フォーカスによる看護記録基本①

書き方 ＡＢＣーーー

みきやまリハビリテーション病院 看護部記録委員会 児玉亜矢、鵜野悠美、服部由果、柿原久美子、田原 誠

看護記録とは

看護記録とは、看護実践の過程を記述したものである。(日本看護協会看護業務基準)看護実践の一連の過程の記録は、看護職者の思考と行為を示すものである。日本看護協会が明確にしたこの看護実践は、保健婦助産婦看護婦法に規定された看護業務(療養上の世話および診療の補助)をも含み、業務記録としての意義をもつと考える。すなわち、診療録の概念に準ずるなら、「看護記録とは、適正な看護を行ったことを証明するものである」とする業務記録でもある。また、医療の担い手である看護婦・士が記述した看護記録は、診療記録の一部に含まれるものであり、ここでいう「看護実践」とは、看護職の責務を記述した「看護業務基準(社)日本看護協会1995」で明らかにされた下記の内容を意味し、これらの看護実践の過程が記載されたものである。

看護記録の種類

• 経時記録• 問題思考型記録• POS

• フォーカス記録

• オーダーリングシステム(看護支援システム)

フォーカスによる看護記録定義・フォーマット

• 定義コラム形式の患者さま・利用者さまの経過記録方法を系統的に記載する記録方法である。

必要時、時間欄を正確に記載することで経時記録として使える。

・フォーマット

日 時間 フォーカス（Ｆ） ＤＡＲ 記載者

フォーカス欄フォーカスコラム

看護過程とフォーカスによる看護記録

・看護過程

Ｆｏｃｕｓ（フォーカス）

• 患者をまるごと全人的にとらえた出来事• 患者の健康障害上(病気やけが)での出来事

• 患者の健康上の出来事• 患者の看護問題 医師との共同問題を含む

• 根拠に基づいた症状、徴候、患者の行動• 患者の状態の急激な変化• 根拠に基づいた患者の異常もしくは重大な出来事• 標準フォーカス用語 ＥＢＮ ＋ 患者の出来事

フォーカスとして使用してはいけない用語・熟語

日 時間 フォーカス（Ｆ） ＤＡＲ 記載者

サマリー看護行為 サービス内容身体器官（呼吸器・循環器）医学診断状態まとめ勤務帯アセスメント

日 時間 フォーカス（Ｆ） ＤＡＲ 記載者

フォーカス記録のメリット

１走り読み２横読み

患者の現状を把握しやすい記録

走り読み

横読み

Ｄａｔａ（データ）

• フォーカスを支持する主観的・客観的な情報• フォーカスを支持する諸検査データ• フォーカスを支持する聞いたこと、見たこと、観察したこと

• フォーカスの裏付け

Ａｃｔｉｏｎ（アクション）

• 記載者本人が実施したフォーカスを支持するケア内容 （A）

• 医師・コメディカルスタッフの依頼で実施した内容 （A）

• 一時的計画に沿って実施したこと（P/A）

• 実施したあとの一時的計画（A/P）

• 看護計画の実施の証明（P1-1/A）

一時的問題発生時、医師・看護師の指示・依頼にて実施した際 Ａ／Ｐ・Ｐ／Ａ日 時間 フォーカス（Ｆ） ＤＡＲ 記載者

９／２１２１：００

９／２２６：００

腹痛（３／５）に伴う突然の嘔吐

腹痛（５／５）強度

Ｄ：「お腹が痛い。吐きそう。むかむかする。」唾液様嘔吐物少量(２４８ml）Ａ／Ｐ ：ガーグルベーズン準備し含嗽介助を実施。

今後、腹部症状・吐物量・性状のチェック。腹痛時定期の指示ブスコパン１A im予定。（○○Ｄｒ）Ｒ：「吐いたら少し楽になりました。吐き気止めはいらないですが、お腹の痛みを止めて下さい。」

Ｄ：「お腹が痛い。吐き気はないが、痛み止めをして下さい。」Ｐ／Ａ：ブスコパン１Ａ im（○○Ｄｒ）ＪＦＫ ｋａｗａｋａｍｉ ｃｈｉｅｋｏ 2013年度

Ｒｅｓｐｏｎｓｅ（レスポンス）

• フォーカスを支持する患者の反応• アクションに対しての患者の反応• 看護計画の評価• 一時的看護計画の評価

Ｒｅｓｐｏｎｓｅの表し方

日 時間 Ｆｏｃｕｓ ＤＡＲ 記載者

●：●◎

▼：▼△

△：△△

●：○○

腹部膨満便秘（３日間）

緑膿菌感染による発熱

反応便

薬剤効果の解熱

ＤＡ

ＤＡ

Ｒ

Ｒ

伊藤

小林

フォーマット上の構成要素

日 時間 フォーカス（Ｆ） ＤＡＲ 記載者

おおよその時間

正確な時間

◎アセスメント＝フォーカス◎患者の問題点を含む出来事◎根拠・証拠のある看護診断名◎あるがまま 発見時◎ ＃ 問題点の文章の一部◎ Ｎ 課題・ニーズの一部

◎看護計画の評価一時的看護計画の評価枠で括る◎看護必要度の評

価

フォーカスを支持

ＤＡＲＡ／ＰＰ／Ａ

Ｐ1-1／ＡＰ1-1／①②Ａ

実践者急変時応援者

保険医療機関入院基本料等の施設基準

（保医発0305第２号）

□入院基本料

□特定入院料に係る入院診療計画書

入院診療計画書（急性期・療養）

院内感染防止対策

医療安全管理体制

褥瘡対策

栄養管理体制

□個別の看護計画の実施と評価

ＪＦＫ ｋａｗａｋａｍｉ ｃｈｉｅｋｏ 2013年度

資料作成みきやまリハビリテーション病院 看護部記録委員会

児玉亜矢、鵜野悠美、服部由果看護課長 柿原久美子

監修 同 看護部長 田原 誠http://www.mikiyama-hp.jp/