Georgian Association of Endocrinology and Metabolismსაქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაცია

გრეივსის ორბიტოპათიის

მართვის გაიდლაინი

2016

პროექტის ხელმძღვანელი:

ნათია ვაშაყმაძე, MD - საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციის დამფუძნებელი

მთარგმნელები:

დავითაძე მერი - ენდოკრინოლოგი, MD

ვაშაყმაძე ნათია - ენდოკრინოლოგი, MD

თედორაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

კობაიძე ანა - ენდოკრინოლოგი, MD

ნადირაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

ჩირაძე ნაზიბროლა - ენდოკრინოლოგი, MD

ჭელიძე ნაზი - რეზიდენტი ენდოკრინოლოგი, MD

რედაქტორთა ჯგუფი:

დავითაძე მერი - ენდოკრინოლოგი, MD

ვაშაყმაძე ნათია - ენდოკრინოლოგი, MD

თედორაძე ნინო - ენდოკრინოლოგი, MD

თხელიძე ნინო – ოფთალმოლოგი, MD

კობაიძე ანა – ენდოკრინოლოგი, MD

ნადირაძე ნინო – ენდოკრინოლოგი, MD

ჩირაძე ნაზიბროლა – ენდოკრინოლოგი, MD

ჩიქობავა მაია – ენდოკრინოლოგი, MD

ჭელიძე ნაზი – რეზიდენტი ენდოკრინოლოგი, MD

ხუბუა მაია – ენდოკრინოლოგი, MD

გაიდლაინი ითარგმნა ევროპის თირეოიდული ასოციაციისა და გამომცემლობა KARGER-ის ოფიციალური ნებართვით.

© ყველა უფლება დაცულია

გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამGeorgian Association of Endocrinology and Metabolismსაქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაცია

თბილისი, 2019

3გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა საქართველოს ენდოკრინოლოგიისადა მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

საკვანძო სიტყვები

ციკ ლოს პო რი ნი • ქუ თუ თოს ქი რურ გია • გლუ კო კორ­ტი კო ი დე ბი • გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია • ორ ბი ტის დე­კომ პ რე სია • ორ ბი ტის რა დი ო თე რა პია • რი ტუქ სი მა ბი • სე ლე ნი • სი ელ მის ოპე რა ცია

აბსტრაქტი

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია არის გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ძი რი თა დი ექ ს ტ რა თი რე ო ი დუ ლი გა მოვ ლი ნე ბა, თუმ ცა მი სი მძი მე ფორ მე ბი იშ ვი ა თი ა. ხში რად, გრე ივ სის ორ­ბი ტო პა თი ის მარ თ ვა სუ ბოპ ტი მა ლუ რი ა, ძი რი თა დად, იმი ტომ, რომ არ სე ბუ ლი მკურ ნა ლო ბის მე თო დე ბი არ ით ვა ლის წი ნებს და ა ვა დე ბის პა თო გე ნე ზურ მე ქა ნიზ­მებ ზე მოქ მე დე ბას. მკურ ნა ლო ბა უნ და ეფუძ ნე ბო დეს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის აქ ტი უ რო ბი სა და სიმ ძი მის დე ტა ლურ შე ფა სე ბა სა და პა ცი ენ ტის ცხოვ რე ბის ხა­რის ხ ზე მის გავ ლე ნას. მოვ ლის ად გი ლობ რი ვი სა შუ­ა ლე ბე ბი (ხელოვნური ცრემ ლი, მა ლა მო ე ბი და მუ ქი სათ ვა ლე ე ბი) და პროგ რე სი რე ბის რის კის ფაქ ტო რე ბის კონ ტ რო ლი (მწეველობა და ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის დის ფუნ ქ ცი ა) რე კო მენ დე ბუ ლია ყვე ლა პა ცი ენ ტის თვის.

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მსუ ბუ ქი ფორ მის დროს, ჩვე უ ლებ რივ, მოც დის სტრა ტე გია საკ მა რი სი ა, თუმ ცა, სე ლე ნის და ნა მა ტე ბის 6­თვიანი კურ სი ეფექ ტუ რია მსუ ბუ ქი გა მოვ ლი ნე ბე ბის გა უმ ჯო ბე სე ბი სა და უფ რო მძი მე ფორ მე ბად პროგ რე სი რე ბის პრე ვენ ცი ის თ ვის. გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მა ღა ლი დო ზით მი ღე ბა, უპი­რა ტე სად ინ ტ რა ვე ნუ რი გზით, პირ ვე ლი რი გის თე რა­პი აა საშუალო–მძიმე და აქტიური ფორმის გრე ივ სის ორ ბი ტოპათიის დროს. მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის 4,5–5 გ არის ოპ ტი მა ლუ რი კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა, თუმ ცა უფ­რო მძი მე ფორ მე ბის შემ თხ ვე ვა ში შე და რე ბით მა ღა­ლი დო ზე ბის (8 გრამამდე) გა მო ყე ნე ბაც და საშ ვე ბი ა. მე ო რე რი გის თე რა პი ის არ ჩე ვი სას რე კო მენ დე ბუ ლია პა ცი ენ ტ თა ჩარ თ ვა გა დაწყ ვე ტი ლე ბის მი ღე ბის პრო­ცეს ში. მე ო რე რი გის თე რა პია მო ი ცავს: ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მე ო რე კურსს, ორა ლუ რი გლუ­კო კორ ტი კო ი დე ბის კომ ბი ნა ცი ას ორ ბი ტის რა დი ო თე­რა პი ას თან, ან ციკ ლოს პო რინ თან, რი ტუქ სი მაბს, ან აქ ტი ურ მეთ ვალ ყუ რე ო ბას. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის კონ სერ ვა ტი უ ლად მარ თ ვი სა და იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი თე რა პი ის შე დე გად მი სი ინაქ ტი ვა ცი ის შემ დეგ, პა ცი ენ­ტე ბის უმ რავ ლე სო ბას ესა ჭი რო ე ბა რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი მკურ ნა ლო ბა (ორბიტის დე კომ პ რე სი ა, სი ელ მის, ან ქუ თუ თოს ქი რურ გი ა).

