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Fernando AnzivinoFernando Anzivino
Azienda Ospedaliero Universitaria di FerraraAzienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Programma interaziendale di Geriatria e LPAProgramma interaziendale di Geriatria e LPA
Il modello ortogeriatrico nell’assistenza all’anziano con
frattura di femore
Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e… progettazione
Le cadute nell’anziano:tra prevenzione, cura, assistenza e… progettazione
Convegno regionale AGEReggio Emilia 8 giugno
2007
Convegno regionale AGEReggio Emilia 8 giugno
2007
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Ortogeriatria Ferrara (1)
ATTIVITÀ INIZIATA IN MARZO 2001:CONSULENZA CONTINUATIVA IN U.O. DI
ORTOPEDIATEAM COSTITUITO DA:GERIATRA: 1+1 Sostituto (Consulente)ORTOPEDICO: Specializzando+Responsabile di RepartoINFERMIERE:1+1 Sostituto
DA NOVEMBRE 2001: APERTURA UNITA’ OPERATIVA DI ORTOGERIATRIA. SETTE POSTI LETTO.
PRIMARIO E CAPOSALA DELLA U.O. DI GERIATRIATEAM COSTITUITO DA:Geriatra:1+1 sostituto (responsabile di Reparto)Infermieri: OrtogeriatriaOrtopedico: Specializzando o Responsabile di Reparto (Consulente: tutti i
Mercoledì per medicazioni + su richiesta)
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UNITÀ ORTO-GERIATRICA
L’analisi della letteratura evidenzia diversi modelli di UOG. Emergono due tipologie di assistenza :
• Continuativa• Consultiva (su chiamata)
L’assistenza continuativa sembra dare i migliori risultati. L’assistenza continuativa sembra dare i migliori risultati. Il coinvolgimento del Geriatra è comunque positivo, Il coinvolgimento del Geriatra è comunque positivo,
soprattutto in riferimento alla degenza media. soprattutto in riferimento alla degenza media. Per altri outcome (mortalità, recupero funzionale, ..) i risultati Per altri outcome (mortalità, recupero funzionale, ..) i risultati
non sono univoci.non sono univoci.
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Le linee guida in Scozia (1)
In Scozia è stato pubblicato, nel 1997, il “Manuale di Trattamento delle Persone Anziane con frattura di femore” da utilizzare in tutti gli ospedali.
Il manuale si rivolge:• a tutto il personale medico e infermieristico • ai servizi sociali• ai fisioterapisti • ai responsabili sanitari • agli amministratori locali
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Le Linee Guida in Scozia (2)
• Indica modalità e tempi di trattamento nelle varie fasi dell’evento traumatico:
• 1) prima del ricovero• 2) in pronto Soccorso• 3) pre-operatoria• 4) intervento chirurgico• 5) post-operatoria e dimissione• 6) profilassi complicanze
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Le linee guida in Scozia(3)
• Tutte le fasi si caratterizzano per
tre punti fondamentali :
• 1) valutazione multidimensionale
• 2) rapidità degli interventi
• 3) prevenzione
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LAVORO IN ORTOPEDIA (1)
Attività: Tutti i giorni, tranne Sabati e Festivi, dalle 10,30 alle 13 circa.Il pomeriggio su chiamata.Prevede:Visita con valutazione dei nuovi entrati e dei problemi segnalati
relativi agli altri pazienti• Valutazione degli esami• Valutazione terapia• Eventuali urgenze o emergenze Cartella clinica• Si utilizza una specifica Scheda Geriatrica allegata alla cartella
clinica dell’Ortopedia (anamnesi, esame obiettivo, test funzionali e cognitivi,diario clinico).
