced stages of chondromalacia at the time of inter-vention. Under this aspect, an early and care-ful diagnostic work-up for hip pain is of par-ticular importance especially in young and active patients.

KeywordsFemoroacetabular impingement · Pincer impingement · Arthroscopy · Hip · Labral repair

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handener Cam-Komponente beobachtet. Sie entsprechen wahrscheinlich einer Er-müdungsfraktur [22].

Zur differenzierteren Abklärung des knöchernen Acetabulums empfiehlt Rey-

nolds eine Computertomographie. Er definiert auf den transversalen Becken-schnitten eine RE(„roof edge“)- und auf Höhe des größten Kopfdurchmessers eine EE(„equatorial edge“)-Linie, die den vor-

deren und hinteren Pfannenrand verbin-den und bestimmt deren Winkel zur Sa-gittalachse. Der Medianwert im asymp-tomatischen Kollektiv liegt bei +5° resp. +20° [28]. Dora weist aber darauf hin, dass

Abb. 4 9 Schematische Darstellung des operati-ven Vorgehens: a Pincer-Komponente mit Degene-ration und Verschmälerung des Labrums. b Ausfräsung der knöchernen Prominenz unter Erhaltung des Knor-pel-Labrum-Komplexes.  c Anlegen der Veranke-rungslöcher subchondral im Pfannenrand und Ein-bringen der Haltefäden.  d Knotenfreie Refixation des Labrums mit resorbier-baren Ankern

Abb. 5 9 Arthroskopische Befunde: a Der prominen-te Pfannenrand ist zurück-gefräst unter Belassung des Knorpel-Labrum-Kom-plexes. b Das Labrum wird unter Verwendung des Opus-SpeedStitch-Instru-mentariums angeschlun-gen. c Fixation mit resor-bierbaren Ankern vom Typ Bio PushLock 3,4 mm. d Zu-stand nach Reduktion der Pincer-Komponente und Labrumrefixation

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Leitthema

die transversen CT-Schnitte zur Beurtei-lung der Anteversion kritisch zu werten sind, da gerade kranial lokalisierte Dys-plasien nicht mit Sicherheit erfasst werden und die Kippung des Beckens die Mess-werte beeinflusst [8].

Heute hat sich die Arthro-MRT zum Goldstandard entwickelt (. Abb. 3). Sie erlaubt in Ergänzung zu den konventio-nellen Aufnahmen eine sehr gute Be-urteilung der Hüftmorphologie in axia-len, sagittalen, koronalen und transver-salen Schnitten. Typisch für das Pincer-Impingement sind knöcherne Appositio-nen am Pfannenrand, teilweise mit Ver-drängung des Labrums, eine Labrumver-schmälerung und -degeneration. Gele-gentlich kommt es auch zu Verkalkungen oder zur Bildung von intra- und perila-bralen Ganglien. Das Labrum kann auch vollständig aufgerieben werden. Knorpel-schäden kommen gut zur Darstellung. Sie liegen v. a. randständig im anterosuperio-ren Bereich des Acetabulums. Sekundär kommt es zu Contre-coup-Läsionen post-eroinferior [30]. Die Sensitivität für Dela-minationen ist mit 22% gering, die Spezi-fität mit 100% hingegen sehr hoch [2, 11].

Therapie

Da beim symptomatischen femoroaceta-bulären Impingement ursächlich ein me-chanisches Problem zu Grunde liegt, sind konservative Maßnahmen wenig erfolg-versprechend. Ist also die Diagnose gesi-chert und sind bereits Schäden nachge-wiesen, empfiehlt sich speziell bei jungen, aktiven Patienten eine zeitnahe operative Behandlung.

Eine eigentliche acetabuläre Retro-version lässt sich auch heute nur durch eine Neuorientierung der Pfanne errei-chen. Mit der periacetabulären Osteoto-mie steht dabei eine etablierte Operations-technik zur Verfügung [31]. Segmentale Pincer-Komponenten können hingegen durchaus umschrieben reseziert werden. Dies erfolgte ursprünglich offen im Rah-men einer chirurgischen Hüftluxation [3, 12, 20].

Obwohl die Arthroskopie der Hüfte im Rahmen einer Kadaverstudie schon 1931 beschrieben wurde [5], spielte sie jahrzehntelang eine untergeordnete Rol-le. Selbst nach der Beschreibung des FAI und dessen operativer Behandlung blie-ben die Möglichkeiten der Arthroskopie lange verkannt [24]. Erst in den vergan-genen 10 Jahren hat die Anzahl der Publi-kationen zur arthroskopischen Impinge-ment-Chirurgie exponentiell zugenom-men, und diese Technik wird sich wohl in absehbarer Zukunft zum Standard entwi-ckeln.