2016 წლის ევროპის თირეოიდული

ასოციაციისა და გრეივსის ორბიტოპათიის

ევროპული ჯგუფის გაიდლაინი გრეივსის

ორბიტოპათიის მართვის შესახებ

გაიდლაინები

ევროპის

თირეოიდული

ჟურნალი

Luigi Bartalenaa, Lelio Baldeschib, Kostas Boboridisc, Anja Ecksteind, George J. Kahalye, Claudio Marcoccif, Petros Perrosg, Mario Salvih, Wilmar M. Wiersingai on behalf of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO)a Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Insubria, Endocrine Unit, Ospedale di Circolo, Varese, Italy; b Depart-ment of Ophthalmology, Hospital Saint Luc, Catholic University of Louvain, Brussels , Belgium; c Ophthalmology Department, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece; d Zentrum fur Augenheilkunde, Universitatsklinikum Essen, Essen, and e Department of Medicine I, Johannes Gutenberg University (JGU) Medical Center, Mainz, Germany; f Department of Clinical and Experimental Med-icine, University of Pisa, Pisa, Italy; g Department of Endocrinology, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK; h Graves’ Orbitopathy Center, Endocrinology, Fondazione Ca’ Granda IRCCS, University of Milan, Milan, Italy; i Depart-ment of Endocrinology and Metabolism, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

E­Mail karger@karger.comwww.karger.com/etj

© 2016 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel2235–0640/16/0051–0009$39.50/0

Prof. Luigi Bartalena; Department of Clinical and Experimental Medicine; University of Insubria, Endocrine Unit, Ospedale di Circolo; Viale Borri 57, IT–21100 Varese (Italy); E­Mail luigi.bartalena@uninsubria.it

Received: October 5, 2015Accepted after revision: January 5, 2016Published online: March 2, 2016

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

4 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

შესავალი

2008 წელს ევ რო პის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ჯგუფ მა (EUGOGO) გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მარ თ ვის შე სა ხებ ერ თობ ლი ვი შე თან ხ მე ბა ერ თ დ რო უ ლად გა­მო აქ ვეყ ნა ორ ჟურ ნალ ში ­ European Journal of Endocri­nology–სა და Thyroid–ში [1, 2]. აღ ნიშ ნუ ლი დო კუ მენ ტი და დე ბი თად შე ფას და [3] და მას შემ დეგ აქ ტი უ რად გა მო ი ყე ნე ბა. 2011 წელს, ამე რი კის თი რე ო ი დუ ლი ასო ცი ა ცი ი სა (ATA) და ამე რი კის კლი ნი ცისტ ენ დოკ რი­ნო ლოგ თა ასო ცი ა ცი ის (AACE) მი ერ ჰი პერ თი რე ო ზის მარ თ ვის გა იდ ლა ი ნი გა მოქ ვეყ ნ და; მო წო დე ბუ ლი იყო რე კო მენ და ცი ე ბი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში ჰი პერ თი რე ო ზის მარ თ ვის, მაგ რამ არა უშუ ა ლოდ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მარ თ ვის შე სა ხებ [4]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ ნა ლო ბის შე სა ხებ ბო ლო პე რი ოდ ში არა ერ თი რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი­კუ რი კვლე ვა გა მოქ ვეყ ნ და და მათ მი ერ ნაჩ ვე ნებ მა გა მო სა ვალ მა მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი გავ ლე ნა იქო ნია გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მარ თ ვის სა კითხებ ზე. შე დე გად, ევ რო პის თი რე ო ი დულ მა ასო ცი ა ცი ამ (ETA) EUGOGO–ს და ა ვა ლა, მო ე წო დე ბი ნა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მარ თ ვის გა იდ ლა ი ნე ბი.

ახა ლი ეპი დე მი ო ლო გი უ რი კვლე ვე ბი თან მიმ დევ­რულ მო ნა ცე მებს გვაწ ვ დის ზო გად პო პუ ლა ცი ა სა და გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გავ რ ცე ლე ბი სა და სიხ ში რის შე სა ხებ. შვე დე თის მო სახ ლე ო ბის სა ერ თო რა ო დე­ნო ბის გათ ვა ლის წი ნე ბით, გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის სიხ ში რე არის 210 შემთხვევა მილიონზე წე ლი წად ში, თა ნა ფარ დო ბა ქა ლებ სა და მა მა კა ცებს შო რის ­ 3,9:1, გა მოვ ლე ნის პი კი კი ­ 40–60 წლის ასა კობ რივ ჯგუფ ში [5]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის სიხ ში რე არის მი ლი ონ ზე 42,2 შემ თხ ვე ვა წე ლი წად ში (გრეივსის ჰი პერ თი რე ო ზის სიხ ში რის 20,1%) [5]. და ნი ა ში, ზო გად პო პუ ლა ცი ა ში, სა შუ ა ლო­მძიმე და ძა ლი ან მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის სიხ ში რე არის 16,1 შემ თხ ვე ვა მი ლი ონ­ზე წე ლი წად ში, თა ნა ფარ დო ბა ქა ლებ სა და მა მა კა ცებს შო რის ­ 5:1 და გა მოვ ლე ნის პი კი არის 40–60 წლის ასა კობ რივ ჯგუფ ში [6]. და ნი ის მი ერ გა მოქ ვეყ ნე ბულ კვლე ვა ში აღ ნიშ ნუ ლი და ა ვა დე ბის ამა ვე ფორ მით გა­მოვ ლე ნის გავ რ ცე ლე ბა იყო 4,9%, ეს მო ნა ცე მი მნიშ ვ­ნე ლოვ ნად არ გან ს ხ ვავ დე ბო და იტა ლი ის ერ თ ­ერ თი ცენ ტ რის კვლე ვის მო ნა ცე მის გან, რაც შე ად გენ და 6,1%­ს [7]. ეს უკა ნას კ ნე ლი კვლე ვა კლი ნი კუ რად ძა ლი ან სა­ინ ტე რე სო ა, რად გან ნათ ლად აჩ ვე ნებს, რომ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის უმე ტე სო ბას (>80%), რომ ლებ საც დი აგ ნოს ტი რე ბი სას არ აღე ნიშ ნე ბო დათ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა, ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა­მენ ტე ბით თე რა პი ის შემ დეგ 18­თვიანი დაკ ვირ ვე ბის პე რი ოდ ში არ გა ნუ ვი თარ დათ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა, ხო ლო გრე ივ სის მსუ ბუ ქი ორ ბი ტო პა თია შემ თხ ვე ვა თა უმე ტე სო ბა ში სპონ ტა ნუ რად უკუ გან ვი თარ და. EUGOGO­ს ცენ ტ რებ ში მი მარ თ ვი ა ნო ბის დროს, და ა ვა დე ბის მა ხა­სი ა თებ ლე ბის შე და რე ბი სას, გა მოვ ლინ და 2012 წელს გა და მი სა მარ თე ბულ პა ცი ენ ტებ ში ნაკ ლე ბად აქ ტი უ რი და ნაკ ლე ბად მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბის ტენ დენ ცი ა, 2000 წელ თან შე და რე ბით [8].