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LAVORO IN ORTOPEDIA (2)
PAZIENTI:
Età: dai 70 anni in poi (sotto i 70 anni se segnalati dall’Ortopedico)
- FRATTURE (femore, altre)FRATTURE (femore, altre)- INTERVENTI IN ELEZIONEINTERVENTI IN ELEZIONE
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LAVORO IN ORTOPEDIA (3)
Valutazione del paziente:Alla valutazione medica si aggiunge la valutazione infermieristica
di tipo geriatrico, che prende in esame: il rischio di ulcere da decubito (scala di Braden), ADL, IADL
Valutazione medica fase preoperatoria :• Anamnesi, esame obiettivo, valutazione breve stato Anamnesi, esame obiettivo, valutazione breve stato
cognitivo (SPMSQ)cognitivo (SPMSQ)• Valutazione comorbidità (scala CIRS)Valutazione comorbidità (scala CIRS)• Verifica congruità terapia e profilassi antibiotica e Verifica congruità terapia e profilassi antibiotica e
antitromboticaantitrombotica• Valutazione stato affettivoValutazione stato affettivo• Valutazione operabilità, in certi casi, in ragione dello Valutazione operabilità, in certi casi, in ragione dello
stato cognitivo e delle condizioni generali (insieme stato cognitivo e delle condizioni generali (insieme all’Ortopedico ed all’Anestesistaall’Ortopedico ed all’Anestesista))
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LAVORO IN ORTOPEDIA (4)
• Fase postoperatoriaFase postoperatoria: nelle prime 24 ore il paziente è assistito dall’anestesista (con disponibilità del geriatra ad integrare la sua azione, se necessario)
• Assistenza geriatricaAssistenza geriatrica:– Controllo stato idratazione e nutrizione– Eventuali complicanze infettive o altre: terapia, prevenzione– Mobilizzazione del paziente a letto (letti con materassi antidecubito)– Mobilizzazione in poltrona (appena possibile)– Valutazione utilità catetere vescicale– Controllo quadro cognitivo, emotivo, psicologico– Colloquio famigliari
• Destinazione alla dimissione e riabilitazione: valutazione fatta dall’Ortopedico e Geriatra insieme, con eventuale coinvolgimento del Fisiatra.
• Lettera di dimissione: viene fatta dall’Ortopedico con le indicazioni terapeutiche date dal Geriatra
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Dimissione operati ortopedia
RiabilitazioneEstensiva
Unità OperativaORTOGERIATRIA
Maggiori capacitàrecupero
LPARiabilitativa
Unità OperativaORTOGERIATRIA
Minori capacitàrecupero
OPERATI
Unità OperativaORTOGERIATRIA
InstabilitàClinica
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Dimissione non operati
RepartoAcuti
Unità OperativaORTOGERIATRIA
Malattia acutaintercorrente
Unità OperativaORTOGERIATRIA
Instabilitàcliniche
LPARSAStruttura ProtettaDomicilio
Alto rischiooperatorio
NON OPERATI
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U.O. Ortogeriatria Attività clinica quotidiana svolta dallo stesso Geriatra che svolge consulenza
continuativa in Ortopedia.
FINALITÀ:
1) MOBILIZZAZIONE LETTO-POLTRONA E RIATTIVAZIONE MOTORIA
2) DIAGNOSI E CURA DI COMPLICANZE MEDICHE O RIACUTIZZAZIONE DI COMORBIDITÀ
3) CURA DI MALATTIE ACUTE INTERCORRENTI DETERMINANTI MOMENTANEA SOSPENSIONE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO.
4) PROGETTO PERSONALIZZATO PER OGNI PAZIENTE CHE PREVEDE, A FINE RICOVERO,O DIMISSIONE AL DOMICILIO O ATTIVAZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI.
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Dimissione non operati Ortogeriatria
Unità OperativaORTOPEDIA
Malattia acutaintercorrente risolta
Pazientistabili
LPA
Pazienti conmoderatainstabilità
RSAStruttura ProtettaDomicilio (o ADI)
Alto rischiooperatorio
NON OPERATI
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Dimissione operati Ortogeriatria
LPA RiabilitativeLPA S. GiorgioDomicilio
Caricoconcesso
DomicilioRSAStruttura Prot.
