カルテの記載について モーニングセミナー

2017年5月29日

病歴・図書係 山地久美

医師法

第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

保険医療機関及び保険医療養担当規則

第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

医師の診療録記載義務

1. 医療活動の証拠である

2. 診療報酬請求の根拠である

3. チーム医療のために共有される記録・情報である

4. 患者の個人情報である

5. 説明責任を果たし、適正な医療を実施していることを示す

診療記録とは

診療のつど記載する 留意点

・ 患者・診療科・指導医・依頼医間違いに注意

・ 保険パターンの選択

・ 誤変換 差室内血栓

挿入歌に手術

党員外来

・ 入院時初期記録

・ 退院サマリ

診療記録の記載

診療のつど記載する 留意点

・ 患者・診療科・指導医・依頼医間違いに注意

・ 保険パターンの選択

・ 誤変換 差室内血栓

挿入歌に手術

党員外来

・ 入院時初期記録

・ 退院サマリ

診療記録の記載

診療のつど記載する

事実を正確かつ客観的に記載する 留意点

・ 備忘録・私的メモではない

・ できる限り日本語を使用する

・ 略語は一般的に使用される範囲内とする

・ 造語は使用不可

診療記録の記載

診療のつど記載する

事実を正確かつ客観的に記載する

患者や家族に対する説明内容は正確に記載する 留意点

・ 説明者

・ 説明日時

・ 相手方および同席者

・ 説明内容

・ 質問と回答

診療記録の記載

診療のつど記載する

事実を正確かつ客観的に記載する

患者や家族に対する説明内容は正確に記載する

診療記録は公的な記録であり、開示請求の対象である 留意点

・ 診療に必要のない事柄は記載しない

・ 見え消し

・ Ｋ－ＭＩＸ＋

診療記録の記載

診療のつど記載する

事実を正確かつ客観的に記載する

患者や家族に対する説明内容は正確に記載する

診療記録は公的な記録であり、開示請求の対象である

診療記録は診療報酬請求の根拠 留意点

・ 算定要件として指定された記載すべき事項

・ 保険診療、自費診療等の区別

・ 傷病名・ＩＣＤ-１０

診療記録の記載

Ｃ169 胃癌

Ｃ162 胃体部癌

Ｃ163 胃前庭部癌

× 胃体部 ＋ 早期胃癌 → Ｃ169

○ 早期 ＋ 胃体部癌 → Ｃ162

傷病名とＩＣＤ-１０

死亡診断書

死亡診断書記入マニュアル（厚生労働省）より

全国がん登録 ： 2016年から法制化

院内がん登録 ： 2006年7月症例～

部位

病期分類（ＴＮＭ、Ｓｔａｇｅ）

治療方針

がん登録