მეთოდები

ლიტერატურის ძიება

მო ნა ცე მე ბის მო პო ვე ბა დამ ყა რე ბუ ლი იყო PubMed­ის სა ძი ე ბო სის ტე მა ზე, გან სა კუთ რე ბუ ლი ყუ რადღე ბა და ეთ მო იმ სა მეც ნი ე რო ნაშ რო მებს, რო მე ლიც გა­

მოქ ვეყ ნ და EUGOGO­ს წი ნა ერ თობ ლი ვი შე თან ხ მე ბის (2008­2015 წლე ბი) შემ დეგ [1,2]. მე ტიც, გა და ი ხე და შე სა ბა მი სი ცი ტი რე ბე ბი სა და ძი რი თა დი სას წავ ლო სა ხელ მ ძღ ვა ნე ლო ე ბის თა ვე ბის ბიბ ლი ოგ რა ფია შე­სა ბა მი სი და მა ტე ბი თი ცი ტი რე ბე ბის თ ვის.

GRADE სისტემა

რეკომენდაციების შექმნისა და მტკიცებულების ხარისხის გადმოცემის მიზნით, გამოყენებული იყო GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Devel­opment, and Evaluation) სისტემა [9]. სამუშაო ჯგუფმა იხელმძღვანელა კოდირების შემდეგი სისტემით: (1) მიუთითებს ძლიერ რეკომენდაციაზე და ასოცირებულია ფრაზასთან „რეკომენდებულია“; (2) აღნიშნავს სუსტ რეკომენდაციას და ასოცირებულია ფრაზასთან „შემოთავაზებულია“. მტკიცებულების დახარისხება: ØOOO = ძალიან დაბალი ხარისხი; ØØOO = დაბალი ხარისხი; ØØØO = საშუალო ხარისხი; ØØØØ = მაღალი ხარისხი. სამუშაო ვერსია განხილული იყო EUGOGO­ს სრული ჯგუფის მიერ და შემდეგ განთავსებული ETA­ს ვებგვერდზე 2 კვირის განმავლობაში, ETA­ს წევრებისგან შენიშვნების მიღების მიზნით.

რეკომენდაციები

რე კო მენ და ცი ე ბის შე ჯა მე ბა წარ მოდ გე ნი ლია ცხრილ ­ში 1.

როგორი უნდა იყოს კლინიცისტის ზოგადი მიდგომა პაციენტისადმი გრეივსის ორბიტოპათიით?

ცხოვ რე ბის ხა რის ხის (QoL) შე სა ფა სე ბე ლი კითხ ვა რე­ბი (მაგ., SF­36) აჩ ვე ნებს, რომ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პი რე ბის ცხოვ რე ბის ხა რის ხი მნიშ ვ ნე ლოვ ნა დაა დაქ ვე ი თე ბუ ლი, რაც დი ა ბე ტის, ან ზო გი ერ თი კი ბოს ეკ ვი ვა ლენ ტუ რია [10]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის სპე ცი ფი კუ რი ცხოვ რე ბის ხა რის ხის კითხ ვა რის (GOQoL) გა მო ყე ნე ბით მი ღე ბუ ლი შე დე გე ბი აჩ ვე ნებს, რომ გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის ცხოვ რე ბის ხა რისხს ოპ ტი მა ლუ რი მკურ ნა ლო ბა აუმ ჯო ბე სებს [11]. პირ და პი რი და არა პირ და პი რი ხარ ჯე ბი (გამოწვეული შრო მი სუ ნა რი ა ნო ბის შეზღუდ ვით და /ან უმუ შევ რო ბით) მნიშ ვ ნე ლოვ ნად მა ღა ლია [12]. სა უ კე თე სო გა მო სავ­ლის მი სა ღე ბად, კლი ნი ცის ტებ მა უნ და წარ მო ად გი ნონ პა ცი ენ ტ ზე ორი ენ ტი რე ბუ ლი სრულ ყო ფი ლი გეგ მა, რო მე ლიც ყუ რადღე ბას ამახ ვი ლებს არა მხო ლოდ და ა ვა დე ბის კლი ნი კურ კომ პო ნენ ტებ ზე, არა მედ ით­ვა ლის წი ნებს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გავ ლე ნას ინ დი ვი დის ცხოვ რე ბის ხა რის ხ სა და ფსი ქო ლო გი ურ კე თილ დღე ო ბა ზე.

რეკომენდაცია

1. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ ნა ლო ბი სას რე კო მენ-დე ბუ ლია პა ცი ენ ტ ზე ორი ენ ტი რე ბუ ლი მიდ გო მა, რაც მო ი ცავს, რო გორც უშუ ა ლოდ და ა ვა დე ბის, ისე მი სი მკურ ნა ლო ბის გავ ლე ნას ცხოვ რე ბის ხა რის ხ სა და ფსი-ქო სო ცი ა ლურ კე თილ დღე ო ბა ზე. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა-თი ი სას ცხოვ რე ბის ხა რის ხის შე სა ფა სე ბე ლი კითხ ვა რი წარ მო ად გენს და ა ვა დე ბის სპე ცი ფი კურ და ვა ლი დურ სა შუ ა ლე ბას, რომ ლის გა მო ყე ნე ბა რე კო მენ დე ბუ ლია ყო ველ დღი ურ კლი ნი კურ პრაქ ტი კა ში და ხელ მი საწ ვ-დო მია სხვა დას ხ ვა ენა ზე შემ დეგ ვებ–გვერ დ ზე: www.eugogo.eu 1, ØØOO

5Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

ცხრილი 1. რეკომენდაციების შეჯამება

რეკომენდაციებირე კო მენ და ცი ის

ძა ლა და მტკი ცე ბუ-ლე ბის დო ნე

1 ზოგადი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ ნა ლო ბი სას რე კო მენ დე ბუ ლია პა ცი ენ ტ ზე ორი ენ ტი რე ბუ ლი მიდ გო მა, რაც მო ი ცავს, რო გორც უშუ ა ლოდ და ა ვა დე ბის, ისე მი სი მკურ ნა ლო ბის გავ ლე ნას ცხოვ­რე ბის ხა რის ხ სა და ფსი ქო სო ცი ა ლურ კე თილ დღე ო ბა ზე. გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი სას ცხოვ რე ბის ხა რის ხის შე სა ფა სე ბე ლი კითხ ვა რი წარ მო ად გენს და ა ვა დე ბის სპე ცი ფი კურ და ვა ლი დურ სა შუ ა ლე ბას, რომ ლის გა მო ყე ნე ბა რე კო მენ დე ბუ ლია ყო ველ­დღი ურ კლი ნი კურ პრაქ ტი კა ში და ხელ მი საწ ვ დო მია სხვა დას ხ ვა ენა ზე შემ დეგ ვებ–გვერ დ ზე: www.eugogo.eu

1, ØØOO

2 შეფასება რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის აქ ტი უ რო ბი სა და სიმ ძი მის ხა რის ხის შე ფა სე ბა სტან დარ ტი ზე ბუ ლი კრი ტე რი უ მე ბის გა მო ყე ნე ბით და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის კლასიფიცირდება შემ დეგ ნა ი რად: აქ ტი უ რი, ან არა აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი, სა შუ ა­ლო–მძი მე, ან მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო ფორ მა, რო გორც ეს მო ცე მუ ლია ცხრილ ში 2.

1, ØØØO

3 სპეციალიზებული ცენტრები რე კო მენ დე ბუ ლია პირ ვე ლა დი ჯან დაც ვის რგო ლი სა და ზო გა დი პრაქ ტი კის ექი მე ბის, ზო გა დი თე რა პევ ტე ბისა და სპე ცი ა ლის ტე­ბის მი ერ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის გა და მი სა­მარ თე ბა კომ ბი ნი რე ბულ თი რე ო ი დულ–თვა ლის კლი ნი კებ ში, ან სპე ცი ა ლი ზე ბულ ცენ ტ რებ ში, სა დაც არის შე სა ბა მი სი ენ დოკ რი­ნო ლო გი უ რი და ოფ თალ მო ლო გი უ რი გა მოც დი ლე ბა. ეს არ ეხე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ძა ლი ან მსუ ბუქ ფორ მებს, რო მელ თა გა უმ ჯო ბე სე ბაც შე საძ ლე ბე ლია თი რე ო ი დუ ლი სტა ტუ სის ნორ­მა ლი ზე ბი თა და ლუბ რი კან ტე ბის ლო კა ლუ რად გა მო ყე ნე ბით.

1, ØØOO

4 თამბაქოს მოხმარების შეწყვეტა რე კო მენ დე ბუ ლი ა, ექი მებ მა და ჟი ნე ბით მო უ წო დონ გრე ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენტს, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბის გან და მო უ კი დებ ლად, შეწყ ვი ტონ თამ ბა ქოს მოხ­მა რე ბა. სა ჭი რო ე ბის შემ თხ ვე ვა ში, შე საძ ლე ბე ლია ეს მოხ დეს მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტის პროგ რა მის, ან კლი ნი კის დახ მა რე ბით.

1, ØØØO

5 თირეოიდული დისფუნქცია რე კო მენ დე ბუ ლია ეუთი რე ო ზის და უ ყოვ ნებ ე ლი აღ დ გე ნა და შე ნარ ჩუ ნე ბა გრეივსის ორბიტოპათიის მქონე ყველა პაციენტში.

1, ØØØØ

6 სტეროიდებით პროფილაქტიკა რე კო მენ დე ბუ ლი ა, პა ცი ენ ტებს, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პროგ­რე სი რე ბის, ან de novo გან ვი თა რე ბის მა ღა ლი რის კით, რა დი ო აქ­ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე ჩა უ ტარ დეთ ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნით პრო ფი ლაქ ტი კა. საწყი სი დღი უ რი დო ზა შე ად გენს პრედ ნი ზონს 0,3­0,5 მგ/კგ. და ბა ლი რის კის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში შე საძ ლე ბე ლია პრედ ნი ზო ნის უფ რო მცი რე დო ზით გა მო ი ყე ნე ბა. არა აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით და ა ვა დე ბულ პა ცი ენ ტებ ში შე იძ ლე­ბა ჩა ტარ დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, სტე რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კის გა რე შე, თუ მოხ დე ბა ჰი პო თი რე ო ზის თა ვი დან აცი ლე ბა და, ასე ვე, არ იქ ნე ბა წარ მოდ გე ნი ლი გრე ივ სის ორ­ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბის სხვა რის კის ფაქ ტო რე ბი, გან სა­კუთ რე ბით ისე თი, რო გო რი ცაა მწე ვე ლო ბა.

1, ØØØØ

7 ადგილობრივი მკურნალობა რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით და ა ვა დე ბუ ლი ყვე ლა პა ცი ენ ტის შე მოწ მე ბა თვა ლის ზე და პი რის და ა ვა დე ბე­ბის არ სე ბო ბა ზე და ინ ტენ სი უ რი თე რა პი ა ოს მოპ რო ტექ ცი უ ლი თვი სე ბე ბის მქო ნე უკონ სერ ვან ტო ხე ლოვ ნუ რი ცრემ ლით და ა­ვა დე ბის მთე ლი მიმ დი ნა რე ო ბის მან ძილ ზე, გარ და იმ შემ თხ ვე­ვე ბი სა, რო დე საც რქო ვა ნა სა ჭი რო ებს უფ რო მეტ დაც ვას, რაც შე იძ ლე ბა უზ რუნ ველ ყოს გელ მა, ან მა ლა მომ, გან სა კუთ რე ბით, ღა მის სა ა თებ ში.