Braucht es eine Labrumrefixation?

In einer retrospektiven Studie hat das Ber-ner Team 60 operierte Hüften analysiert. Bei allen erfolgte eine offene chirurgische Hüftluxation mit Offsetkorrektur und Trimmung des Pfannenrands. Bei 25 Hüf-ten wurde das Labrum reseziert, bei der folgenden Gruppe von 35 Patienten wurde die intakte Labrumportion refixiert. Die zweite Gruppe zeigte eine schnellere Er-holung mit besserem klinischem Ergeb-nis, so dass die Empfehlung zur Labrum-refixation abgegeben wird. Leider wer-den dabei keine Angaben über das Aus-

maß der Labrumresektion gemacht [10]. In einer früher publizierten Arbeit dersel-ben Klinik beschreibt Beck jedoch bei 12 von 19 Patienten eine subtotale bis totale Resektion des Labrums [3]. Dass bei einer großzügigen Labrumresektion nachteili-ge Folgen zu erwarten sind, ist nachvoll-ziehbar. In der arthroskopischen Chir-urgie konnte das bessere Outcome nach Labrumrefixation zwischenzeitlich aber ebenfalls bestätigt werden [26, 29]. In einer Studie von Schilders wurden 69 Pa-tienten mit Labrumrefixation 32 Patien-ten mit Labrumteilresektion gegenüber-gestellt und das Outcome nach 2,44 (2–4) Jahren verglichen. Die Labrumrefixa-tion erfolgte hier, sofern die Labrumqua-lität dies erlaubte. Das bessere Outcome könnte also auch auf eine geringere Dege-neration zurückzuführen sein [29]. Gene-rell hat sich in der orthopädischen Chir-urgie der letzten Jahre jedoch gezeigt, dass anatomische Rekonstruktionen langfris-tig die besten Ergebnisse liefern. Warum sollte das bei diesem Problem auch an-ders sein?

Ausmaß der knöchernen Resektion

Bei der offenen Operation wird von der Berner Schule eine Korrektur des CE-Winkels auf 20–25° empfohlen [10]. Eine intraoperative radiologische Winkelmes-sung ist allerdings wenig zuverlässig, so dass sich schon eine präoperative Pla-nung mit Bestimmung der Resektions-breite empfiehlt. Ein normaler CE-Win-kel schließt indessen eine verstärkte ven-trokraniale Überdachung mit positivem Crossing-Zeichen nicht aus. Optional sind also funktionelle Aspekte zu berück-

Abb. 6 8 Radiologische Dokumentation des pathologischen Befunds und des Ergebnisses der Operation. a Präoperatives Crossing-Zeichen (Pfeil), b postoperativer Befund mit adäquater Reduktion der Pincer-Komponente (gelbe Linie Vorderwand, rote Linie Hinterwand)

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sichtigen. Philippon konnte zeigen, dass der CE-Winkel durch eine Resektion von 1 mm um 2,4° reduziert wird. Generell gilt die Formel: Reduktion des CE-Winkels =1,8+ (0,64× Resektion in mm) [27]. Wir orientieren uns bei der Operation zusätz-lich auch am arthroskopischen Befund. Oft ist eine segmentale Verbreiterung der Facies lunata gut sichtbar. Da die Beweg-lichkeit auch vom Ausmaß einer gleich-zeitigen Offseterweiterung beeinflusst wird, empfiehlt sich immer ein intraope-rativer Funktionstest.

Operationstechnik

Die Reduktion des Pfannenrands kann problemlos in Rücken- oder Seitenla-ge des Patienten erfolgen. Die Reduktion der Pincer-Komponente bedingt immer eine begrenzte Labrumablösung. Pincer-Chirurgie bedeutet also Labrumchirur-gie, so dass fachlich und infrastrukturell eine Labrumrefixation möglich sein muss, wenn eine derartige Operation begonnen wird! Ob zuerst ins zentrale oder periphe-re Kompartiment eingegangen wird, ist nebensächlich. Der Autor zieht eine endo-skopische extraartikuläre Kapseldarstel-lung mit anschließender Längseröffnung und je nach Bedarf L- oder T-förmiger Er-weiterung der Kapsel vor. Iatrogene Schä-den an wichtigen periartikulären Struktu-ren wie Pars reflecta der Rektussehne und Psoassehne, aber auch intraartikuläre Lä-sionen an Labrum und Knorpel lassen sich so zuverlässig vermeiden [15].

