Глубокоуважаемые коллеги!mnoar.med.ru/InfLet/Golicino15-Sbornik.pdf · Глубокоуважаемые коллеги! Снова пришла Весна,

Глубокоуважаемые коллеги!

Снова пришла Весна, Март и время нашей ежегодной выездной сессии в

Голицыно. Программа ее в целом традиционна. Утреннее пленарное заседание

включает в себя на этот раз четыре получасовых лекции наших ведущих

специалистов, которых Вы все хорошо знаете. Тематика этих лекций понятна и

достаточно интересна, но наиболее дискуссионной из всех тем мне представляется

последняя, которую представит главный анестезиолог – реаниматолог Москвы

Денис Николаевич Проценко и которая посвящена сложной проблеме окончания

жизни в отделениях интенсивной терапии. Так же как и в предыдущем году, курс

СЕЕА оканчивается в день проведения нашей сессии и наше сотрудничество с

организаторами курса так же представляется мне удачным, так как все лекции этого

дня свободны для всеобщего посещения. Послеобеденные секции сформированы в

формате коротких сообщений. Самих секций в этом году стало больше и среди них

есть принципиально новые для нас. Это, прежде всего, сестринская секция,

проводимая впервые в рамках выездной сессии МНОАР в этом году. Секция

клинических наблюдений, как мне представляется, должна вызвать интерес у

клиницистов. Я абсолютно убежден, что иногда одно клиническое наблюдение,

которое ты пережил с мокрой спиной, может научить большему, чем чтение десятка

статей. Секция, посвященная лечению больных с морбидным ожирением – ну это

реалии наших дней и потенциальных пациентов с сильно избыточной массой тела

вокруг нас с каждым годом становиться все больше и больше. Кроме того, в

программу сессии вошли один мастер класс компании Гемонетикс – признанного

мирового лидера в проблеме крови, - посвященный трансфузионному менеджменту.

В рамках этого мастер класса планируется непосредственное обучение методу

тромбоэластографии, позволяющему проводить быструю прикроватную

количественную оценку состояния системы гемостаза. А так же сателлитный

симпозиум компании Новартис, посвященный новым подходам в лечении

2

сердечной недостаточности. А еще традиционные секции «Гемодинамика и

дыхание», «Нейро» и «Травма».

Короче, как Вы и сами можете это видеть, научная программа этой выездной

сессии МНОАР предполагает быть интересной и полезной. Поэтому обязательно

приезжайте, слушайте, задавайте вопросы, участвуйте в обсуждениях и, конечно, не

забудьте пробежаться по выставке. Следуя нашей традиции, участие во всех

научных мероприятиях выездной сессии МНОАР остается бесплатным. Не забудьте

только зарегистрироваться.

Хорошая погода (БД), хорошее место, весеннее настроение, интересные люди

и старые друзья – согласитесь, что это совсем не мало. Успехов нам всем в эту

пятницу!

Председатель МНОАР А. Лубнин

9.30-10.00

Большой зал – Открытие сессии

10.00-12.00 Большой зал – Пленарное заседание

Обед 12.00 – 13.00

13.00-17.20 Большой зал

CEEA

13.00-15.00 Зал №1

«Травма и регионарные

методы анестезии»

13.00-15.00 Зал №2

«Нейросекция»

13.00-15.00 Зал №3

Мастер класс «Haemonetics»

«Менеджмент крови пациента в

хирургической практике»

13.00-15.00 Зал №4

Сестринская секция

13.00-15.00 Зал №5 Секция

«Морбидное ожирение»

КОФЕ-БРЕЙК 15.00 – 15.30

15.30-17.00 Зал №1

«Гемодинамика и дыхание»

15.30-17.00 Зал №2 Секция

«Клинические наблюдения»

15.30-17.30 Зал №3

Сателлитный симпозиум фирмы

«Новартис» «Острая декомпенсация СН:

что нового?»

15.30-17.30 Зал №4 Секция

«Разное» 17.20-18.00 Закрытие Вручение

сертификатов

ФУРШЕТ

4

НАУЧНАЯ ПРОГРАММА

XVI выездной сессии МНОАР в «Голицыно»

27 марта 2015 г.

9:30 – 10:00 БОЛЬШОЙ ЗАЛ – ОТКРЫТИЕ СЕССИИ.

10:00 – 12:00 БОЛЬШОЙ ЗАЛ - Пленарное заседание

Председатели: А.А. Бунятян, В.В. Мороз, Б.Р. Гельфанд, В.М. Мизиков, В.В. Кичин, А.Ю.

Лубнин.

1. В.В. Лихванцев «Протокольная седация в ИТ». 30 минут

2. Е.С. Горобец «Обновленные подходы к проведению периоперационной инфузионной

терапии». 30 минут

3. А.А. Еременко «Современные принципы восполнения периоперационной

кровопотери». 30 минут

4. Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, Е.Б. Гельфанд «Есть ли предел реанимационному

пособию?.. Можно ли вернуть к жизни усопшую душу?». 30 минут

12:00 – 13:00 ОБЕД

13:00 - 18:00 БОЛЬШОЙ ЗАЛ

СЕЕА

1. И.А. Савин «Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации» 45 минут

2. А.Ю. Лубнин «Реинфузия крови в хирургии» 45 минут

3. А.Е. Карелов «Обмен кальция, магния и фосфора. Обмен калия». 45 минут

Закрытие. Вручение сертификатов.

13:00 – 15:00 ЗАЛ № 1

Секция «Травма и регионарные методы анестезии»

Председатели: В.В. Кичин, В.А. Сунгуров, А.М. Овечкин.

1. Е.Г. Прокин «современные аспекты при эвакуации у пациентов с тяжелой сочетанной

травмой» 15 минут

2. А.В. Щеголев «Применение экстракорпоральной гемокоррекции при ОРДС,

обусловленным тяжелой пневмонией». 10 минут

3. Д.Д. Селиванов «Возможности использования УЗ- диагностики при тяжелой

сочетанной травме» 10 минут

4. С.В. Дьяков «Мониторинг лактата крови в коррекции гемодинамики при

межгоспитальной авиатранспортировке пациентов с тяжелой сочетанной травмой». 10

минут

5. М.А. Петрушин «Инфузионная терапия при высокотравматичных операциях». 10

минут

6. С.В. Галушка «Особенности анестезии у пациентов с несовершенным остеогенезом

при остеосинтезе переломов». 10 минут

5

7. Д.А. Чижов «Ультразвуковая визуализация при блокадах плечевого и пояснично-

кресцового сплетений при операциях на конечностях у детей». 10 минут

8. Л.В. Соболева «Выбор местного анестетика как компонента регионарной анестезии

мультимодальной защиты пациента при ортогнатических операциях в челюстно-

лицевой хирургии». 10 минут

13:00-15:00 ЗАЛ № 2

«Нейросекция»

Председатели: С.С. Петриков, И.А. Савин, А.В. Щеголев, А.Ю. Лубнин.

1. В.И. Потиевская «К вопросу о механизмах протекторного действия ксенона». 10

минут

2. Ю.В. Жиркова «Влияние анестезии на мозговой артериальный кровоток у

новорожденных». 10 минут

3. Д.А. Мощев «Влияние современных ингаляционных анестетиков на спонтанную и

вызванную биоэлектрическую активность мозга». 10 минут

4. А.С. Куликов «Дексмедетомидин: протоколы применения в нейроанестезиологии». 10

минут

5. Ю.В. Ильин «Использование монреальской шкалы когнитивной оценки в диагностике

послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с исходными не

дементными когнитивными расстройствами». 10 минут

6. О.Н. Фисюк «Критерии безопасности использования гипервентиляции у больных с

тяжелой черепно-мозговой травмой». 10 минут

7. А.С. Куликов «Ранняя реабилитация пациентов с ОНМК в отделении реанимации». 10

минут

8. М.В. Петрова «Коррекция белково-энергетической недостаточности у пациентов с

массивным ишемическим инсультом». 10 минут

9. К.А. Попугаев «Кардиальный анкаплинг - ранний предиктор тяжести состояния и

смертности при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии». 10 минут

10. И.В. Мацковский «Использование интеллектуального режима (Intellivent-ASV)

искусственной вентиляции легких, для поддержания целевых значений PaCO2, у

пациентов в нейрореанимации». 10 минут

11. Е.И. Скобелев «Эффективность охлаждающих устройств при лечении лихорадки

центрального генеза в отделении нейрореанимации». 10 минут

13:00 – 15:00 ЗАЛ № 3

Мастер класс компании Haemonetics

«Менеджмент крови пациента в хирургической практике».

Председатель: Г.М. Галстян.

1. Г.М. Галстян Вводное слово. Одномоментная постановка тестов на

тромбоэластографе. 10 минут

2. А.В. Коптелов Трансфузиологическая тактика при оперативном

родоразрешении беременных с предлежанием плаценты и врастанием с

применением кровесберегающих технологий под контролем тромбоэластографии.

Одномоментная постановка тестов на тромбоэластографе. 25 минут

3. Г.М. Галстян ―Дифференциальная диагностика критических состояний с помощью

интегральных методов оценки гемостаза‖. 30 минут

4. К.В. Маркарьян ―Возможности применения тромбоэластографии в хирургической

практике". 15 минут

6

5. Тромбоэластограф TEG5000, мастер-класс, обсуждение полученных результатов

тестов. 30 минут

13:00 – 15:00 ЗАЛ № 4

«Сестринская секция».

Председатели: Д.Н. Проценко, А.В. Шмигельский.

1. Т.В. Брюханова «Безопасность пациента в отделении анестезиологии-реанимации». 10

минут

2. Н.М.. Егорова «Опыт внедрения гигиены рук в отделении реанимации и ИТ». 20

минут

3. Э.Г. Малыш «Роль медсестры при транспортировке пациентов с ТСТ». 10 минут

4. О.Н. Ершова «Контроль инфекций в отделении нейрореанимации». 20 минут

13:00 – 15:00 ЗАЛ № 5

Секция «Морбидное ожирение».

Председатели: В.В. Субботин, С.Л. Эпштейн.

1. С.Л. Эпштейн «Опиоид FREE анестезии у пациентов с ожирением». 20 минут

2. В.В. Субботин «Анестезиология в бариатрической хирургии – чего нам бояться?». 15

минут

3. А.А. Малахова «Так ли нужна перидуральная анестезия при бариатрических

операциях?». 15 минут

4. Дискуссия на тему: «Интубация при морбидном ожирении, а есть ли проблема?».

15:00 – 15:30 КОФЕ-БРЕЙК

15:30 – 17:00 ЗАЛ № 1

Секция «Гемодинамика и дыхание».

Председатели: М.А. Выжигина, А.Г. Яворовский.

1. И.А. Смешной «Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации

волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях». 10 минут

2. П.А. Волков «Тактика инфузионной терапии во время лапароскопических

операций, построенная на основе показаний нового неинвазивного

гемодинамического мониторинга (esCCO)». 10 минут

3. Е.О. Малиновская «Необходимость премедикации атропином перед экстренными

хирургическими вмешательствами у детей». 10 минут

4. И.В. Редкин «Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков при

эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях». 10 минут

5. А.Е. Букарев «Электроимпедансный томограф в анестезиологии». 10 минут

6. А.Г. Калинин «Проактивное использование методов внеорганной детоксикации в

комплексном лечении вирусно-бактериальных пневмоний тяжелого течения». 10

минут

7. В.Н. Попцов «Четырехлетний опыт применения периферической вено-

артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации как метода

механической поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца». 10

минут

7

8. Е.Л. Долбнева «Fastrach технология для решения проблемы трудной интубации у

пациентов высокого прогностического риска». 10 минут

15:30 – 17:00 ЗАЛ № 2

Секция «Клинические наблюдения».

Председатели: В.В. Субботин, А.В. Щеголев, И.А. Савин, А.Ю. Лубнин.

1. А.Е. Букарев «Гипертиреоидный криз у пациента, оперированного на

брахиоцефальных артериях».

2. М.С. Маркина «Тактика ведения пациентов с патологией сердечно-сосудистой

системы, получающих антикоагулянтную терапию в амбулаторной хирургической

стоматологии. Клинический случай».

3. А.А. Сычев «Особенности септического шока у пациента с тяжелой черепно-

мозговой травмой».

4. А.В. Шмигельский «Мультимодальный мониторинг и интраоперационное развитие

синдрома гиперперфузии СГ при каротидной эндартерэктомии (клиническое

наблюдение)».

5. А.Ю. Лубнин «Непонятное рядом – острая декомпенсация после неосложненной

краниопластики». 10 минут

15:30 – 17:30 ЗАЛ № 3

Сателлитный симпозиум фирмы «Новартис»

«Острая декомпенсация сердечной недостаточности: что нового?».

Председатели: А.А. Еременко, С.Н. Терещенко.

1. С.Н. Терещенко «Вступительное слово». 10 минут

2. С.Н. Терещенко «Что мы знаем об острой декомпенсации сердечной

недостаточности». 25 минут

3. А.А. Еременко «Острая декомпенсация сердечной недостаточности: что нового в

современных рекомендациях?». 25 минут

4. П.А. Талызин «Новые возможности в лечении острой декомпенсации сердечной

недостаточности. Есть ли надежда на светлое будущее?». 25 минут

5. Дискуссия.

15:30 – 17:30 ЗАЛ № 4

Секция «Разное».

Председатели: В.В. Лихванцев, Г.М. Галстян.

1. Е.С. Горобец " Наркоз испаряющимися анестетиками 3-го поколения. Чем? Когда?

Почему?". 20 минут

2. Д.Н. Афошин «Оптимизация выбора препаратов для общей анестезии при

сочетании со спинномозговой анестезией» . 10 минут

3. М.Р. Халимов «Индукция анестезии на основе десфлурана и фентанила в

амбулаторной хирургии». 10 минут

4. И.В. Новиков «Обзор и качественный анализ осложнений в работе отделения

анестезиологии-реанимации». 10 минут

5. Д.А. Михайлов «Внутренний аудит критических инцидентов после операций,

выполненных в условиях современных вариантов общей анестезии». 10 минут

8

6. А.Е. Гусев «Развитие синдрома «сухого глаза» у пациентов в периоперационном

периоде». 10 минут

7. Н.В. Прасолов «Редкие формы коагулопатий в практике врача анестезиолога-

реаниматолога». 10 минут

8. О.Н. Фисюк «Влияние резонансной стимуляции ЖКТ на водный баланс и

гемодинамику у больных с экзогенными отравлениями». 10 минут

9. В.В. Кулабухов «Выбор режима гемофильтрации, как компонента интенсивной

терапии тяжелого сепсиса». 10 минут

10. Ю.В. Кортнева, М.С. Радионова «Переживание эмоционального выгорания у

врачей-анестезиологов». 10 минут

ФУРШЕТ

Материалы XVI Сессии МНОАР 27 марта 2015 г.

9

Список тезисов

1. ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ АМИНОКИСЛОТ В ПЛАЗМЕ КРОВИ, ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ С ВЫСОКИМ РИСКОМ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ..................................................................... 14 Алексеева Е.В., Сальников П.С.

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ, Москва

2. ПРОАКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ВНЕОРГАННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ. .. 14 Апевалов С.И., Азбаров А.А., Хлобыстов В.А., Калинин А.Г.

ФГБУ «3ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России»

3. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ СО СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ .................................................................................................. 15 Афошин Д.Н., Огай С.В.

ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер»

4. КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ..................................................................................................... 16 Бобринская И.Г., Билалова Э.Ф., Фисюк О.Н.

МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ГКБ №5,

5. ВЛИЯНИЕ РЕЗОНАНСНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) НА ВОДНЫЙ БАЛАНС И ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С ЭКЗОГЕННЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ .......... 17 Бобринская И.Г., Ливанова П.А., Фисюк О.Н.


6. ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА КОАГУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ. ............................................................................................................................ 17 Букарев А.Е.,1,2 Субботин В.В.,2 Ильин С.А.,1 Малахова А.А.,2,Сизов В.А.,1 Галстян А.А.1 1ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, 2ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы

7. ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ КРОВИ ........................................................................... 18 Букарев А.Е. 1,2, Ильин С.А. 1, Сизов В.А. 1, Камнев С.А. 1, Ситников А.В. 1,Душин И.Н. 2, Субботин В.В2.

1. ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России,2. ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы

8. ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНЫЙ ТОМОГРАФ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ. ....................................................... 19 Букарев А.Е., 1,2 Субботин В.В. 2, Ильин С.А. 1, Сизов В.А. 1, Камнев С.А. 1,Ситников А.В1., Акимов Е.А1.

1. ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России,2. ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москва

9. ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В ХИРУРГИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ. ......................... 19 Букарев А.Е. 1,2, Ильин С.А. 1, Сизов В.А. 1, Камнев С.А. 1, Ситников А.В. 1,Душин И.Н. 2, Субботин В.В2.


10. КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С МАССИВНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ........................................................................................................ 20 Бутров А.В., Петрова М.В. , Бихарри Ш,Д.

Российский Университет Дружбы Народов , Москва,

11. ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, ПОСТРОЕННАЯ НА ОСНОВЕ ПОКАЗАНИЙ НОВОГО НЕИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА (esCCO) ................................................................................................................... 21 Волков П.А., Севалкин С.А., Чурадзе Б.Т., Гурьянов В.А.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова.,ЗАО МРЦ «Здоровье Для Вас», г. Москва.

12. FASTRACH ТЕХНОЛОГИЯ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО ПРОГНОСТИЧЕСКОГО РИСКА ....................................................................................... 21 Гаврилов С.В., Стамов В.И., Долбнева Е.Л, Бунятян А.А.

ФГНБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАН, ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва.

13. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСОВЕРШЕННЫМ ОСТЕОГЕНЕЗОМ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ. .......................................................................................................... 22 Галушка С.В., Яндыбаев В.С., Ковалева Г.Н., Фролов А.В., Королев А.В.

Европейский Медицинский Центр, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии г.Москва.

14. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГАЛОПЕРИДОЛА В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ................................................................................................................................................. 23 Дунаев М.В., Белозерцева Т.И., Ефремова Т.И.

Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России .Москва.

15. ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС СИНДРОМА ПРИ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ ..................................................................................................... 24

1Дорогинин С.В., 2Молотков А.О., 3Потиевская В.И.


10

1МЛПУ 1ГКБ г. Смоленск, 2ГБОУ ВПО СГМА, 3ГБОУ ДПО РМАПО, Москва

16. ВЫБОР МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА КАК КОМПОНЕНТА РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТА ПРИ ОРТОГНАТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ................................................................................................... 24 Дробышев А.Ю., Соболева Л.В.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ, Клиника «ЦС и ЧЛХ», Москва

17. ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ГИГИЕНЫ РУК В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ............................................................ 25 Егорова Н.М.

ФГБНУ НИИ Нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко

18. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ...................... 26 Еременко А. А.

РНЦХ им. академика Б. В. Петровского, Москва

19. КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ. ..................................................... 26 Ершова О.Н., Курдюмова Н.В., Савин И.А., Соколова Е.Ю., Данилов Г.В., Шифрин М.А., Александрова И.А.

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко 20. ЛАКТАТ КРОВИ В КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ

ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ............................................................. 27 Жбанников П.С., Дьяков С.В.*, Ганерт А.Н.

Ярославский государственный медицинский университет,Вологодская областная клиническая больница 21. БОЛЬ В ГОРЛЕ ПОСЛЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ .......................................................................... 28

Жданов О.Н.

Скандинавский Центр Здоровья

22. НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИЛОТОРАКСОМ. ............................................ 29 Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И., Чеботаева Л.И., Москвитина Л.Н., Арса А.В.

ФГБНУ Научный центр здоровья детей, Москва

23. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА МОЗГОВОЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРОВОТОК У НОВОРОЖДЕННЫХ ........ 29 Жиркова Ю.В., Москвитина Л.Н., Сильнова И.В.

ФГБНУ Научный центр здоровья детей 24. ГИПЕРТИРЕОИДНЫЙ КРИЗ У ПАЦИЕНТА, ОПЕРИРОВАННОГО НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ

АРТЕРИЯХ. ......................................................................................................................................... 30 Ильин С.А., Букарев А.Е.,Сизов В.А., Камнев С.А., Ситников А.В.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

25. ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ. ..................................................... 30 Карпун Н.А.1,4, Михайлов Д.А.3, Тимошин С.С.3, Мироненко А.В.1,2, Матвеева А.В.1. 1ФГБНУ «НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского», Москва, 2Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России,

Москва, 3ГБУЗ «ГКБ № 81» ДЗМ, Москва, 4ГБУЗ «ГКБ № 68» ДЗМ, Москва.

26. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ГОСПИТАЛЯ ДЕГЛИЦЕРОЛИЗИРОВАННЫХ ДОНОРСКИХ КРИОЭРИТРОЦИТОВ .................................................................................................. 31 Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Братчик В.В., Альбицкая О.С., Фѐдорова С.Ю.

Главный клинический военный госпиталь, г. Голицыно.

27. НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА В ГЕЛЕВОЙ ТЕХНОЛОГИИ – КАК ВАЖНЫЙ КРИТЕРИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.............................................................................. 31 Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Братчик В.В., Беляев Е.Н., Ильина Л.Н., Пчелина И.П.,Конеева Л.И.


28. РАЗВИТИЕ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ .. 32 Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Гусев А.Е., Чемоданов Д. В., Сенин И.И.

Главный клинический госпиталь, Голицыно,ФГБУ НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН, Москва, НИИ

ФХБ имени А.Н.Белозерского МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва, НИИ «Митоинженерии» МГУ имени М.В.Ломоносова,

Москва

29. СВЯЗЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ПОЗДНИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ НЕЙРО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ .............................................................................................. 33 Кичин В.В. 1, Сунгуров В.А. 1, Прокин Е.Г. 1, Ильин Ю.В.1, Гребенчиков О.А. 2;3, Бершадский Ф.Ф. 1, Шапкин М.А.2,

Лихванцев В.В2;3

1Военный госпиталь, г. Голицыно; 2ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", г. Москва; 3 ФГБУ "НИИ Общей

реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН, г. Москва.

30. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНРЕАЛЬСКОЙ ШКАЛЫ КОГНИТИВНОЙ ОЦЕНКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИСХОДНЫМИ НЕ ДЕМЕНТНЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ .................................................................. 33 Кичин В.В. 1, Сунгуров В.А. 1, Прокин Е.Г. 1Ильин Ю.В.1, Гребенчиков О.А. 2;3, Кривонос В.В.1, Шапкин М.А.2,

Лихванцев В.В2;3

1Военный госпиталь, г. Голицыно 2ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", г. Москва; 3 ФГБУ "НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН, г. Москва.


11

31. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ........................................................................... 34 Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Куликов А.С., Мурачев А.С.,Редкин И.В., Убасев Ю.В.

Главный клинический военный госпиталь, Голицыно

32. РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ .......................... 35 Кичин В.В., Сунгуров В. А., Прокин Е. Г., Тимофеева О. А., Куликов А. С., Мурачев А. С., Редкин И. В.


33. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ В ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ .......................................................................................................................................... 35 Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Стрелков В.Н., Фѐдоров С.А., Селиванов Д.Д.

Главный клинический военный госпиталь г.Голицыно

34. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ И ВРАСТАНИЕМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ. ......................................................... 36 Коптелов А.В., Иванников Н.Ю., Бахарева И.В.

Филиал «Родильный дом №1» ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента

здравоохранения г. Москвы»

35. ПЕРЕЖИВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-АНЕСТЕЗИОЛОГОВ. ..................... 36 Кортнева Ю.В., Радионова М.С.,

МГППУ

36. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПАЦИЕНТАМИ ЛЕЧЕБНЫХ ЭПИДУРАЛЬНЫХ БЛОКАД В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ. .......................................................................................................... 37 Крюков С.П., Долбнева Е.Л., Гнездилов А.В., Самойлова Н.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РНЦХ, Москва.

37. ВЫБОР РЕЖИМА ГЕМОФИЛЬРАЦИИ, КАК КОМПОНЕНТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА ............................................................................................................................................ 38 Кудрявцев А.Н., Кулабухов В.В., ,Чижов А.Г.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ

38. ДЕКСМЕДЕТОМИДИН: ПРОТОКОЛЫ ПРИМЕНЕНИЯ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ ...................... 39 Куликов А.С. Шмигельский А.В.

ФГБНУ НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

39. НЕПОНЯТНОЕ РЯДОМ – ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ПОСЛЕ НЕОСЛОЖНЕННОЙ КРАНИОПЛАТИКИ ............................................................................................................................. 39 Лубнин А.Ю., Попугаев К.А., Ошоров А.В.


40. ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ. ............................................................................................................. 40 Малахова А.А., Душин И.Н., Субботин В.В.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр ДЗМ»

41. НЕОБХОДИМОСТЬ ПРЕМЕДИКАЦИИ АТРОПИНОМ ПЕРЕД ЭКСТРЕННЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ У ДЕТЕЙ. ....................................................................................................... 41 Малиновская Е.О., Острейков И.Ф., Толасов К.Р., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Чижов Д.А., Шульженко М.Д., Кумеев

С.С.

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования, кафедра анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой

42. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ................................................................................... 41 Маркина М.С.

группа клиник «Центр эстетической стоматологии»

43. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО РЕЖИМА (Intellivent-ASV) ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ PaCO2, У ПАЦИЕНТОВ В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ. (предварительные результаты проспектового исследования) ............. 42 Мацковский И.В., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Крылов К.Ю., Ананьев Е.П.

ФГБНУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

44. МИКРОФЛОРА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ ..... 42 Мельникова Н.И., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Штатнов М.К., Строгонов И.А., Габулаев С.В., Максудов А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования. Москва Россия

45. К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМАХ ПРОТЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ КСЕНОНА ......................................... 43 1Молчанов И.В, 1Потиевская В.И., 2Сазонтова Т.Г., 2Вдовина И.Б., 2Куликов А.Н. 1ГБОУ ДПО РМАПО, 2МГУ им. М.В.Ломоносова

46. ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА СПОНТАННУЮ И ВЫЗВАННУЮ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МОЗГА ................................................................................... 44 Мощев Д.А., Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Лубнин А. Ю.


12

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

47. УСПЕШНОЕ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СЮВЕНИЛЬНОЙ АНГИОФИБРОМОЙ НОСОГЛОТКИ. АКЦЕНТ НА ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРЕ. ................................................................................ 44 Нерсесян М.В.,Громова В.В., Капитанов Д.Н.,Лубнин А. Ю.


48. ОБЗОР И КАЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ. .................................................................................................................................. 45 Новиков И.В.

ГБУЗ 59 ГКБ г. Москва

49. ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ. ......................................................................................................................................... 45 Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И.

ФГБУ ДПО «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, кафедра анестезиологии и реаниматологии.

50. ОПЫТ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ КРИЗЕ ОСТРОГО ГУМОРАЛЬНОГО ОТТОРЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ............................................................................... 46 Попцов В. Н., Спирина Е. А.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова

51. ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ ЛЁГОЧНОГО ГАЗООБМЕНА У РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА С ОППОРТУНИСТИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ........................................................................................ 47 Попцов В. Н., Спирина Е. А.

ФГБУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова

52. ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОНАЯ МЕТОДИКА КАНЮЛЯЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ИЛИ ЛЁГКИХ ............................................................. 47 Попцов В. Н., Спирина Е. А., Головинский С. В., Еремеева О. А., Масютин С. А.


53. ЧЕТЫРЁХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ КАК МЕТОДА МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕРДЦА ..................................... 48 Попцов В. Н., Спирина Е. А., Слободяник В. В., Еремеева О. А., Масютин С. А.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова 54. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ В ПРОГРАММЕ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ .............................................................................. 48 1Потиевская В. И., 2Ушаков И. Л.

1ГБОУ ДПО РМАПО, 2Клиника«Москворечье».

55. РЕДКИЕ ФОРМЫ КОАГУЛОПАТИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА. .. 49 Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Буланов А.Ю.

ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ. г. Москва. Россия.

56. «ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ВОЛЕМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ПРИ БОЛЬШИХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ» ....................................................... 50 Смешной И.А., Онегин М.А., Губайдуллин Р.Р., Пасечник И.Н.

ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ

57. ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛАСТОМЕРНЫХ ПОМП ПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ......................................................... 50 Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д., Поддубcкая А.А., Теряева Н.Б.

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

58. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ДЕСФЛУРАНА И ФЕНТАНИЛА В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ .......................................................................................................................................... 51 Сунгуров В.А. 1, Прокин Е.Г., Халимов М.Р. 1, Овезов А.М. 2, Гребенчиков О.А. 2, Шапкин М.А. 2, Лихванцев В.В. 1 Главный клинический военный госпиталь, Голицыно, 2- ГБУЗ МО “Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского”

59. ОСОБЕННОСТИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ .......................................................................................................................................... 52 Сычѐв А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Тенедиева В.Д., Абрамов Т.А., Ошоров А.В., Полупан А.А., Потапов А.А

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко"

60. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОХЛАЖДАЮЩИХ УСТРОЙСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИХОРАДКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ. ................................................................................ 53 Талызин П.А., Тарасов В.С., Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Крылов В.В.


61. ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ ПРИ АДЕНОТОНЗИЛЛОТОМИЯХ У ДЕТЕЙ ................................................... 53 Толасов К.Р., Острейков И.Ф., Шишков М.В., Бабаев Б.Д., Бычкова О.В.


13

ДГКБ им З.А.Башляевой ДЗ г.Москва

62. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ БЛОКАДАХ ПЛЕЧЕВОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ. .......................................................... 54 Чижов Д.А., Острейков И.Ф., Шишков М.В., Бабаев Б.Д. ДГКБ им З.А.Башляевой ДЗ г.Москва

63. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ. ...................................... 54 Федерякин Д.В., Петрушин М.А., Якушенко А.С.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, Тверь.

64. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ГИПЕРПЕРФУЗИИ (СГ) ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)55 Шмигельский А.В.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

65. КАРДИАЛЬНЫЙ АНКАПЛИНГ - РАННИЙ ПРЕДИКТОР ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СМЕРТНОСТИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОМ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ .................................. 56 Schmidt M1, Попугаев К.А1,2, Sow D4, Meyers E1, Crimmins M1, Agarwal S1, Connolly S3, Claassen J1,3 1 - Columbia University, Department of Neurology, New York, NY, USA, 2 – ФГБНУ «Институт нейрохирургии имени академика

Н.Н.Бурденко.3 - Columbia University, Department of Neurosurgery, New York, NY, USA, 4 - IBM T.J. Watson Research, Ossining, NY, USA


14

ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ АМИНОКИСЛОТ В ПЛАЗМЕ КРОВИ, ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ С

ВЫСОКИМ РИСКОМ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

Алексеева Е.В., Сальников П.С. ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП РФ, Москва

Введение. Исследования последних лет показали, что концентрации аминокислот в плазме крови

(АК-п) при ряде заболеваний имеют характерные закономерности, выявленные маркеры обладают

диагностическим и прогностический потенциалом. Использование методов метаболомики и современных

технологий анализа данных демонстрируют определенные перспективы для дальнейшей идентификации

механизмов течения у больных критических состояний (КС) и разработки новых путей их коррекции.

Цель исследования: изучение изменений концентраций АК-п у больных в КС с высоким риском

неблагоприятного исхода.

Материалы и методы: ретроспективно изучены уровни 32 АК-п венозной крови у 64 больных в КС

при поступлении в отделение реаниматологии (ОР) и сопоставлены в группах пациентов умерших (n=40) и

выживших (n=24) в течение 28-дней в ОР, проанализированы взаимосвязи с исходом. Возраст больных 65 (57;

81) лет, 34 женщины, 30 мужчин, АРАСНЕ II при поступлении 27 (17; 33). Развитие КС было обусловлено

заболеваниями «терапевтического профиля» - в 48% случаев, «хирургического профиля» в 52%

(абдоминальными и экстраабдоминальными в 30% и 22%). Концентрации АК–п определены в "Лаборатории

хроматографических систем» методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Для статистического

анализа использованы: I) классические методы Statistica 10 и II) методологии Data Mining Statistica 10.

Результаты: I) В ходе разведочного анализа методами классической математической статистики: 1.

Выявлена ассоциативная связь между неблагоприятным исходом и наличием изменений (как правило,

снижения) в сравнении с референсными значениями концентраций в плазме: аспарагина (Асн-п) – r = -1,000;

цитруллина (Цит-п) - r = - 0,793; гистидинa (Гис-п) - r = -0,659, глутаминовой кислоты (Глу-п)– r = 0,637;

глутамина (Глн-п)– r= - 0,613; цистина (Цис-п) – r = -0,604, орнитина (Орн-п)- r = - 0,511; глицина (Гли-п) - r

= - 0,475; валина (Вал-п) – r = -0,454. 2. Функция 28-дневной выживаемостьи была ниже у больных с

наличием изменений (как правило, снижения) относительно референсных значений: Цит-п, p =0,0003, Асн-п,

p =0,005; Глу-п, p = 0,005; Гли-п, p = 0,0107; Гис-п, p = 0,017. 3.Взаимосвязь между значением АРАСНЕ II и

уровнем АК-п установлена только для изменений относительно референсных значений Глу –п (r= 0,409) и

Цит-п (r= 0,364). II) При использовании методологии интеллектуального анализа данных: 1. Среди 15

«лучших» предикторов (АК-п) прогнозируемой переменной (исхода), отобранных программой Feature

Selection and Variable Screening были: уровни Цит-п, Глу-п, Асн-п, Глу-п, Вал-п, Гли-п, Гис-п; с

достоверностью р < 0,01 в качестве значимых выделены, только изменения относительно референсных

значений Цит-п и Глу-п. 2. C использованием алгоритмов построения деревьев решений сгенерированы и

сопоставлены по эффективности 4 модели зависимости исхода от уровня содержания АК в плазме крови.

Минимальный уровень ошибочной классификации (обучающая выборка – 0,00 %, тестовая– 16,6%) и,

следовательно, наиболее значимые связи выявлены в модели Boosted Trees; наиболее высокими были ранги

значимости для Цит-п и Глу-п.

Выводы: Аминокислотный состав плазмы крови различен у больных в КС с благоприятным и

неблагоприятным прогнозом. Снижение Цит-п и Глу-п с высокой долей вероятности является одним из

патологических механизмов, приводящих к неблагоприятному течению КС в ближайшем периоде времени.

ПРОАКТИВНОЕ1 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ВНЕОРГАННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ ТЯЖЕЛОГО

ТЕЧЕНИЯ. Апевалов С.И., Азбаров А.А., Хлобыстов В.А., Калинин А.Г.

ФГБУ «3ЦВКГ имени А.А. Вишневского Минобороны России»

Несмотря на общемировую статистику снижения числа смертельных случаев от инфекций нижних

дыхательных путей в 2014 году в России этот показатель вырос по сравнению с 2013 годом, что требует

поиска новых подходов к терапии. Проактивное использование в комплексном лечении вирусно-

бактериальных пневмоний тяжелого течения экстракорпоральных методов детоксикации может быть

перспективным направлением.

В легких осуществляется все три основных варианта естественного детоксикационного массообмена

— элиминация через альвеоло-капиллярную мембрану, иммобилизация и биотрансформация эндогенных

1Проактивность - способность активно осуществлять выбор цели, средства ее достижения, адекватные цели, подчинять этой цели свои

стремления, мысли, чувства, действия, проявлять инициативу, отвечать за себя, за действия своих последователей

voluntary.ru › Социологический словарь. - 2003 2 Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – 432 с.

http://voluntary.ru/dictionary/572/word/proaktivnost


15

токсических субстанций. Эндотоксикоз нередко доминирует в клинической картине заболевания при тяжелых

пневмониях. Сочетание паренхиматозной дыхательной недостаточности и эндогенной интоксикации

смешанного генеза при тяжелых пневмониях определяет клиническую тяжесть заболевания и его исход при

традиционной терапии. Целью эфферентной терапии при тяжелых формах пневмоний является

экстракорпоральная детоксикация, которая на стадии «органопатий»2 обеспечивает элиминацию

эндотоксинов и снижает функциональную нагрузку на детоксикационные системы организма.

Эффективность такого лечения определяется особенностями проведения самой детоксицирующей

перфузии и последующего закрепления полученного эффекта направленным лечением. Основные

детоксикационные функции легких смоделированы в современных методах экстракорпоральной

детоксикации.

За последние несколько лет в нашем учреждении регулярно использовались экстракорпоральные

методы детоксикации в комплексном лечении больных вирусно-бактериальной пневмонией тяжелого течения

до наступления уровня токсемии, повреждающего органы. Такая тактика применения экстракорпоральных

методов детоксикации обеспечивает защиту от повреждения токсинами органов, отвечающих за очищение

организма. У этих больных имела место выраженная диффузионная дыхательная недостаточность, которая

клинически проявлялась тахипноэ до 30-35 в минуту, снижением SpO2 91-92% на фоне ингаляции кислорода

через носовые катетеры (индекс оксигенации менее 200), тенденцией к гипотензии, тахикардией,

гипертермией до 39 С. Рентгенологически у всех пациентов отмечалось полисегментарное одно-, или

двустороннее поражение легких. Лабораторно отмечался лейкоцитоз (у некоторых отмечалась и лейкопения

на фоне эндотоксикоза), умеренное повышение печеночных ферментов, показателей азотистого обмена.

Практически у всех пациентов, прошедших лечение в условиях ОРИТ отмечалось снижение сердечной

функции по результатам эхокардиографии. Рутинно принятое начало использования экстракорпоральных

методов детоксикации на стадии органной несостоятельности2 является по сути реактивным действием на

фоне состоявшегося повреждения органов, включенных в функциональные системы организма,

обеспечивающих детоксикацию, и эффективность этих методов снижается.

Проактивное1 использование методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении

случаев вирусно-бактериальных пневмоний тяжелого течения позволило в некоторых случаях избежать

перевода больного на искусственную вентиляцию легких, сократить срок пребывания в отделении

реанимации, срок нахождения больного на искусственной вентиляции легких.

Для объективизации полученных результатов и определения критериев для добавления в

комплексное лечение вирусно-бактериальных пневмоний тяжелого течения экстракорпоральных методов

детоксикации необходимо продолжить исследование в данном направлении.

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ СО

СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Афошин Д.Н., Огай С.В.

ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер»

Актуальность: профилактика гемодинамических и возможных когнитивных расстройств при

комбинированной спинномозговой анестезии

Цель: оценка эффективности и безопасности различных сочетаний препаратов для общей анестезии

со спинномозговой анестезией при онкогинекологических и онкоурологических операциях

Метод: Проведен анализ 218 анестезиологических пособий, в ходе которых выполнялась

спинномозговая анестезия ропивакаином и в качестве компонента общей анестезии применялись

препараты: ксенон (58случаев), севоран (65случаев), пропофол (84случая), десфлюран (11 случаев).

Пациентам проводилась интубация трахеи с ИВЛ, мониторинг ЧСС и артериального давления, ЭКГ,

пульсоксиметрия, капнография, биспектральный анализ глубины анестезии(BIS) и уровня миорелаксации

(ТОFF). После инфузии кристаллоидов (0,5 - 1 литр ) выполнялась спинномозговая анестезия

( 0,5% раствор ропивакаина- 15-20 мг) на уровне Т11- L2. Вводная анестезия: реланиум, мидазолам, фентанил,

тиопентал натрия, пропофол. Миорелаксация: эсмерон, тракриум.

Результаты:

ксенон пропофол севоран десфлюран

снижение АД и ЧСС >30% от исходного -- 23 11 1

ларингоспазм после экстубации пациента 2 -- -- --

боли в горле после экстубации пациента 21 5 4 1

тошнота и рвота в раннем п/о периоде -- -- 18 --

депрессия, отрицательные эмоции -- -- 13 --

глубина седации ( по BIS ) 45-50 < 40 45-50 50-55

время восстановления сознания после прекращения введения

препарата

1-

2мин

5-6 мин >10мин 2-5мин


16

Выводы:

вероятность развития когнитивных нарушений на фоне применения ксенона минимальна, поэтому

эффективность и безопасность препарата неоспоримы;

применение ксенона требует при операциях более 1часа введение фентанила для снятия эффекта

раздражения от эндотрахеальной трубки и необходима стойкая миорелаксация для обеспечения

герметичности контура;

применение пропофола, несмотря на легкость в дозировании и его хорошую переносимость, связано

с усугублением гемодинамических расстройств, что ведет к ограничению его применения в связи с

гиповолемией и анемией у онкологических пациентов;

при применении севорана чаще всего возникают отрицательные эмоции у пациентов. Несмотря на

это, его применение в минимальных концентрациях предпочтительнее пропофола;

десфлюран хорошо переносится пациентами, нет значительных нарушений гемодинамики,

отмечается быстрый выход из наркоза без отрицательных эмоций

Резюме: применение ксенона и десфлюрана обеспечивает наиболее оптимальное течение сочетанной

анестезии, что, несмотря на высокую стоимость, позволяет их рекомендовать к широкому использованию.

КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С

ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Бобринская И.Г., Билалова Э.Ф., Фисюк О.Н.


Мониторинг состояния кровотока головного мозга при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы

остается актуальной задачей практической медицины большинства лечебных учреждений. Инвазивный

контроль внутричерепного давления считается лучшим информативным критерием. Однако неинвазивные

методы оценки мозгового кровотока с помощью РЭГ (реоэнцефалографии) представляют интерес, т.к. могут

быть способом прикроватного контроля эффективности лечения ЧМТ.

На кафедре анестезиологии-реаниматологии МГМСУ обследовано 70 больных с закрытой черепно-

мозговой травмой, оперированных. Средний возраст больных составил 45±15 лет. Больные были разделены

на 2 группы: 1 группа – 27 больных, выживших и 2 группа - 43 больных умерших. Глубина комы у больных

первой группы (при поступлении в отделение нейрореанимации) составляла 9-6 баллов, у больных второй

группы – 7 – 4 балла по шкале комы Глазго (ШКГ). Исследования мозгового кровотока проведены при

различных уровнях РаСО2: 36-40 мм рт.ст., 26-35 мм рт.ст. и 20 -25 мм. Исследования проводились в

отделении общей хирургической реанимации ГКБ №5 и реанимационном отделении №18 ГКБ им. С.П.

Боткина.

Методы исследований.

1. Мозговой кровоток оценивался методом реоэнцефалографии (РЭГ) основанный на регистрации

колебаний сопротивления мозговой ткани переменному току высокой частоты и малой величины. Продольное

– фронтомастоидальное - расположение электродов позволяет оценить МК в симметричных зонах

кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий. Определяли: артериальный приток, венозный

отток, тонус мелких артериальных сосудов и объемную скорость кровотока, отражающую кровенаполнение

мозга.

2. Газовый состав крови (венозной и артериальной) определяли на газоанализаторе ABL

Результаты исследований. В зависимости от степени гипервентиляции выявлены количественные и

качественные изменения кровотока на интактной и поврежденной сторонах головного мозга. В группе

выживших больных гипервентиляции в пределах РаСО2 – 20-25 мм рт.ст. сопровождалась нарастанием

ишемии на поврежденной стороне за счет спазма артериальных сосудов и затруднения оттока крови из этой

области мозга. В отличие от этой группы больных, у умерших больных наибольшие неблагоприятные

изменения кровотока при той же степени гипервентиляции наблюдались на интактной стороне. При

умеренной гипервентиляции (РаСО2 – 26-35 мм рт.ст.) существенных изменений мозгового кровотока не

наблюдалось ни в первой, ни во второй группах больных.

Заключение. Большая выраженность ишемических изменений в неповрежденной ткани головного

мозга может служить предиктором неблагоприятного исхода лечения ЧМТ. Неинвазивный

реоэнцефалографический метод контроля мозгового кровотока может быть использован в практике

реаниматологических отделений в качестве «прикроватного» мониторинга.


17

ВЛИЯНИЕ РЕЗОНАНСНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ) НА

ВОДНЫЙ БАЛАНС И ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С ЭКЗОГЕННЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

Бобринская И.Г., Ливанова П.А., Фисюк О.Н.


Цель работы. Повышение эффективности лечения экзогенных отравлений путем ранней диагностики

нарушений и восстановления моторной функции ЖКТ.

Методы исследований.

1. Методика резонансной стимуляции ЖКТ.

Использованный прибор – селективный полиграф выполняет функцию усиления биоэлектрического

сигнала, разделения суммарной биоэлектрической активности на несколько потоков с одновременным

выделением из нее и регистрацией лишь тех биопотенциалов, которые несут непосредственную информацию

о функции только одного органа. Для регистрации электрограмм желудка, двенадцатиперстной, тонкой и

толстой кишки используется различная частота электрических импульсов.

2. Исследования центральной гемодинамики

Кровообращение исследовалось методом тетраполярной грудной реографии по W. Kubicek, в модификации

ЮТ. Пушкаря с использованием компьютерной программы РЕОДИН-4 (НТЦ ЗАО «Медасс», Москва).

Оценивали сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов, артериальное давление,

частоту сердечных сокращений.

3. Исследования распределения жидкости в водных пространствах организма

Исследования распределения жидкости в водных секторах осуществлялись на аппарате - биоимпедансный

анализатор «АВС-01» модификации «В1А4000» с использованием компьютерной программы «Измеритель

биоимпедансов АВС01-0212» (НТЦ ЗАО «Медасс», Москва). Оценивалось содержание общей воды

организма, и распределение ее во внутриклеточном и внеклеточном пространствах.

Результаты исследования Обследовано 60 больных в возрасте от 19 до 83 лет. Средний возраст

больных 38,7±11.6 лет. Все больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе было 45 больных с острыми

сочетанными и комбинированными отравлениями психотропными ядами (опиоиды, клозапин, этанол,

барбитураты, баклофен, карбамазепин и др.); тяжесть отравления составляла 2а-2б стадии (по

классификации Е.А. Лужникова). Контрольная (2) группа составляла 15 больных с острыми отравлениями

психотропными препаратами, которым для восстановления моторной функции ЖКТ использовались

традиционные методы. Из исследования исключались больные с тяжелой сопутствующей патологией

сердечно-сосудистой системы, с ЧМТ, аспирационным синдромом. Полученные данные свидетельствовали об

умеренности нарушений показателей центральной гемодинамики при поступлении больных в отделение

реанимации. На фоне стимуляции, в течение 4 часов изменения гемодинамики характеризовались

усугублением нарушений в контрольной группе, в то время как в основной группе существенных изменений

не наблюдалось.

Анализ результатов исследования распределения жидкости в водных пространствах организма

показал, что при использовании биорезонансной стимуляции ЖКТ и восстановления его моторной функции

имелась тенденция к восстановлению общего объема жидкости с нормализацией внутриклеточного объема

жидкости и сохранением нормального объема интерстициального пространства, нормализовался объем

плазмы. У больных контрольной группы обращает на себя внимание продолжающееся расширение

внутриклеточного и интерстициального пространств.

ВЛИЯНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА КОАГУЛЯЦИОННЫЕ

СВОЙСТВА КРОВИ.

Букарев А.Е.,1,2

Субботин В.В.,2 Ильин С.А.,

1 Малахова А.А.,

2,Сизов В.А.,

1 Галстян А.А.

1

1ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России,

2ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы

В арсенале анестезиолога на сегодняшний день имеется большое количество инфузионных сред

используемых в ходе анестезиологического обеспечения различных оперативных вмешательств. Однако, нет

единого мнения о влиянии применяемой инфузии на гемокоагуляцию в период течения анестезии. В связи с

этим целью нашего исследования стало изучение изменений коагуляционных свойств крови при проведении

интраоперационной инфузионной терапии.

Материалы и методы: Выполнено проспективное, рандомизированное, слепое исследование 37

пациентов, оперированных на поджелудочной железе (ПЖ). Показатели коагулограммы до операции у

пациентов не выходили за пределы референсных значений. Средний возраст пациентов составил 52 ±14.1 года

(26 - 76 лет). Все пациенты случайным образом разделены на 4 группы, в зависимости от используемого

препарата: 1 группа (n-9) - «Тетраспан» 6% 130/0.42; 2 группа (n-9) - «Волюлайт» 6% 130/0.4; 3 группа (n-9) -

«Рингер»; 4 группа (n-10) - «Гелофузин». В день исследования до введения изучаемых растворов

инфузионную терапию пациенты не получали. Скорость введения раствора во всех группах была одинаковой,

инфузию проводили в течение часа со скоростью 10 мл/кг. Оценку коагуляционных свойств крови изучали по

данным тромбоэластограммы (ТЭГ) и АСТ (активированного времени свертывания). Забор крови


18

производили до начала и по окончанию инфузии раствора. Все данные представлены в виде медиана [25;75

процентиль].

Результаты исследования: При анализе параметров АСТ и ТЭГ статистически значимых изменений

ни в одной из групп зарегистрировано не было.

Коагуляционные свойства крови по данным тромбоэластограммы и активированного времени

свертывания после проведения инфузионной терапии.

1 - R Активированное время свертывания; 2 – Angle Активность фибриногена; 3 - МА Агрегация тромбоцитов; 4 – Cl комплексный

показатель свертывающей системы крови; 5- АСТ активированное время свертывания.

Выявленные изменения по данным ТЭГ и АСТ после окончания инфузионной терапии находятся в пределах

физиологической нормы, поэтому колебания изучаемых показателей коагуляционных свойств крови, на наш

взгляд, не приводят к значимому клиническому эффекту.

Заключение: Изучаемые препараты: раствор Гидроксиэтилкрахмала 6% 130, Рингера, Гелофузина

при инфузии в дозе 10 мл/кг/час не оказывают значимого влияния на коагуляционные свойства крови.

ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И

ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ СОСТАВ КРОВИ

Букарев А.Е.,1,2

Субботин В.В.,2 Ильин С.А.,

1 Малахова А.А.,

2Сизов В.А.,

1 Галстян А.А.

1

1ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России,

2ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы

В настоящее время нет окончательного мнения о степени влияния инфузионной терапии на водно-

электролитный состав крови, так же остается открытым вопрос о способе оценки волемического эффекта

инфузионной терапии в клинической практике.

Цель исследования - изучить влияние инфузионных сред на водно-электролитный состав крови и

разработать метод расчета волемического эффекта после инфузионной терапии различными инфузионными

средами.

Материалы и методы: Выполнено проспективное, рандомизированное, слепое исследование при

операциях на поджелудочной железе (ПЖ). В исследование включены 40 пациентов, у которых изучаемые

показатели не выходили за пределы референсных значений.

Средний возраст прооперированных больных составил 51.2 ±14.3 лет (26 - 76 лет). Все пациенты случайным

образом разделены на 4 группы: 1 группа (n-10) - «Тетраспан» 6% 130/0.42; 2 группа (n-9) - «Волюлайт» 6%

130/0.4; 3 группа (n-9) - «Рингер»; 4 группа (n-12) - «Гелофузин». Инфузию проводили в течение часа со

скоростью 10 мл/кг. Осуществляли контроль диуреза, уровнь гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht),

концентрацию электролитов крови (К+, Na

+, Ca

2+, Cl

-), до начала и по окончании инфузии растворов. Для

расчета волемического эффекта мы использовали разработанную нами формулу: где

ВЭ - волемический эффект; 0,07m - начальный ОЦК; Hb2/Hb1*0.07m - ОЦК после инфузии, Vp - объем

вводимого инфузионного раствора. Все данные представлены в виде медианы [25;75 процентиль].

Результаты исследования: При анализе содержания Na+, Ca

2+, Cl

- процент изменения концентрации

электролитов до и после инфузии не превышал 5%. Более выраженные изменения мы зарегистрировали при

исследовании уровня К+.

Изменение уровня К+ в группах в зависимости от применения инфузионной среды

Инфузионная

среда

До инфузии

К+

После инфузии

К+

Изменение уровня К в

группах (%)

Р

Тетраспан (n=10)* 4 [3,8;4,4] 3,5 [3,3;3,7] ↓ 12,5% Р-0,001

Волюлайт (n=9) 3,8 [3,6;4,4] 3,6 [3,3;3,9] ↓ 5% Р-0,38

Рингер (n=9)* 4,2 [4,1;4,5] 3,8 [3,6;3,9] ↓ 9,5% Р-0,01

Гелофузин (n=12) 4,1 [3,6;4,4] 3,6 [3,3;3,7] ↓ 12,2% Р-0,06 Все выявленные колебания изучаемых показателей находятся в пределах физиологической нормы.

Диурез статистически не отличался во всех группах и составил в среднем 130±40 мл/час. Разработанный нами

алгоритм расчета волемического эффекта инфузии позволил получить следующие результаты: «Тетраспан»

ВЭ равен 1:1,9. «Волюлайт» ВЭ – 1:1,8. «Рингер» ВЭ – 1:0,9. «Гелофузина» ВЭ 1:1,5.

Выводы: Гидроксиэтилкрахмал 6% 130, Рингер, Гелофузин в дозе 10 мл/кг/час не оказывают

значимого влияния на показатели электролитного состава крови. Отмечены минимальные колебания уровня К

крови в группе «Волюлайт», которые носят не достоверный характер. Разработанная методика расчета

позволяет объективно оценивать волемический эффект инфузионной терапии.

R1 Angle

2 МА

3 Cl

4 АСТ

5

До После До После До После До После До После

Тетраспан 8,2 7,5 55,5 63,8 66,2 62,6 -1,8 -1,6 94 109

Волюлайт 8,3 6,1 58,9 59,4 66,8 64 -0,9 0,2 101 100

Рингер 7,2 9,1 61,2 62,8 67,6 64,8 -1,2 -1,9 123 126

Гелофузин 5,1 5,3 67,1 67,7 71,5 64,5 2,1 0,8 99,7 107


19

ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНЫЙ ТОМОГРАФ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ.

Букарев А.Е., 1,2

Субботин В.В. 2, Ильин С.А.

1, Сизов В.А.

1, Камнев С.А.

1,Ситников А.В

1., Акимов Е.А

1.

1. ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России,2. ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москва

Визуализация в анестезиологии является актуальной проблемой в обеспечении безопасности

пациента. Метод электроимпедансной томографии (ЭИТ) может быть направлен на профилактику развития

осложнений со стороны искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и на коррекцию параметров вентиляции в

режиме непрерывной визуализации распределения внутрилегочного газа. Описаны случаи развития

ателектазов как во время индукции в анестезию, так и в период течения общей анестезии. У части пациентов

они сохраняются и после операции, приводя к развитию дыхательной недостаточности, что удлиняет время

пребывания больных в стационаре и приводит к дополнительным затратам на лечение. В литературе мы не

встретили сообщения о применении этого метода в анестезиологии.

Цель исследования: изучить возможности электроимпедансной томографии при искусственной

вентиляции легких в анестезиологии.

Материалы и методы: В исследование были включены пять пациентов, которым выполнены

различные оперативные хирургические вмешательства: лобэктомия (n-1), эндопротезирование тазобедренного

сустава (n-2), резекция инфраренальной аневризмы аорты с протезированием (n-2).

Данные полученные на экране томографа интерпретировали на четырех этапах: 1 - при самостоятельном

дыхании, 2 - проведении индукции в анестезию, 3 - вентиляции лицевой маской, 4 - ИВЛ через

интубационную трубку (ИТ). Всем пациентам исходный дыхательный объем при ИВЛ устанавливали из

расчета 6 мл/кг. Подбор адекватного значения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и коррекцию

положения ИТ производили на основании визуального анализа динамики графического изображения

распределения газа в легких полученного с помощью ЭИТ.

Результаты и обсуждение: ЭИТ позволяет:

1) Регистрировать момент наступления апноэ при индукции в анестезию и своевременно начать масочную

вентиляцию; 2) оценить качество масочной вентиляции, и провести коррекцию положения лицевой маски; 3)

осуществить подбор адекватного значения ПДКВ, например, у пациентов с ожирением или у пациентов

находящихся на операционном столе, в положении на боку; 4) осуществить наглядную визуализацию

однолегочной вентиляции в режиме реального времени и настроить параметры необходимые для безопасного

проведения ИВЛ; 5) выполнить коррекцию стояния двупросветной ИТ в случае затрудненного

аускультативного контроля и невозможности проведения бронхоскопии. Интраоперационная

электрокоагуляция и хирургический доступ на грудной клетке ограничивает использование ЭИТ.

Вывод: ЭИТ может быть использована в анестезиологии в практических, научных и учебных целях,

для изучения различных режимов интраоперационной искусственной вентиляции легких. Необходимо

продолжить исследование по применению данной методики в анестезиологии.

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В ХИРУРГИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ.

Букарев А.Е. 1,2

, Ильин С.А. 1, Сизов В.А.

1, Камнев С.А.

1, Ситников А.В.

1,Душин И.Н.

2, Субботин В.В

2.


Адекватная послеоперационная анальгезия является важным аспектом быстрой реабилитации

пациентов после хирургических вмешательств. Она способствует снижению осложнений в

послеоперационном периоде и улучшает исходы оперативного лечения в целом. Однако, в настоящие время

нет единого мнения о месте продленной эпидуральной анальгезии в структуре мультимодальной концепции

обезболивания при операциях на брюшной аорте.

Цель исследования: изучить эффективность продлѐнной эпидуральной анальгезии у пациентов

после операций на брюшной аорте.

Материалы и методы: В исследование включено 30 пациентов, которым выполнены оперативные

вмешательства в объеме: резекция инфраренальной аневризмы брюшной аорты или бифуркационное

шунтирование по поводу синдрома Лериша. Пациенты разделены на две группы: 1 группа (n-7) - без

продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде и 2-ая группа (n-21) с продлѐнной

эпидуральной анальгезией в течение 48 часов после оперативного вмешательства с использованием

эластомерной помпы. Эпидуральный катетер устанавливали на уровне Th10-11. В обеих группах во время

операции эпидуральную анестезию проводили 0,3% раствором ропивокаина. В послеоперационном периоде

анальгезию достигали путем введения 0,2% раствора ропивокаина в эпидуральное пространство. Всем

пациентам после операции вводили НПВС и при необходимости наркотический анальгетики Трамадол.

Группы были сопоставимы по антропометрическим данным, шкале ASA, времени анестезии, инфузионной

терапии и кровопотере. В качестве критерия эффективности обезболивания мы использовали показатели

спирометрии ОФВ1 и ЖЕЛ. Исследование функции внешнего дыхания в периоперационном периоде

проводили три раза: 1- накануне операции, 2 - в палате профильного отделения, после перевода из ОРИТ, 3-

перед выпиской из стационара в среднем на 9±3,55 сутки. Полученные данные, представлены в виде: медианы

[процентиль 25; процентиль 75].


20

Результаты и обсуждение: В 1 группе нами получены следующие данные: медиана ОФВ1 до

операции 85% [78;102], после операции 41% [37;58,5] (p<0,05), ОФВ1 уменьшилось на 51,8%. При выписки из

стационара ОФВ1 составила 77% [64;98], по отношению к исходным значениям p<0.05. Во 2 группе медиана

ОФВ1 до операции была равна 87% [75;99], после операции 62% [50;67] (p<0.05). В данной группе ОФВ1

уменьшился только на 28,7%. При выписке из стационара ОФВ1 составил 79% [64;94] (p<0.05). Исходя из

того, что максимальная болевая импульсация после оперативного вмешательства возникает в первые двое

суток, изменения данных спирометрии после перевода из ОРИТ, по нашему мнению, обусловлены наличием у

пациентов болевого синдрома. Таким образом, пациенты, которым проводили продленную эпидуральную

анальгезию, в послеоперационном периоде имели меньшие изменения параметров внешнего дыхания и

соответственно, менее выраженный болевой синдром.

Заключение: Продленная эпидуральная анальгезия является эффективным средством обезболивания

в послеоперационном периоде. Применение данной методики ведѐт к снижению респираторных нарушений в

ближайший послеоперационный период. В качестве объективного показателя эффективности анальгезии,

можно, использовать скоростные показатели функции внешнего (ОФВ1).

КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С

МАССИВНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Бутров А.В., Петрова М.В. , Бихарри Ш,Д.