Cariconon concesso
Pazientistabili
LPALPA Riabilitative
Pazienti coninstabilitàmoderata
OPERATI
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Il lavoro in ortopedia
Il lavoro in ortopedia
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N° pazienti per anno ricoverati in ortopedia seguiti dal geriatra nel team assistenziale
2001 246
2002 428
2003 351
2004 310
2005 393
2006 (gen/lug.) 233
Totale 1.961
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Campione totale - sesso/età
2001/ 2004 2005/ 2006
% Età Media % Età Media
Femmine 78% 81,76% 82% 82,65%
Maschi 22% 79,07% 18% 81,61%
100% 100%
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Campione totale -Patologia
2001/ 2004 2005/ 2006
N° % N° %
Traumatologia 1.120 85,4% 565 91,7 %
Int. Elezione 190 14,6% 51 8,3 %
1.310 100% 616 100%
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Casistica traumatologia
2001/04 2005/06
Frattura Femore 83 % 81 %
Fratture arto sup. 9 % 11 %
Fratture gamba-piede 5 % 4 %
Fratture colonna 2 % 2 %
Altro 1 % 2 %
Totale 100 % 100 %
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Casistica interventi in elezione
2001/04 2005/06
Coxartrosi 66 % 68 %
Gonartrosi 16% 20 %
Artrosi Spalla 2 %
Colonna 10 % 12 %
Altro 6 %
Totale 100 % 100 %
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Dimissione da Ortopedia
2001/03%
2003/04%
2005/06%
LPA 5,8 3,5 3,4
LPA S.GIORGIO 14,6 9,4 4,9
LPA RIABILITATIVE 5,4 5,4 6,5
LPA QUISISANA 2.P. 4,7 6,7 6,7
DOMICILIO 19,6 12,9 20,5
STRUTTURA PROTETTA-RSA 5,5 5,9 10,2
ORTOGERIATRIA 41,8 56,4 45,2
ALTRO 2,9 1,7 2,6TOTALE 100 % 100 % 100 %
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Pazienti che vanno a casa
Casa
Frattura Femore 36 %
Fratture arto sup. 28 %
Fratture gamba-piede 13 %
Fratture colonna 5 %
Altro 6 %
Interventi in Elezione 13 %
Totale 100 %
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Casistica UO ortogeriatria/Anni
2001 (2 mesi) 31
2002 242
2003 177
2004 180
2005 183
2006 (gen.-lug) 100
Totale 913
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Campione UO ortogeriatria - Sesso/Età
2001-2004 2005-2006
% Età media Età media
Femmine 79,48 % 83,78 81,14 % 84,47
Maschi 20,52 % 81,46 18,86 % 83,30
100 % 83,44 100 % 84,24
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Traumatologia UO ortogeriatria
2001/04 2005/06
Frattura Femore 92 % 90,5 %
Fratture arto sup. 4 % 6,1 %
Fratture gamba-piede 2,4 % 1,9 %
Fratture colonna 0,9% 0,8 %
Altro 0,7 % 0,8 %
Totale 100% 100 %
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Interventi in elezione UO ortogeriatria
2001/04 2005/06
Coxartrosi 80,95 % 83,3 %
Gonartrosi 9,52 % 16,7 %
Artrosi Spalla 0% 0 %
Colonna 4,76 % 0 %
Altro 4,76 % 0 %
Totale 100 % 100 %
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Dimissione da Ortogeriatria
2001/03%
2003/04%
2005/06
LPA 13 13 5
LPA S.GIORGIO 19 10 9
LPA RIABILITATIVE 9 14 13
LPA QUISISANA 2.P. 22 32 36
DOMICILIO 19 15 18
STRUTTURA PROTETTA-RSA
11 13 14
ALTRO 7 3 5
TOTALE 100 % 100 % 100 %
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Degenze medie. Confronto con anni precedenti
Pre Interv.
Post Interv
Ortopedia marzo 01/nov. 01
4,99 8,96
Ortopedia/ OG nov. 01/giugno 03
Altre dest. 4,40 7,06
Ortog. 4,67 3,7
Ortopedia/ OG lug.03/ dic. 04 Altre dest 3,75 7,02
Ortog. 4,56 3,1
Ortopedia/ OG 2005/lug. 06 Altre dest 4,18 7,47
Ortog. 3,96 5,1
La degenza media in Ortogeriatria è di 12 giorni circa
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Pazienti non operati
% MEDIA
Fase pre-ortog. UOMarzo 01/Nov 01
10,61
Nov. 01 – Giu 03 No OG. 9,06
OG. 6,46
Lug. 03 – Dic. 04 No OG. 4,50OG. 3,47
2005 – 2006 No OG 4,4
OG 6,5
7,76
3,92
5,25,2
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Ortogeriatria: conclusioni (1)
Due modelli sperimentati nella nostra realta’:
• Attività svolta solo in U.O.Ortopedia.
• Attività svolta nelle due UO: Ortopedia ed Ortogeriatria.
FINALITA’:• Riduzione tempi degenza in
Ortopedia• Aumento n° pazienti operati• Riduzione complicanze
mediche e chirurgiche• Recupero funzionale (stato
funzionale precedente la frattura)
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Ortogeriatria: conclusioni (2)
I dati della nostra casistica dimostrano il raggiungimento di due outcome:
1) Riduzione degenza media in Ortopedia
2) Aumento del numero di pazienti operati
Passando dal I al II modello i dati migliorano in modo significativo, dimostrando che è più efficace per i due outcome considerati.