1, ØØOO

8 მსუბუქი ფორმის გრეივსის ორბიტოპათია

რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მსუ ბუ ქი ფორ მის მკურ ნა ლო ბა ად გი ლობ რი ვი სა შუ ა ლე ბე ბი თა და ზო გა დი ღო­ნის ძი ე ბე ბით, რის კის ფაქ ტო რე ბის კონ ტ რო ლის მიზ ნით. თუ კი და ა ვა დე ბის გავ ლე ნა ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე გა და წო ნის რის კებს, მა შინ, შე საძ ლოა გა მარ თ ლე ბუ ლი იყოს იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი თე­რა პია (აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის), ან რე ა ბი ლი ტა­ცი უ რი ქი რურ გია (არააქტიური გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის).

1, ØØØO

9 სელენის დანამატების გამოყენება გრეივსის ორბიტოპათიის მსუბუქი ფორმის დროს

რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ახ ლად გან ვი თა­რე ბუ ლი მსუ ბუ ქი ფორ მის დროს სე ლე ნის და ნა მა ტე ბის გა მო­ყე ნე ბა 6 თვის გან მავ ლო ბა ში, რამ დე ნა დაც იგი აუმ ჯო ბე სებს და ა ვა დე ბის მიმ დი ნა რე ო ბა სა (თვალისმხრივი გა მოვ ლი ნე ბე ბი) და ცხოვ რე ბის ხა რისხს. ასე ვე, ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უფ რო მძიმე ფორმად პროგრესირების პრევენციას.

1, ØØØO

6 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

10 პირველი რიგის თერაპია საშუალო­მძიმე და აქტიური ფორმის გრეივსის ორბიტოპათიის დროს

რე კო მენ დე ბუ ლია მა ღა ლი დო ზით ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ­ტი კო ი დე ბი, რო გორც პირ ვე ლი რი გის თე რა პია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს. ინ ტ რა­ვე ნუ რად გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პია უნ და ჩა ტარ დეს შე სა ბა მი სი გა მოც დი ლე ბის მქო ნე ცენ ტ რებ ში, სა დაც შე საძ ლე­ბე ლია მკურ ნა ლო ბით გა მოწ ვე უ ლი პო ტენ ცი უ რი სე რი ო ზუ ლი გვერ დი თი ეფექ ტე ბის უსაფ რ თხო მარ თ ვა.

1, ØØØØ

11 ინტრავენური გლუკოკორტიკოიდების კუმულაციური დოზები 1

რეკომენდებულია, ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის კუ მუ­ლა ცი ურ მა დო ზამ არ გა და ა ჭარ ბოს 8,0 გრამს. ასე ვე, რე კო მენ­დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებს, რო მელ­თაც უახ ლო ეს წარ სულ ში აღ მო აჩ ნ დათ ვი რუ სუ ლი ჰე პა ტი ტე ბი, ღვიძ ლის ფუნ ქ ცი ის მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი დარ ღ ვე ვა, მძი მე კარ დი­ო ვას კუ ლა რუ ლი ავა დო ბა, ან ფსი ქი ატ რი უ ლი და ა ვა დე ბე ბი, არ ჩა უ ტარ დეთ ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ა. შაქ რი ა ნი დი ა ბე ტი და ჰი პერ ტენ ზია უნ და იყოს კარ გად გა კონ­ტ რო ლე ბუ ლი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ის დაწყე ბამ დე.

1, ØØOO

12 ინტრავენური გლუკოკორტიკოიდების კუმულაციური დოზები 2

რე კო მენ დე ბუ ლია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის სა შუ ა ლო დო­ზე ბის სქე მის გა მო ყე ნე ბა, მაგ., საწყი სი დო ზა 0,5 გ კვი რა ში ერ­თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, შემ დეგ 0,25 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში (4,5 გ კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა); მა ღა ლი დო ზე ბის რე ჟი მი, მაგ., საწყი სი დო ზა 0,75 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, შემ დეგ 0,5 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში (7,5 გ კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა), უნ და გა მო ვი ყე ნოთ მხო ლოდ სა შუ ა ლო–მძი მე სპექ ტ რის ყვე ლა ზე ცუდ შემ თხ ვე ვებ ში.

1, ØØØØ

13 გლუკოკორტიკოიდების შეწყვეტა შე მო თა ვა ზე ბუ ლი ა, რომ კლი ნი ცის ტებ მა აკონ ტ რო ლონ მკურ­ნა ლო ბა ზე პა სუ ხი და გვერ დი თი ეფექ ტე ბი გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბით თე რა პი ა ზე მყოფ თი თო ე ულ პა ცი ენ ტ თან. რო დე საც გვერ დი თი ეფექ ტე ბი გა და წო ნის სარ გე ბელს, კლი ნი ცის ტებ მა უნ და გა ნი ხი ლონ გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ის შეწყ ვე ტა და მკურ ნა ლო ბის გაგ რ ძე ლე ბა სხვა მე თო დით, ან აქ ტი უ რი მეთ ვალ ყუ რე ო ბა.

2, ØØOO

14 მეორე რიგის თერაპია საშუალო–მძიმე და აქტიური ფორმის გრეივსის ორბიტოპათიის შემთხვევაში

რე კო მენ დე ბუ ლი ა, სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი სას, მე ო რე რი გის თე რა პი ის შერ ჩე ვის პრო ცეს ში პა ცი ენ ტის ჩარ თ ვა.

1, ØØOO

15 რეაბილიტაციური ქირურგიული მკურნალობა

რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის­თ ვის გეგ მი უ რი რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი ქი რურ გი უ ლი მკურ ნა ლო ბის შე თა ვა ზე ბა, რო დე საც და ა ვა დე ბა ასო ცი რე ბუ ლია მხედ ვე ლო ბის ფუნ ქ ცი ის, ან ცხოვ რე ბის ხა რის ხის მნიშ ვ ნე ლო ვან გა უ ა რე სე­ბას თან. ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა უნ და მოხ დეს გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თი ის არა აქ ტი ურ ფა ზა ში გა დას ვ ლი დან სულ მცი რე 6 თვის შემ დეგ. თუ კი ერ თ ზე მე ტი ქი რურ გი უ ლი პრო ცე დუ რაა სა ჭი რო, პირ ველ ეტა პად უნ და ჩა ტარ დეს ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ა, შემ დ­გომ – სი ელ მის კო რექ ცია და ბო ლოს – ქუ თო თო ე ბის ქი რურ გი ა. პა ცი ენ ტე ბი უნ და გა და მი სა მარ თ დ ნენ სპე ცი ა ლი ზე ბულ ცენ ტ რებ­ში და სპე ცი ა ლი ზე ბულ ქი რურ გებ თან, რომ ლებ საც შე უძ ლი ათ სხვა დას ხ ვა ტი პის ქი რურ გი უ ლი ოპე რა ცი ის ჩა ტა რე ბა თი თო ე უ ლი პა ცი ენ ტის სპე ცი ფი კუ რი მოთხოვ ნი ლე ბე ბი დან გა მომ დი ნა რე.