Российский Университет Дружбы Народов , Москва,

Актуальность. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения с массивной

неврологической симптоматикой обусловливают высокий процент смертности и инвалидности. Наиболее

грозными осложнениями острого периода ишемического инсульта являются отек мозга и дыхательные

нарушения, нозокомиальная пневмония и пролежни, неуспех лечения которых в большинстве случаев

обусловлен метаболическими нарушениями и развитием синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

Однако в существующих рекомендациях по терапии ишемического инсульта вопросы коррекции белково-

энергетических потерь практически не освещены.

Цель. Улучшить результаты лечения острой фазы ишемического инсульта путем коррекции белково-

энергетической недостаточности с помощью таргетной нутриционной поддержки.

Материал и методы. В исследовании участвовали 70 пациентов ишемическим инсультом,

поступивших в отделение нейрореанимации ГКБ № 64 в первые 6 часов от начала болезни в 2012-2014 гг. У

всех пациентов отмечалось тяжелое течение инсульта с ранним развитием нарушений сознания и дыхания,

потребовавшее проведения респираторной поддержки и полного комплекса интенсивной терапии.

Нутриционный статус оценивали по сумме баллов по оценочной шкале при поступлении и далее каждую

неделю, используя антропометрические и лабораторные показатели: сывороточный альбумин, сывороточный

трансферрин и абсолютное количество лимфоцитов. Уровень основного обмена оценивали посредством

непрямой калориметрии (Engstorm Carestation Indirect Calorimeter). Согласно различной тактике нутриционой

поддержки выделены 2 группы больных: 1 группа (исследовательская)-35 больных, которым нутриционная

поддержка проводилась в соответствии с энергопотребностями, измеренными методом непрямой

калориметрии и потребностями в белке, измеренными по потерям азота в суточной моче; 2 группа

(контрольная) -35 больных, которые получили питание только в соответсвие с энергопотребностями,

измеренными методом непрямой калориметрии.

Результаты. При поступлении питательный статус у всех больных в обеих группах не имел

отклонений от нормы и составил 21 балл. На 15 день доля больных с недостаточностью питания (13-7 баллов)

во 2 группе составила 58%; в 1 группе -12%. Летальность в 2 группе составила -11%, в 1 группе 15-дневной

летальности не отмечено. На 30 день наблюдения: 2 группа – доля больных с недостаточностью питания (13-7

баллов) возросла до 75%, летальность при этом составила 54%, 1 группа – доля больных с ухудшением

питательного статуса осталась прежней (12%) при 30- дневной летальности 36%. При проведении

корреляционного анализа выявлен коэффициент корреляции 0,997 при р<0,05, что указывает на наличие

сильной корреляционной связи между состоянием питательного статуса и уровнем летальности у больных

острой фазой ишемического инсульта. В 1 группе в течение 30 дней удалось отлучить от вентилятора 10

больных(28,5%), во 2 группе случаев успешного отлучения не было. Уменьшению процессов

гиперметаболизма в 1 группе способствовала таргетная нутриционная поддержка, которая планировалась в

соответствии с измеренными потерями и предполагала повышенное содержание белка.

Заключение. Компенсация белково-энергетических потерь, направленная на поддержание

положительного азотистого баланса, помогает стабилизировать нутритивный статус, снизить уровень

летальности и способствует успешному отлучению от респиратора больных в острой фазе ишемического

инсульта.


21

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ,

ПОСТРОЕННАЯ НА ОСНОВЕ ПОКАЗАНИЙ НОВОГО НЕИНВАЗИВНОГО

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА (esCCO)

Волков П.А., Севалкин С.А., Чурадзе Б.Т., Гурьянов В.А.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова.,ЗАО МРЦ «Здоровье

Для Вас», г. Москва.

Введение. Быстро и не физиологично изменяющиеся пред- и постнагрузка сердца в ответ на

увеличение давления в брюшной полости во время лапароскопических операций могут сопровождаться

значительным напряжением механизмов адаптации, особенно у пожилых пациентов. Идея разработки

программы инфузионной терапии, способной предотвратить или максимально сократить продолжительность

неизбежно возникающих состояний несоответствия объема крови объему сосудистого русла, уже давно

привлекает внимание анестезиологов. Не вызывает сомнений, что наиболее рациональным вариантом

коррекции волемического статуса в ситуациях трудно предсказуемого состояния детерминант

кровообращения, является алгоритм, учитывающий реакцию сердца на инфузию. В этой связи, крайне

актуальна доступность показателя, изменение которого позволит анализировать динамику

производительности сердца в ответ на инфузионную терапию. Одним из сравнительно новых способов,

предоставляющих такую возможность, стал метод регистрации разового и минутного объемов сердца,

использующий анализ скорости распространения пульсовой волны (esCCO).

Материалы и методы. Работа включает анализ анестезии у 76 пациентов, которым были выполнены

плановые лапароскопические операции по гинекологическим и общехирургическим показаниям в условиях

общей комбинированной анестезии на основе севофлурана. Произвольно сформированы 2 группы. У 38

пациентов 1 группы во время операции проводили мониторинг показателей центральной гемодинамики с

помощью модуля esCCO, интегрированного в монитор Life Scope фирмы Nihon Kohden (Япония). Скорость и

объем инфузионной терапии корректировали на основе динамики изменений разовой производительности

сердца. За основу был взят протокол целенаправленной инфузионной терапии (ЦНТ), рекомендованный для

ультразвукового метода неинвазивного гемодинамического мониторинга. В контрольной группе

интраоперационную программу инфузионной терапии составляли опытные врачи-анестезиологи на

основании расчетных объемов и их собственных убеждений.

Результаты исследования. Регистрируемые изменения показателей производительности сердца

вполне соответствовали современным представлениям о характерных перераспределениях крови во время

лапароскопического вмешательства и влиянии анестезиологических назначений. В ходе исследования мы

получили статистически достоверную разницу интраоперационных объемов инфузионной терапии (р=0,046):

в группе целенаправленной терапии (n=38) за время операции было введено 1409±195,9 мл, в контрольной

(n=38) 1532±339,9 мл. Несмотря на различие в объемах интраоперационной инфузии, цифры АД не имели

статистически значимой разницы. Более того, в группе больных, получавших целенаправленную терапию, мы

отметили тенденцию к менее выраженным гемодинамическим реакциям (изменение АД и ЧСС) на

интраоперационные события, связанные с колебаниями преднагрузки.

Выводы. Использованный метод неинвазивного гемодинамического мониторинга является удобным

и практичным способом регистрации показателей производительности сердца. Реализованный на его основе

функциональной подход к коррекции волемического статуса, позволяет быстро реагировать на возникающее

несоответствие объема крови и сосудистого русла в моменты быстрого перераспределения крови, а также

объективно оценивать реакцию сердца на увеличение преднагрузки. Проведение интраоперационной

инфузионной терапии, ориентированной на изменение показателей производительности сердца,

сопровождается уменьшением ее объема.

FASTRACH ТЕХНОЛОГИЯ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ

ВЫСОКОГО ПРОГНОСТИЧЕСКОГО РИСКА

Гаврилов С.В., Стамов В.И., Долбнева Е.Л, Бунятян А.А.

ФГНБУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАН, ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва.

Интубирующая ларингеальная маска (ИЛМ - LMA Fastrach™) была разработана для решения

проблем вентиляции/ интубации трахеи (ИТ) в трудных случаях.

Цель исследования: оценить результаты установки ИЛМ, адекватность вентиляции/интубации через

LMA Fastrach™; время процедуры и эффективность функционирования ИЛМ у пациентов высокого

прогностического риска ИТ.

Материал и методы: 50 чел. - 22 муж /28 жен с ожирением (ИМТ>30 кг/м2); I– IV кл. ASA. при осмотре

определяли признаки прогнозируемой трудной ИТ, согласно практическими рекомендациям XIV Съезда ФАР

(2014). Выбор размера ИЛМ осуществляли по гендерному принципу: муж. - ИЛМ №5, жен.- ИЛМ №4.

Премедикация: вечер/утро бензодиазепин, Н1 и Н2 блокатор. Индукция: мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, пропофол 1,5-2,5

мг/кг, фентанил 0,1-0,15 мкг/кг, рокурония бромид/атракурия бесилат 0,6 мг/кг. Проводили вентиляцию лицевой

маской.→ИЛМ→«вслепую» выполняли ИТ (ЭТТ №7;7,5;8) через ИЛМ, контролировали положение ЭТТ и удаляли


22

ИЛМ. Оценивали вентиляцию лицевой маской, успешность установки ИЛМ; время: установки/удаления ИЛМ,

время установки ЭТТ, вентиляцию и утечку (Р вдоха в ДП, VT, SрO2 , EtCO2).

Таблица 1.

Оценка

выполнения

процедуры

ИМТ 25-30

N= 3 чел. (6%)

ИМТ 30-35

N= 14 (28%)

ИМТ 35-40

N= 12 (24%)

ИМТ 40-45

N=16 чел.

ИМТ> 45

N= 5 чел.

чел. % чел. % чел. % чел. % чел. %

Вентиляция лицевой маской

отлично(n= 21)

-хорошо(n = 20)

- удовл.( n = 8)

-невозм/.(n = 1)

1 32,3 9 64,3 8 66,6 3 43,7 80

2 66,7 5 35,7 2 16,6.3 10 43,7 1 20

2 16,6.3 2 6,3 4

1 6,3%

Установка интубирующей ларингеальной маски

Установка ИЛМ

- с 1-й попытки 3 100 14 100 12 100 16 100 5 100

3 100% 14 100 12 100 16 100 5 100

Выполнение интубации трахеи через дыхательную трубку ИЛМ.

Установка ЭТТ

(n = 50)

- с 1-й (n = 45)

2 66,7 14 100 11 91,7 16 100 4 80

2 100 13 92,8 11 100 15 93,8 4 100

Удаление ИЛМ 3 100 14 100 12 100 16 100 5 100

Замена ЛМ Proseal ЛМ Supreme ЭТТ №8

P.S.Вентиляция в 100% случаев была адекватной.

Результаты: 42% (21 чел) имели морбидное ожирение - ИМТ>40 кг/м2 (2 чел - имели ИМТ> 45 кг/м

2; 3

чел>55 кг/м2). 48 чел (96%) имели 5 и > признаков прогнозируемой трудной ИТ, являясь пациентами «высокого

риска». Корректная установка ИЛМ у 50 чел. была выполнена с 1-й попытки за 7,2±2,86 сек. через 3,26±1,5 мин после

индукции; в 100% отмечалась адекватная вентиляция (Vt ср. 430.0±88.9 мл, SрO2-98-100%, EtCO2 36±4,7мм.рт.ст., Р

вд 16,5±3,3 см Н2О). ИТ через ИЛМ была выполнена в 94% (47 чел) случаев, с 1 попытки - в 90% (45 чел). На

проведение ЭТТ и ИТ потребовалось 7,5±4,8 сек, на удаление ИЛМ – 9,2±1,5 сек (См. табл.1). 2 чел. имели только 2 -

3 предиктора трудной ИТ, но им не удалось выполнить ИТ с использованием прямой ларингоскопии (Cormak IIIb, IV)

при этом ИТ через ИЛМ была выполнена с 1-й попытки. У 3 чел. (7,4%) ИТ выполнить не удалось; ИЛМ заменили на

ЛМ Proseal, ЛМ Supreme, в 3-м случае- ИТ выполнили стандартно (Cormak III). «нвозможно вентилировать–

невозможно интубировать» - 1 чел.-установка/вентиляция /интубация через ИЛМ была выполнена с 1 попытки.

Осложнений нет

Заключение. У пациентов высокой группы риска по прогнозируемой трудной ИТ, ИЛМ не вызывает

сложностей при использовании, как при обеспечении вентиляции, так и при выполнении ИТ. ИТ через ИЛМ

высокоэффективна, атравматична, не требует много времени. Методика проста в освоении, но удобнее выполняется

вдвоем.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСОВЕРШЕННЫМ ОСТЕОГЕНЕЗОМ ПРИ

ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ.

Галушка С.В., Яндыбаев В.С., Ковалева Г.Н., Фролов А.В., Королев А.В.

Европейский Медицинский Центр, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии г.Москва.

Пациенты с несовершенным остеогенезом (НО) относятся к группе риска возникновения переломов.

При минимальной травме пациенты получают переломы крупных костей верхних и нижних конечностей. Как

правило, такие пациенты имеют в анамнезе не один-два перелома, а несколько десятков.

Цель. Выявить особенности течения анестезии у детей с НО при операциях остеосинтеза переломов.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное обсервационное исследование. В группу

исследования включены пациенты с НО, которым проводилась анестезия при остеосинтезах переломов в

2011-2014 года в клиниках Европейского медицинского центра, г. Москва. Наблюдалось 110 пациентов. Из

них оперативному лечению подверглось 31 человек. Общее количество анестезий составило 53 случая.

Плановые остеотомии выполнялись в 72,22%, экстренные – в 27,78% случаев. Возраст пациентов от 1 года 10

месяцев до 15 лет. Тяжесть состояния по шкале ASA составила I (6 пациентов, 12,96%), II (43 пациента,

79,63%). Основным методом анестезии была общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи или

установкой ларингеальной маски, на основе фентанила (0,001 мг/кг*ч), пропофола (2-3 мг/кг*ч) и севорана

(0,4-0,8 об.%). В одном случае применялась спинальная анестезия с внутривенной седацией (пропофол 1,5-2

мг/кг*ч).

Результаты и обсуждение. При предоперационном обследовании были выявлены отставание в

физическом развитии (до 2-3 процентилей, 92,3%), частые костные деформации (кифосколиоз в 38,89%,

деформации грудной клетки в 20,37%, несовершенный дентиногенез в 7,41% случаев), редкие аномалии и

деформации костей черепа (нестабильность атланто-затылочного сочленения – 1 случай, 1,69%;


23

краниомегалия - 3 случая, 5,08%; микрогнатия – 4 случая, 6,78%; макроглоссия не выявлена) и крайне редкие

сердечно-сосудистые аномалии. Склонность к гипокоагуляции выявлена у 33,33% (18 случаев) пациентов,

тромбоцитоз у 22,22% (12 случаев) пациентов. Экскреторная функция почек у всех пациентов не нарушена,

но у 6 пациентов (11,11%) выявлена кетонурия, а в 7 случаях (12,96%) – микрогематурия.

Интраоперационных отклонений в исследуемой группе пациентов не отмечалось. Интраоперационная

кровопотеря в среднем составила 106,3±64,76 мл (7,87±0,05% от расчетного ОЦК). При этом произошло

снижение гемоглобина на 20,26% (среднее значение с 129,28 до 102,76 г/л). Несмотря на средние значения в

общей группе, у 20 пациентов (37,04%) отмечалось значительное падение гемоглобина (<90 г/л), что в 12

случаях (22,22%) потребовало трансфузии эритоцитарнной массы (среднее значение 279,58±65,42 мл). Но у

двух пациентов основная доля кровопотери пришлась на послеоперационный период. Остальным пациентам в

послеоперационном периоде назначались пероральные препараты железа. Дефицит плазменных факторов

свертывания в послеоперационном периоде выявлен у 9,26% пациентов (5 случаев), что потребовало

трансфузии свежезамороженной плазмы: средний объем СЗП 298±11,2 мл. Уровень послеоперационной боли

варьировал от 2 до 8 баллов (в среднем 4,76) по ВАШ. Для обезболивания назначали НПВС (внутривенный

парацетамол) в сочетании с трамадолом. Одному пациенту (8 баллов по ВАШ) требовалось однократное

введение промедола. Длительность госпитального этапа лечения составила в среднем 2,94 койко-дня, включая

2,43 койко-дня послеоперационного периода.

Выводы. Почти у четверти пациентов в послеоперационном периоде требуется трансфузия

компонентов крови. Треть кровопотерь приходится на послеоперационный период. Послеоперационный

болевой синдром у пациентов с НО довольно выраженный, требует адекватного обезболивания. Отработанная

методика периоперационного ведения, малоинвазивная хирургическая тактика и слаженная работа всего

коллектива позволяют минимизировать госпитальный этап лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГАЛОПЕРИДОЛА В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ У

ДЕТЕЙ

Дунаев М.В., Белозерцева Т.И., Ефремова Т.И.

Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России .Москва.

Основной задачей премедикации у детей является обеспечение благоприятного психического и

вегетативного состояния, безболезненного стоматологического вмешательства. Местная анестезия при этом

является ведущим методом обезболивания. Однако , эмоционально-личностные особенности пациентов

детского возраста часто ограничивают объем стоматологического вмешательства и могут снижать качество

лечения. Категорический отказ от лечения встречается в 3-6% наблюдений, такие дети считаются

неконтактными. К неконтактным детям относятся дети, с которыми трудно установить взаимоотношения, а

также дети с расстройством поведения.

Цель исследования. Определить наиболее подходящие для премедикации препараты у

неконтактных детей на амбулаторном приеме. Прогнозировать возможность развития парадоксальных

реакций, тошноты, аллергических реакций.

Материал и методы. Проведен анализ результатов премедикаций у самой встречаемой группы в

возрасте от 4 до 7 лет ( 100 чел) . Премедикация осуществлялась пероральным приемом препарата с соком,

доза зависела от возраста и веса. 35 детей получали премедикацию транквилизатором диазепамом ( 0.1-

0.3 мг/кг) 30 - бензодиазепином мидазоламом (0.5-0,75 мг/кг) , 35 - нейролептиком галоперидолом (25-

50мкг/кг) в каплях. Адекватность премедикации оценивали по снижению двигательной активности,

напряжения, отсутствию страха. Определяли потребность в О2,чсс,АД, возникновение пародоксальных

реакций.

Результаты. В результате проведенного исследования выявлено , что при использовании

селективных транквилизаторов и бензодиазепина у 75% неконтактных детей наблюдалась парадоксальная

реакция ,приводящая к ухудшению поведения и требующая дополнительной коррекции. . Препараты

оказывали минимальное воздействие на сердечно -сосудистую систему, вызывая небольшой седативный

эффект. Кроме выраженного гипнотического эффекта вызывали депрессию дыхания. Нейролептик

галоперидол перорально обеспечивал вегетативную стабилизацию ,подавление страха ,подавление

рвотного рефлекса и гиперсаливаливации. Улучшались поведение и контакт с детьми. Анксиолитический

эффект наступал через 20 мин. Потребность в О2 не изменялась. Показатели ЧСС, АД оставались

стабильными. Кроме того препарат оказывал антигистаминное, анальгетическое и противосудорожное

действие.

Выводы. Применение нейролептика галоперидола для предикации у неконтактных детей в

возрасте от 4 до 7 лет на амбулаторном стоматологическом приеме является предпочтительным и

безопасным.


24

ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС СИНДРОМА ПРИ ВИРУСНО-

БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ 1Дорогинин С.В.,

2Молотков А.О.,

3Потиевская В.И.

1МЛПУ 1ГКБ г. Смоленск,

2ГБОУ ВПО СГМА,

3ГБОУ ДПО РМАПО, Москва

Введение. Одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений пневмонии

является ОРДС. При этом в обычной клинической практике данное осложнение развивается и соответственно

диагностируется достаточно редко. По данным литературы, в последние 20 лет летальность при ОРДС

составляет более 50%. В то же время при сезонных эпидемиях респираторных вирусных инфекций отмечается

возрастание частоты развития ОРДС, что особенно ярко проявилось во время эпидемии гриппа H1N1.

Цель исследования: выявление особенностей течения ОРДС при вирусно-бактериальных

пневмониях.

Материал и методы. Нами проанализирован материал 328 историй болезней, среди которых 273

пациенты с пневмониями (113 вирусно-бактериальные и 160 бактериальные) и 55 историй болезни пациентов

с гриппом H1N1 за период - с октября 2009 года по 10 февраля 2010 года.

Результаты. ОРДС развился у 12% пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией (15 человек) и у

1 - с бактериальной пневмонией. При этом в возрасте 15-25 лет ОРДС развился у 2 больных; в 26-35 лет у 4-х

человек; в 36-45 лет у 5-ти больных; в 46-55 лет у троих и в возрасте старше 55 лет у одного пациента. 29%

больных с ОРДС по тяжести состояния находились на ИВЛ. Летальность при развитии ОРДС составила 62%

(11% в целом среди больных с вирусно-бактериальной пневмонией по нашим данным). Возраст умерших

составлял от 23 до 53-х лет (6 мужчин и 5 женщин). В 91% летальному исходу предшествовал ОРДС. При

анализе терапевтических режимов выявлена высокая частота назначения системных стероидов у пациентов с

вирусно-бактериальной пневмонией. При этом в качестве показания к их использованию являлось наличие

или подозрение на развитие ОРДС.

Среди женщин, заболевших пневмонией, по результатам нашего исследования 10% составили

беременные. В первой возрастной группе число беременных, заболевших вирусно-бактериальной пневмонией

составило 6, бактериальной - 1; во второй 3 и 1 соответственно и в третьей 2 с вирусно-бактериальной

пневмонией. Всего из 11 беременных с вирусно-бактериальной пневмонией у 4-х был подтвержден вирус

гриппа H1N1, при этом у троих из них развился ОРДС, а двое - находились на ИВЛ. Благодаря

своевременному назначению адекватных доз системных стероидов (до 1000 мг в сутки), неблагоприятных

исходов среди данной группы пациентов зарегистрировано не было. Особый интерес представляла пациентка,

которая 21 день находилась на ИВЛ при сохраненном плоде. Получив за полтора месяца госпитализации

шесть курсов антибиотиков, противовирусную терапию, курс системных стероидов, больная была выписана в

удовлетворительном состоянии и благополучно родила ребенка.

Таким образом, по нашим данным наибольшая частота развития ОРДС при вирусно-бактериальных

пневмониях наблюдалась в средних возрастных группах, а частота неблагоприятных исходов в целом

соответствует имеющимся литературным данным. При этом возрастание частоты развития ОРДС и

соответственно летальных исходов было связано с наличием смешанной вирусно-бактериальной флоры.

Своевременное назначение глюкокортикостероидов позволило улучшить исходы заболевания, в том числе у

беременных с ОРДС на фоне вирусно-бактериальной пневмонии.

ВЫБОР МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА КАК КОМПОНЕНТА РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ПАЦИЕНТА ПРИ ОРТОГНАТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ.

Дробышев А.Ю., Соболева Л.В.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ, Клиника «ЦС и ЧЛХ», Москва

Ортогнатические операции характеризуются травматичностью, обширностью, что диктует

определенные требования, предъявляемые к мультимодальной анестезии: надежная антиноцицепция;

хорошая управляемость; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающие

раннюю экстубацию; высококачественная аналгезия на этапе пробуждения и в раннем п/о периоде.

Цель исследования: оптимизация анестезиологического обеспечения при выполнении различных

комбинаций ортогнатических операций, улучшение качества жизни больных в раннем послеоперационном

периоде путем включения в сбалансированную мультимодальную общую анестезию компонента

высококачественной местной анестезии амино-амидным местным анестетиком длительного действия –

ропивакаином.

Материалы и методы исследования: За 2014 г. проведено обследование 280 пациентов в возрасте от

15 до 46 лет, подгруппы были сравнимы по возрасту, антропометрическим данным, функциональному

состоянию, объему (ортогнатические двучелюстные операции в различных комбинациях, связанные с

травматическим повреждением иннервации челюстно-лицевой области) и продолжительности хирургических

вмешательств. Количество плановых операций составило 100%. По степени риска большинство пациентов

(74,3%) относилось к II уровню ASA. III уровню ASA соответствовало 13,2% от общего числа больных.


25

Многокомпонентная общая анестезия (ОA) на основе фентанила и севофлюрана по эндотрахеальной методике

с назотрахеальной интубацией трахеи и ИВЛ, использованием управляемого нейромышечного блока на базе

недеполяризующего аминостероидного миорелаксанта средней продолжительности действия

рокурония/сугаммадекса с местной анестезией по стандартной методике ропивакаином по сравнению с

лидокаином.

Результаты: Применение методики надежного компонента местной анестезии (ропивакаином)

мультимодальной общей анестезии характеризуется благоприятным воздействием на центральную

гемодинамику, показатели внешнего дыхания, КЩС, гормональный и иммуный статус и позволяет проводить

длительные и высокотравматичные ортогнатические операции в рамках программы «Fast Track Surgery».

Использование ОА+наропин дает возможность высокоэффективной превентивной аналгезии (не превышая

20-30 мм VAS в покое и при движении), улучшает качество жизни, не требует введения опиоидов, снижая

потребность в аналгетиках периферического действия на 65,5% по сравнению с ОА+лидокаин. ОА+наропин

обладает высококачественной антиноцицепцией (15-20 часа) на базе мультимодальности и упреждения,

плавной посленаркозной адаптации (не связанной с депрессией сознания и дыхания), ранней активизации

пациентов, предотвращает развитие после-операционного болевого синдрома, легочных и

тромбоэмболических осложнений. ОА+наропин обеспечивает адекватную реакцию организма на

операционную травму, защищает от повреждающего эффекта стресс-гормонов, оказывает

иммунопротекторное влияние на протяжении операции и в раннем послеоперационном периоде, повышает

активность Т-клеточного звена иммунитета (Т-хелперов на 16,5 %, ИРИ – 27,2%, CD4+CD25+ - 48,5%),

увеличение стресс-лимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток (ГКР III) на 62,6%, что

коррелирует со снижением провоспалительных цитокинов IL-6 на 36,2% и меньшим подъемом TNF-a (на

65,1%) по сравнению с общей анестезией +лидокаин.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ГИГИЕНЫ РУК В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

Егорова Н. М.

НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в мире 1,4 миллиона людей

страдают от инфекций, связанных с госпитализацией. В развитых странах от 5 до 10 % госпитализированных

пациентов во время пребывания в современных госпиталях приобретают одну или несколько инфекций. В

развивающихся странах риск возникновения нозокомиальных инфекций в 20 раз выше. В отделениях

интенсивной терапии нозокомиальные инфекции поражают около 30% пациентов, а смертность может

достигать 44%. В различных госпиталях мира во время пандемии САРС заражения медработников составляли

от 20 до 60 %

Гигиена рук медицинского персонала представляет собой комплекс мер, направленных на

предупреждение и снижение уровня контаминации рук микроорганизмами, представляющими опасность для

пациентов и медицинских работников. Гигиена рук включает правила обработки рук кожными антисептиками

и моющими средствами, условия, обеспечивающие их эффективное использование, технологию обработки

рук.

Кожа рук медицинского персонала колонизирована множеством микроорганизмов. По их

эпидемиологической значимости различают две группы: резидентную и транзиторную микрофлору.

Резидентная микрофлора представлена микроорганизмами, постоянно присутствующими на коже человека, в

основном коагулазонегативными стафилококками, составляющими нормальную микрофлору. С ее

жизнедеятельностью связаны защитные свойства кожи. Одна часть этих микроорганизмов находится на

поверхности кожи, другая в глубоких слоях, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных

фолликулах. Резидентные микроорганизмы нельзя полностью удалить, однако можно существенно снизить их

количество путем гигиенических процедур.

Транзиторная микрофлора это случайно попавшие на кожу рук микроорганизмы, среди которых

могут быть представители любого вида. Они попадают на руки при выполнении профессиональных

обязанностей и могут длительно там находиться. В отличие от резидентной микрофлоры транзиторные

микроорганизмы могут быть удалены при гигиене рук.

Материалы и методы. Для оценки приверженности гигиене рук медицинских работников

использовали данные видеомониторинга.

Результаты. Приверженность гигиене рук медицинских работников ОРИТ

Время

мониторинга

Число

контактов

Отсутствие

гигиены рук

(%)

Использование

перчаток

Соблюдение

правил гигиены

рук

2011 год 3 часа 15 67% 90% 27%

2012 год 7 час 40 м 63 34% 100% 40%

2013 год 8 час 50 м 48 25% 100% 57%

2013 год 22 часа 15 м 48 19% 100% 81%

2014 год 9 час 51 м 50 40% 100% 60%


26

Дефекты в гигиене рук по данным видеомониторинга:

Отсутствие гигиены рук после контакта с близким окружением пациента.

Сокращение времени обработки до 15 сек

Отсутствие гигиены рук до использования перчаток

Отсутствие гигиены рук после снятия перчаток.

Выводы. Анализируя данную информацию и собранный материал, данные видиомониторинга мы можем с

уверенностью утверждать, что приверженность и внедрения гигиены рук у медперсонала в отделении

нейрореанимации с каждым годом возрастает. Так например по сравнению с 2011 годом показатель возрос с

25% до 60% .

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Еременко А. А.

РНЦХ им. академика Б. В. Петровского, Москва

Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, обусловленный быстроразвивающимися

нарушениями систолической и/или диастолической функции желудочков сердца, приводящим к падению

сердечного выброса и нарушению баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем организма.

Принципы лечения ОСН включают в себя мониторинг гемодинамики и кислородтранспортной

функции, регуляцию основных детерминант производительности сердца, комбинированное применения

вазоактивных и кардиотонических препаратов, использование средств, улучшающих метаболизм и

энергетический потенциал миокарда и снижающих выраженность системного воспалительного ответа,

профилактику СПОН.

К относительно новым инотропным препаратам, относится Левосимендан. Препарат вводят больным

с низкими функциональными резерва миокарда до операции, что позволяет уменьшить дозы

периоперационной инотропной поддержки, частоту использования вспомогательного кровообращения и

койко-день в отделении интенсивной терапии. Левосимендан используют в целях прекондиционирования

миокарда при его реваскуляризации и при тяжелой ОНС, например, невозможности отключения аппарата ИК

при кардиохирургических операциях. В РФ зарегистрирован новый препарат Релаксин, эффективность

которого предстоит оценить. Согласно результатам исследования RELAX-AHF, его использование

сопровождалось снижением смертности от СН на 37% по сравнению со стандартной терапией.

Медикаментозная терапия СН дает возможность увеличить выживаемость пациентов и выиграть время для

решения вопроса об использовании других методов. При неэффективности медикаментозной терапии

используют методы вспомогательного кровообращения – внутриаортальную баллонную контрапульсацию,

вспомогательные устройства катетерного типа, устройства для временного пульсирующего обхода

желудочков сердца или имплантируемые желудочки сердца. В случаях, когда стабилизации насосной

функции сердца достичь не удается, рассматривается возможность выполнения трансплантации или

использования постоянных механических желудочков сердца.

КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ.

Ершова О.Н., Курдюмова Н.В., Савин И.А., Соколова Е.Ю., Данилов Г.В., Шифрин М.А., Александрова

И.А.

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), существенным образом снижают

эффективность работы медицинских организаций за счет роста числа неблагоприятных исходов лечения и

повышения расходов на дополнительные дни госпитализации. Это значительная нагрузка на систему

здравоохранения и общество. ИСМП являются неотъемлемой частью системы оказания медицинской

помощи. Они возникают в мировом масштабе и затрагивают все страны вне зависимости от степени их

развития. Рост ИСМП может рассматриваться в качестве обратной стороны развития медицины, создающей

возможность для успешного выполнения сложных диагностических и лечебных вмешательств все большему

числу пациентов. В связи с этим особую значимость приобретает создание системы инфекционной

безопасности в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Профилактика ИСПМ – это составляющая

часть системы инфекционной безопасности пациентов, персонала, повышения качества оказания

медицинской помощи и улучшения показателей работы ЛПО.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции,

в 3-4 раза возрастает стоимость их лечения и в 5 -7 раз риск летального исхода. Экономический ущерб,

причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра достигает 10-15 млрд. рублей в год (для

сравнения – ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет от 7 млрд. евро, в США – 6,5

млрд. долларов), что отражено в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием

медицинской помощи» (2011 год).


27

Появление резистентности к противомикробным препаратам среди микроорганизмов-возбудителей

ИСМП привело к циркуляции штаммов с экстремальной лекарственной устойчивостью к антибиотикам.

Лечение многих, ранее легко поддающиеся санации инфекций, в настоящее время вызывает серьезные

затруднения т.к. не приводит к эрадикации возбудителя из организма больного. Вспышки ИСМП могут иметь

тяжелые последствия, как для пациентов, так и для персонала. Устойчивость к противомикробным

препаратам является серьѐзной проблемой, которая подрывает усилия по борьбе с инфекционными болезнями

и потенциально может остановить прогресс медицины. По мнению Маргарет Чен, генерального директора

ВОЗ - «Постантибиотическая эра означает конец современной медицины, какой мы ее знаем».

Таким образом, взаимодействие сообщества микроорганизмов и пациентов в условиях ОРИТ имеет

свою специфику, свои закономерности, без знаний о которых нельзя рассчитывать на эффективность

профилактических вмешательств. При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в

критическом состоянии, складываются уникальные, невоспроизводимые в других условиях, особенности

взаимодействия паразитарной системы человек-патоген на популяционном уровне, требующие постоянного

наблюдения и изучения. Выявление этих закономерностей развития эпидемического процесса среди

пациентов, находящихся в замкнутых условиях госпитальной среды, особенно в условиях отделений

реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и имеющих существенные отклонения в состоянии здоровья,

является важной теоретической и практической задачей. В этих условиях существенным образом меняется

представление об этиологическом факторе и характере возникновения и распространения инфекционных

заболеваний.

Материалы и методы: Работа выполнена в ОРИТ ФГБУН «НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.

Бурденко», где на протяжении 4-х лет осуществляется клинико-эпидемиологический мониторинг

нозокомиальных инфекций (НИ) у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода. В

проспективное наблюдение включены все пациенты, госпитализированные в отделение на период более 48

часов. Ежедневно проводили регистрацию особенностей соматического, неврологического статуса больных;

признаков инфекционного процесса и факторов риска, таких как: наличие наружного вентрикулярного

дренажа, датчика внутричерепного давления, наличие искусственной вентиляции легких, центрального

венозного катетера и др. Результаты вносили в специально созданную электронную базу данных. В

последующем выполнен ретроспективный анализ случаев нозокомиальных инфекций у пациентов,

включенных в проспективное наблюдение. Для диагностики НИ использовали стандартные определения

случаев (Definitions of Nosocomial Infections, 2009 год), разработанные Центром по Контролю Заболеваемости

США (Centers for Disease Control).

Результаты: За 4-х летний период с 2011 по 2014 гг. систематизирована информация о 1454

пациентах (2011 год – 335, 2012 – 372, 2013 – 378, 2014 – 369).Частота случаев инфекций центральной

нервной системы (И ЦНС) снизилась с 15,8%±2,0 в 2011 году до 10,5%±1,6 в 2014 году, одновременно

уменьшилась летальность пациентов с 24,5%±5,9 в 2011 году до 17,9%±6,1 в 2014 году. Основными

возбудителями инфекций ЦНС у пациентов ОРИТ являются Staphylococcus CoN, Acinetobacter baumannii,

Klebsiella pneumoniae. Следует отметить, что постепенно возрастает доля Staphylococcus CoN в этиологии И

ЦНС (24,3% в 2011 году, 20,7% в 2012 году, 22,8% в 2013 году и 33% в 2014 году).Инфекции кровотока (ИК)

возникают у 3,9% – 6,7% пациентов ОРИТ. В этиологии ИК возрастает роль Staphylococcus CoN. На его долю

в структуре в 2011 году приходилось 13%, а в 2014 году - 43%. Заболеваемость пневмониями, связанными с

искусственной вентиляцией легких, имеет тенденцию к снижению, с 41,4%±2,6 на 100 больных в 2012 году до

29,2%±2,4 в 2014 году, отличия достоверны (р=0,02). В этиологической структуре, так же как и в случае с ИК

и И ЦНС увеличивается доля стафилококков и других грамположительных микроорганизмов (с 18% в 2011 г.

до 34% в 2014 г.). Заболеваемость инфекциями, связанными с катетеризацией мочевого пузыря так же

снизилась с 40,05%±2,5 в 2012 году до 29,5%±2,4; р=0.04. В этиологической структуре в 2014 году

увеличилась доля Enterococcus ssp. и E.coli до 17% и 13% соответственно.

Выводы: За 4-х летний период наблюдения снизилась заболеваемость нозокомиальными

инфекциями у пациентов ОРИТ, изменилась этиологическая структура основных возбудителей НИ, что дает

право предположить изменение в происхождении этих инфекций с преимущественно экзогенного на

эндогенное. Система клинико-эпидемиологического учета и мониторинга инфекций позволяет

контролировать уровень заболеваемости нозокомиальными инфекциями у пациентов в ОРИТ.

ЛАКТАТ КРОВИ В КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ

ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

Жбанников П.С., Дьяков С.В.*, Ганерт А.Н.

Ярославский государственный медицинский университет,Вологодская областная клиническая больница (*)

Введение. При межгоспитальной транспортировке пациентов в критическом состоянии наиболее

частыми являются гемодинамические нарушения. Их профилактика во многом зависит от объективной

оценки состояния гемодинамики и адекватности инфузионной подготовки перед транспортировкой. Нередко

еѐ приходится проводить на фоне имеющейся гипергидратации тканей вследствие больших объемов

предшествующей инфузионной терапии и формирования системной воспалительной реакции с


28

повышенной капиллярной проницаемостью и кумуляцией жидкости. Стремление ограничить объем инфузий

(рестриктивная тактика), дополнительно применить симпатомиметики будет успешным, если не вызовет

ухудшения перфузии тканей. В настоящее время для еѐ оценки широко применяется мониторинг лактата

крови.

Цель работы. Оценка тканевой перфузии по лактату крови при инфузионной подготовке к

межгоспитальной транспортировке пациентов с тяжелой травмой

Материалы и методы. 60 пациентам на 2-3 сутки после получения ими тяжелой травмы

осуществлялась авиа/автотранспортировка в Вологодскую областную клиническую больницу на расстояние

90 – 400 км. В связи с нестабильностью гемодинамики им проводилась предтранспортная инфузионная

подготовка, и изучалось влияние либеральной и рестриктивной тактики на динамику лактата крови. При

либеральной тактике пациенты (n=31) получали обычные изотонические растворы; при рестриктивной -

пациентам (n=29) в инфузионную программу был включен гипертонический (7,5% - 4 мл/кг) раствор

хлорида натрия с коллоидом (метод малообъемного восстановления гемодинамики, small volume hypertonic

resuscitation). По показаниям применялись симпатомиметики (дофамин или норадреналин). Перед

транспортировкой и после неѐ мониторировались уровень лактата крови, показатели гемодинамики и

жидкостный баланс. Анализировалась продолжительность гиперлактатемии и скрытой («оккультной»)

гипоперфузии.

Результаты. К прибытию транспортной реанимационной бригады у большинства пациентов

отмечались нестабильность гемодинамики с тенденцией к гипотензии или гипотензия, положительный

жидкостный баланс с клиническими симптомами гипергидратации, гиперлактатемия. При либеральной

тактике объем инфузированных растворов от начала подготовки до завершения транспортировки пациентов

составил 3760±782мл. После транспортировки у пациентов отмечались достоверное возрастание

гиперлактатемии по сравнению с уровнем еѐ до транспортировки и через 12 часов скрытая (оккультная)

гипоперфузия. Сохранялся и выраженный положительный жидкостный баланс. Инфузия гипертонического

раствора позволила уменьшить объем инфузионной терапии в связи с транспортировкой пациентов до

1923±522 мл; избежать повышение уровня гиперлактатемии после транспортировки и сократить

продолжительность скрытой гипоперфузии до 12 часов. Значительное увеличение диуреза способствовало

нормализации жидкостного баланса.

Выводы. Мониторинг лактата крови при межгоспитальной транспортировке вносит существенный

вклад в объективную оценку состояния гемодинамики, позволяет по перфузионному ответу оценить

эффективность выбранной тактики инфузионной подготовки, показывая предпочтительность метода

малообъемного восстановления гемодинамики при гипергидратации пациентов с тяжелой травмой

БОЛЬ В ГОРЛЕ ПОСЛЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ

Жданов О.Н.

Скандинавский Центр Здоровья

Введение: анестезиологическое обеспечение должно быть не только абсолютно безопасным, но и

максимально комфортным. При этом использование ларингеальной маски (ЛМ) у некоторых пациентов

сопровождается неприятными ощущениями, как-то: першением или болью в горле различной степени. Для

снижения частоты и выраженности неприятных ощущений в горле необходимо знать, с чем эти ощущения

связаны: размером ЛМ, длительностью и характером операции, видом любриканта.

Цель работы: определить частоту и выраженность неприятных ощущений у пациентов после

применения ЛМ в зависимости от различных вариантов увлажнения или смазки манжеты ЛМ перед еѐ

установкой, а также от длительности операции.

Материалы и методы: проанализированы результаты анестезий у 528 пациентов с применением ЛМ,

которые заполнили после операций анкету-опросник, содержащую вопрос о боли в горле. Продолжительность

операций составляла от 6 до 300 мин. Перед установкой ЛМ орошали 10 % лидокаином у 444 пациентов,

тантум верде у 12 пациентов, Silkospray на манжету ЛМ у 20 пациентов, Silkospray на манжету ЛМ и тантум

верде в ротоглотку у 43 пациентов, обрабатывали манжету ЛМ любрикантом OptiLube у 9 пациентов.

Ощущения в горле у пациентов оценивали по шкале: 0 - отсутствие неприятных ощущений в горле; 1 -

незначительную боль или першение в горле в первые сутки; 2 - неприятные ощущения и боль в горле более

выраженные по характеру и продолжительностью свыше одних суток; 3 - выраженная боль в горле,

длительностью более двух суток; 4 - выраженная боль в горле, потребовавшая симптоматическое лечение.

Результаты: после использования ЛМ ощущения в горле у 58 % пациентов – 0, у 6 % - 1, у 4 % - 2, у

31 % - 3 и у 1 % - 4. После увлажнения манжеты ЛМ и орошения ротоглотки пациента 10 % лидокаином

(спрей) у 55 % пациентов – 0, у 4 % - 1, у 3 % - 2, у 36 % - 3, у 2 % - 4. После увлажнения манжеты ЛМ и

орошения ротоглотки пациентов тантум верде (спрей) у 75 % пациентов ощущения – 0, у 25 % - 1. После

обработки манжеты ЛМ Silkospray у 70 % - 0, у 5 % - 1, у 5 % - 2, у 15 % - 3, у 5 % - 4. После обработки

манжеты ЛМ Silkospray и орошения ротоглотки тантум верде у 74 % пациентов ощущения – 0, у 16 % - 1, у 5

% - 2, у 3 % - 3, у 2 % - 4. После обработки манжеты ЛМ любрикантом OptiLube у 29 % пациентов – 0, у 29 %

- 1, у 42 % - 2


29

Выводы: на ЛМ неприятные ощущения в гортаноглотке возникают в 42 % случаев. Применяемые

варианты увлажнения, смазки (спрей 10 % лидокаина на манжету ЛМ и в ротоглотку пациена, тантум верде в

ротолотку пациента, спрей 10 % лидокаина на манжету ЛМ и тантум верде в ротолотку пациента, Silkospray

Rusch на манжету ЛМ, Silkospray Rusch на манжету ЛМ и тантум верде в ротоглотку пациента, любрикант

OptiLube на манжету ЛМ) примерно одинаково предупреждают индивидуальные реакции пациентов на ЛМ в

виде першения или боли в горле. Частота неприятных ощущений в горле после анестезий с использованием

ЛМ выше при операциях в полсти рта и в случае замены ЛМ или оптимизации положения ЛМ в случаях еѐ

дислокации. Отмечено некоторое увеличение частоты и выраженности болезненных ощущений в горле у

пациентов после анестезии с применением ЛМ при увеличении продолжительности операции.

НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИЛОТОРАКСОМ.

Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И., Чеботаева Л.И., Москвитина Л.Н., Арса А.В.

ФГБНУ Научный центр здоровья детей, Москва

Накопление лимфатической жидкости в плевральных полостях у новорожденных относится к редкой

патологии, которая встречается после хирургических операций на органах грудной полости или носит

врожденных характер (неиммунная водянка плода). Персистирующий хилоторакс приводит к

жизнеугрожающим состояниям из-за иммунологических нарушений, дыхательной и нутритивной

недостаточности. Летальность по данным литературы превышает 50%.

Цель работы. Оценить эффективность парентерального и энтерального питание у новорожденных с

хилотораксом.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ интенсивной терапии у 9 новорожденных

с хилотораксом. У 2 детей хилоторакс развился после операций по поводу атрезии пищевода, у 1 после

пластики диафрагмы при врожденной диафрагмальной грыже и у 6 новорожденных - врожденный

хилоторакс. У 3 детей диагностирован двухсторонний выпот в плевральных полостях, у 2 - хилоторакс

сочетался с хилоперитонеумом и у 1 ребенка с хилоперикардом. 6 (66%) детей были недоношенными (от 30

до 35 недель гестации), масса при рождении 2045±567 г. Всем детям устанавливали плевральный дренаж,

диагноз подтверждался лабораторно. Проведена оценка качественного и количественного состава

парентерального и энтерального питания, потребность в препаратах крови, оценка лабораторных показателей

(уровень лейкоцитов, тромбоцитов, электролитов крови, белка, мочевины, креатинина), динамика массы тела,

длительность госпитализации.

Результаты. Тактика интенсивной терапии включала отмену энтерального питания до ликвидации

хилоторакса. Длительность полного парентерального питания составила 47±15 дней. У всех детей через 7

дней от начала терапии дотация аминокислот составила 3 г/кг/сутки, жиров 3 г/кг/сутки и углеводов 18

г/кг/сутки, с обязательным введением микроэлементов и витаминов. У всех детей переливали альбумин от 5

до 10 раз, у 4 –свежезамороженную плазму и у 4 – эритроцитсодержащие компоненты крови. У 6

новорожденных применялась терапия октреотидом. В связи с неэффективностью консервативной терапии

(потери лимфы более 100мл/кг/сутки) двое детей оперированы – проведена торакоскопическая перевязка

грудного лимфатического протока. Стабильную положительную динамику массы тела удавалось достигнуть

только после снижения плевральных потерь менее 10-15 мл/кг/сутки. Энтеральное питание начинали через 5-

7 дней после ликвидации хилоторакса смесью Прогестимил через зонд постоянным титрованием 0,2-0,4

мл/кг/час. Энтеральную нагрузку медленно увеличивали на 0,3-0,5 мл/кг/сутки с дальнейшим переходом на

болюсное кормление через соску. У двух детей с началом энтерального питания скопление лимфы в

плевральной полости возобновилось, что потребовало его отмены. Один ребенок умер из-за инфекционных

осложнений.

Выводы. Полноценное парентеральное питание до ликвидации хилоторакса и медленное

наращивание энтеральной нагрузки полуэлементной смесью являются важными факторами успешного

результата лечения у новорожденных с хилотораксом.

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА МОЗГОВОЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРОВОТОК У НОВОРОЖДЕННЫХ

Жиркова Ю.В., Москвитина Л.Н., Сильнова И.В.

ФГБНУ Научный центр здоровья детей

Актуальность. В последнее время активно обсуждается вопрос влияния анестезии и анестетиков на

незрелый мозг новорожденного ребенка. Оценка мозгового кровотока с помощью ультразвукового

исследования является одним из объективных критериев повреждения ЦНС и может использоваться как

метод оценки прогноза.

Цель работы: оценить влияние анестезии и хирургической операции на кровоток в передней

мозговой артерии у новорожденных в периоперационном периоде.

Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование включено 20 новорожденных с

врожденными пороками развития, оперированных в первую неделю жизни. Мальчиков – 10, девочек 10.

Масса при рождении 3158±516г, оценка по Апгар на 1 минуте 7,1±0,6 баллов, на 5 минуте 8,5±0,6 баллов.


30

Хирургические заболевания у новорожденных: патология мочеполовой системы – 5 детей, пороки развития

ЖКТ – 9 детей, пороки челюстно-лицевой области – 2 детей, другие – 4 детей. Возраст детей на момент

операции 3,2 ± 2,3 суток. Анестезиологическое обеспечение: эндотрахеальная анестезия севофлюраном в

сочетании с фентанилом и мышечным релаксантом. После операции дети получали стандартную

интенсивную терапию, 16 детей находились на продленной ИВЛ и у 10 новорожденных проводилось

титрование допамина. Кровоток в передней мозговой артерии оценивали аппаратом Philips HD 15 c

использованием мультикомплексного датчика. Оценку проводили на этапах до операции, через 24 часа после

операции и через 7 дней после операции, определяли индекс резистентности (ИР) в передней мозговой

артерии. Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ STATISTIA v. 6.0 и

Microsoft Excel (CША).

Результаты. Значение ИР до операции составило 0,75±0,08 и через 24 часа после операции –

0,84±0,08. Выявлено, что у детей с более тяжелым общим состоянием ИР был существенно изменен, чем у

стабильных новорожденных. При динамической оценке показано, что через 7 дней после анестезии и

операции ИР 0,71 ±0,06, у 20 % сохранялись его изменения, что было связано с общим тяжелым состоянием и

полиорганной недостаточностью. Достоверное снижение ИР выявлено у всех новорожденных к 7-м

послеоперационным суткам по сравнению со вторым этапом исследования (Р<0,05).

Выводы. Анестезия и хирургическая операция изменяет артериальный кровоток в центральной нервной

системе у новорожденных, повышая его непосредственно после операции. Через неделю у 80 % детей

артериальный кровоток в передней мозговой артерии полностью нормализуется.

ГИПЕРТИРЕОИДНЫЙ КРИЗ У ПАЦИЕНТА, ОПЕРИРОВАННОГО НА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ

АРТЕРИЯХ.

Ильин С.А., Букарев А.Е.,Сизов В.А., Камнев С.А., Ситников А.В.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

Тиреотоксикоз - одно из самых распространенных эндокринных заболеваний в Европе и России. Его

распространенность достигает 1,2% населения (Фадеев В. В., 2004). Одним из грозных осложнений

гиперпродукции щитовидной железы является гипертиреоидный криз. В литературе это осложнение

встречается под названием острый тиреотоксикоз, острый гипертиреоз, тиреотоксический криз, тиреогенный

криз, тиреотоксический шок (MedicalPlanet).

По данным разных авторов летальность при оперативных вмешательствах на фоне гипертиреоза и

развитие тиреотоксического криза, может составлять 50-70%, а при операциях в области щитовидной железы

достигает 90%. (Мартынов А. В., Молодая Е. К., Bayley, Ибатуллин Р.А. Madhusmita M.) Однако, если в

предоперационной подготовке удается достичь компенсации или субкомпенсации патологического процесса,

то смертность в этом случае уменьшается в 3-4 раза и достигает 20%. (Madhusmita M.)

Мы хотели продемонстрировать клиническое наблюдение гипертиреоидного криза и клинику

тиреотоксического сердца у пациента, оперированного по экстренным показаниям, в связи с развитием

транзиторной ишемической атаки на фоне критического стеноза правой внутренней сонной артерии.

ВНУТРЕННИЙ АУДИТ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ В

УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

Карпун Н.А.1,4

, Михайлов Д.А.3, Тимошин С.С.

3, Мироненко А.В.

1,2, Матвеева А.В.

1.

1ФГБНУ «НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского», Москва,

2Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при

МИД России, Москва, 3ГБУЗ «ГКБ № 81» ДЗМ, Москва,

4ГБУЗ «ГКБ № 68» ДЗМ, Москва.

Цель исследования: Провести сравнительный аудит частоты критических

инцидентов в раннем послеоперационном периоде анестезии у пациентов среднего возраста и средней массы

тела после непродолжительных операций, выполненных в условиях общей анестезии на основе пропофола,

севофлурана и десфлурана.

Материал и методы: обследован 171 больной, которым проводились плановые операции,

выполняемые в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ),

продолжительностью 1,5–2,5 ч. Возраст 40–65 лет. Физический статус ASA I–III. Пациенты в случайном

порядке включались в одну из следующих групп: 1-я группа (n=44) «пропофол» – тотальная внутривенная

анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила. Индукция: пропофол 2 мг/кг и фентанил 4 мкг/кг,

нимбекс 0,15 мг/кг. Поддержание анестезии теми же препаратами на фоне вентиляции легких кислородно-

воздушной смесью. BIS=45–60 отн.ед.

2-я группа (n=44) «севофлуран» – ингаляционная анестезия на основе севофлурана. Индукция аналогична 1-й

группе. Насыщение севофлураном при ПСГ=5 л/мин и Fisevo=5%. Поддержание анестезии: севофлуран 1 МАК

и болюсное введение фентанила 2 мкг/кг. BIS =45–60 отн.ед.

3-я группа (n=43) «десфлуран» – ингаляционная анестезия на основе десфлурана. Индукция анестезии

аналогично 1-й группе. Насыщение десфлураном при ПСГ=2 л/мин и Fides=15%. Поддержание анестезии:

десфлуран 1 МАК и болюсное введение фентанила 2 мкг/кг. BIS = 45–60 отн.ед. Сравнение эффективности,

безопасности методов анестезии и течения послеоперационного периода проводили исходя из концепции


31

критического инцидента (Виноградов В.Л., 2002). Выделяли следующие группы критических инцидентов:

расстройства системы дыхания, расстройства системы кровообращения, расстройства ЦНС.

Результаты: Умеренная гипоксемия в группе «пропофол» - 22%; «севофлуран» - 9,3%, «десфлуран» -

2,5%. Выраженная гипоксемия только в группе «пропофол» - 9,3% (p<0,05). Стойкая гипотония в группах:

«пропофол» и «десфлуран» - 2,5%. Гипертензия в группах: «пропофол» - 2,5%, «десфлуран» - 7,8%.

Ажитация: «пропофол» - 2,5%, «севофлуран» - 12%, «десфлуран» - 14%. В группе «десфлуран» в 7,8%

развился ларингоспазм. Была сформирована 4-я группа (n=40) «десфлуран-М», в которой с целью

профилактики ларингоспазма дополнительно применялись: нефопам 40мг в/в медленно капельно и трамадол

100 мг в/в болюсно за 2-3 мин до экстубации. В 4-й группе частота развития ларингоспазма составила 0%

(p<0,05).

Выводы: При проведении общей анестезии на основе десфлурана в концентрации около 1 МАК

обязательным является использование наркотических аналгетиков: фентанила в дозе не менее 2 мкг/кг*час. В

7,8% анестезия на основе десфлурана приводит к развитию ларингоспазма. Применение нефопама 40мг в/в

капельно и трамадола 100мг в/в болюсно за 2-3 мин до экстубации позволяет избежать развития ларингоспазма

(p<0,05). Использование ТВА ассоциировано с четырехкратным ростом риска развития гипоксемии в

послеоперационном периоде (p<0,05) в сравнении с ингаляционными методами анестезии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ГОСПИТАЛЯ ДЕГЛИЦЕРОЛИЗИРОВАННЫХ

ДОНОРСКИХ КРИОЭРИТРОЦИТОВ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Братчик В.В., Альбицкая О.С., Фѐдорова С.Ю.


Одним из основных критериев эффективной трансфузиологической помощи раненым и больным в

лечебных учреждениях ведомства является полноценное и своевременное обеспечение достаточным

количеством гемокомпонентов, особенно редких фенотипов.

Использование в лечебной практике Главного клинического военного госпиталя

деглицеролизированных донорских криоэритроцитов является важным аспектом решения данной задачи.

Консервирование донорских эритроцитов в режиме умеренно-низких температур на аппарате ACP

215 в отделении заготовки и переливания крови Главного клинического военного госпиталя проводится с

2009 года.

ACP 215 - единственный аппарат, обеспечивающий протоколы автоматической глицеролизации

донорских эритроцитов перед замораживанием до – 80 С, деглицеролизации и отмывки после

размораживания с добавлением ресуспендирующего раствора.

С момента открытия «Банка крови» заморожено более 130 доз донорских эритроцитов, в основном

редких фенотипов, со сроком хранения в замороженном состоянии 10 лет. Проведена деглицеролизация 14

доз криоэритроцитов. В каждом случае применение имело экстренные лечебные показания. Размороженные

донорские криоэритроциты использовались в полном объеме с выраженным положительным эффектом, что

подтверждалось динамическим наблюдением за показателями крови пациентов.

Преимущества применения размороженных эритроцитов.

1. В процессе криоконсервирования и деглицеролизации из взвеси эритроцитов удаляются все другие

клеточные элементы крови и вещества, входящие в состав гемоконсерванта, а в отмытой

эритровзвеси остаются наиболее устойчивые эритроциты.

2. Чем больше кратность отмывания эритроцитов, тем меньше вероятность заражения реципиента

гемоконтактными инфекциями и тем ниже риск посттрансфузионных осложнений и реакций, так как

размороженные эритроциты практически лишены аллергизирующих свойств.

3. Специальный питательный взвешивающий раствор обеспечивает лучшую приживаемость донорских

эритроцитов в кровяном русле и сохраняет морфофункциональную полноценность эритроцитов до 72

часов (срок годности).

4. Реакции при трансфузиях криоэритроцитов по статистике регистрируются намного реже, чем при

переливании нативных донорских эритроцитов. В нашей практике реакций и осложнений не было

выявлено.

Вывод: очевидна актуальность использования данного метода криоконсервирования и последующей

деглицеролизации донорских эритроцитов, а также их использование, в первую очередь с целью

нивелирования остроты ургентных ситуаций, особенно у реципиентов, имеющих редкий фенотип крови.

НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА В ГЕЛЕВОЙ ТЕХНОЛОГИИ – КАК ВАЖНЫЙ КРИТЕРИЙ

БЕЗОПАСНОСТИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Братчик В.В., Беляев Е.Н., Ильина Л.Н., Пчелина

И.П.,Конеева Л.И.



32

Обязательным требованием перед проведением гемотрансфузионной терапии реципиентам в

лечебном учреждении является выполнение ряда проб на совместимость.

Аллосенсибилизация антигенами эритроцитов является одной из причин тяжѐлых

посттрансфузионных реакций и осложнений. Для обеспечения безопасности гемотрансфузионной терапии

важное значение имеет своевременное выявление аллоантиэритроцитарных антител у доноров и реципиентов

гемокомпонентов. Современная методика проведения непрямой пробы Кумбса при индивидуальном подборе

крови основана на использовании гелевых карт. Главное свойство геля заключается в его способности

задерживать на поверхности агглютинированные эритроциты и, наоборот, пропускать свободные.

Для скрининга антител используются ID-карты LISS/Coombs с 6 микропробирками, содержащими

гель с полиспецифическим антиглобулином. (анти-IgG кролика и моноклональный C3d). Тест с высокой

чувствительностью позволяет выявить в сыворотке крови специфичные аллоантитела к антигенам

эритроцитов. Получаемые результаты исследований стандартны и могут быть сравнимы с результатами,

полученными в других учреждениях. Данная методика позволяет избежать субъективных ошибок и получить

заключение с наглядным отражением результата исследований.

За период с 2012г. по 2014 г. было проведено 798 исследований по индивидуальному подбору на

совместимость крови донора и реципиента, используя типирующую систему DiaMed, параллельно с

желатиновой пробой. При этом в 28 случаях гелевый тест показал несовместимость крови донора и

реципиента, в то время как желатиновая проба оказалась отрицательной.

Таким образом, благодаря проведению непрямой пробы Кумбса в гелевой тест-системе, нам удалось

избежать возможных посттрансфузионных осложнений у 28 пациентов. Около трети наших пациентов

составляют лица с онкогематологическими заболеваниями и многократными гемотрансфузиями в анамнезе,

имеющие высокий риск развития посттрансфузионных осложнений.

Неоспоримым преимуществом использования гелевых тест-систем является высочайшая

достоверность исследования, стандартизация результатов и значительная экономия времени на проведение

лабораторных исследований. При этом сводится к минимуму риск развития посттрансфузионных

осложнений.

РАЗВИТИЕ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ПАЦИЕНТОВ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Гусев А.Е., Чемоданов Д. В., Сенин И.И.

Главный клинический госпиталь, Голицыно,ФГБУ НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН,

Москва, НИИ ФХБ имени А.Н.Белозерского МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва, НИИ «Митоинженерии»

МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва

Общая анестезия подавляет вегетативную иннервацию слезной железы, а так же рефлекс мигания. В

совокупности эти факторы могут приводить к увеличению риска механических повреждений и

инфекционных заболеваний глаз у пациентов.

