リウマチ膠原病センター 水木 伸一

モーニングレクチャー H25.9.25

外傷患者さんの膝

関節リウマチ患者さんの膝

大腿骨の関節軟骨

大腿骨の関節軟骨

膝蓋骨の関節軟骨

関節炎

関節の病気が進むと、、、 膝

大腿骨顆部骨壊死 変形性膝関節症

リウマチ治療が十分でないと、、 膝

やまもとすずこＯＡ？

いけださなえ

いがうえいつこ

みやうちえみこ

関節リウマチ

不明熱の原因としての関節疾患

不明熱の原因

2001～2009年に入院した不明熱患者100名

不明熱（Durack 1991)：3週間以上持続する38℃以上の発熱

最低3回以上の診察で原因不明

Mete B. Int J Med Sci. 2012

診断 %

リウマチ性疾患 38

感染 26

悪性腫瘍 14

その他 2

診断未確定 20

診断 N (%)

成人発症Still病 15 (39 )

SLE 6 (16)

リウマチ性多発筋痛症 5 (13)

家族性地中海熱 5 (13)

血管炎 4 (11)

血清反応陰性関節リウマチ 3 (8)

RA鑑別疾患リスト （日本リウマチ学会H23.9月）

鑑別難易度

高 １．ウイルス感染に伴う関節炎（パルボウイルス、風疹ウイルスなど）

２．全身性結合組織病（シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、皮膚筋炎・多発性筋炎、強皮症）

３．リウマチ性多発筋痛症 ４．乾癬性関節炎

中 １．変形性関節症 ２．関節周囲の疾患（腱鞘炎、腱付着部炎、肩関節周囲炎、滑液包炎など） ３．結晶誘発性関節炎（痛風、偽痛風など）

４．血清反応陰性脊椎関節炎（反応性関節炎、掌蹠膿疱症性骨関節炎、強直性脊椎炎、炎症性腸疾患関連関節炎）

５．全身性結合組織病（ベーチェット病、血管炎症候群、成人スチル病、結節性紅斑） ６．その他のリウマチ性疾患（回帰性リウマチ、サルコイドーシス、RS３PEなど） ７．その他の疾患（更年期障害、線維筋痛症）

低 １．感染に伴う関節炎（細菌性関節炎、結核性関節炎など） ２．全身性結合組織病（リウマチ熱、再発性多発軟骨炎など） ３．悪性腫瘍（腫瘍随伴症候群） ４．その他の疾患（アミロイドーシス、感染性心内膜炎、複合性局所疼痛症候群など）

鑑別難易度 高：頻度もスコア偽陽性になる可能性も比較的高い 中：頻度は中等または高いが、スコア偽陽性の可能性は比較的低い 低：頻度もスコア偽陽性になる可能性も低い

関節の構造と病理

関節って、どこ？

MTP PIP

膝

MCP PIP DIP

足関節 中足関節

股 手関節

肘

肩

肩鎖

胸鎖 顎

椎間関節

仙腸関節

わたひろ

骨びらん

滑膜炎

関節包

滑膜

滑液

リウマチの病態 滑膜の炎症

骨・関節破壊

骨びらん

骨

関節腔

線維芽細胞

リンパ球

破骨細胞

マクロファージ

パンヌス

関節腔

正常滑膜

関節痛の鑑別診断

関節が痛いーどこが痛い？

大腿四頭筋

半月板

外側側副靭帯

脛骨 腓骨

大腿骨

膝蓋骨

膝蓋骨

関節包の拡がり

脛骨 腓骨

大腿骨

付着部

滑液包

膝蓋腱

関節炎

骨髄炎

腱炎

付着部炎

滑液包炎

関節内障

筋炎

蜂窩織炎

単関節炎のアプローチ

炎症性関節炎 （関節液WBC>5000）

グラム染色

結晶 検査

痛風

偽痛風

感染

CBC, ESR, RF, ANA

+

+ -

-

反応性関節炎

全身性リウマチ性疾患

非炎症性関節炎 （関節液WBC<5000）

変形性関節症

多関節炎のアプローチ 多関節痛

非炎症性関節痛

変形性関節症

線維筋痛症

痛風、偽痛風

感染

脊椎関節症

炎症性関節炎（リウマチ性疾患）

脊椎関節炎

変形性関節症 など

関節水腫 炎症

結晶 培養

脊椎の症候

末梢関節のXP

特異的検査

YES

NO

YES

NO

NO

YES

関節の診方

手指関節の診方

手関節の診方

肘の診方

肩の診方

膝の診方

足の診方

膝蓋跳動

関節炎は見えるようになった

MCP関節

正常

関節エコー パワードップラー法

0

20

40

60

80

100

― ＋ Clinical

― ＋

US GS≧2/PD≧1

RA

**

***

RA正診率

(%)

（M

TXが開始された割合）

(Nakagomi D. Arthritis Rheum. 2013)

RA 2010年分類基準に、 関節エコーを併用して感度を上げる

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

NR-group R-group

P=0.0199

関節破壊の進行度

（

ΔLG

SS）

v

v

( Fukae J. Arthritis Care Research 2011)

進行

改善

関節エコーが、 関節破壊進行を予測できる。

関節鏡診断・病理学的診断

手関節関節

早期診断のための関節鏡

早期診断のための関節鏡視下生検

HE CD163：マクロファージ CD55：線維芽細胞

まとめ

関節症状は、全身症状の部分症状である場合がある。

日頃から、全身を丁寧に診療することを心がけたい。