Relevant ist primär eine umfassen-de arthroskopische Diagnostik zur Erfas-sung sämtlicher therapierelevanter Befun-de, die auch mit der präoperativen Bildge-bung und Klinik gewertet werden sollen.

Ist die Indikation zur Pincer-Reduk-tion bestätigt, wird über dem Befund die Kapsulotomie entlang dem Pfannenrand erweitert. Im ventroinferioren Bereich muss dabei auf die Psoassehne geachtet werden. Kranial liegt die Insertion der Pars reflecta der Rektussehne, deren Fa-sern auch in die Kapsel einstrahlen. Die-selben können bei Bedarf gelöst werden. Reicht die Pincer-Komponente bis weit nach kranial, kann die Sehne, soweit er-forderlich, abgelöst werden. Die kranio-kaudale Begrenzung der Resektionszone wird mit dem Ablationsgerät (MultiVac

50 XL, ArthroCare, Austin, USA) auf dem Acetabulumrand markiert.

Anschließend kann die Extension ge-löst werden. Das noch vorhandene Lab-rum ist oft degeneriert und ausgedünnt, so dass seine subperiostale Ablösung von peripher her sehr sorgfältig zu erfolgen hat. Der Autor verwendet dazu ein Ra-spatorium. Die Abtragung des prominen-ten Pfannenrands sollte strukturiert und segmental erfolgen, so dass deren Aus-maß immer klar ersichtlich bleibt. Gut eignen sich tonnenförmige Fräser, die auch an ihrer Spitze einen guten Schliff aufweisen, wie z. B. der Oval Burr 5 mm (Arthrex, Naples, USA). Primär lassen wir dabei die subchondrale Platte stehen. Nach dieser Primärresektion wird die Op-tik in das kraniale Portal umgesetzt und erneut die Extension angelegt. Von late-ral und ventroinferior her wird auch das subchondrale Knochenlager entfernt, der Knorpel-Labrum-Komplex jedoch, so-weit möglich, in seiner Kontinuität erhal-ten. Es resultiert eine spindelförmige Re-sektion, deren Ausmaß auch gut auf der erhaltenen Knorpelplatte ersichtlich und messbar ist. Je nach Technik kann nun das Labrum scharf abgetrennt, die noch vor-handene Knorpelplatte reseziert und das Labrum dann refixiert werden. Der Au-tor bevorzugt es, den Komplex als Ganzes zu erhalten. Für das Anschlingen des vul-nerablen Labrums eignen sich am besten nadelartige Penetrationsinstrumente mit Gegenlager. Die beste Erfahrung hat der Autor mit Opus Speed-Stich-Instrument (ArthroCare, Austin, USA) gemacht. Mit dem integrierten Nahtmaterial Magnum Wire 2 wird der Komplex an der Knor-pel-Labrum-Grenze angeschlungen. Im Fall einer durchgehenden Rissbildung wird die Naht medialer platziert. Nach Möglichkeit soll das nicht resorbierba-re Fadenmaterial nach Abschluss der Re-konstruktion nicht dem Femurkopf an-liegen, um längerfristig keine Knorpel-schäden zu verursachen. Bislang gibt es allerdings noch keine Daten zu auf die-se Weise entstandenen Schäden. Der Ab-stand der Nähte beträgt je nach Festigkeit des Labrums 4–7 mm. Entsprechend de-finiert sich auch die Anzahl der Anker. Die Bohrlöcher werden über das latera-le Arthroskopieportal angelegt, welches schon primär so platziert wird, dass eine

optimale Bohrrichtung gegeben ist. Wird der Bohrwiderstand zu groß, liegt man in der subchondralen Skleroseschicht. Es empfiehlt sich dann, das Acetabulum op-tisch zu kontrollieren. Zeigt sich eine Be-wegung am Knorpel, muss die Bohrung abgebrochen und die Richtung geändert werden. Ein Reentry und schlimmsten-falls intraartikuläre Ankerlagen können so verhindert werden. Der Autor zieht eine knotenfreie Verankerung mit resor-bierbaren Ankern vom Typ BioCompo-site PushLock 2,9 oder 3,4 mm vor (Ar-threx, Naples, USA). Die so durchgeführ-te Refixation führt zu einer eigentlichen Eversion des Labrums. Ein dichter Ab-schluss des Gelenks ist praktisch garan-tiert (. Abb. 4, 5).

Nach Abschluss der Pincer-Reduktion und Labrumrefixation werden allenfalls noch vorhandene labrale und kartilaginä-re Ausfransungen geglättet und bei Bedarf knorpelrekonstruierende Maßnahmen durchgeführt. Die Extension kann dann endgültig gelöst und allfällige Zusatzpro-bleme im peripheren Kompartiment an-gegangen werden.