Non abbiamo ancora dati disponibili relativi agli altri outcome.
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Ortogeriatria: conclusioni (3)
Motivazioni della maggiore efficacia del secondo modello:
1. favorisce un rapido trasferimento dall’Ortopedia dopo l’intervento.
2. consente ai pazienti di effettuare mobilizzazione,riattivazione, terapie ed eventuali diagnostiche in ambiente adeguato.
3. consente il ritorno in Ortopedia per intervento a pazienti giudicati prima inoperabili per malattie acute intercorrenti.
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Ortogeriatria: conclusioni (4)Validità del progetto basata su: valutazione multidimensionale, lavoro
multidisciplinare, presenza di due U.O.
Prospettive:
1. verifica degli altri outcome
2. incremento dei P.L. della U.O. di Ortogeriatria con possibilità di FKT in casi selezionati (Fisiatra nel Team Geriatrico-Ortopedico)
3. Collegamento con altre realtà simili per arricchimento culturale e scambi professionali
4. Progettazione di altre eventuali collaborazioni con UO chirurgiche o comunque complesse che vedano coinvolto il paziente anziano.
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È la possibilità oggi, grazie all’innovazione tecnologica, di avvicinare i servizi ai cittadini in un’ottica di miglioramento della qualità offerta e di soddisfazione del paziente e del suo caregiver
La telemedicina
L’ortogeriatria e la telemedicina
Applicazione della telemedicina ad un sistema di cura in campo
ortogeriatrico
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La telemedicina nel progetto e-care di Ferrara
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• Il modello ortogeriatrico ha dimostrato, fino ad ora, nelle realtà in cui è stato applicato correttamente, una buona efficacia clinica e una efficienza e sinergia fra i vari “pezzi” del sistema che si prendono in carico l’ammalato e la sua famiglia, specie nel percorso ospedaliero.
• Rimane da dimostrare, per quei pazienti che tornano a domicilio, quali siano state le ricadute assistenziali in termini di mantenimento di una autonomia residua e quali modifiche sostanziali siano avvenute in ambito famigliare. Sia sul versante economico e strutturale sia su quello psico-affettivo.
• Sulla scorta di tali considerazioni e, tenendo conto che, anche in letteratura, follow-up domiciliari sistematici non sono mai stati eseguiti abbiamo impostato una ricerca nell’ambito del progetto e-care, della durata di circa un anno, con le seguenti caratteristiche
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• Verranno selezionati n° 100 pazienti, dimessi dal Reparto di Ortopedia e Ortogeriatria dell’Azienda Ospedaliero-universitaria di Ferrara
• A questi, e ai loro famigliari, verranno illustrate le modalità dell’intervista, il contenuto delle domande e la tempistica dei contatti.
• Per maggior rispetto della privacy e per riuscire ad autenticare con certezza gli operatori verrà fornito un numero di identificazione.
• Le interviste saranno fatte da un professionista opportunamente addestrato dalle UU. OO. da cui il paziente è stato dimesso.
• Durata prevista per le interviste 9 mesi a cui seguiranno i tempi necessari per l’elaborazione ed analisi dei dati raccolti.
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Valutazione anamnestica
•Basic Activities of Daily Living (BADL)*•Instrumental Activities of Daily Living (IADL)*
*Confronto con analoghe scale misurate al momento della dimissione
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Valutazione clinico-funzionaleSI
NOA domicilio è proseguita l’attività riabilitativa/riattivativa? Se no, perché:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se sì, da parte di chi?Famigliare Operatore sanitario pubblico Operatore sanitario privato Badante
È soddisfatto dell’esito raggiunto? Perché? ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Valutazione clinico-funzionaleSI
NOÈ in grado di scendere dal letto autonomamente ed in sicurezza? È in grado di alzarsi da solo dalla sedia? È in grado di deambulare con ausili? Se sì per quanti metri?
< di 5 fra 5 e 10 >10
È in grado di uscire di casa? Se sì:autonomamente con aiuto
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Valutazione clinico-funzionaleSI
NOÈ stato necessario apportare cambiamenti alla situazione abitativa? Se sì, quali? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
È stato necessario modificare sostanzialmente l’organizzazione famigliare? Se sì, in che cosa ………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Complessivamente come giudicate, sul piano della riuscita, l’autonomia rispetto alle condizioni precedenti l’intervento chirurgico e/o geriatrico tra 1 e 10
Situazione
Pazienti arruolati
67
Casi controllo
70
46