1, ØØOO

16 მხედველობისთვის სახიფათო გრეივსის ორბიტოპათიის მკურნალობა 1

რე კო მენ დე ბუ ლია რქო ვა ნას მძი მე და ზი ა ნე ბის მე დი კა მენ ტუ რი მკურ ნა ლო ბა, ან პროგ რე სი რე ბის შემ თხ ვე ვა ში უფ რო ინ ვა ზი უ­რი ქი რურ გი უ ლი მე თო დე ბის გა მო ყე ნე ბა, რქო ვა ნას ზე და პი რის მთლი ა ნო ბის რღვე ვამ დე პროგ რე სი რე ბის თა ვი დან ასა ცი­ლებ ლად. ეს უკა ნას კ ნე ლი კი და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და იმარ თოს ქი რურ გი უ ლად.

1, ØØØO

17 მხედველობისთვის სახიფათო გრეივსის ორბიტოპათიის მკურნალობა 2

რე კო მენ დე ბუ ლია დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ის მკურ ნა ლო ბა და უ ყოვ ნებ ლივ ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე­ბის ძა ლი ან მა ღა ლი დო ზე ბით (500­1000 მგ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო­ნი ყო ველ დღი უ რად 3 დღის გან მავ ლო ბა ში, ან დღე გა მოშ ვე ბით 1 კვი რის გან მავ ლო ბა ში) და ორ ბი ტის და უ ყოვ ნე ბე ლი დე კომ­პ რე სი ა, თუ კი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ა ზე 2 კვი რის გან მავ ლო ბა ში სა პა სუ ხო რე აქ ცია არ არის, ან ძა ლი ან სუს ტი ა. ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი ქო რო ი დუ ლი ნა კე ცე ბის და თვა ლის კაკ ლე ბის ქვე ა მო ვარ დ ნი ლო ბის მკურ ნა ლო ბა და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და მოხ დეს ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ით. თუ კი დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თია და ე მორ ჩი ლა თე რა პი ას, ან გა უმ ჯო ბეს­და მდგო მა რე ო ბა გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით პულს–თე რა პი ი დან 2 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, ინ ტ რა ვე ნუ რი მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნით პულს–თე რა პია უნ და გაგ რ ძელ დეს კვი რა ში ერ თხელ, რო გორც მო წო დე ბუ ლია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს.

1, ØØØO

7Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

ცხრილი 2. გრეივსის ორბიტოპათიის აქტიურობისა და სიმძიმის შეფასება

GO-ის აქტიურობის შეფასება CAS-ის მიხედვით

1 სპონტანური რეტრობულბარული ტკივილი

2 ტკივილი მზერის ზევით, ან ქვევით მიმართვის დროს

3 ქუთუთოების სიწითლე

4 კონიუნქტივის სიწითლე

5 საცრემლე კორძის, ან ნამგლისებრი ნაოჭის შეშუპება

6 ქუთუთოების შეშუპება

7 კონიუნქტივის შეშუპება (ქემოზი)

* არააქტიური გრეივსის ორბიტოპათია = CAS <3

** აქტიური გრეივსის ორბიტოპათია = CAS ≥3

GO-ის სიმძიმის შეფასება NOSPECS-ის მიხედვით

ნიშ ნე ბი სა და სიმ პ ტო მე ბის არარ სე ბო ბა

მხო ლოდ ნიშ ნე ბი, სიმ პ ტო მე ბის გა რე შე: თვა ლის ნაპ რა ლი (მანძილი ქუ თუ თო ე ბის კი დე ებს შო რის მმ–ში, რო ცა პა ცი ენ ტი ზის თა ვი სუფ ლად, იყუ რე ბა საწყის პო ზი ცი ა ში და მზე რა ფიქ სი­რე ბუ ლია შო რე ულ წერ ტილ ზე)

რბი ლი ქსო ვი ლე ბის და ზი ა ნე ბა: თვა ლე ბის შე შუ პე ბა/ სი წით ლე

პროფ ტო ზი: ეგ ზოფ თალ მი (მმ–ში: თითოეულ პაციენტთან ერ თი და იმავე მეთოდის გამოყენება (ჰერტელის ეგ ზოფ თალ მო მეტ­რი, ან სა ხა ზა ვი))

თვა ლის მა მოძ რა ვე ბე ლი კუნ თე ბის და ზი ა ნე ბა: კუნ თე ბის მოძ რა ო­ბის მო ცუ ლო ბა, სუ ბი ექ ტუ რად შე ფა სე ბუ ლი დიპ ლო პი ის ხა რის ხი: გარ და მა ვა ლი (დიპლოპია დაღ ლი ლო ბი სას, ან გაღ ვი ძე ბი სას), არა მუდ მი ვი (დიპლოპია მაქ სი მა ლუ რი გან ზიდ ვი სას) და მუდ მი ვი (დიპლოპია საწყის და სა კითხავ პო ზი ცი ებ ში)

რქო ვა ნას და ზი ა ნე ბა: კე რა ტო პა თი ის არარ სე ბო ბა/ წერ ტი ლო ვა ნი კე რა ტო პა თი ა, წყლუ ლი

მხედ ვე ლო ბის და კარ გ ვა (მხედველობის ნერ ვის და ზი ა ნე ბის გა­მო): კო რე გი რე ბუ ლი მხედ ვე ლო ბის სი მახ ვი ლე, ფე რა დი მხედ ვე­ლო ბა, მხედ ვე ლო ბის ნერ ვის დის კი, აფე რენ ტუ ლი პუ პი ლა რუ ლი (გუგის) დე ფექ ტი, მხედ ვე ლო ბის ვე ლი (მხედველობის ნერ ვის კომ პ რე სი ა ზე ეჭ ვის შემ თხ ვე ვა ში)

