臨床と細菌検査の コラボ☆レーション

横浜市立大学附属市民総合医療センター 感染制御部　加藤英明

じんりんぎ　微生物研究班　2/26, 2015.

患者状態

感染臓器 起因菌

抗菌薬

外科治療

臨床経過 2

カテーテル関連感染症 •  血液培養はブドウ球菌 •  初期投与はVCM

•  フォロー血培採取 •  陰性化を確認

•  後日MSSAと判明 •  CEZセファゾリンに •  de-escalation

治療72h後の血培(+) なら ↓

「持続菌血症」

感染性心内膜炎 感染性血栓

眼内炎や骨髄炎の続発

解説 •  院内でのMRSAの分離頻度を考えて対応 （S. aureusの30%以上なら初期投与はVCM） •  ソースコントロール（ラインの抜去） •  血液培養陰性化確認

A セフトリアキソンを開始

C セフェピムを開始

B ゲンタマイシンを開始

D バンコマイシンを開始

レンサ形成性 chain-forming

ブドウ球菌属 cluster-forming

市中発症起因菌 community-acquired

院内発症起因菌 nosocominal

G(-) 耐性菌

G(+) 耐性菌

抗MRSA薬

バンコマイシン

リネゾリド

ダプトマイシン

CL コリスチン TGC チゲサイクリン

第4世代　　　　　　　　　　第1世代 セフェピム　　　　　　　　セファゾリン

ユナシン®　　　　　　　　ペニシリンG ゾシン®　　　　　　　　ビクシリン®

チエナム® メロペネム

ペニシリン系

セファロスポリン系

カルバペネム系

グラム陰性菌による化膿性関節炎 •  グラム陰性菌 •  典型的ではないが人工関節感染を起こす

•  E. coli, Morganella, Klebsiella等を標的 A

LZDザイボックス®錠 600mg 12時間ごと内服

C CAZセフタジジム2g 12時間ごとdiv

B VCMバンコマイシンの

TDM（投与計画）を薬剤部に依頼

D ABPCビクシリン2g 8時間ごと＋ ゲンタマイシン240mg 一日1回

解説 •  グラム染色で介入できる症例は多い

•  一刻を争う感染症 　菌血症、髄膜炎、発熱性好中球減少症 •  長期投与が必要になる感染症 　化膿性関節炎、椎体炎、脳膿瘍 　心内膜炎…

犬咬傷 •  イヌ咬傷 •  ネコ咬傷　　　　　　　　＋ •  ヒト咬傷

•  経験的治療＝“病原微生物を予測する” 　(empiric therapy)

•  菌血症では14日間 •  皮膚軟部組織感染症は感染所見改善まで

口腔内 常在菌

C. canimorsus P. maltocida C. ochracea

免疫抑制者の肺感染症 •  免疫低下者の肺感染症

　緑膿菌 　結核 　アスペルギルス 　クリプトコッカス 　ニューモシスチスPCP 　サイトメガロウィルスCMV 　水痘帯状疱疹ウィルスVZV 　トキソプラズマ 　糞線虫

β-Dグルカン 抗酸菌

喀痰病理細胞診…

免疫正常者 　単一臓器 　単一菌感染

免疫低下者 　複数臓器 　複数菌感染

術後のCD感染症 •  原因抗菌薬の中止が第一歩 •  腸内細菌属の枯渇が病態

•  治療の第一選択はメトロニダゾールだが

•  便培養は不要 •  CDトキシンの陰性化確認は不要

•  EIAの感度(～65%)は低いので •  陰性でも疑う •  下痢が治まるまで隔離 •  解除の基準は下痢が改善するまで

急性レトロウィルス感染症 •  性交渉歴の問診はこちらが緊張しないこと

•  P パートナーは誰か？ •  P 避妊はしているか？ •  P 感染予防は何かしているか？ •  P 具体的にどのようなことをしたか？ •  P 他の性感染症の既往歴

h"p://www.cdc.gov/std/treatment/2010/clinical.htm

!  ICU入室患者の51％が何らかの感染症に罹患する ! 71%の患者が何らかの抗菌薬投与を受けている1)

! デバイス関連感染症

　人工呼吸器関連肺炎 ; 24.1 / 1000入院・日 　カテーテル関連血流感染症 ; 12.5 / 1000入院・日 　尿道カテーテル関連尿路感染; 8.9 /1000入院・日

! 術創感染症（SSI）

! ＋C. difficile感染症 [1];JAMA.;2009;302(21):2323.

術後の発熱のマネージメント

院内感染の頻度と術創感染の頻度

[1];CDC;NNIS;System.;NaJonal;Nosocomial;InfecJons;Surveillance;(NNIS);report,;data;summary;from;October;1986R;April;1998,;Issued;June;1998.;[2];497.;ID;Week;2013,;It’s;Time;to;Change;our;Focus:;Surgical;Site;InfecJons;(SSI);Account;for;the;Greatest;ProporJon;of;HospitalRAcquired;InfecJons;(HAIs)

小腸 5.3 to 10.6 %

大腸 4.3 to 10.5 %

胃 2.8 to 12.3 %

肝(胆)膵 2.8 to 10.2 %

冠動脈 3.3 to 3.7 %

帝王切開 3.4 to 4.4 %

人工関節置換 0.7 to 1.7 %

“Fever workup” •  血液培養2セット以上 　　　　＋ •  尿一般検査・尿培養 　　　　＋ •  胸部レントゲン

※これらをセットで行うことで原因を検索

抗菌薬の開発は遅くなっている

Spellburg B, Trends in Antimicrobial Drug Development: Implications for the Future, Clinical Infectious Diseases, 2004;38:1279–86.15

Empiric therapy 「経験的治療」 患者背景・感染臓器から、推定される病原菌を標的として 最適と思われる抗菌薬を選択する。

Definitive therapy 「標的治療」 標的とする病原体の情報を加えて、最適な抗菌薬を選択する

3～5日間（培養）・15分（塗抹） De-escalation

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