Dokumentation

Nach wie vor bildet der Operationsbe-richt das entscheidende Dokument des Eingriffs. Hier sind die pathologischen Befunde, deren Ausmaß und auch de-ren Lokalisation festzuhalten. Die Loka-lisation kann geographisch nach Ilizaturri erfolgen. Dabei wird das Acetabulum in 6 Segmente eingeteilt, welche durch 2 pa-rallele Linien an der vorderen und hinte-ren sowie eine weitere senkrecht dazu lie-gende Linie an der kranialen Begrenzung der Fovea gebildet werden [16]. Alternativ ist eine chronologische Einteilung möglich. Dabei wird im Uhrzeigersinn der kranial-ste Bereich des Acetabulums mit 12 Uhr und der kaudalste Punkt mit 6 Uhr be-zeichnet [31]. Zusätzlich sollten die Be-funde fotografisch und allenfalls durch Videoaufnahmen vor und nach operati-ver Sanierung festgehalten werden. Ne-ben dem technischen Vorgehen sollten im Operationsbericht selbstverständlich die verwendeten Implantate dokumen-tiert werden. Auch radiologisch ist der postoperative Befund zu dokumentieren (. Abb. 6).

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Leitthema

Komplikationen und Risiken

Grundsätzlich weisen die arthroskopi-schen Hüfteingriffe eine geringe Kompli-kationsrate auf. Die meisten davon sind temporär. Die Komplikationsrate sinkt zudem mit der Erfahrung des Operateurs [7]. Die Chirurgie am Acetabulumrand erfordert hier eine entsprechende Ablö-sung der Kapsel, was zu Vernarbungen zwischen Labrum und Kapsel oder Kap-sel-Leckagen führen kann. Wie weit da-durch wirklich Beschwerden verursacht werden können, ist zum heutigen Zeit-punkt noch offen. Von Januar 2009 bis Dezember 2012 wurden durch den Au-tor 193 Pfannenrandkürzungen mit Lab-rumrefixation durchgeführt. Von diesem Kollektiv mussten bei persistierenden Be-schwerden in 8 Fällen (4%) eine arthro-skopische Revision mit perilabraler Ad-häsiolyse durchgeführt werden, in 2 Fäl-len wurde gleichzeitig eine bestehende Kapsellücke verschlossen. Bei 2 Patienten verblieben Schmerzen.

»  Die Komplikationsrate sinkt mit der Erfahrung des Operateurs

Eine zu exzessive Reduktion des ventro-kranialen Pfannenrands könnte durch Re-duktion der Abstützfläche zu einer aceta-bulären Überlastung und einem progres-siven Verschleiß führen. Auch hier fehlt es an Daten. Bei älteren, muskulär insuf-fizienten Patienten mit kleinen Acetabula und diffuser Chondromalazie ist der Au-tor eher zurückhaltend bei der Pincer-Re-duktion. In diesen Fällen wird eine zusätz-liche kompensatorische Vertiefung des Offsets durchgeführt. Eine Pfannenrand-kürzung könnte auch eine Instabilität mit Luxation des Femurkopfes zur Folge ha-ben; de facto ist bislang aber erst ein Fall publiziert worden [23].

Nachbehandlung

Zur Vermeidung störender artikulä-rer Vernarbungen ist eine physiothera-peutisch geführte, aktiv assistierte Bewe-gungstherapie unerlässlich. Dabei ist v. a. auch auf ein frühes Beüben der Rotation, insbesondere der Innenrotation, zu ach-ten. Nebst dem ursprünglichen knöcher-

nen Hindernis liegt i. d. R. eine Verkür-zung der Außenrotatoren vor, welche es aufzudehnen gilt. Routinemäßig führen wir eine perorale Verkalkungsprophyla-xe mit Indometacin (1-mal täglich 75 mg) über 2 Wochen durch. Unabhängig von der Art des Eingriffs verordnen wir eine Teilbelastung von 15–20 kg für 2 Wochen. Anschließend erfolgt der Belastungsauf-bau im Rahmen der Schmerzen bis zur Vollbelastung, auch nach einer Mikro-frakturierung oder einer autologen mat-rixinduzierten Chondrogenese (AMIC), da wir diese Maßnahmen konsequent nur bei erhaltenem Containment durch-führen. Die Erfahrungen des Autors de-cken sich mit der Literatur [17].