Цель исследования: изучить состояние роговицы у пациентов, перенесших операционное

вмешательство под общей анестезией, выявить возможные факторы риска, выработать рекомендации

профилактики возможных отдаленных последствий развития патологических процессов в роговице.

Материалы и методы исследования: 20 пациентов, 1-2 класс ASA. В исследование не включались

пациенты, имеющие в предоперационном периоде признаки «синдрома сухого глаза». Оценка состояния

слезной пленки и роговицы у пациентов проводились за сутки до операции и через 3 и 5 дней после операции

по следующим критериям: количественная оценка суммарной слезопродукции (проба Ширмера);

количественная оценка стабильности прероговичной слезной пленки (проба Норна); наличие повреждения

(эрозии) роговицы. Больным были выполнены операции различного профиля. Продолжительность операции

составила от 95 до 215 минут мин. В исследуемую группу включались пациенты, у которых, по мнению

анестезиолога, отсутствовали признаки неэффективной интраоперационной защиты, но вне зависимости от

показателей мониторов глубины анестезии.

Методы анестезии: премедикация: накануне операции на ночь атаракс 50 мг per os, за 30 минут до

операции внутримышечно вводился дормикум - 5 мг. Индукция: пропофол 2,2±0,2 мг/кг и фентанил – 2

мкг/кг, миорелаксация: рокуроний 0,5 мг/кг. Поддержание анестезии: дробное введение фентанила на фоне

постоянной инсуффляции севорана. При операциях на грудной, брющной полостях анестезия сочеталась с

эпидуральной аналгезией наропином 0,2% в виде постоянной инфузии со скоростью 6-12 мл/час.

Результаты: Ни в одном случае при продолжительности анестезии менее 120 минут не выявлено

отрицательной динамики изменений состояния слезной пленки и роговицы. Однако при продолжительности

общей анестезии более 120 минут отклонения исследуемых показателей наблюдалось в 80 % случаев (12

пациентов из 15): - у 5 пациентов на 3-е сутки наблюдалось нарушение структуры эпителия роговицы;- у 4

пациентов на 3-е сутки наблюдалось снижение уровня слезопродукции, так и качество слезной пленки ниже

нормальных значений; из них у 3 пациентов снижение показателей наблюдалось и на 5-е сутки

(продолжительность анестезии 130, 215, 280 минут);- у 3 пациентов на 3-е сутки (продолжительность

анестезии 135, 140, 215 минут) наблюдалось снижение качества слезной пленки ниже исходного уровня более


33

50%, но не выходя за пределы нормальных значений; из них у 2 пациентов снижение показателей

наблюдалось и на 5-е сутки (продолжительность анестезии 130, 140 минут).

Заключение: В данной части работы нам удалось показать, что в подавляющем большинстве случаев

(80 %) общая анестезия длительностью более 120 минут уменьшает в послеоперационном периоде

слезопродуктивную способность глаза, приводя в 25 % случаев к повреждению роговицы и развитию

«синдрома сухого глаза».

СВЯЗЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ПОЗДНИХ

НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ НЕЙРО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРО-

ВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Кичин В.В. 1, Сунгуров В.А.

1, Прокин Е.Г.

1, Ильин Ю.В.

1, Гребенчиков О.А.

2;3, Бершадский Ф.Ф.

1,

Шапкин М.А.2, Лихванцев В.В

2;3

1Военный госпиталь, г. Голицыно;

2ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", г. Москва;

3 ФГБУ "НИИ

Общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН, г. Москва.

Послеоперационный делирий (ПОД) и послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД)

являются одними из серьезных и значительно распространенных осложнений в хирургической практике.

Пациенты с сопутствующими церебро-васкулярными заболеваними (ЦВЗ) имеют более высокий риск

неблагоприятных нейро-психологических исходов. Диагностика ПОКД осуществляется преимущественно с

использованием нейро-психологического тестирования (НП-тестирования).

Цель исследования: классифицировать неблагоприятные нейро-психологические исходы у

пациентов с ЦВЗ, используя группы переменных НП-тестирования, на этапах наблюдения.

Материал и методы: Исследование проведено у 103 пациентов с сопутствующими ЦВЗ и не

дементными дооперационными расстройствами, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной

полости и малого таза. Послеоперационный делирий диагностировали методом оценки спутанности сознания

для интенсивной терапии (ICU–CAM) на 1–е и 3–и сутки послеоперационного периода, послеоперационную

когнитивную дисфункцию – на основании Монреальской шкалы когнитивной дисфункции (МоСА–тест) в

сроки: 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, - послеоперационного периода, в аналогичные сроки

проведено исследование в контрольной группе, не подвергшейся хирургическому вмешательству. Методом

стандартизации резельтаты НП-тестирования ПОКД преобразованы в более точные показатели Z-оценки,

которая представляет собой простое различие средней оценки тестирования группы контроля и

индивидуальной оценки случая тестирования выраженной в отношении кратном стандартному отклонению

средней оценки тестирования (SD), с целью чего нами набрана контрольная группа добровольцев в

количестве 47 человек. Событием ПОКД считались показатели превышающие 1,96 SD. В дальнейшем

полученные результаты подвергнуты общему дискриминантному анализу (ОДА), где группирующей

переменной явилось событие эквивалентное ПОКД на этапе исследования 1 год, категориальными

переменными событие ПОД и ПОКД на предыдущих этапах исследования, а в качестве дискриминантных

непрерывных переменных максимальная выраженность ПОД по методу ICU–CAM и Z-оценки на этапах

исследования ПОКД.

Результаты: Посредством ОДА были определены только два статистически значимых события

(р<0,05) наилучшим образом характеризующих различия в группах наблюдения, а именно, событие ПОД и

событие ПОКД регистрируемое на этапе 3 месяцев послеоперационного периода, остальные показатели не

несли в себе признаки информативной переменной. Значения лябда Уилкса для ПОД и стойкой ПОКД

соответственно составили 0,7 и 0,92, указывая на высокую долю предсказания неблагоприятных поздних

нейро-психологических исходов в модели ОДА.

Выводы: ПОД и стойкая ПОКД являются информативным событием в отношении позднего

послеоперационного снижения когнитивных функций у пациентов с ЦВЗ. Наличие ПОД и стойкой ПОКД,

выраженность этих когнитивных расстройств необходимо расценивать как предикторы позднего

послеоперационного снижения когнитивных функций у этой группы пациентов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНРЕАЛЬСКОЙ ШКАЛЫ КОГНИТИВНОЙ ОЦЕНКИ В ДИАГНОСТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИСХОДНЫМИ НЕ

ДЕМЕНТНЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Кичин В.В. 1, Сунгуров В.А.

1, Прокин Е.Г.

1Ильин Ю.В.


2;3, Кривонос В.В.

1, Шапкин

М.А.2, Лихванцев В.В

2;3

1Военный госпиталь, г. Голицыно

2ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", г. Москва;

3 ФГБУ "НИИ

Общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН, г. Москва.

Пациенты с сопутствующми церебро-васкулярными заболеванями (ЦВЗ) имеют наиболее высокий

риск неблагоприятных нейропсихологических исходов. Для диагностики послеоперационной когнитивной

дисфункции (ПОКД) субъективной оценки не достаточно, диагностика этого состояния требует

использования нейро-психологических тестов (НП-тестов).


34

Цель исследования: адаптировать результаты НП-тестирвания к возможности скринингового

исследования в клинической практике

Материал и методы: Исследование проведено у 103 пациентов с сопутствующими ЦВЗ и не

дементными дооперационными расстройствами, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной

полости и малого таза. Учитывая исходно имеющиеся не дементные когнитивные расстройства, для

диагностики ПОКД использовалась Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА–тест) как более

чувствительный НП-тест. С целью стандартизации результатов НП-тестирования, минимизирующих эффекты

запоминания и когнитивного прогредиента, нами набрана контрольная группа добровольцев в количестве 47

человек. Нейро-психологический статус у пациентов оценивался исходно и через: 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6

месяцев, 1 год, - послеоперационного периода, в аналогичные сроки проведено исследование в контрольной

группе, не подвергшейся хирургическому вмешательству. Результаты НП-тестирования преобразованы в Z-

оценку, которая представила собой простое различие средней оценки тестирования группы контроля и

индивидуальной оценки случая тестирования выраженной в отношении кратном стандартному отклонению

средней оценки тестирования(SD). Одновременно с стандартизированным преобразованием, в процентах

выражена разница между баллами МоСА–теста, полученных до операции и полученных на этапах

исследования.

Критерием ПОКД считались показатели Z-оценки превышающие 1,96 SD. В дальнейшем полученные

результаты подвергнуты анализу посредством логистической регрессии, где откликом явилось событие

ПОКД, а анализируемой переменной разница в процентах между баллами МоСА–теста, модели

подтвердившие свою адекватность подвержены в дальнейшем ROC -анализу.

Результаты: В результате логистической регрессии подтверждена адекватность моделей на этапе

исследования 30 дней, 3 месяца, 6 месяцев (χ2>1, р<0,05). В ходе проведенного ROC-анализа, рубеж отсечения

на указанных этапах исследования соответственно составил 10%, 10% и 9,52%. Чувствительность и

специфичность всех трех моделей находилась в пределах доверительного интервала, правдоподобие моделей

> 1, негативное отношение правдоподобия < 1. Область под графиком ROC-кривой соответственно составила:

0,98; 0,99 и 0,98.

Выводы: при оценке когнитивного статуса у больных с не дементными дооперационными

расстройствами МоСА–тестом разница между послеоперационными и исходными показателями НП-

тестирвания превышающая 10% является диагностическим критерием ПОКД.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Куликов А.С., Мурачев А.С.,Редкин И.В., Убасев Ю.В.


По данным ряда крупных исследований суммарная частота осложнений при проведении

коронарографии (КАГ) составляет около 2%. Одним из наиболее грозных осложнений КАГ является

желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) (0,38%). Другие осложнения,

встречающиеся при проведении КАГ, это инфаркт миокарда (0,05%), различные цереброваскулярные

расстройства (0,07%), сосудистые нарушения (0,43%), аллергическая реакция на вводимое контрастное

вещество (0,37%). Летальный исход всех осложнений составляет 0,11%.

При проведении КАГ на электрокардиограмме (ЭКГ) могут регистрироваться изменения электрической

оси сердца, желудочковая экстрасистолия, в том числе, переходящая в пароксизм ЖТ и/или ФЖ. Это

объясняется частичной окклюзией устья исследуемой коронарной артерии кончиком зонда, а также

вытеснением крови из ее просвета контрастным веществом, что в функциональном отношении равносильно

ее пережатию. Возникающая при этом кратковременная локальная ишемия миокарда приводит к нарушению

соотношения биопотенциалов в проводящей системе сердца и кардиомиоцитах, что провоцирует

возникновение указанных нарушений ритма сердца. Спровоцированные ЖТ/ФЖ в большинстве случаев

удается немедленно купировать, применяя дефибрилляцию (наружный электроимпульс) монофазным током

разрядом в 360 Дж или эквивалентным разрядом бифазного тока (180 Дж).

В соответствии с современными требованиями в нашем госпитале ангиографическая операционная

оснащена, помимо традиционной наркозно-дыхательной и следящей аппаратуры, дефибриллятором,

генерирующим разряд бифазного тока, который более эффективен при развитии ФЖ/ ЖТ без пульса.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации при ЖТ/ФЖ без пульса начинается с экстренной

дефибрилляции монофазным током максимальным первым разрядом в 360 Дж (или дефибрилляции

бифазным током разрядом в 180-200 Дж). Вазопрессор вводится если ЖТ/ФЖ без пульса не купируется

вторым разрядом дефибриллятора, а антиаритмический препарат – после третьей неуспешной электрической

кардиоверсии. Вот почему при проведении КАГ дефибриллятор находится в рабочем положении на

протяжении всего исследования.

За 5 лет работы отделения отмечались 9 случаев развития ЖТ/ФЖ у пациентов, которым проводились

КАГ, транслюминарная коронарная ангиопластика (ТКА) со стентированием коронарных артерий (КА),

которые купированы дефибрилляцией однократным разрядом в 180 Дж бифазным током. Снизить риск


35

периоперационных нарушений ритма сердца, в том числе ЖТ/ФЖ, позволил принятый план

предоперационной подготовки пациентов. Он включает в себя оптимальную премедикацию и

индивидуальный подбор антиаритмиков.

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

Кичин В.В., Сунгуров В. А., Прокин Е. Г., Тимофеева О. А., Куликов А. С., Мурачев А. С., Редкин И. В.


Смертность от острой сосудистой патологии головного мозга занимает 3-е место после смертности от

сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Примерно 60% людей, перенесших острое нарушение

мозгового кровообращения (ОНМК), имеют стойкие двигательные и речевые нарушения, которые играют

ведущую роль в социальной адаптации пациентов. В настоящее время лечение сосудистой патологии

головного мозга представляется как активный процесс мультимодального воздействия катализирующий

реализацию нейропластических механизмов восстановления ЦНС на основе традиционной медикаментозной

терапии с более ранним вовлечением в процесс терапии методов реабилитации. Одним из основных

направлений восстановительной медицины является повышение функциональных резервов, восстановление

оптимальной работоспособности и психологического состояния человека. При инсульте нарушения,

сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром) формируются, как

правило, к 3-4 неделям заболевания, что и определяет необходимость раннего реабилитационного лечения, до

развития мышечной спастичности, до формирования патологических двигательных стереотипов, поз и

контрактур.

С учетом этапности оказания реабилитационной помощи больным с инсультом, элементы ранней

реабилитации используются уже в отделении реанимации в объеме:

лечение положением (корректирующие позы), заключающиеся в придании парализованным

конечностям правильного положения в постели или в положении сидя;

дыхательная гимнастика, в основном пассивные приѐмы;

коррекция расстройств глотания;

комплексная система рефлекторных упражнений, включая элементы авторских разработок: Балань-1,

PNF, Фельденкрайса, Войта;

ранняя вертикализация, которая предусматривает поднятие головного конца кровати уже в первые

дни пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии, возвышенное положение

туловища при приеме пищи; восстановление статического и динамического стереотипа пациента с

использованием стола вертикализатора;

массаж конечностей, грудной клетки.

По данным разных авторов и с учѐтом собственных наблюдений, комплексные реабилитационные

мероприятия с использованием современных реабилитационных технологий позволили значительно ускорить

сроки перевода больных на расширенный режим активности, а использование ресурсов реабилитационных

отделений - сократить сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводимые

комплексные реабилитационные мероприятия дают возможность более быстрого восстановления и

социализации больных с тяжелой сосудистой патологией мозга, а так же увеличивает процент пациентов

возвращающихся к нормальной жизнедеятельности.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ В ЭВАКУАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ

Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Стрелков В.Н., Фѐдоров С.А., Селиванов Д.Д.

Главный клинический военный госпиталь г.Голицыно

Летальность при тяжелой шокогенной травме составляет 25-45%%. Две трети летальных исходов у

пострадавших с шокогенной травмой происходит в остром периоде после травмы и более 50% на

догоспитальном этапе.

Пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при тяжелой травме:

1. Совершенствование оказания скорой и специализированной медицинской помощи,

основанное на современных представлениях о закономерностях травматической болезни.

2. Правило «золотого часа» на догоспитальном этапе.

Использование элементов специализированной, высокотехнологичной помощи, включающих

диагностику (портативные аппараты УЗ-навигации, Rо-скопии, лабораторной диагностики), мониторинг

(инвазивный мониторинг центральной гемодинамики, ВЧД) и лечение (респираторная терапия,

экстракорпоральная мембранная оксигенация, экстракорпоральная детоксикация) на догоспитальном этапе,

позволяет оказать помощь в течение «золотого часа», тем самым влияя на течение травматической болезни.


36

ВЫВОДЫ: Внедрение методик и оснащения, позволяющих приблизить высокотехнологичную

помощь к месту получения травмы, позволяет улучшить исходы лечения у больных с тяжѐлой сочетанной

травмой.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ И ВРАСТАНИЕМ С ПРИМЕНЕНИЕМ

КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ.

Коптелов А.В., Иванников Н.Ю., Бахарева И.В.

Филиал «Родильный дом №1» ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова

Департамента здравоохранения г. Москвы»

Цель. Разработка трансфузиологической тактики с рациональным использованием донорских

компонентов крови, гемостатических препаратов под контролем гемостаза методом тромбоэластографии у

пациенток с массивной акушерской кровопотерей при предлежании плаценты с врастанием.

Материалы и методы. За период 2010 – 2014 гг. в родильном доме №1 родоразрешены 11

пациенток с предлежанием плаценты и врастанием. Общее количество родов за данный период - 33709, при

этом частота предлежания плаценты с врастанием составила за 5 лет около 1:3000 родов.

Анализ проводили в 2 группах в зависимости от выбранной хирургической тактики: 5 пациенток 1 группы -

кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с последующем иссечением миометрия с вросшей плацентой

и последующей метропластикой; 6 пациенток 2 группы – срединная лапоротомия, донное кесарево сечение,

зашивание разреза на матке; разрез в нижнем маточном сегменте, удаление плаценты с иссечением

скомпроментированного миометрия с вросшей плацентой, метропластика. Во всех случаях операции

проводили под регионарной анестезией без применения ИВЛ. Применяли кровесберегающие технологии,

проводили предоперационную нормоволемическую гемодилюцию, аппаратную реинфузию

аутоэритроцитарной взвеси (Cell Saver) в режиме on line. Контроль и коррекцию гемостаза осуществляли с

применением метода тромбоэластографии (ТЭГ).

Результаты. Кровопотеря в первой группе пациенток составила от 1200 мл до 3000 мл; во второй –

от 2500 мл до 5500 мл. Во всех случаях проводили аппаратную реинфузию аутоэритроцитарной взвеси (Cell

Saver), объем реинфузии составил от 600 до 2400 мл. Донорские эритроциты не использовали. Контроль

гемостаза осуществляли методом тромбоэластографии (ТЭГ). С гемостатической целью свежезамороженную

донорскую плазму применяли в 3 случаях в объеме от 550 мл до 1000 мл. Дополнительной медикаментозной

коррекции гемостаза не требовалось. В одном случае у беременной 2 группы при проведении донного

кесарева сечения при предлежании плаценты с врастанием была применена профилактическая окклюзия

общих подвздошных артерий баллонными катетерами, с интраоперационным мониторингом показателей

гемостаза методом ТЭГ и их коррекцией.

Выводы. Контроль гемостаза методом тромбоэластографии позволил: 1) сократить объем

переливаемой донорской свежезамороженной плазмы (в ряде случаев полностью отказаться); 2) снизить риск

трансфузионных осложнений; 3) отказаться от необоснованного (профилактического) введения препаратов

влияющих на гемостаз; 4) снизить риск ятрогенных осложнений; 5) оптимизировать трансфузиологическую

тактику при проведении баллонной окклюзии, требующей тщательного контроля гемостаза.

ПЕРЕЖИВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-АНЕСТЕЗИОЛОГОВ.

Кортнева Ю.В., Радионова М.С.,

МГППУ

Под «эмоциональным выгоранием» понимается состояние физического, эмоционального и

умственного истощения, личной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы,

проявляющееся у специалистов помогающих профессий, особенно часто у врачей. Синдром эмоционального

выгорания включает три составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию

профессиональных достижений. В развитии синдрома выделяют стадии напряжения, резистентности и

истощения. По данным Blicbern W. N. (2003), эмоциональное истощение у врачей анестезиологов-

реаниматологов встречается в 7 раз чаще, чем у других специалистов. На разных стадиях развития синдрома

могут находиться от 25% до 60% врачей (Мазурок В. А. с соавт, 2006; Миронов П. И. с соавт. 2004).

Эмоциональное выгорание, по К. Маслач, у анестезиологов наблюдается в 47,2-64,7% случаях, по В. В. Бойко

— в 44,6—62,0% (Maslach C., Schaufeli W, 1993; Бойко В. В. , 1998). Признаки, характерные для различных

стадий синдрома профессиональной дезадаптации, отмечены у 60,3% анестезиологов СПетербурга, у 53,2%

— анестезиологов Рязани, 46,4% — анестезиологов Архангельска (Ловчев А. Ю., Корячкин В. А., 2006), - у

77,3% обследованных врачей Белоруссии (Кулагин Е. с соавт., 2012). Возрастающее число публикаций по

теме эмоционального выгорания у анестезиологов-реаниматологов указывает на большую актуальность

данной проблемы. Методическим недостатком проводимых исследований является преимущественное

использование опросников субъективного самоотчета, не учитывающие искажений, связанных с защитными


37

формами реагирования, а также приоритет количественных методов по сравнению с качественной оценкой

состояния и факторов выгорания.

Цель настоящего исследования: выявление степени выраженности и особенностей переживания

синдрома эмоционального выгорания у врачей-анестезиологов. В исследовании приняло участие 21 врачей-

анестезиологов НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (16 мужчин, 5 женщин). Возраст от 29 до73 лет,

средний возраст: 48 лет. Стаж работы в анестезиологии: от 3 до 48 лет. Использованные методики:

Клиническая шкала тревоги и депрессии HADS, Методика профессионального (эмоционального) выгорания

К.Маслач, С. Джексон (MBI) в адаптации Н.Е.Водопьяновой, методика диагностики эмоционального

выгорания В.В.Бойко, методика незаконченных предложений Д.М.Сакса (SSCT, в модификации

Ю.В.Кортневой, М.С.Радионовой), метод фокусированного интервью.

1. Количественные данные говорят о преобладании в структуре синдрома эмоционального выгорания у

обследованных врачей стадии резистенции: у 38% она находится на стадии формирования, у 23% -

сформирована. Аналогично истощение на стадии формирования выявлено у 19%, сформированное истощение

- у 14%. По суммарным показателям – у 23% можно констатировать синдром выгорания, а отдельные

признаки выгорания наблюдаются у 80,9%, что согласуется в целом с литературными данными.

2. Для анализа качественного своеобразия переживания выгорания у врачей-анестезиологов более

информативными оказались результаты качественных методик в группах сформированной резистентности и

началом переживания фазы истощения. В то же время группа с высоким уровнем истощения (фазой

дистресса) обладает признаками схожими с описанными для врачей разных профессиональных

специализаций. Наиболее высокий уровень выгорания характеризовался переживанием тревоги,

неудовлетворенности собой на фоне истощения и соматизации, расширением сферы экономии эмоций,

деперсонализацией, личностной отстраненностью, редукцией профессиональных обязанностей.

3. Выделена специфическая форма развития выгорания, при которой сохраняется высокий уровень

значимости и осмысленности собственной деятельности, редукция смысловой сферы смещается в сферу

межличностных отношений (семейные отношения, дружеские связи, интимное общение), повышается

требования к качеству переживаний. Отмечается тропизм к насыщенным впечатлениями и/или рискующим

моделям поведения, реализация героического сценария.

4. Травматический способ проживания профессионального стресса может привести к тому, что

профессиональная ошибка начинает осмысляться в нравственных категориях, вызывая чрезмерное чувство

вины. Собственный опыт неудач подвергается жестокой цензуре и отгораживается (расщепление). Особенно

остро это проявляется при выраженном перфекционизме. Поскольку такой опыт не может быть принят и

пережит в полной мере, реагирование осуществляется на соматическом уровне вплоть до перенапряжения и

истощения.

Наиболее высокие показатели стрессового реагирования были выявлены у врачей-анестезиологов со стажем

профессиональной деятельности от 18 до 25 лет. Низкий уровень стресса был выявлен у врачей с разным

стажем, но особенно привлекают внимание люди с наибольшим профессиональным стажем (более 40 лет).

Для построенной ими стратегии совладания характерна высокая степень личностной зрелости, толерантность,

взгляд на жизнь в перспективе, принятие тяжести возраста, событий, высокая оценка своих достижений и

профессионализма.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПАЦИЕНТАМИ ЛЕЧЕБНЫХ ЭПИДУРАЛЬНЫХ БЛОКАД В

АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

Крюков С.П., Долбнева Е.Л., Гнездилов А.В., Самойлова Н.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РНЦХ, Москва.

При выраженном корешковом болевом синдроме нижней части спины (КБС), тактика применения в

схеме терапии инвазивных анестезиологических методик (ИАМ) «фокусной направленности» представляется

самой рациональной и позволяет уменьшить страдания пациентов в короткие сроки. Однако в связи с иными

целями (лечение) и силу необходимости выполнения процедуры ИАМ в месте источника боли имеются

значительные отличия, чем при проведении анестезии, на основе ИАМ.

Цель: оценить возможность применения регионарных блокад (ИАМ) в амбулаторных условиях при

лечении острого КБС поясничной локализации с учетом возможных осложнений и переносимости процедур

пациентами.

Материал и методы: 60 чел. с КБС средней и выраженной степени интенсивности БС по поводу

наличия (по данным МРТ) грыж межпозвонковых дисков (на уровне L5-S1 в 57%; L4-L5 - в 43%; в 11% L4-L5,

L5-S1) получали терапию per os (лорноксикам+тизанидин+адьюванты) и курс ИАМ: от 1 до 3-х центральных

(выполняемых поясничным или каудальным доступом) с интервалом в 2-3 дня с использованием местных

анестетиков (МА) и «депо» кортикостероидов (КС). Интенсивность КБС и интенсивность боли при

выполнении ИАМ оценивали по ВАШ в баллах (0 до 10 Б) при 1-м и 2-м посещении (1-й и 3-4 день) и далее.

В 1-й день - выполняли поясничную/каудальную блокаду: 8-12 мг ропивакаина или 60-80 мг лидокаина, 7 мг

бетаметазона (патогенетическое лечение) в разведении до 6-8 мл/20-22 мл 0,9% NaCl. Далее дозы и


38

концентрации МА и КС подбирали, исходя из клинической картины развития заболевания и соматического

статуса пациента.

Результаты. При первом обращении интенсивность КБС по ВАШ составила 8,4±0,7 Б, при этом 36 %

пациентов «боялись блокад», но так страдали от невыносимой боли, что с нетерпением ждали быстрого

результата «избавления от боли». Также 58,3% (35 чел.) указали, что предыдущее лечение в другом

медицинском учреждении не было достаточно эффективным, но им «был необходим быстрый

результат».Проблемы с укладкой пациента для процедуры имелись в 54%. «ВАШ процедуры» при

выполнении 1-й поясничной/каудальной блокады составила 5.2±0.8 Б/4.4±0.8 Б и в 88% расценивалась

пациентами как «процедура с умеренной болью»; в 10% - как «неприятное ощущение от укола с прострелом в

больную ногу», в 2 % как - «процедура с сильной болью, но несравнимой с испытываемой болью». Страх при

выполнении ИАМ испытывали 48%. При выполнении 2-й блокады «ВАШ процедуры» у 10% пациентов

соответствовали низкой (2,8±0,8 Б/1,9±0,8 Б), в 90% - умеренной интенсивности (4,2±0,5 Б/3,7±0,7 Б) боли и

были расценены как «легко или нормально переносимые», психологических проблем не было. При этом после

1-й каудальной блокады через 24 часа интенсивность КБС по ВАШ составила 2.8±0.9 Б; к 3-4 дню - 6,8±0,9 Б,

к 5-6 дню - 3,8±0,9 Б, что позволяло значимо снизить выраженность болевого синдрома. Технических

сложностей при выполнении ИАМ и осложнений терапии per os не было.

Заключение: ИАМ достаточно легко переносятся пациентами, их применение позволяет быстро

редуцировать ноцицептивный компонент, однако, в связи с выраженностью болевого синдрома, необходимо

наличие опытного анестезиолога, владеющего быстрой техникой выполнения процедур. Метод, в силу малой

распространенности в РФ, является скорее исключением, чем правилом в схеме лечения КБС и поэтому

психологический негативный настрой пациентов при первом посещении должен сопровождаться более

продолжительным объяснением целей и задач лечения.

ВЫБОР РЕЖИМА ГЕМОФИЛЬРАЦИИ, КАК КОМПОНЕНТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА

Кудрявцев А.Н., Кулабухов В.В., ,Чижов А.Г.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ

Введение: Эндогенная интоксикация определяет тяжесть состояния и степень органной дисфункции

у больных с сепсисом. «Цитокины», С3а, С4а компоненты комплемента (молекулярная масса 10 000 Да и

11200 Да), являются одними из наиболее характерных токсических субстанций при генерализованной

инфекции. Экстракорпоральное очищение крови обеспечивает удаление биологически активных веществ при

дефекте естественных путей их выведения. Появляются данные, указывающих на клиническую

эффективность высокообъѐмной гемофильтрации, проводимой либо в режиме СVHV – продолженной

гемофильтрации большого объѐма с дозой ультрафильтрации 50 - 70 мл/кг в час 24 -72 часа, либо IHVH

интермиттирующей сверхвысокообъѐмной гемофильтрации с объѐмом замещения до 100-120 мл/кг в час в

течение 6-8 часов, у больных данной категории.

Цель работы: улучшение клинических исходов у пациентов с тяжѐлым сепсисом и септическим

шоком за счѐт включения в комплексную интенсивную терапию различных режимов высокообъѐмной

гемофильтрации.

Материалы и методы: Наблюдали 46 больных хирургического профиля с тяжѐлым сепсисом.

Гемофильтрацию осуществляли вено-венозным доступом. Состояние пациентов оценивали по шкале SAPS 3,

степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA. Исследовали динамику изменений уровней

провоспалительных цитокинов (C3a; С4a компоненты комплемента) в крови пациента и в эффлюэнте.