GO-ის სიმძიმის შეფასება EUGOGO-ის მიხედვით

* მსუ ბუ ქი ფორ მა

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა მოვ ლი ნე ბე ბის მხო ლოდ მცი რე გავ ლე ნა ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე არ არის საკ მა რი სი სა ფუძ ვე­ლი იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი, ან ქი რურ გი უ ლი მკურ ნა ლო ბის თ ვის. რო გორც წე სი, ჩა მოთ ვ ლილ თა გან აღი ნიშ ნე ბა ერ თი, ან მე ტი ნი შა ნი: ქუ თუ თოს მსუ ბუ ქი რეტ რაქ ცია (<2 მმ), რბი ლი ქსო­ვი ლე ბის მსუ ბუ ქი და ზი ა ნე ბა, ეგზოფთალმი, რომელიც არის არაუმეტეს 3 მმ–ით მეტი რასისა და სქე სის თვის დად გე ნილ ზედა ზღვრულ მაჩვენებელზე, დიპ ლო პი ის არარ სე ბო ბა/ გარ­და მა ვა ლი დიპ ლო პია და და ზი ა ნე ბუ ლი რქო ვა ნის აღ დ გე ნა ლუბ რი კან ტე ბით მკურ ნა ლო ბის სა პა სუ ხოდ

* სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მა

მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არარ სე ბო ბის შეთხ ვე ვა ში, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა მო თვა ლის და ზი ა ნე ბის მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი გავ ლე ნა ცხოვ რე ბის ხა­რის ხ ზე საკ მა რი სი სა ფუძ ვე ლია იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი (აქტიური ფა ზის შემ თხ ვე ვა ში), ან ქი რურ გი უ ლი (არააქტიური ფა ზის შემ თხ ვე ვა ში) მკურ ნა ლო ბის ჩა ტა რე ბის თ ვის. რო გორც წე­სი, ჩა მოთ ვ ლილ თა გან აღი ნიშ ნე ბა ერ თი, ან მე ტი ნი შა ნი: ქუ თუ თოს რეტ რაქ ცია ≥2 მმ­ით, რბი ლი ქსო ვი ლე ბის სა შუ ა­ლო, ან მძი მე და ზი ა ნე ბა, ან ეგ ზო ფთალ მი, რომელიც არის ≥3 მმ–ით რასისა და სქე სის თვის დადგენილ ზედა ზღვრულ მაჩვენებელზე, არა მუდ მი ვი, ან მუდ მი ვი დიპ ლო პია

* მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო (ძალიან მძი მე) ფორმა

პა ცი ენ ტე ბი დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ით და /ან რქო ვა ნას მთლი ა ნო ბის დარ ღ ვე ვით

CAS – კლი ნი კუ რი აქ ტი უ რო ბის ქუ ლა; NOSPECS ­ გრე ივ სის და ა­ვა დე ბის თვა ლის მ ხ რი ვი ცვლი ლე ბე ბის კლა სი ფი კა ცი ა: კლა სი 0 – ნიშ ნე ბი სა და სიმ პ ტო მე ბის არარ სე ბო ბა; კლა სი 1 ­ მხო ლოდ ნიშ ნე ბი, სიმ პ ტო მე ბის გა რე შე; კლა სი 2 – რბი ლი ქსო ვი ლე ბის და ზი ა ნე ბა; კლა სი 3 – პროფ ტო ზი; კლა სი 4 – თვა ლის მა მოძ რა­ვე ბე ლი კუნ თე ბის და ზი ა ნე ბა; კლა სი 5 ­ რქო ვა ნას და ზი ა ნე ბა; კლა სი 6 – მხედ ვე ლო ბის და კარ გ ვა /ოპ ტი კუ რი ნერ ვის და ზი ა­ნე ბა; EUGOGO ­ ევ რო პის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ჯგუ ფი; GO – გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა.

რატომ და როგორ უნდა შეფასდეს გრეივსის ორბიტოპათიის აქტიურობა და სიმძიმე?

პა ცი ენ ტის თ ვის შე სა ბა მი სი მკურ ნა ლო ბის ინ დი ვი დუ­ა ლუ რად შერ ჩე ვა და მო კი დე ბუ ლია თვა ლის ცვლი ლე­ბე ბის აქ ტი უ რო ბა სა და სიმ ძი მე ზე. აქ ტი უ რო ბა მარ ტი­ვად ფას დე ბა კლი ნი კუ რი აქ ტი უ რო ბის ქუ ლე ბით (CAS) [13]. CAS ≥3/7 მი უ თი თებს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის აქ ტი ურ ფა ზა ზე. სიმ ძი მე ფას დე ბა რო გორც მსუ ბუ ქი, სა შუ ა ლო–მძი მე და მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო (ან ძა ლი ან მძი მე). აქ ტი უ რო ბი სა და სიმ ძი მის კრი ტე რი­უ მე ბის შე ფა სე ბა მო ცე მუ ლია ცხრილ ში 2 და არ შეც ვ­ლი ლა 2008 წლის შემ დეგ [1, 2].

რეკომენდაცია

2. რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის აქ ტი უ რო-ბი სა და სიმ ძი მის ხა რის ხის შე ფა სე ბა სტან დარ ტი ზე ბუ ლი კრი ტე რი უ მე ბის გა მო ყე ნე ბით და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა-თი ის კლასიფიცირდება შემ დეგ ნა ი რად: აქ ტი უ რი, ან არა აქ ტი უ რი და მსუ ბუ ქი, სა შუ ა ლო–მძი მე, ან მხედ ვე-ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო ფორ მა, რო გორც ეს მო ცე მუ ლია ცხრილ ში 2. 1, ØØØO

უნდა მიმართოს თუ არა გრეივსის ორბიტოპათიის მქონე ყველა პაციენტმა ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიით გამოწვეული თვალის დაავადებების სპეციალიზებულ კლინიკურ ცენტრებს?