Diskussion

Heute liegen bereits zahlreiche Studien zu Pfannenrandtrimmung und Labrumrefi-xation vor. Die verwendeten Scores sind nicht einheitlich, die Studien zeigen aber alle signifikante Besserungen hinsicht-lich Schmerzen und Funktion. Es fehlt jedoch an genauen Angaben zum Aus-maß der Resektion, das möglicherwei-se eine Auswirkung auf das klinische Er-gebnis und die Progression der Arthrose hat. Die Nachkontrollzeiten sind mit 2 bis 4 Jahren relativ kurz. Trotzdem zeigt sich bereits jetzt, dass die Prognose maßgeb-lich vom Ausmaß der Knorpelschäden ab-hängig ist [4].

Die arthroskopische Behandlung des FAI, insbesondere des Pincer-Impin-gements ist noch eine junge Disziplin. Haddad weist in einem kürzlich erschie-nenen Editorial auch darauf hin, dass nur 1 Artikel vor dem Jahr 2000 publiziert wurde und 60% aller Publikationen seit 2011 erschienen sind. Es fehlt an prospek-tiven, randomisierten Langzeitstudien mit großen Fallzahlen sowie Angaben zu wirt-schaftlichen Faktoren [14]. Die minimal-invasive, komplikationsarme Technik mit den nachgewiesenermaßen guten mittel-fristigen Ergebnissen erlaubt aber bereits heute die routinemäßige Anwendung.

Fazit für die Praxis

F  Hüftschmerzen bedürfen speziell beim sportlich aktiven jungen Patien-ten einer fundierten Abklärung.

F  Neben der Anamnese und Klinik muss ein Röntgenstatus durchgeführt wer-den: Beckenübersicht, Faux-profil- und Lauenstein-Aufnahme.

F  Die Arthro-MRT erlaubt eine sichere Beurteilung der Hüftmorphologie so-wie von Knorpel- und Labrumschä-den, wobei diese radiologisch eher unterschätzt werden. Delaminationen werden oft übersehen.

F  Die Therapie des symptomatischen Hüft-Impingements sollte zeitnah und chirurgisch erfolgen. Bei entspre-chender Erfahrung sind die meisten Eingriffe arthroskopisch durchführ-bar.

F  Bei der Operation sollen neben der Pincer-Reduktion auch alle anderen Pathologien angegangen werden, insbesondere eine gleichzeitig be-stehende Cam-Deformität.

F  Das Labrum sollte refixiert werden.F  Die perioperativen Risiken sind ge-

ring.F  Das Ergebnis der Operation ist neben 

einer korrekten Indikationsstellung und Operationstechnik insbesondere vom Ausmaß der Knorpelschäden ab-hängig.

Korrespondenzadresse

Dr. R.F. HerzogKlinik für Orthopädie und Traumatologie, Luzerner Kantonsspital6110 WolhusenSchweizrichard.herzog@luks.ch 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  R.F. Herzog gibt an, dass kein In-teressenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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116 |  Arthroskopie 2 · 2014

Leitthema

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Beiträge für "Arthroskopie" jetzt einreichenKasuistiken, Tipps und Tricks,  MRT-Kolloquium

Machen Sie mit: Reichen Sie Ihren Beitrag in den Rubriken Kasuisti-ken, Tipps und Trick und MRT-Kollo-quium ein.

KasuistikenKasuistiken zeigen anhand von kurzen 

Fallbeispielen Besonderheiten der klini-

schen Praxis, Fallstricke der Diagnostik 

und ungewöhnliche Krankheits- und Be-

handlungsverläufe. Der Leser soll durch die 

Vorstellung und Diskussion konkreter Fälle 

praktische Hinweise zum diagnostischen 

und therapeutischen Vorgehen erhalten.

MRT-KolloquiumDas „MRT-Kolloquium“ zeichnet sich durch 

seinen besonderen Quizcharakter aus. Bei-

träge mit anschaulichem Bildmaterial be-

ziehen den Leser direkt in den Prozess der 

Diagnosestellung ein. Nach einer kurzen 

Fallbeschreibung heißt es „Wie lautet Ihre 

Diagnose“. Adäquate Therapieoptionen 

werden nach Diagnosestellung und Dif-

ferenzialdiagnose vorgestellt und kritisch 

diskutiert. 

Tipps und Tricks

Die Rubrik „Tipps und Tricks“ bietet beson-

dere Herangehensweisen zu allgemeinen 

und speziellen Herausforderungen im All-

tag des Arthroskopeurs.

Informationen zur Einreichung von Manu-

skripten sowie hilfreiche Leitfäden erhalten 

Sie auf www.Arthroskopie.springer.de oder 

von Verena Stratmann (verena.stratmann@

springer.com).

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