Результаты: Пациенты были распределены на две группы. В первой группе (24 человека) на фоне

комплексной интенсивной терапии сепсиса проводили IHVH объѐмом замещения 100 мл/кг/час в течение 4

часов, во второй (22 человека) CHVH из расчѐта 50 мл/кг/час в течение 48 часов. Через 4 часа в обеих группах

наблюдали статистически значимое достижение удовлетворительных показателей среднего АД (83,8

(SD2,1)мм.рт.ст. в IHVH и 84,0 (SD3,3) в CHVH). Вне зависимости от типа проводимой процедуры IHVH или

CHVH у всех пациентов к 48 часам терапии удалось достигнуть увеличения сердечного индекса (3,4 (SD 0,1)

л × мин/м2 в группе IHVH и 3,3 (SD 0,2) л × мин/м

2 у пациентов CHVH), нормализации показателей индекса

потребления кислорода (134,4 (SD 17,0) мл/мин/м2 и 128,4 (SD 17,3) мл/мин/м

2, соответственно), отмены

вазопрессорной и инотропной поддержки. В группе IHVH стартовые показатели фильтрационного клиренса

C3a и С4а компонентов комплемента превышали таковые в группе CHVH. В дальнейшем, скорости

элиминации C3a и С4а компонентов комплемента уменьшались в обеих группах. При этом в крови больных

концентрации указанных веществ оставались сходными между группами. К третьему часу исследования при

обеих методиках коэффициент просеивания для С3а и С4а компонентов комплемента приобретал нулевые

значения.

Выводы: IHVH более эффективна для удаления C3a,C4a компонентов комплемента у пациентов с

сепсисом. Положительные эффекты процедур связаны со стабилизацией показателей системы

кровообращения и нормализацией кислородо-транспортной функции и сохраняются после прекращения

IHVH. Пациенты с повышенной массой тела (более 25 кг/м2) при проведении IHVH нуждаются в


39

поддержании скорости кровотока в пределах 320-350 мл в мин для поддержания фракции фильтрации 25% и

предотвращения тромбирования гемофильтра.

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН: ПРОТОКОЛЫ ПРИМЕНЕНИЯ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Куликов А.С. Шмигельский А.В.


Дексмедетомидин, препарат из группы α2-адреномиметиков, появился в арсенале отечественных

анестезиологов сравнительно недавно – в 2012 году. Эффекты препаратов данной группы, в том числе

родоначальника и самого известного представителя – клонидина, связывают с воздействием на центральные

α2-адренорецепторы голубого пятна ствола головного мозга. Считается, что дексмедетомидин через

стимуляцию этих рецепторов оказывает комплексного воздействие на организм и обладает

антиноцицептивным, анксиолитическим, седативным, симпатолитическим (в частности, гипотензивным) и

гипотермическим эффектом.

Исторически наибольший интерес дексмедетомидин вызывал в качестве препарата для седации в

отделениях интенсивной терапии, однако, в последнее время, не меньшее внимание он привлекает в качестве

полезного компонента анестезии в ряде клинических ситуаций. В частности, в нейроанестезиологии можно

выделить два основных направления применения дексмедетомидина:

1. в качестве адъювантного компонента анестезии, обеспечивающего стабильность

гемодинамики в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде, а также снижающего потребность в

других анестетиках и, прежде всего, в опиоидах, а значит ускоряющего пробуждение, в рамках реализации

концепции "fast-track" хирургии. В рамках адъювантного компонента, по данным литературы, целесообразно

использование инфузии препарата со скоростью 0,2-0,5 мкг/кг/ч.

2. в качестве основного компонента седации, дополняющей регионарную анестезию, при

проведении операций, требующих поддержания интраоперационного контакта с пациентом. Опыт,

накопленный в рамках нашей клиники (41 краниотомия в сознании и 90 каротидных эндартерэктомий в

сознании), подтверждает эффективность применения дексмедетомидина в виде инфузии со скоростью 0,7-1,4

мкг/кг/ч для адекватной седации при проведении интраоперационного неврологического мониторинга.

НЕПОНЯТНОЕ РЯДОМ – ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ПОСЛЕ НЕ ОСЛОЖНЕННОЙ

КРАНИОПЛАТИКИ

Лубнин А.Ю., Попугаев К.А., Ошоров А.В.

ФГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Краниопластика – пластическое закрытие обширных дефектов костей свода черепа, являющихся

следствием декомпрессивной краниоэктомии при тяжелой ЧМТ и аневризматическом субарахноидальном

кровоизлиянии, выполняется, как правило, в «холодном» периоде заболевания, является плановым

хирургическим вмешательством и редко связана с какими либо тяжелыми проблемами периоперационного

периода. Крайне редко, но из этого порядка случаются исключения. Ниже приведено описание такого

клинического наблюдения.

Пациентка Т.Л.М., 18ти лет, поступила в ИНХ после новогодних праздников с диагнозом:

«Последствия закрытой тяжелой изолированной ЧМТ от мая предыдущего года с исходом в формирующееся

вегетативное состояние.» Трахеостома, но дыхание самостоятельное. Гемодинамически стабильна. Цель

госпитализации – закрытие двух обширных дефектов свода черепа (последствия краниоэктомии,

выполненной в остром периоде ЧМТ). Оперативное вмешательствопрошло без каких либо технических

проблем. Течение анестезии гладкое. После окончания операции больная была переведена в палату

пробуждения, где была продолжена ИВЛ и наблюдение. Через 1,5 часа после окончания операции внезапно

развилось снижение АД, тахикардия, но самое неприятное – двухсторонний мидриаз, свидетельствующий о

какойто интракраниальной катастрофе. Снижение АД было купировано инфузионной терапией и

вазопрессорами (норадреналин). Больная была переведена в отделение реанимации. На КТ – диффузный отек

всех структур головного мозга, включая структуры ЗЧЯ. Причина отека не ясна, но было решено удалить

импланты и подкожные активные дренажи (!!!). Состояние больной удалось стабилизировать. На МРТ через

2 суток п/о признаки восходящего тенториального вклинения (!), с вторичным ущемлением ствола и

множественными микро кровоизлияниями во всех отделах мозга. Данных за тромбоз артериальных и

венозных сосудов мозга нет.

Что произошло с больной? У нас было несколько предположений. 1. Компрессия ствола мозга из-за

ротационного вывиха правого м/п сустава С1-2 и подвывиха атланто-зубовидного сустава. Но это старый

процесс, экстензии при интубации не было (трахеостома), не объясняет быстрое развитие полушарного отека.

2. Тромбоз синусов и артерий мозга. Причина не понятна и не подтверждена нейровизукализацией. 3.

Церебральная гиперперфузия после краниопластики + эффект активных субгалеальных дренажей, и как

результат – дислокация в краниальном направлении и множественные геморрагии как результат острой


40

интракраниальной гипотензии. В литературе, увы, есть аналогичные описания [Chitale et al., 2013; Yadav et al.,

2014; Karamchandani et al., 2006; Honeybyl, 2011,2012].

ИТОГО: 1. Краниопластические вмешательства совсем не так уж просты и безопасны. Они ведут к

значительному увеличению МК, что, возможно, и объясняет клинический эффект от этих операций

(повышение уровня бодрствования). 2. Но комбинация краниопластики, в особенности двух сторонней, с

применением субгалеальных дренажей, могут привести к тяжелой интракраниальной катастрофе. Будьте

внимательны, друзья мои, ведь кто предупрежден, тот вооружен.

1. Honeybul S. Sudden death following cranioplasty: a complication of decompressive craniectomy for head

injury. Br. J. Neurosurg. 2011.

2. Honeybul S. Sudden death following cranioplasty: A new complication of decompressive craniectomy for

head injury. J/ Neurotrauma 2012.

3. Chitale R., et al. Infratentorial and supratentorial strokes after cranioplasty Neurologist 2013.

4. Karamchandani K., et al. Severe bradicardia and hypotension after connecting negative pressure to the

subgaleal drain during craniotomy closure. Br. J. Anaesth. 2006.

ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ

МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ.

Малахова А.А., Душин И.Н., Субботин В.В.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр ДЗМ»

При хирургическом лечении пациентов с морбидным ожирением существует большой набор

рекомендаций по проведению анестезиологического пособия, однако, единого мнения по

периоперационному ведению таких пациентов нет.

Цель исследования: сравнить интенсивность послеоперационной боли у пациентов, оперированных

по поводу морбидного ожирения в условиях различных вариантов мультимодальной анальгезии.

Материалы и методы: в исследование включено 53 пациента: 9 мужчин и 44 женщины, средний

возраст: 40,9 лет, средний ИМТ: 44,16 кг/м2. Всем пациентам выполняли операции: продольная резекция

желудка или гастрошунтирование. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от вида анестезии.

В первой группе (n=17)-проводили комбинированную общую анестезию на основе изофлюрана и фентанила

(КОА). Во второй группе (n=26)-проводили КОА в сочетании с эпидуральной анестезией (КОА+Эпид).

Третья группа (n=10)-сочетание КОА и местной анестезии мест введения троакаров до разреза (КОА+МА).

Эпидуральную анестезию проводили инфузией 0,3% наропина, через катетер, установленный на уровне Th7-

Th8. В случае местной анестезии мест введения троакаров до разреза применяли наропин 1,0%-20,0 по 5 мл в

каждое место вкола. Всем исследуемым вводили парацетамол 100 мл (1г) за 30 мин до конца операции.

Оценку боли проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сразу после пробуждения, через 15 минут

после экстубации, через 1 час, 2 часа и на следующий день.

Результаты исследования представлены в таблице.

Выводы:

1. Группа с локальной анестезией мест введения троакаров до разреза не отличается по интенсивности боли от

группы, где использовали только КОА. Это позволяет предположить, что анестезия мест введения троакаров

малоэффективна, а болевые ощущения после операции в основном обусловлены ноцицептивной

импульсацией из области оперированного желудка.

2. Уровень интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде в группе с сочетанной анестезией

(комбинированной общей анестезии и эпидуральной), естественно, ниже, чем в группах без применения

эпидурального компонента обезболивания.

3. Мы рекомендуем применять эпидуральную анестезию у пациентов, оперируемых по поводу морбидного

ожирения.

ВАШ сразу

после

экстубации

ВАШ через 15

мин. после


ВАШ через 1

час после


ВАШ через 2

часа после


ВАШ на след.

день

группа 1 (КОА)

0 (0-1,5) 4 (2,0-7,0) 6 (5,5-7,0) 5 (0,5-7,0) 4 (2,0-4,0)

группа 2 (КОА+Эпид)

0 (0-2,0) 2 (0-2,0) 2 (0-2,0) 2 (0-2,0) 0 (0-1,0)

группа 3 (КОА+МА)

2 (0-4,5) 6,5 (5,75-8,0) 5 (2,75-7,25) 4,5 (2,75-7,25) 2(1-2,25)

Крускал-

Уоллиса Р=0,107 Р=0,0001 Р=0,0001 Р=0,0001 Р=0,0001


41

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРЕМЕДИКАЦИИ АТРОПИНОМ ПЕРЕД ЭКСТРЕННЫМИ

ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ У ДЕТЕЙ.

Малиновская Е.О., Острейков И.Ф., Толасов К.Р., Бабаев Б.Д., Шишков М.В., Чижов Д.А., Шульженко

М.Д., Кумеев С.С.

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования, кафедра анестезиологии, реаниматологии

и токсикологии детского возраста, Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой

Актуальность. Несмотря на свою более чем 100-летнюю историю, премедикация на сегодняшний день

остается недостаточно разработанной. Одна из ключевых неразрешѐнных проблем – это целесообразность

включения в состав премедикации антихолинергических препаратов. В Европе и США продолжают

публиковаться исследования, посвящѐнные этому вопросу; в январе 2014 г Кокрановским Сообществом

началась работа над мета-анализом, призванным сравнить безопасность интубации трахеи в педиатрической

практике с использованием атропина и без него. Эти вопросы актуальны и для нас: рутинная премедикация

атропином – польза или вред? Каков реальный риск развития брадикардии при экстренных хирургических

вмешательствах у детей? Что разумнее: использовать рутинную премедикацию атропином или вводить его

индивидуально в каждом конкретном случае развития брадикардии? Насколько высок риск развития ларинго-

и бронхоспазма в условиях использования современных газовых анестетиков? Насколько эффективно его

предупреждает введение атропина в стандартных дозах? Какие можно выявить позитивные или негативные

аспекты влияния атропина на интраоперационную гемодинамику?

Цель. Осветить современное состояние проблемы по данным мировой научной литературы и доложить

промежуточные результаты собственного исследования.

Материалы и методы. Ретроспективно был проведен анализ работы отделения анестезиологии и реанимации

ДГКБ им. З.А. Башляевой за 2013-2014 гг. За указанное время было проведено экстренных хирургических

вмешательств в условиях интубации трахеи без использования премедикации атропином – 752.

Результаты. В 10 случаях (0,75%) наблюдалось развитие брадикардии, потребовавшей интраоперационного

введения атропина в/в. В 2 случаях (0,3%) атропин включался в премедикацию, учитывая исходную

брадиаритмию пациента, выявленную при изучении анамнеза или при предоперационном осмотре пациента.

Не зафиксировано ни одного случая ларинго- и бронхоспазма, обусловленных гиперсаливацией и

гиперсекрецией бронхиальных желез. По показаниям выполнялась санация трахеобронхиального дерева

перед экстубацией пациентов. Наличие гиперсаливации не влияло на качество анестезии.

Выводы. Полученные в результате ретроспективного исследования данные нуждаются в строгом

статистическом анализе. Дальнейшая работа будет направлена на более глубокий анализ, учитывающий

группы пациентов по особенностям отдельных газовых и внутривенных анестетиков, по возрастным группам,

позволяющим оценить объективными методами в предоперационном обследовании исходное состояние

вегетативной нервной системы детей и также проанализировать влияние атропина на состояние

интраоперационной гемодинамики.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ,

ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Маркина М.С.

группа клиник «Центр эстетической стоматологии»

В настоящее время количество амбулаторных стоматологических вмешательств неуклонно растет на

фоне параллельного роста обращающихся за хирургической помощью пациентов с соматической патологией

(Polland J., 2013; Кулаков А.А., 2009).

Однако следует подчеркнуть, что в литературе последних лет взаимодействию стоматологов и

анестезиологов в амбулаторной практике уделяется не слишком много внимания. В то же время очевидно, что

именно эта проблема является центральной в настоящее время, так как стоматологи вынуждены расширять

зону своего действия, которая включает необходимость проведения амбулаторного хирургического

стоматологического лечения у нарастающего количества пациентов с патологией сердечно-сосудистой

системы. Как правило, такие пациенты принимают на постоянной основе антикоагулянтные препараты,

назначенные после стентирования и других корректирующих оперативных вмешательств (Draseling E.F. et al.,

2010).

Именно такое взаимодействие способно активно видоизменить существующее несоответствие между

возросшей потребностью в хирургической помощи и одновременно непропорциональным увеличением

факторов риска при ее самостоятельном осуществлении хирургом-стоматологом.

Примером такой целесообразности может служить необходимость контроля за коагуляционным статусом

пациентов в периоперационном периоде с целью определения необходимости проведения мостиковой

терапии или отсутствия таковой.


42

Два демонстрируемых клинических случая посвящены успешному проведению хирургических

стоматологических вмешательств в амбулаторных условиях с использованием «мостиковой терапии» и без

нее.

Таким образом, успех лечения и возможность минимизации послеоперационных осложнений у этого

контингента больных возможна только при внедрении принципа совместного с хирургом-стоматологом

целенаправленного использования индивидуального комплексного подхода, с привлечение профильных

специалистов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО РЕЖИМА (Intellivent-ASV) ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ, ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ PaCO2, У ПАЦИЕНТОВ В

НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ. (предварительные результаты проспектового исследования)

Мацковский И.В., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Крылов К.Ю., Ананьев Е.П.

ФГБНУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

ИВЛ является одним из основных компонентов интенсивной терапии пациентов с тяжелым

повреждением головного мозга. Задачами ИВЛ являются предупреждение гипоксемии и поддержание уровня

СО2 в артериальной крови в пределах узкого диапазона с целью предотвращения гиперкапнии, приводящей к

вазодилятации церебральных сосудов и росту ВЧД, и гипокапнии, приводящей, наоборот, к вазоконстрикции

и усугублению ишемии головного мозга. Предупреждение резких колебаний PaСО2 артериальной крови

также способствует оптимизации реактивности мозговых сосудов и сохранению ауторегуляции мозгового

кровотока. Режим Intellivent-ASV с автоматизированной замкнутой системой опирающейся на обратную связь

с пациентом через датчик капнографии (end-tidal CO2) подразумевает поддержание EtCO2 в заданных

пределах, что делает этот режим ИВЛ, перспективным для пациентов с тяжелым повреждением головного

мозга.

Цель исследования: Оценить эффективность режима IntelliVent-ASV в поддержании целевого

диапазона PaCO2 у пациентов с интракраниальными катастрофами.

Материалы и методы: Проспективное исследование по типу кроссовер. Статистический анализ

проводится между значениями РаСО2 полученными в ходе 2 периодов 2-х часовой вентиляции (стандартная

вентиляция P-CMV и Intellivent-ASV). Выбор режима осуществлялся путем случайной рандомизации. Между

каждым периодом осуществлялась часовая вентиляция в режиме соответствующим рандомизации. Анализ

газового состава артериальной крови проводился каждые 30 минут. Все корректировки параметров ИВЛ

вносимые для снижения внутричерепного давления (ВЧД), так же учитывались.

Результаты: В исследование вошло 11 пациентов ( 6 пациентов с тЧМТ, 4 пациента с

субарахноидальным кровоизлиянием, 1 пациент с внутримозговой гематомой). Возраст 52 [42-54] лет. ШКГ

при поступлении 6: [4-6,5], оценка по SAPS 2: 42[32-50]. PaCO2: 36 [33-37] mmHg (28 and 43 mmHg) в

процессе стандартной вентиляции и 36 [34-37] (30 and 43 mmHg) в процессе вентиляции в режиме Intellivent-

ASV. Были внесены 22 корректировки в процессе проведения ИВЛ в стандартном режиме, в то время как в

процессе проведения ИВЛ в режиме Intellivent-ASV была внесена только одна корректировки параметров.

Выводы: ИВЛ в режиме Intellivent-ASV может безопасно использоваться у пациентов с тяжелыми

поражениями головного мозга. При ИВЛ в режиме Intellivent-ASV, по сравнению с режимом P-CMV уровень

PaCO2 всегда оставался в пределах нормальных, установленных значений. В процессе ИВЛ в режиме

Intellivent-ASV требовалось значительно меньшее количество корректировок параметров.

МИКРОФЛОРА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ В ОРИТ

Мельникова Н.И., Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Штатнов М.К., Строгонов И.А., Габулаев С.В.,

Максудов А.А.

Российская медицинская академия последипломного образования. Москва Россия

Основной микрофлорой детского стационара по-прежнему является грамположительный кокк (72% в

отделение гнойной хирургии и 78% в отделение челюстно-лицевой хирургии). В ОРИТ ведущей микрофлорой

является грамотрицательная палочка (86%). Новорожденные дети разного возраста гестации уже при

поступлении в специализированный стационар имели нозокомиальную инфекцию. В антенатальном и/или

интранатальном периодах источником инфекции может являться мама ребенка и в данном случае термины

нозокомиальная и госпитальная инфекция не идентичны.

Цель исследования. Сравнение нозокомиальной и клинически-значимой флоры у новорожденных

детей с пороками развития.

Материал и методы. Критерии включения: новорожденные дети разного возраста гестации,

оперированные в 2002 - 2014 годах по поводу тяжелых врожденных пороков желудочно-кишечного тракта,

имеющие бактериальную инфекцию разной локализации. Исследованы штаммы Pseudomonas.aeruginosa,

Acinetobacter spp., Klebsiella pn., Staphylococus aureus., Staphylococus epidermidis и Enterococcus spр.

полученые из смывов трахеи, крови, содержимого кишечника. Видовая идентификация и определение


43

чувствительности проводились стандартными бактериологическими методами. Мониторинг инфекционного

контроля осуществляли способом забора флоры с медицинского оборудования и разных локусов больного с

определением чувствительности к лекарственным препаратам.

Результаты. На ВУИ обследовано только треть новорожденных, значимость низкая (<30%). В 2002

году выделено: 79 штаммов P.aeruginosa, 14 штаммов Acinetobacter spp., 32 штамма Klebsiella pn., 114

штаммов S.aureus и S.epidermidis и 91 штамм клинически значимых Enterococcus spр,. В 2012 году у

новорожденных ОРИТ выделено 207 штаммов клинически значимой микрофлоры: 14 штаммов P.aeruginosa,

15 штаммов Acinetobacter baunannii, 18 штаммов Klebsiella pn., 46 штаммов S.aureus и S.epidermidis и 32

штамма клинически значимых Enterococcus spр,. На фоне деэскалационной комплексной терапии в 2,5 раза

реже выделяли клинически-значимую микрофлору, однако появилoсь до 70% штаммов P.аеroginosa и

Acinetobacter baunаnii не чувствительные ни к одному из известных антибактериальных препаратов в обычной

концентрации; Klebsiella pn. определялась чувствительность только к амикацину и карбапенемам, штаммы

S.aureus и S.epidermidis были чувствительны не только к ванкомицину и линезолиду, но и к оксациллину,

эритромицину, клиндомицину, левофлоксацину., рифампицилину; в обычной дозе штаммы Enterococcus spр.

снизили чувствительность к ванкомицину до 33%.

Выводы. Появление в последние годы клинически-значимых панрезестентных штаммов вызывает

необходимость увеличения дозы и кратности введения антибактериальных препаратов, проведения

длительной симптоматической терапии полиорганной недостаточности, проведения дополнительного

обследования и лечения осложнений.

К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМАХ ПРОТЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ КСЕНОНА 1Молчанов И.В,

1Потиевская В.И.,

2Сазонтова Т.Г.,

2Вдовина И.Б.,

2Куликов А.Н.

1ГБОУ ДПО РМАПО,

2МГУ им. М.В.Ломоносова

Введение. Ингаляционный анестетик ксенон наряду с анальгетическим действием обладает

способностью подавлять стрессорную составляющую хирургического вмешательства. В то же время

механизмы протекторных эффектов ингаляций ксенона остаются недостаточно изученными, нет данных о

влиянии ксенона на оксидативный стресс и антиоксидантную защиту организма.

Цель исследования: изучение протекторного действия ксенона при добавлении к гипероксическим

смесям на экспериментальной модели.

Материалы и методы: проведен сравнительный анализ многократного применения ксенон-

кислородной газовой смеси с содержанием ксенона 50%, кислорода 40% и азота 10% и газовой смеси с 40%

кислорода на уровень свободнорадикального окисления и белков срочной защиты, а также на поведенческие

параметры, характеризующие ориентировочно-исследовательскую активность и компоненту стресса и

тревожности у крыс Вистар.

Результаты. Многократное применение кислородной смеси (13 О2) приводит к повышению

интенсивности свободнорадикального окисления в ткани печени - через 45 мин после индукции окисления

уровень накопления продуктов окисления достоверно возрастает более чем на 70% (P<0,05).

Добавка ксенона к ингаляционной смеси предупреждает эти процессы, в результате интенсивность

свободнорадикальных процессов и активность ферментов антиоксидантной защиты достоверно не

отличаются от контроля (таблица 1).

Таблица. 1. Изменение активности ферментов антиоксидантной защиты в печени при многократном

действии кислородной и ксенон-кислородной смесей. Печень

Серия Cat GR SOD

Контроль 0,232 0,048 1,5

13 О2 0,27 0,11 * 2,27 *

13 Хе/О2 0,24 0,048 1,27

Примечания: Cat – каталаза, нмоль Н2О2/мин/мг, GR – глутатионредуктаза, нмоль NADPH/мин/мг, SOD – супероксиддисмутаза, у.е. 13О2

– 13-кратные сеансы дыхания кислородной смесью c содержанием О2 40%; 13 Хе/О2 – 13-кратные сеансы дыхания ксенон-кислородной

смесью c содержанием О2 - 40%, ксенона – 50%. * - достоверность отличий (Р≤0,05) по сравнению с контролем.

Для выявления антистрессового воздействия на организм в целом мы использовали поведенческий

тест в приподнятом крестообразном лабиринте. Общий пробег животных, получавших курс дыхания

кислородной смесью (13 О2), по сравнению с контролем достоверно увеличился в 1,5 раза (Р<0,05), средняя

скорость движения - в 1,7 раза (Р<0,05), что характеризует не только повышение ориентировочно-

исследовательской активности, но и наличие компонента тревожности в поведении. Добавление ксенона к

дыхательной смеси привело к достоверному уменьшению этих параметров до контрольного уровня и имеет

антистрессорную направленность.


44

Заключение. Получены данные об уменьшении интенсивности процессов перекисного окисления

липидов и нормализации антиоксидантной защиты, а также о снижении уровня тревожности поведения

экспериментальных животных. Эти результаты свидетельствуют о наличии адаптационных и протекторных

свойств ксенона.

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА СПОНТАННУЮ И

ВЫЗВАННУЮ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ МОЗГА

Мощев Д.А., Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Лубнин А. Ю.


Введение: В современной нейрохирургии широко применяется интраоперационный

нейромониторинг функций мозга. В ходе нейрохирургических операций проводится регистрация

биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) для контроля его функционального состояния и предотвращения

развития осложнений. Показатели БЭАМ в разной степени зависят от спектра компонентов

анестезиологического обеспечения, которое применяется в ходе операции, поэтому актуальными являются

вопросы выбора тех препаратов, которые оказывают наименее выраженное влияние на церебральный

электрогенез.

Цель работы: Изучить особенности влияния современных ингаляционных анестетиков –

севофлурана, десфлурана и ксенона - на спонтанную и вызванную БЭАМ.

Материалы и методы: Проводилась регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), соматосенсорных

вызванных потенциалов (ССВП) и транскраниальных моторных вызванных потенциалов (ТК МВП) у 60

пациентов с опухолями хиазмально-селлярной локализации. Исследование осуществлялось перед

хирургическим вмешательством через 20 минут после индукции анестезии с одновременным контролем

показателей АД, ЧСС, SpO2, БИС. Регистрация БЭАМ проводилась с интервалом в 10 мин при анестезии

севофлураном (у 20 пациентов) и десфлураном (у 20 пациентов) в концентрации 0,5, 1, 1,5, 2 МАК

(минимальная альвеолярная концентрация) в условиях нормовентиляции (PaO2 = 38-40 мм.рт.ст). При

анестезии ксеноном (у 20 пациентов) использовались концентрации 50% и 65% в смеси с кислородом в

условиях нормовентиляции, а также в режиме гипервентиляции (PaO2 = 30-32 мм.рт.ст). Оценивалась

динамика картины ЭЭГ, амплитуда ТК МВП и корковых компонентов ССВП по мере увеличения

концентрации анестетика.

Результаты: Наименее выраженное влияние на ЭЭГ было отмечено при использовании ксенона, а

наиболее значительные изменения - при применении севофлурана (в концентрации 1,5 – МАК длительные

эпизоды полного угнетения БЭАМ вплоть до полного подавления). Более выраженное дозозависимое

снижение амплитуды компонентов ТК МВП было отмечено под влиянием севофлурана, минимальное – при

использовании ксенона. Наименее выраженная динамика отмечалась при анализе ССВП – нерезкое

постепенное снижение амплитуды при использовании всех 3-х преператов.

Выводы: Анализ полученных данных показал, что использованные нами ингаляционные анестетики

(десфлуран, севофлуран, ксенон) оказывают дозозависимое влияние на показатели как спонтанной, так и

вызванной БЭАМ. Минимальное воздействие на ЭЭГ, ССВП и ТКМВП по сравнению с севофлураном и

десфлураном оказывает ксеноновая анестезия.

УСПЕШНОЕ ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СЮВЕНИЛЬНОЙ АНГИОФИБРОМОЙ

НОСОГЛОТКИ. АКЦЕНТ НА ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРЕ.

Нерсесян М.В., Громова В.В., Капитанов Д.Н., Лубнин А.Ю.

ФГБУ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко

Ювенильные ангиофиброиы носоглотки (ЮАН) – относительно редко встречаемая патология,

описанная только у подростков мужского пола. Эти опухоли характеризуются инвазивным ростом, в

запущенных случаях врастая в полость черепа и крайне высоким кровотоком, что формирует проблему

массивной операционной кровопотери. Ниже приведено клиническое наблюдение успешного этапного

лечения подростка с ЮАН, которое было проведено в нашей клинике несколько лет назад, наглядно

иллюстрирует комплекс клинических проблем, связанных с лечением таких больных.

Подросток Р. 13ти лет, вес 43 кг, поступил в ИНХ с диагнозом: Гигантская ангиофиброма носоглотки

с интрадуральным распространением. При предоперационной СКТ перфузии обнаружены крайне высокие

значения кровотока в опухоли. В связи с планируемой массивной операционной кровопотерей пациенту был

проведен 2х недельный курс стимуляции гемопоэза (эритропоэтин+фолиевая кислота+железо), что позволило

повысить уровень Нв с13,7 до 17 г-дл. Накануне основного вмешательства пациенту была произведена

эндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли, но контрольная АГ показала наличие значительного

остаточного кровоснабжения опухоли из бассейна внутренних сонных артерий. Основная операция –

частичное удаление гигантской ЮАН осложнилась массивной кровопотерей (3,5 л или 100% ОЦК), что и

послужило причиной частичного удаления. Из кровесберегающих методик в ходе операции были

использованы: управляемая артериальная гипотония, острая изоволемическая гемодилюция, аппаратная


45

реинфузия отмытых эритроцитов с помощью селл-сейвера, корреция гемостаза с помощью транексамовой

кислоты и препарата Коагил. Через месяц была предпринята вторая попытка удаления ЮАН, которой

предшествовало наложение трахеостомы. Операционная кровопотеря составила около 2х должных ОЦК и из-

за ее стремительности на отдельных этапах удаления стала причиной двух кратковременных эпизодов

асистолии. Из кровесберегающих технологий был использован весь тот же набор, что и во время первой

операции. Контрольное КТ исследование после операции выявило небольшую оставшуюся часть опухоли,

которая была подвергнута лучевой терапии на установке «Примус». Контрольная МРТ через 6 месяцев после

последней операции выявила уменьшение размеров остатков опухоли.

Лечение больных с большими и распространенными ЮАН – трудная, но выполнимая задача,

требующая мультидисциплинарного подхода. В команду занимающуюся лечением таких сложных больных

должны входить: 1. Рентгенологи, которые позволяют оценить распространенность процесса и степень

кровоснабжения опухоли; 2. Эндоваскулярные нейрохирурги, проводящие суперселективную эмболизацию

сосудов опухоли, что позволяет, в случае ее эффективности, драматически снизить объем операционной

кровопотери; 3. Анестезиологи, которые осуществляют весь комплекс мер программы

кровесбережения(Эритропоэтином и железом до и после операции, ИВГД, УАГ, ИАЗЭ, коррекция нарушений

гемостаза – Коагил и Протромплекс); 4. ЛОР хирурги, удаляющие объем с помощью эндоскопических

технологий и 5. Нейрохирурги, удаляющие интракраниальные фрагменты опухоли и закрывающие дефекты

основания черепа. За годы работы в нашей клинике нам удалось реализовать этот мультидисциплинарный

подход. Тем не менее приведенное выше клиническое наблюдение иллюстрирует как все не просто это бывает

осуществить.

Moulin G., et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: Comparison of blood loss during removal in

embolized group versus nonembolized group. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1995 18: 158 - 161.

Ezri T., et al. Anesthetic management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma resection. J. Cardiothorac.

Vasc. Anesth. 2003 17: 622 - 624.

Jain V., et al. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma with intracranial extension - A review of 29 cases. J.

Neuroanesth. Crit. Care 2014 1: 40 - 45.

ОБЗОР И КАЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАЦИИ.

Новиков И.В.

ГБУЗ 59 ГКБ г. Москва

Актуальность: Несмотря на исчерпывающий характер документов, регламентирующих деятельность

отделений анестезиологии-реанимации нежелательные события продолжают происходить по обьективным и

субьективным причинам. Значительную роль продолжает играть «человеческий фактор» - отношения коллег,

дисциплина, собранность и пр. Нередко предписанный регламент не выполняется из-за сложившихся

«традиций», изменить которые удается далеко не сразу и не всегда, иногда слишком дорогой ценой.

Цель работы: На примере зафиксированных и обсуждавшихся в отделении осложнений показать

причины, вызвавшие цепь негативных событий.

Материалы: Журнал разбора осложнений отделения анестезиологии-реанимации за 2009-2012 годы

– 9 случаев.

Выводы: Знание и тщательное исполнение современных алгоритмов работы анестезиолога-

реаниматолога снижают риски для пациента и врача. Доброжелательный, честный и конструктивный разбор

нежелательных событий в трудовом коллективе позволяет избежать их повторения.

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В

МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ.

Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И.


Развитие медицинской науки предоставляет новые возможности практическому здравоохранению. В

хирургии и анестезиологии появляются аппаратные группы, прикладные аспекты применения которых

продолжают раскрываются даже после внедрения в клинику. Для систематизации возможностей применения

той или иной методики или их мультидисциплинарного сочетания в медицинском сообществе продолжаются

поиски методологии определения тактических задач лечения, приводящих к снижению летальности и

скорейшему выздоровлению пациента. Так в средине 90-х годов прошлого века датским ученым H.Kehlet

была предложена концепция «fast-track surgery», призванная снизить последствия хирургического стресса

путем осмысленных действий на всех важнейших этапах периоперационного периода. Наше внимание

обратило на себя то, что базовая «fast-track surgery», как и ее современное развитие, подразумевала возможно

большее взаимодействие заинтересованных специалистов в процессе лечения хирургического больного с

целью оптимального сочетания компетенций.


46

Мы решили изучить, каким образом fast-track принципы взаимодействия анестезиологической и

оперативной хирургической службы влияют на процесс послеоперационного восстановления больных.

Обследовано 58 больных в возрасте от 32 до 63 лет. Всем больным были выполнены малоинвазивные

хирургические вмешательства под общей комбинированной анестезией с использованием

волоконооптических и смежных технологий по поводу абдоминальной патологии. В 1-ю группу наблюдений

вошли 19 пациентов, которым проводили рутинное анестезиологическое и послеоперационное обеспечение

микрохирургических вмешательств. Остальные 39 человек составили 2-ю группу наблюдений. В этой группе,

помимо традиционного наблюдения за состоянием больного проводили разностороннее мониторирование

глубины анестезии, релаксации и объемов инфузионного лечения: вызванных слуховых

потенциалов/биспектрального индекса, контроль нейромышечной проводимости, а также мониторинг

вариабельности ударного объема, как критерия целенаправленной инфузионной терапии.

Обнаружили, что у пациентов 2-й группы общая продолжительность операционного периода до

момента перевода в послеоперационную палату была на 10-15% ниже, чем в 1-й группе, причем

статистическая достоверность определялась в том числе сравнительно меньшим разбросом значений признака

во 2-й группе наблюдений. Также в этой группе отмечали сравнимое уменьшение расхода применяемых

анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов, не нашедшее, впрочем, статистического подтверждения, а

наблюдаемое в качестве тенденции. Статистически достоверным, в среднем на 22,5%, было снижение объема

инфузионной терапии во 2-й группе; этот объем исчислялся с учетом интраоперационной инфузии и

жидкости перелитой до выхода пациента из постнаркозной депрессии в раннем послеоперационном периоде.

Использование принципов fast-track в данном исследовании не привело к заметному сокращению времени

пребывания больных в стационаре, что мы склонны связывать, во-первых, с различной степенью

обследованности больных на догоспитальном этапе лечения, отражавшейся на дооперационном обороте

койки, а, во-вторых с высокой оценочной составляющей принимаемого решения о выписке пациента для

амбулаторного долечивания. Таким образом, эффективность концепции fast-track пропорциональна

мультидисциплинарности и зависит от качества взаимодействия различных лечебных подразделений.

ОПЫТ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ КРИЗЕ ОСТРОГО

ГУМОРАЛЬНОГО ОТТОРЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Попцов В. Н., Спирина Е. А.


Введение. Гуморальное, или антитело-обусловленное, отторжение сердечного трансплантата

(АООСТ), являющееся одним из грозных осложнений раннего и отдалѐнного периодов после трансплантации

сердца (ТС), развивается у 4-15% реципиентов и характеризуется высокой летальностью (около 55%) [Hsu C.

Y. et al. 2014].При неэффективности медикаментозных методов коррекции дисфункции пересаженного сердца

при АООСТ показано применение механической поддержки кровообращения (МПК) [Cheng J. M. et al. 2009].

Целью являлось представление собственного успешного опыта применения периферической вено-

артериальной ЭКМО (ВА ЭКМО) у реципиентки сердца с АООСТ, сопровождавшимся развитием

кардиогенного шока.

Материалы и методы. Пациентке К. 60 лет в связи с дилатационной кардиомиопатией была

выполнена трансплантация сердца (ТС). Ранний после ТС протекал без особенностей. Реципиентка сердца

была переведена из ОРИТ на 4 послеоперационные (п/о) сутки. По результатам 1-ой эндомиокардиальной

биопсии (4 п/о сутки) отторжение сердечного трансплантата отсутствовало. На 11 п/о сутки отмечено

развитие ОСН, что потребовало повторного перевода в ОРИТ. Параметры инвазивного исследования

центральной гемодинамики на фоне введения допамина (15 мкг/кг/мин) и адреналина (110 нг/кг/мин): АД

78/49/38 мм рт.ст., ЧСС 111 уд/мин, давление правого предсердия (ДПП) 20 мм рт.ст., давление лѐгочной

артерии (ДЛА) 45/32/22 мм рт.ст., заклинивающее давление лѐгочной артерии (ЗДЛА) 25 мм рт.ст., СИ 1,5

л/мин/м2. Выявили резкое ухудшение систолической функции левого желудочка (снижение ФИ с 64 до 25%),

увеличение толщины МЖП (1,7 см), задней стенки левого желудочка (1,4 см) и толщины стенки правого

желудочка (0,8 см), митральную регургитацию 2-3 ст. Повторная эндомиокардиальная биопсия выявила

АООСТ.

Результаты. На фоне механической поддержки кровообращение методом периферической ВА

ЭКМО отмечено быстрое улучшение системной гемодинамики, регресс метаболических нарушений. На фоне

ВА ЭКМО и проводимых лечебных мероприятий наступила стойкая стабилизация системной гемодинамики:

АД 133/81/54 мм рт.ст., ДПП 5 мм рт.ст., ДЛА 31/21/12 мм рт.ст., ЗДЛА 12 мм рт.ст., СИ 3,4 л/мин/м2, ЧСС 85

уд/мин в отсутствие потребности в кардиотонической поддержке. Улучшению гемодинамических

показателей сопутствовало увеличение ФИ левого желудочка до 53% и уменьшение толщины МЖП и задней

стенки левого желудочка до 1,3 см. Контрольная эндомиокардиальная биопсия продемонстрировала регресс

гистопатологических проявлений антителоопосредованного отторжения сердечного трансплантата. Через 2

суток после окончания применения ВА ЭКМО больная была переведена из ОРИТ, а на 26 (или 44 после ТС)

сутки выписана из стационара в стабильном состоянии.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hsu%20CY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24767382

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hsu%20CY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24767382

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cheng%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19617601


47

Заключение. Периферическая ВА ЭКМО обеспечивает гарантированное поддержание системного

кровообращения и газообмена у реципиентов сердца с выраженными расстройствами гемодинамики,

возникшими на фоне острого криза отторжения клеточной или антитело-обусловленной этиологии.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННЫХ

РАССТРОЙСТВАХ ЛЁГОЧНОГО ГАЗООБМЕНА У РЕЦИПИЕНТОВ СЕРДЦА С

ОППОРТУНИСТИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Попцов В. Н., Спирина Е. А.

ФГБУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова

Цель работы: представить собственный опыт успешного применения вено-венозной

экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО) как метода коррекции грубых расстройств

газообменной функции лѐгких у реципиентов сердца с оппортунистической пневмонией.

Материалы и методы: обследовали 2-х реципиентов сердца (1 мужчина (54 г.) и 1 женщина (61 г.),

которые поступили в ОРИТ с клинической картиной выраженной острой дыхательной недостаточности,

развившейся на фоне двухсторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии, подтверждѐнной с

помощью компьютерной томографии органов грудной клетки. В связи с неэффективностью проведения ИВЛ

с высоким значением FiO2 (0,8-1,0), частотой аппаратного дыхания > 20 в мин, конечно-экспираторным

давлением 12-15 см вод. ст. с целью устранения выраженной артериальной гипоксемии (PaO2/FiO2 58-63 мм

рт. ст.) и гиперкапниии (55-67 мм рт. ст.) на 2-3 сутки начато применение ВВ ЭКМО. В одном наблюдении

ВВ ЭКМО осуществляли через раздельную чрезкожную пункционную канюляцию верхней (канюля 21 F) и

нижней (канюля 23 F) полых вен, во втором через двухпросветную венозную канюлю (24 F), установленную

также пункционным чрезкожным методом в правую внутреннюю ярѐмную вену.

Результаты. Интервал между трансплантацией сердца и развитием полисегментарной пневмонии

составил 73 и 131 дня. Выявленными возбудителями пневмонии в одном случае были пневмоциста и

цитомегаловирус, в другом – микоплазма и цитомегаловирус. Оба пациента получали многокомпонентную

антимикробную химиотерапию. На фоне активного инфекционного процесса иммуносупрессивная терапия

включала только применение такралимуса, концентрацию в крови которого поддерживали на уровне не более

8 нг/мл. Продолжительность применения ВВ ЭКМО составила 30 и 35 суток. Наибольшая объѐмная скорость

экстракорпорального кровотока была 4,3-4,8 л/мин, что обеспечило поддержание РаО2 на уровне 125-147 мм

рт. ст., РаСО2 – 31-39 мм рт. ст. Продолжительность ИВЛ составила 32 и 37 суток, лечения в условиях ОРИТ

– 35 и 42 суток. Оба пациента в дальнейшем были выписаны из стационара.

Заключение: представленные наблюдения показывают возможность длительного и успешного

применения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации с целью устранения грубых

нарушений газового состава крови (артериальная гипоксемия и гиперкапния), развившихся в отдаленные

сроки после трансплантации сердца на фоне полисегментарной интерстициальной пневмонией, вызванной

оппортунистической инфекцией.

ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОНАЯ МЕТОДИКА КАНЮЛЯЦИИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-

АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ

ПОДГОТОВКЕ И ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА ИЛИ ЛЁГКИХ

Попцов В. Н., Спирина Е. А., Головинский С. В., Еремеева О. А., Масютин С. А.


Введение. В последнее время вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА

ЭКМО), как метод экстракорпоральной поддержки кровообращения и/или газообмена, стал всѐ чаще

применяться при реализации программы трансплантации сердца или лѐгких [Ziemba E. A. 2010]. Предложены

различные подходы к выполнению канюляции при ВА ЭКМО.

Целью явилось представление собственного опыта выполнение чрезкожной пункционной

канюляции периферических сосудов при ВА ЭКМО.

Материалы и методы. Чрезкожную пункционную канюляцию бедренных сосудов с целью

проведения периферической ВА ЭКМО выполнили у 6 потенциальных реципиентов сердца и у 2

потенциальных реципиентов лѐгких с первичной лѐгочной артериальной гипертензией . Для осуществления

ВА ЭКМО произведена предварительная катетеризация однопросветными сосудистыми катетерами

бедренной артерии в ретроградном направлении (16 G), бедренной артерии в антероградном направлении (14

G) и бедренной вены в ретроградном направлении (16 G). По методике Seldinger осуществили установку

периферической венозной канюли (23-25 F) в бедренную вену и периферической артериальной канюли

размером 15 F в бедренную артерию в восходящем направлении. С целью обеспечения перфузии нижней

конечности использовали однопросветный сосудистый катетер (14 G), проведѐнный в бедренную артерию в

антероградном направлении и соединенный через порт с артериальной канюлей.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ziemba%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20412350


48

Результаты исследования. Во всех наблюдениях пункция и последующая канюляция бедренных

артерий не сопровождалась техническими сложностями, возникновением кровотечения и/или гематомы в

области канюляции. Продолжительность ВА ЭКМО составила от 2 до 11 суток при объѐмной скорости

экстракорпорального кровотока 3,2-4,4 л/мин. У пациентов была выполнена успешная ортотопическая

трансплантация сердца (n=6) и билатеральная трансплантация лѐгких (n=2). Во всех наблюдениях у

реципиентов сердца ВА ЭКМО была прекращена по окончании операции, продолжительность

послеоперационного применения ВА ЭКМО у реципиентов лѐгких составила 18-39 ч. За время проведения

ВА ЭКМО ни у одного из пациентов не отмечено признаков нарушения кровообращения нижней конечности

на стороне канюляции. Удаление канюль не сопровождалось развитием кровотечения, гематомы и/или

ишемии нижней конечности. Все пациенты были выписаны из стационара в разные сроки после

трансплантации в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Пункционная методика канюляции бедренных сосудов, включая антероградную

катетеризацию бедренной артерии, обеспечивает эффективное и неосложнѐнное проведение периферической

ВА ЭКМО при подготовке и выполнении трансплантации сердца или лѐгких.

ЧЕТЫРЁХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ КАК МЕТОДА МЕХАНИЧЕСКОЙ

ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕРДЦА

Попцов В. Н., Спирина Е. А., Слободяник В. В., Еремеева О. А., Масютин С. А.


Введение. В последние годы возрос интерес к использованию вено-артериальной

экстракорпоральной мембранной оксигенгации (ВА ЭКМО), как метода экстракорпоральной поддержки

жизни (extracoprporeal life support, ECLS) и одного из вариантов временного вспомогательного

кровообращения (ВК) у потенциальных реципиентов сердца [Barth E. et al. 2012]. Отдельные

трансплантационные центры демонстрируют высокий процент дотрансплантационного использования ВА

ЭКМО и последующего успешного выполнения пересадки сердца у наиболее тяжелой категории реципиентов

сердца, нуждавшихся в ургентной трансплантации сердца (ТС) [Harmouche M. et al. 2011].

Материалы и методы. В исследование включили 69 потенциальных реципиентов сердца (56

мужчин и 13 женщин, возраст от 14 до 66 (42,5±4,2) лет). Показаниями к началу применения периферической

ВА ЭКМО читали прогрессирующую жизнеугрожающую декомпенсацию сердечной недостаточности,

клинико-лабораторными проявлениями которой являлись: систолическое АД < 90 мм рт. ст., среднее АД < 60

мм рт. ст., давление правого предсердия (ДПП) > 10 мм рт. ст., заклинивающее давление лѐгочной артерии

(ЗДЛА) > 25 мм рт. ст., индексированный ударный объѐм (ИУО) < 25 мл/м2, сердечный индекс (СИ) < 1,8

л/мин/м2, допамин/добутамин > 7,5 мкг/кг/мин или потребность в адреналине, олигурия (< 1,0 мл/кг/ч за

последние 6 ч), креатинин > 120 мкмоль/л, мочевина > 12 ммоль/л, об. билирубин > 30 мколь/л, лактат крови

> 4 ммоль/л, ФИ ЛЖ < 20%. Канюляцию бедренных сосудов осуществляли открытым хирургическим (86%) и

пункционным чрезкожным (14%) способом. Для периферической канюляции использовали венозную

периферическую канюлю (21-25 F) и однопрсветную артериальную периферическую канюлю (15-17 F). При

клинико-инструментальных проявлениях перегрузки левых отделов сердца на фоне ВА ЭКМО чрезкожное

трансфеморальное выполняли дренирование левого предсердие (ЛП) дополнительной дренажной канюлей

(15-17F), проведѐнной через межпредсердную перегородку.

Результаты. Большая часть пациентов (n=54, 78,2%) была активизирована в пределах 1 часа после

начала ВА ЭКМО. У 28 (40,5%) из 69 потребовалось раннее (n=18, 64,3%) или отсроченное (n=10, 35,7%)

трансфеморальное дренирование ЛП. 58 (85,5%) из 69 пациентов были успешно доведены до ТС

Продолжительность предтрансплантационного применения ВА ЭКМО составила от 10 ч до 34 (6,6±0,8) суток.

Причиной летального исхода у 11 (14,5%) явился синдром полиорганной недостаточности (n=9) и ОНМК по

геморрагическому типу (n=2). Количество ТС, выполненных на фоне предтрансплантационной ВА ЭКМО за

анализируемый период (2011-2014 г. г.), составило 58 (18,6%) из 311 пересадок сердца. Госпитальная

летальность в данной категории реципиентов сердца составила 17,2% (n=10).

Заключение. Периферическая ВА ЭКМО может рассматриваться в качестве метода

предтрансплантационной механической поддержки кровообращения, создающим предпосылки для

эффективного лечения потенциальных реципиентов с быстро прогрессирующей, жизнеугрожающей

декомпенсацией сердечной деятельности при необходимости неотложного выполнения им пересадки сердца.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ В ПРОГРАММЕ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ 1Потиевская В. И.,

2Ушаков И. Л.

1ГБОУ ДПО РМАПО,

2Клиника«Москворечье».

Введение. Применение анальгетиков в амбулаторном режиме имеет свои особенности, выбор

препаратов с одной стороны весьма ограничен, с другой – часто неоднозначен. Изучение и сопоставление

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Barth%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21919969


49

анальгетических свойств препаратов, применяемых в амбулаторной практике, целесообразно для

индивидуализации выбора препарата и повышения эффективности послеоперационного обезболивания. Цель работы. Cравнить эффективность обезболивания препаратами нефопам (Акупан®) и

кетопрофен (Кетонал®) в раннем послеоперационном периоде у пациенток после трансвагинальной пункции

яичников.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 57 пациенток, перенесших

трансвагинальную пункцию яичников для аспирации ооцитов в программе ЭКО, которые были разделены на

три группы в зависимости от вида послеоперационного обезболивания. В первой группе пациентам вводили

нефопам внутримышечно в дозе 20 мг. Во второй группе вводили нефопам 20мг и кетопрофен в в дозе 100 мг.

В третьей группе вводили кетопрофен в дозе 100 мг. Данные препараты назначались в момент пробуждения

после оперативного вмешательства. Оценивали продолжительность операции, количество пунктированных

фолликулов и субъективную оценку болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через час

после введения препаратов.

Результаты. Коэффициент корреляции между количеством пунктированных фолликулов и

продолжительностью операции был определен для всех трех групп совместно и составил 0,82, что указывает

на выраженную прямую зависимость рассмотренных показателей: больший объем работы требует

соответственно большего времени для выполнения. Определение среднего балла по шкале ВАШ по группам

за первые 60 минут показало, что наиболее выраженные болевые ощущения были в группе 3 (таблица 1).

Таблица.1 Показатели шкалы ВАШ после трансвагинальной пункции яичников.

1 группа

n= 15

2 группа

n= 21

3 группа

n= 21

Средний балл ВАШ 2,6 1,6 3,2

Таким образом, средний балл ВАШ у пациенток, получивших только кетопрофен был в 2 раза выше,

чем у пациенток, получивших дополнительно нефопам несмотря на то, что по итогам сравнения

продолжительности операции пациентки, получившие нефопам изолированно или вместе с кетопрофеном,

перенесли достоверно (p<0,015) более продолжительную, и, соответственно, более травматичную процедуру,

чем пациентки 3-й группы, получившие только кетопрофен.

Заключение. Индивидуализированное планирование выбора анальгетиков является перспективным

подходом к послеоперационному обезболиванию после трансвагинальной пункции яичников. По среднему

баллу ВАШ "болевой индекс" у пациентов, получивших нефопам, ниже, чем у получивших кетопрофен, что

может указывать на преимущество нефопама по анальгетической активности, при этом наиболее выраженная

анальгезия наблюдается при комбинированном использовании нефопама и кетопрофена.

РЕДКИЕ ФОРМЫ КОАГУЛОПАТИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-

РЕАНИМАТОЛОГА.

Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Буланов А.Ю.

ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ. г. Москва. Россия.

Геморрагические или тромбогенные осложнения во время выполнения хирургических вмешательств

могут быть обусловлены редкими формами нарушений в системе гемостаза.

Цель исследования: разработать алгоритм по диагностике и лечению редких форм коагулопатий и

определить их частоту у пациентов хирургических стационаров.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ работы выездной специализированной

бригады ГНЦ в период с 01.01.2012 по 31.12.2014г. по больным, у которых были диагностированы редкие

коагулопатии во время консультаций и пациентам с установленными ранее такими формами нарушений

гемостаза, которым выполнялся мониторинг и терапия, направленные на безопасное выполнение

хирургического вмешательства или родов. В качестве первого этапа диагностики пациентам в лечебных

учреждениях выполнена коагулограмма: АЧТВ, ПИ по Квику или ПВ, фибриноген, количество тромбоцитов.

Второй этап диагностики - сотрудники бригады состояние гемостаза оценили у постели больного с помощью

интегрального метода – тромбоэластографии (ТЭГ). Третий этап диагностики выполнялся в лаборатории

коагуологии ГНЦ - в случае получения существенных изменений в системе гемостаза на первых двух

этапах.

Результаты. Редкие формы коагулопатий зафиксированы у 32(4%) больных за данный период

работы. Приобретенная гемофилия А диагностирована у 4 пациентов пожилого возраста, у двух - после

первых родов и пациента молодого возраста инфицированного ВИЧ. Им всем проводилась гемостатическая

терапия препаратами с шунтирующим механизмом действия: rFVIIa или FEIBA. Скрытая форма гемофилии

диагностирована у пациента после нескольких рецидивов кровотечений из постоперационной раны. Болезнь

Виллебранда установлена у женщины с рецидивирующими кровотечениями из полости матки в послеродовом

периоде. Гемостаз, у этих пациентов достигнут после назначения концентрата FVIII – «Иммунат». У трех

пациентов выявлен приобретенный дефицит витамин К - зависимых факторов свертывания крови.

Выполнение экстренного хирургического вмешательства осуществлялось после введения концентрата

протромбинового комплекса «Протромплекс». По два пациента с гипофибриногенемией,


50

дисфибриногенемией, дефицитом FXIII и один – афибриногенемией требовали заместительной терапии

криопреципитатом. У больных с дефицитом FXII и FX родоразрешение и оперативное вмешательство,

соответственно, выполнены после предварительной трансфузии СЗП в дозе 15 мл/кг под контролем ТЭГ.

Кесарево сечение у родильницы с врожденным дефицитом фактора VII, оперативное вмешательство с

приобретенным дефицитом vWF и ряд других врожденных и приобретенных коагулопатий требовали

проведения интраоперационного мониторинга и направленной гемостатической терапии во избежание

фатальных осложнений.

Заключение. Редкие формы коагулопатий весьма разнообразны. Важно их заподозрить,

диагностировать и проводить адекватную заместительную терапию.

«ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ ВОЛЕМИЧЕСКОЙ

НАГРУЗКИ ПРИ БОЛЬШИХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ»

Смешной И.А., Онегин М.А., Губайдуллин Р.Р., Пасечник И.Н.

ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ, ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ

Инфузионная терапия, основанная на данных функционального мониторинга гемодинамики,

отражающих состояние внутрисосудистого сектора, позволяет индивидуализировать инфузионную терапию,

избегая гипо- и гиперволемии.

Цель исследования: изучить влияние интраоперационной целенаправленной инфузионной терапии,

основанной на мониторинге вариабельности ударного объема (ВУО), на развитие послеоперационных

осложнений и исход у пациентов, подвергающихся большим плановым абдоминальным операциям на органах

ЖКТ.

Материалы и методы: исследованы 64 пациента (средний возраст 64,4 года), II и III класса по ASA,

оперированных по поводу различной патологии органов брюшной полости в условиях сочетанной анестезии

(эндотрахеальная комбинированная анестезия и эпидуральная анестезия). Поддержание анестезии в обеих

группах осуществлялось с помощью севофлюрана (0,7-0,9 МАК) и продленной эпидуральной инфузии

наропина 0,2% в комбинации с фентанилом (4-7 мл/ч). В контрольной группе (n=32) инфузионную терапию

проводили на основании данных рутинного мониторинга (АД, ЧСС, темп диуреза), в группе ЦНТ (n=32) на

основании данных минимально инвазивного гемодинамического мониторинга и, в частности, вариабельности

ударного объема (ВУО). Исследовали состояние интраоперационной гемодинамики, количественный состав

инфузионной терапии, уровень лактата артериальной крови после основного этапа операции, явления

органной дисфункции по шкале SOFA на следующие сутки после операции, частоту и количество

осложнений, сроки восстановления функций ЖКТ.

Результаты: средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе ЦНТ составила 260

(225-360) минут в группе ЦНТ и 280 (210-435) в контрольной группе. Достоверных различий в

интраоперационной кровопотере между группами не наблюдалось (100 (100-300) мл в группе ЦНТ и 125 (100-

300) мл в контрольной группе). У пациентов в группе ЦНТ отмечена более стабильная интраоперационная

гемодинамика: количество пациентов с эпизодами гипотензии, требующими коррекции болюсами

вазопрессоров, было ниже, чем в контрольной группе (10 против 16), общее количество таких эпизодов было

также меньше (17 против 32). Общий объем интраоперационной инфузионной терапии в группе ЦНТ был

ниже, чем в контрольной группе, как в абсолютных значениях, так и в пересчете на массу и время: 2700 (2000-

3500) мл против 3400 (2500-4600) мл (р˂0,05) и 6,7±0,8 мл/кг/ч против 8,8±1,8 мл/кг/ч (р˂0,01)

соответственно. Уровень лактата после основного этапа операции находился в нормальных пределах в обеих

группах, но в абсолютном выражении был выше в контрольной группе: 0,6 (0,6-0,8) ммоль/л против 0,9 (0,6-

1,2) ммоль/л (р˂0,05). У 20 пациентов контрольной группы на следующие сутки после операции имелись

органные нарушения (1 и более баллов по шкале SOFA) против 12 пациентов в группе ЦНТ (р˂0,05). В

контрольной группе у 19 пациентов возникли различные послеоперационные осложнения, общее количество

осложнений - 36. В группе ЦНТ осложнения развились у 10 пациентов, общее количество осложнений – 14

(р˂0,05).

Заключение. Целенаправленная инфузионная терапия позволяет добиться более стабильной

интраоперационной гемодинамики, способствует снижению степени проявления органной дисфункции и

количества осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, подвергающихся большим

абдоминальным вмешательствам.

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛАСТОМЕРНЫХ ПОМП

ПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д., Поддубcкая А.А., Теряева Н.Б.

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Введение. Тема послеоперационного обезболивания в настоящее время остается открытой. Поиск

новых технологий и решение вопроса эффективности и безопасности современных методик анальгезии

является приоритетным. Неадекватная анальгезия в послеоперационном периоде отмечается у 17-87%


51

пациентов (McHugh et al, 2001; PhIIips C.J. 2001). Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном

мозге составляют значительную часть в структуре заболеваний ЦНС. Длительно существующий болевой

синдром, развитие комплекса патологических соматических и поведенческих реакций обусловливает

сложность выбора метода послеоперационного обезболивания в спинальной хирургии.

Цель работы: Оценить эффективность и безопасность применения амбулаторных и одноразовых

эластомерных помп для продлѐнной эпидуральной анальгезии при спинальных нейрохирургических

всешательствах.

Материалы и методы: В основу работы положены данные клинического исследования 130 больных

с патологией позвоночника и спинного мозга, которые разделены на 4 группы, сопоставимые по

антропометрических показателям и видам оперативного вмешательства. 1 группа - традиционная анальгезия

после операций на позвоночнике и спинном мозге с НПВС, 2 группа - методика обезболивания на основе

фентанила (ТТС Дюрогезик Матрикс в дозе 25 мкг/час на 3 суток) и НПВС, в 3 группе использовали

мультимодальную анальгезию комбинацией продленной эпидуральной анальгезии 0,2 % р-ром ропивакаина и

НПВС, 4 группа - продлѐнная эпидуральная анальгезия 0,2 % р-ром ропивакаина с применением одноразовых

эластомерных помп DosiFuser (Испания), TUORen (КНР) и амбулаторных программируемых помп Rithmic

Evolution Micrel (Греция). Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, консультация

нейрохирурга с определением предполагаемого объѐма операции, МРТ томография, спондилография с

функциональными пробами, нейропсихологическое тестирование по регламентированным шкалам,

исследование плазменных концентраций CRP и hsCRP, интерлейкина-6 и растворимых рецепторов

интерлейкина-2 на этапах исследования.

Результаты: При сравнении результатов послеоперационного обезболивания между группами были

получены достоверные различия между значениями ВАШ в 1, 2, 3 и 7 сутки после операции. Профиль

показателей уровня боли в процентном соотношении был следующим - в группе, получавшей ПЭА 0,2 % р-

ром ропивакаина с применением одноразовых эластомерных помп DosiFuser в течении 3 суток, адекватный

уровень анальгезии был достигнут у всех больных. В группе с ПЭА 0,2 % р-ром ропивакаина болюсно

адекватный уровень был достигнут у 78 % больных и 16,4 % испытывали умеренные боли в диапазоне от 4,0

– 6,0 баллов по ВАШ. В группе, получавших ТТС Дюрогезик Матрикс у 57% больных выявлен адекватный

уровень послеоперационной анальгезии и 38% больных испытывали умеренные боли в диапазоне от 4,0 – 6,0

баллов по ВАШ; У больных, получавших стандартное обезболивание НПВС процентное распределение было

иным: 8,5 % оценивали обезболивание как адекватное и 92% испытывали боли, в том числе 38% сильные (>

6,0 баллов по ВАШ). Высокие показатели IL-6 в нашем исследовании получены при многоуровневых

высокотравматичных оперативных вмешательствах с последующей межтеловой и транспедикулярной

стабилизацией позвоночника. Исходно повышенные показатели CRP, IL6 и sIL2 были получены у больных с

системными заболеваниями соединительной ткани, грубыми стенозами позвоночного канала,

спондилолистезами III-IV степени и артрозами крупных суставов в анамнезе. Также повышенные показатели

IL6 по сравнению с исходными мы наблюдали в послеоперационном периоде при воспалительных и

ишемических изменениях в ране. Получена положительная корреляция между интенсивностью

послеоперационного болевого синдрома и уровнем Il6 (r = 0,67). Наиболее благоприятный профиль

изменений IL6 и sIL2, как про- и противо воспалительных маркеров, получен в 3 и 4 группах исследования.

Заключение: Продлѐнная эпидуральная анальгезия с применением одноразовых эластомерных и

амбулаторных программируемых помп дает наилучшие результаты в терапии послеоперационного болевого

синдрома при спинальных нейрохирургических операциях. Данная методика проста в реализации, хорошо

переносится и обеспечивает раннюю активизацию пациентов

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ДЕСФЛУРАНА И ФЕНТАНИЛА В АМБУЛАТОРНОЙ

ХИРУРГИИ

Сунгуров В.А. 1, Прокин Е.Г., Халимов М.Р.

1, Овезов А.М.


2, Шапкин М.А.

2,

Лихванцев В.В. 1 Главный клинический военный госпиталь, Голицыно,

2- ГБУЗ МО “Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского”

Успешно реализовать концепцию быстрого пробуждения и восстановления в амбулаторной хирургии

позволяет ингаляционная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием через ларингеальную маску.

Десфлуран обладает свойствами быстрого насыщения и элиминации в организме, а также имеет

привлекательный профиль пробуждения.

Цель исследования состояла в разработке рекомендаций по совместному использованию десфлурана

и фентанила и сравнении с севофлураном. В открытом рандомизированном проспективном сравнительном

исследовании были включены 212 пациентов. Анализ течения индукции анестезии был проведен у 125

пациентов. Они включались в одну из двух исследуемых групп: 1.Ингаляционная анестезия на основе

десфлурана (n=62); 2. Ингаляционная анестезия на основе севофлурана (n=63). Проводили премедикацию

фентанилом-1 мкг/кг в/м за 1 час до операции. Вводный наркоз осуществлялся фентанилом-2 мкг/кг в/в с

последующей ингаляцией десфлурана через маску НДА и инсталлированием ларингеальной маски,


52

продолжая ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ. В группе 2 вводный наркоз проводили ингаляцией севофлурана через

маску НДА с последующей постановкой ларингеальной маски и продолжем ИВЛ /ВИВЛ/СД через ЛМ.

Концентрацию десфлурана, севофлурана; кратность и дозы введения фентанила выбирали, ориентируясь на

мониторинг и общепринятые клинические признаки адекватности анестезии. Вводная анестезия на основе

десфлурана приводила к остановке дыхания до момента инсталляции ларингеальной маски у 94,5% пациентов

из 54, которым удалось завершить ингаляционную индукцию, а при использовании севофлурана остановка

дыхания произошла только у одного пациента (1,6%). Время индукции оказалось, примерно, одинаковым:

3,5+0,7 мин в группе 2 и 4,1+1,1 мин в группе 1. Не удалось провести индукцию анестезии на основе

севофлурана у одного пациента (1,6%), причина – отказ пациента от ингаляционной индукции. В первой

группе у 5-ти пациентов, несмотря на предварительное введение фентанила, развился ларингоспазм. В группе

2 подобное осложнение не зарегистрировано. Кашель осложнил ингаляционную индукцию у двух больных

группы 2 и четырех больных группы 1. У трех больных группы 1 анестезиологи перешли на в/в индукцию,

опасаясь развития ларигоспазма. Нарушений ритма зарегистрировано не было ни в одной из групп.

Вывод: существенных различий по времени индукции в анестезию для инсталляции ларингеальной

маски в группах не обнаружено. Ингаляционная индукция на основе десфлурана и фентанила приводит к

остановке дыхания у 94,5% пациентов и ассоциируется с повышенным риском ларингоспазма.

ОСОБЕННОСТИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМОЙ

Сычѐв А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Тенедиева В.Д., Абрамов Т.А., Ошоров А.В., Полупан А.А.,

Потапов А.А

ФГБНУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко"

Введение. Пациентам с тЧМТ жизненно важно поддержание высоких цифр среднего артериального

давление, в отличие от пациентов с септическим шоком, но без сопутствующего повреждения головного

мозга. Артериальная гипотензия (АГ) является неотъемлемой составляющей септического шока. При

отсутствии своевременной коррекции артериальной гипотензии возникает гипоперфузия головного мозга,

приводящая к вторичным повреждениям центральной нервной системы.

Клиническое наблюдение. Пациент К., 42. с диагнозом «Острая тяжелая закрытая черепно-мозговая

травма, острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области, ушиб головного мозга

средней степени, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом чешуи височной кости слева;

перелом левой ключицы» поступил на 1-е сутки после инцидента. При поступлении ШКГ - 5 баллов.

Артериальное давление без вазопрессорной и инотропной поддержки. Дыхание аппаратное в режиме

SIMV+PS. После контрольной КТ головного мозга выполнена операция: «Декомпрессионная трепанация

черепа в правой лобно-теменно-височной области. Удаление субдуральной гематомы». Начат мониторинг

ВЧД. С первых суток гипертермия до 39,0 С, высокие цифры CRP, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, признаки аспирационной пневмонии, гемодинамика с поддержкой норадреналином в дозе

0.1-1.3 мкг/кг/мин. Пациенту проводилась интенсивная терапия: ИВЛ, коррекция гемодинамики для

поддержания адекватного церебрального перфузионного давления. К 9-м суткам стабилизация состояния, на

фоне сохраняющейся гипертермии снижение CRP, умеренный лейкоцитоз без сдвига влево, поддержка

гемодинамики норадреналином в дозе 0,22 мкг/кг/мин. На 10-е сутки резкое ухудшение состояния:

гипертермия до 40,2 С, эпизод артериальной гипотензии АД- 49/20 мм рт ст, десатурация 81-84%, при FiO2-1.

На фоне умеренного лейкоцитоза без сдвига влево, незначительного повышения CRP и прокальциотонина,

отмечалось значительное увеличение IL-2R и IL-6 до 1800 Е/мл и 6000 пг/мл соответственно, что позволило

отдифференцировать септический шок от реакции на повреждение гипоталамо-гипофизарной области. Начат

PiCCO мониторинг. С целью поддержания адекватного церабрального перфузионного давления

незамедлительно начата инфузия симпатомиметиков: мезатон в дозе 5,4 мкг/кг/мин, и норадреналин 1,6

мкг/кг/мин. Контроль безопасного применения адренергических препаратов проводился мониторированием

ИОПСС и перфузионного индекси (ПИ). Инфузионная терапия проводилась под контролем статических

(индекс общего конечно-диастолического объѐма, индекс общего внутригрудного объема крови) и

динамических показателей волюметрии (вариабельность ударного объема). Произведена модификация

антибактериальной терапии с расширением спектра еѐ действия. Начата гемодиафильтрация. Стабилизация

состояния в течение суток с момента начала гемодиафильтрации. На 18 сутки пациент в сознании, выполняет

инструкции, менее агрессивная ИВЛ при при FiO2-0.4, гемодинамика на фоне инфузии мезатона 1.2

мкг/кг/мин. Энтеральное питание усваивается. Диурез адекватный.

Заключение. Для диагностики септического шока необходимо анализировать комплекс маркѐров

воспаления. Гемодиафильтрация является эффективным методом нейтрализации провосполительный

цитокинов. Goal-Directed способствует скорейшей стабилизации гемодинамики, при наименьших

осложнениях.


53

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОХЛАЖДАЮЩИХ УСТРОЙСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИХОРАДКИ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ.

Талызин П.А., Тарасов В.С., Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Крылов В.В.


У неврологических больных течение заболевания нередко осложняется лихорадкой центрального

генеза. Таковой считают повышение температуры тела выше 38,3С ввиду патологической «перенастройки»

гипоталамуса. Вследствие этого механизмы органного изотермического статуса оказываются ориентированы

на поддержание завышенных целевых значений температуры, что само по себе доказательно ухудшает

прогноз заболевания пропорционально длительности лихорадочного состояния. Поэтому необходимость

купирования лихорадки сомнений не вызывает, а методология лечения продолжает обсуждаться. Существует

2 основные группы методик снижения повышенной температуры тела. Во-первых это медикаментозные

методы, результат применения которых не всегда предсказуем и очевиден; во-вторых, это методы

аппаратные, с использованием систем для проведения терапевтической гипотермии.

Целью нашей работы была оценка безопасности и эффективности индуцированной аппаратной

нормотермии у лихорадящих нейрореанимационных больных с субарахноидальными кровоизлияниями в

отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Охлаждение проводили с помощью прибора, использующего в качестве аппликатора гелевые

манжеты. Семерым больным на искусственной вентиляции легких, лихорадкой свыше 39°С стойкой к

антипиретической терапии, было проведено внешнее охлаждение с целевыми значениями 36-36.5°С по

данным датчика температуры установленного в мочевом пузыре. У всех пациентов достигали установленной

температуры за 2-3 часа с момента начала процедуры, и поддерживали ее в среднем 3-4 суток в таких

пределах с последующим плавным согреванием со скоростью 0,05°С. Помимо температуры ежесуточно

регистрировали показатели КЩС, электролитного статуса и коагулограммы, проводили мониторирование

рутинных гемодинамических показателей.

Установлено, что у данной категории больных аппликационная индукционная нормотермия была

достигнута быстро и эффективно, чего не удалось достичь традиционными антипиретическими средствами.

При этом не отмечали специфических осложнений методик физического охлаждения, в первую очередь

мышечной дрожи, с сопутствующей регионарной гипоперфузией и электролитными нарушениями. В связи с

этим отпала необходимость в медикаментозной антипиретической терапии, а также снизился объем

инфузионной терапии за счет буферной составляющей. Девиации КЩС и данных о концентрации калия и

магния в анализах этих пациентов во время индуцированной нормотермии и на этапе согревания не были

статистически достоверными, как и тенденции в изменении рутинных гемодинамических параметров и

коагулограммы. Инфекционных осложнений в данной группе наблюдений мы не зарегистрировали. У 5

больных во время проведения аппаратного охлаждения мы отмечали достоверное уменьшение количества

лейкоцитов уже ко 2-м суткам, и в 3-х случаях повышение этого показателя по окончании процедуры.

Отсутствие видимой связи этого феномена с его рутинной клинической трактовкой вовсе не умаляет интерес

к наблюдаемому явлению, а заставляет задуматься о возможности установления взаимосвязи между

индуцированной температурой и реактивностью организма в перспективных исследованиях. В целом мы

отметили эффективность и безопасность методики аппликационной нормотермии в применении к изучаемой

категории больных.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ ПРИ АДЕНОТОНЗИЛЛОТОМИЯХ У ДЕТЕЙ

Толасов К.Р., Острейков И.Ф., Шишков М.В., Бабаев Б.Д., Бычкова О.В. ДГКБ им З.А.Башляевой ДЗ г.Москва

Кратковременные и малотравматичные оториноларингологические операции все чаще выполняются в

условиях стационара одного дня, что отражается на роли анестезиолога в развитии безопасных методик

анестезии. Усилия анестезиолога при любом виде анестезии должны быть сосредоточены на обеспечении

проходимости верхних дыхательных путей и поддержании показателей гемодинамики и газообмена на

адекватном уровне. Внедрение недеполяризующих миорелаксантов в анестезиологическую практику,

позволило избежать таких осложнений как нарушения сердечного ритма, гиперкалиемия, длительный нервно-

мышечный блок, злокачественная гипертермия, тризм жевательной мускулатуры, мышечные боли после

анестезии, связанных с применением сукцинилхолина. В нашем исследовании мы решили оценить условия

интубации трахеи без применения миорелаксантов при аденотонзиллотомиях у детей.

Цель исследования: Провести сравнительную оценку течения анестезии при интубации трахеи с

миорелаксантами и без их применения, во время аденотонзиллотомий у детей.

Материалы и методы. В исследование вошли 60 пациентов в возрасте 2-10 лет, физического статуса

ASA I-II. Пациенты были разделены на 2 группы, по 30 пациентов в каждой: I-группа – интубация трахеи с

применением фентанила 0,005% - 1 мкг/кг , без использования миорелаксантов, а II-группа – интубация

трахеи с применением фентанила 0,005% - 1 мкг/кг и миорелаксантов (рокурония бромид — 0,3 мг/кг).


54

Условия интубации оценивались по шкале Cormack-Lehane, а также наличию кашлевого рефлекса, движения

конечностями, ларингоспазма и десатурации при интубации. После экстубации в карту наблюдения

заносились наличие кашля, сиплость голоса, жалобы на боли в горле. Для оценки послеоперационной боли и

дискомфорта у детей нами использовалась модифицированная шкала MOPS (Modified Objective Pain Score).

Результаты. Интубация трахеи у детей при аденотонзиллотомиях без применения миорелаксантов

была удовлетворительной в 100% случаев, несмотря на то, что согласно классификации Кормака-Лихана 1

степень визуализации голосовой щели при прямой ларингоскопии наблюдалась в 79,3% случаев, а 2 степень в

20,7%. Каких-либо значимых реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на установку

эндотрахеальной трубки отмечено не было. Группа без применения миорелаксантов отличалась (p<0,05)

более ранней экстубацией и более короткой продолжительностью анестезии, что способствовало в свою

очередь более быстрой активизации пациентов. По количеству постинтубационных осложнений достоверных

отличий в обеих группах не наблюдалось. Согласно шкале MOPS более высокие оценки (p<0,05),

свидетельствующие о дискомфорте в раннем послеоперационном (в течение первых 15 минут после

операции) периоде, наблюдались в группе с применением миорелаксантов.

Заключение. Таким образом, методика интубации трахеи без применения миорелаксантов может

использоваться при аденотонзиллотомиях у детей.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ БЛОКАДАХ ПЛЕЧЕВОГО И ПОЯСНИЧНО-

КРЕСЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ.

Чижов Д.А., Острейков И.Ф., Шишков М.В., Бабаев Б.Д. ДГКБ им З.А.Башляевой ДЗ г.Москва

Блокады плечевого и пояснично-крестцового сплетений, а так же нервов данных сплетений широко

используются при операциях на конечностях в травматологии и ортопедии у детей. На смену поиску нерва по

парестезии пришел нейростимулятор, что добавило комфорта и точности в выполнении блокады. В настоящее

время стандартом поиска сплетений и нервов наряду с нейростимулятором становится визуализация с

помощью ультразвукового аппарата. Ультразвуковая визуализация позволяет более точно осуществить поиск

нервов и сплетений, а так же обойти стороной такие опасности как пункция сосуда и пункция плевральной

полости. И как следствие свести к минимуму риск возникновения осложнений. В настоящее время в нашей

стране применение ультразвуковой визуализации в педиатрической анестезиологии не освещено в

достаточной степени.

Цель исследования: провести сравнительную оценку качества выполнения блокад, дозировки

местного анестетика и длительности блокад при использовании методики поиска нерва с помощью

нейростимулятора и при визуализации положения иглы ультразвуковым аппаратом.

Материалы и методы: нами были исследованы две группы пациентов в возрасте от 5 до 17 лет. В

первой группе (n=20), поиск нерва осуществлялся по анатомическим ориентирам иглами BBraun Stimuplex D,

с использованием нейростимулятора BBraun Stimuplex. Во второй группе (n=23), поиск сплетений и нервов

осуществлялся по анатомическим ориентирам с использованием нейростимулятора и ультразвуковой

визуализации аппаратом SonoSite MicroMaxx. Для блокад использовался раствор ропивокаина в концентрации

от 0,5% до 0,75%. Объем вводимого анестетика расчитывался исходя из максимально разрешеного в первой

группе (3 мг/кг). Во второй группе ропивакаин вводился под визуальным контролем; достаточным объемом

считалось количество, достаточное для окружения нервного пучка, но не выше чем максимальная

разрешенная дозировка (3 мг/кг).

В обеих группах проводился аппаратно-масочный наркоз. Индукция проводилась севофлураном в

концентрации до 7,0 V% и смесью N2O:O2 — 1:1. Поддержание анестезии проводилось изофлураном в

концентрации 1,4 V% (1 МАК).

Результаты: время выполнения блокады в первой группе составило в среднем 8,1±3,2 мин, во второй

группе составило в среднем 4,3±3,2 мин. Средняя дозировка ропивакаина в первой группе составила 2,9±0,2

мг/кг, во второй группе составила 2,2±0,3 мг/кг. Длительность блокады в среднем составила 6±2,1 часов в

первой группе и 10±1,8 часов во второй. Мы не получили значимых осложнений, таких как внутрисосудистое

введение анестетика и пневмоторакс в обоих группах. Неудачная блока в первой группе была у 6 пациентов,

тогда как во второй только 2. Неудачные блокады связаны с тем, что внедрение методики в нашей клинике

только начинается.

Заключение: исходя из полученных данных можно сделать вывод, что при визуализации положения

иглы с помощью ультразвука снижается количество не успешных блокад, сокращается время выполнения

блока. Так же снижается дозировка местного анестетика в результате более точного подведения анестетика к

нерву и увеличивается время действия блока в послеоперационном периоде.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ.

Федерякин Д.В., Петрушин М.А., Якушенко А.С.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России, Тверь.


55

Многочисленные исследования доказывают, что избыточная волемическая нагрузка в

периоперационном периоде ассоциирована с повышением количества осложнений и уровня летальности.

Слишком строгое ограничение инфузионной терапии может привести к гипоперфузии тканей и повлиять на

исход лечения. Для клинициста, нахождение ―золотой середины‖ является сложной задачей при

высокотравматичных операциях.

Цель исследования: проанализировать использование индекса артериальной эластичности (Eadyn)

как динамического показателя ответа на инфузионную терапию при выполнении эзофагэктомии в условиях

сочетанной анестезии.

Материалы и методы: в проспективном порядке обследованы 5 пациентов (4 мужчин и 1 женщина,

средний возраст 53,0 ± 4,3 лет). Риск по ASA III. Ретроспективно проанализированы истории болезни 3

пациентов, перенесших аналогичные операции. Всем пациентам в условиях сочетанной анестезии,

выполнены субтотальные эзофагэктомии по поводу распространенных постожоговых стриктур пищевода.

Основные показатели гемодинамики и волемического статуса оценивались с помощью монитора PiCCOplus

(Pulson Medical Sistem, Германия) в ходе операции и в течение 48 часов послеоперационного периода. Мы

исследовали центральное венозное давление (ЦВД), среднее артериальное давление (САД), сердечный индекс

(СИ), индексы общего конечно-диастолического и внутригрудного объема крови (ИОКДО и ИВГОК), индекс

внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Анализировался индекс динамической артериальной эластичности

(Eadyn) как предиктор реакции пациента на инфузионную терапию в условиях сочетанной анестезии. Уровень

лактата, как показателя тканевой гипоперфузии, оценивался в венозной крови через 2,6,12 часов после

операции с помощью анализатора i-STAT (фирмы Abbott Laboratories).

Пациентам проводилась сочетанная анестезия на основе севофлюрана и фентанила. Эпидуральный катетер

устанавливался на уровне Th7-Th9. Инфузионная терапия проводилась на основе кристаллоидов 8-10 мл/кг в

час. Операции проводились одной бригадой хирургов. Кровопотеря оценивалась гравиметрическим методом.

Результаты. У четырех пациентов после индукции в анестезию отмечалась нестабильность

гемодинамики (MAP 65 ± 5 mmHg , СИ- 2.1 ± 0,2), которая корригировалась введением инотропных и

вазоактивных препаратов (дофамин 5,3 ± 2.0 мкг/кг/мин и норадреналина 0,2 ± 0.15 мкг/кг/мин). После

введения болюса коллоидов 5 мл/кг оценивался Eadyn. У двоих пациентов с Eadyn > 0.89, отмечалась

стабилизация гемодинамики (MAP 85 ± 5 mmHg , СИ- 3.1 ± 0,3). Это позволило уменьшить дозу

вазоактивных препаратов в 2 раза. Трое пациентов с Eadyn < 0.89 были расценены как не реагирующий на

рост преднагрузки (non-responder) за счет инфузионной терапии. Гемодинамика в данном случае

стабилизизировалась вазоактивными препаратами. Это привело к ограничению волемической нагрузки.

Уровень латата составил 1,9± 0,2, 1,7± 0,2, 1,5± 0,2 ммоль/л соответственно. Все пациенты были

экстубированы в первые сутки после операции. После 2х уток пребывания в ОРИТ переведены в профильное

отделение. В ретроспективном анализе выявлено, что подход к коррекции гемодинамики без учѐта

динамических показателей был более эмпирический и пациенты получали больший объем инфузионной

терапии. Срок пребывание в ОРИТ в данном случае составил 3 суток.

Заключение. Использование динамического показателя индекса артериальной эластичности

позволяет индивидуализировать подход к коррекции гемодинамики и объема инфузионной терапии у

пациентов перенесших операции на пищеводе в условиях сочетанной анестезии.

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ РАЗВИТИЕ СИНДРОМА

ГИПЕРПЕРФУЗИИ (СГ) ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ

НАБЛЮДЕНИЕ)

Шмигельский А.В.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Пациентка Н. 68 лет, диагноз: критический стеноз правой ВСА в сочетании с еѐ грубой деформацией

(кинкинг). Аневризма в устье левой ЗНМА. Последствия завершенного инсульта, ТИА в бассейне правой

СМА. Гипертоническая болезнь, ИБС, хронический бронхит, гемангиома печени, хронический

перфоративный отит, гепатит В.

Анамнез: в апреле 2012 был приступ слабости в левых конечностях - прошел самопроизвольно в

течение 2-х дней, на фоне повышения АД в мае 2012 года перенесла ишемический инсульт в правой

гемисфере головного мозга. СКТ-АГ от 11.01.13 и дуплексного сканирования выявили стенозирующее

атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов сонных артерий, назначено плановое

хирургическое лечение. На совместном консилиуме нейрохирургов и анестезиолога решено: в связи с

отсутствием «УЗИ-окон» оперировать больную под регионарной анестезией (РА) и контролем церебральной

оксиметрии (ЦО).

Операция 21.02.2013. С целью обезболивания проведена поверхностная и глубокая блокада шейного

сплетения справа 0,75% Наропин 20,0 мл. Интраоперационный мониторинг: ЭКГ (I, II, V отведение),

пульсоксиметрия, инвазивное измерение АД. Мониторинг состояния головного мозга во время операции

проводился с помощью прямого динамического нейромониторинга (ДНМ), в условиях РА и сохраненного

сознания, а также применялась ЦО для регионарной оценки метаболизма головного мозга (rSO2) с помощью


56

прибора Somanetics 5100. С момента налаживания венозного доступа, для седации больной проводилась

инфузия раствора Дексдор. Исходное среднее АД при поступлении в операционную составляло 105 мм Hg,

значения rSO2 на этом фоне справа (пр.) = 75%, слева (лев.) = 77% ; на этапе доступа к сосудистонервному

пучку ср. АД = 80 мм Hg, значения rSO2 = пр.60%, лев.64%; из за появления болевого синдрома

непосредственно на этапе выделения сосудистонервного пучка, больной дробно введен Фентанил по 1,0мл в

общей дозе 3,0мл. Перед основным этапом (пережатием ВСА) для повышения АД и создания адекватных

условий коллатерального кровотока дробно вводили Эфедрин 10мг +10мг, однако эффекта от этого введения

не получили. И хирурги приняли решение, пережимать ВСА, не дожидаясь подъема АД, с учетом

возможности контроля состояния головного мозга по ДНМ. На первой же минуте пережатия появляется

левосторонний гемипарез и угнетение сознания, значения rSO2 = пр. 37%, лев. 78% . Для повышения АД и

улучшения коллатерального кровотока больной вводится еще 30мг эфедрина, на введение которого

происходит резкий подъем АД до 235/110 мм Hg (ср. АД 151 мм), значения rSO2 = пр. 64%, лев. 88%.

Установка временного внутрипросветного шунта заняла 2,5 мин. и сопровождалась судорогами и резким

возбуждение больной. Для купирования экстренной ситуации вводится Пропофол + Фентанил,

устанавливается ларингеальная маска и пациентка переводится на ИВЛ. Значения rSO2 на фоне работы шунта

= пр. 55%, лев. 81%. Дальнейшее течение операции без особенностей. После запуска кровотока значения rSO2

= пр. 69%, лев. 91%.Больная проснулась после операции в течение 30 мин. очаговой и общемозговой

симптоматики не выявлено. Послеоперационный период без особенностей.

Анализ: Интраоперационное развитие событий расценено нами, как неадекватность коллатерального

кровотока на этапе пережатия ОСА и ВСА (утрата сознания и левостронняя гемиплегия), с последующим

развитием СГ при нормализации кровотока по ВВШ на фоне высокого АД ср. 151 мм Hg, и проявившееся в

развитии эпиприпадка.

Вывод: церебральная оксиметрия точно отражает состояние мозгового метаболизма во время

операций КЭАЭ, уточняет и подтверждает клинические данные, полученные при применении ДНМ в

условиях РА и сохраненного сознания.

КАРДИАЛЬНЫЙ АНКАПЛИНГ - РАННИЙ ПРЕДИКТОР ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И

СМЕРТНОСТИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОМ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ

Schmidt M1, Попугаев К.А

1,2, Sow D

4, Meyers E

1, Crimmins M

1, Agarwal S

1, Connolly S

3, Claassen J

1,3

1 - Columbia University, Department of Neurology, New York, NY, USA,

2 – ФГБНУ «Институт нейрохирургии

имени академика Н.Н.Бурденко.3 - Columbia University, Department of Neurosurgery, New York, NY, USA,

4 - IBM

T.J. Watson Research, Ossining, NY, USA

Введение и задачи исследования. Ранее было показано, что кардиальный анкаплинг (КА) является

предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с геморрагическим инсультом и черепно-мозговой

травмой. Задачи этого исследования: 1. определение частоты феномена КА у пациентов с аневризматическим

субарахноидальным кровоизлиянием (САК); 2. определение взаимосвязи между КА, с одной стороны, и

развивающимися осложнениями и качеством исхода, с другой стороны.

Материалы и методы. Были проанализированы тренды ЭКГ 327 из 449 пациентов с САК,

последовательно поступивших в отделение нейрореанимации Колумбийского Университета (Нью-Йорк) в

период с 2006 по 2011 года. Для диагностики КА весь мониторируемый массив ЭКГ разделяли на 5-

минутные интервалы. В каждом интервале рассчитывали стандартное отклонение. Затем производилось

сравнение полученных значений стандартных отклонений ЭКГ. КА диагностировался, если разница значений

стандартных отклонений ЭКГ составляла 0.3 - 0.6 ударов в минуту. Пациенты были разделены на две группы.

Первую составили пациенты с КА, который выявлялся в течение 72 часов после САК, вторую – больные без

КА. Фиксировался исход и осложнения, развившиеся в течение трех месяцев после САК. Исход оценивался

по модифицированной шкале Рэнкина. Логистический регрессионный анализ был использован для

статистического решения поставленных задач.

Результаты. В первые трое суток после САК КА выявлялся у 167 (51%) пациентов, при этом медиана

его выявления составила 13% всего времени мониторинга (межквартильный интервал 2% – 45%). КА был

ассоциирован с последующим развитием инфаркта миокарда (р=0.01) и церебральным инфарктом вследствие

отсроченной церебральной ишемии на фоне церебрального вазоспазма (р=0.01). Относительный риск (ОР)

развития неблагоприятного исхода был достоверно выше у пациентов с КА (2.7, 95% ДИ 1.2 – 3.5).

Анализируя известные предикторы неблагоприятного исхода, были выявлены следующие риски

неблагоприятного исхода при добавлении КА к этим предикторам. Хант-Хесс 3 – 5 и КА - ОР 4.0 (95% ДИ 4.6

– 41); пожилой возраст и КА – ОР 1.06 (95% ДИ 1.03 – 1.09); высокий APACHE-II и КА – ОР 1.2 (95% ДИ 1.1

– 1.3); аневризма более 10 мм и КА – ОР 6.0 (95% ДИ 1.9 – 19); церебральная ишемия на фоне вазоспазма и

КА – ОР 5.9 (95% ДИ 1.1 – 31).

Выводы. КА может служить ранним маркером тяжести состояния и позволяет выявить более

тяжелых пациентов среди тех, которые имеют известные предикторы неблагоприятного исхода. Необходимы

дальнейшие исследования для определения прогностической значимости КА, а также для ответа на вопрос,


57

является ли КА модифицируемым фактором, и может ли какое-либо терапевтическое воздействие на КА

привести к изменению исходов САК?

Для заметок

58


59


60

Documents

Глубокоуважаемые коллеги!mnoar.med.ru/InfLet/Golicino15-Sbornik.pdf · Глубокоуважаемые коллеги! Снова пришла Весна,