დღე ის თ ვის, გა სულ წლებ თან შე და რე ბით, ახ ლად დი აგ ნოს ტი რე ბუ ლი გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზით პა ცი­ენ ტებ ში გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია ნაკ ლე ბად ხში რი და შე და რე ბით მსუ ბუ ქი მიმ დი ნა რე ო ბი საა [7] და, იშ ვი ა თად, პროგ რე სი რებს უფ რო მძი მე ფორ მე ბად [14]. აგ რეთ ვე, პა ცი ენ ტებს, რომ ლებ მაც მი მარ თეს სპე ცი ა ლი ზე ბულ რე ფე რა ლურ ცენ ტ რებს, აქვთ ნაკ ლე­ბად მძი მე და, უფ რო ხში რად, არა აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა, ვიდ რე წარ სულ ში აღი ნიშ ნე ბო და [8]. აღ ნიშ ნუ ლი ტენ დენ ცი ე ბი, შე საძ ლო ა, ასა ხავ დეს იმ ფაქტს, რომ ენ დოკ რი ნო ლო გე ბი სა და ოფ თალ მო­ლო გე ბის მი ერ ხდე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ად­რე უ ლი დი აგ ნოს ტი კა და გრე ივ სის და ა ვა დე ბის უფ რო ეფექ ტუ რი მარ თ ვა, რაც ხაზს უს ვამს ასე თი პა ცი ენ ტე­ბის ად რე ულ კლი ნი კურ მოვ ლა ში სპე ცი ა ლი ზე ბუ ლი ცენ ტ რე ბის როლს. მი მარ თ ვის ფორ მე ბი გან ს ხ ვავ დე ბა ქვეყ ნე ბი სა და ჯან დაც ვის სის ტე მე ბის მი ხედ ვით და ამ პროგ რესს ხელს შე უწყობს ეროვ ნუ ლი ორ გა ნო ე ბის მი ერ დახ მა რე ბის გზე ბის შემ დ გო მი გან საზღ ვ რა [15]. მე ო რე მხრივ, კვლავ რჩე ბი ან პა ცი ენ ტე ბი, რომ ლებ­საც აღე ნიშ ნე ბათ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ან თე ბის ნიშ ნე ბის რე ცი დი ვე ბი და გარ თუ ლე ბე ბი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის კლი ნი კუ რი გა მოვ ლი ნე ბი სა და მა­ნი ფეს ტა ცი ის არა ა დეკ ვა ტუ რი შე ფა სე ბი სა და მკურ­ნა ლო ბის არას წო რი სტრა ტე გი ე ბის გა მო [16]. გა ერ­თი ა ნე ბუ ლი სა მე ფოს ფარ თო მას შ ტა ბი ა ნი სა ერ თო ეროვ ნუ ლი გა მო კითხ ვით, გა მო კითხულ თა მხო ლოდ 56% იყო კმა ყო ფი ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მკურ­ნა ლო ბის შე დე გე ბით; თუმ ცა, ისი ნი, ვინც მი მარ თა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ცენ ტ რის სპე ცი ა ლის ტებს, იყ ვ ნენ უფ რო კმა ყო ფი ლე ბი, ვიდ რე ისი ნი, ვი საც არ მი უ მარ თავს სპე ცი ა ლი ზე ბუ ლი ცენ ტ რე ბის თ ვის (67% vs. 52%, p < 0.05) [17].

8 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

რეკომენდაცია

3. რე კო მენ დე ბუ ლია პირ ვე ლა დი ჯან დაც ვის რგო ლი სა და ზო გა დი პრაქ ტი კის ექი მე ბის, ზო გა დი თე რა პევ ტე ბისა და სპე ცი ა ლის ტე ბის მი ერ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის გა დ ა მი სა მარ თე ბა კომ ბი ნი რე ბულ თი რე ო ი დულ–თვა ლის კლი ნი კებ ში, ან სპე ცი ა ლი ზე ბულ ცენ ტ რებ ში, სა დაც არის შე სა ბა მი სი ენ დოკ რი ნო ლო გი უ-რი და ოფ თალ მო ლო გი უ რი გა მოც დი ლე ბა. ეს არ ეხე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ძა ლი ან მსუ ბუქ ფორ მებს, რო-მელ თა გა უმ ჯო ბე სე ბაც შე საძ ლე ბე ლია თი რე ო ი დუ ლი სტა ტუ სის ნორ მა ლი ზე ბი თა და ლუბ რი კან ტე ბის ლო კა-ლუ რად გა მო ყე ნე ბით. 1, ØØOO

ცხრი ლი 3. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე მწე ვე ლო ბის უარ ყო ფი თი გავ ლე ნის მხარ დამ ჭე რი მტკი ცე ბუ ლე ბა

დასკვნები კვლევის ტიპიგა მო ყე ნე-ბუ ლი ლი-ტე რა ტუ რა

მწე ვე ლე ბის მა ღა ლი პრე ვა ლენ ტო ბა გრე ივ­სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში, ორ ბი ტო პა თი­ის არ მ ქო ნე პა ცი ენ ტებ თან შე და რე ბით

ობ სერ ვა ცი უ ლი კვლე ვა

19, 20

მწე ვე ლებს აქვთ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უფ რო მძი­მე ფორ მე ბის გან ვი თა რე­ბის კენ მიდ რე კი ლე ბა

თან მიმ დევ რუ ლი შემ თხ ვე ვა­კონ­ტ რო ლი რე ბუ ლი კვლე ვა

20

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დ გომ, მწე ვე­ლებს აქვთ გრე ივ სის ორ ბი­ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბის, ან მი სი de novo გან ვი თა რე­ბის უფ რო მა ღა ლი ალ ბა­თო ბა

რან დო მი ზე ბუ­ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვა

21, 22

მწე ვე ლო ბა იწ ვევს გრე ივ­სის ორ ბი ტო პა თი ის იმუ­ნო სუპ რე სი უ ლი თე რა პი ის გა მო სავ ლის გა და ვა დე ბას, ან გა უ ა რე სე ბას

რან დო მი ზე ბუ­ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვაპროს პექ ტუ ლი კვლე ვა

23

24

მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტამ, შე საძ ლო ა, შე ამ ცი როს ეგ­ზოფ თალ მი სა და დიპ ლო პი­ის გან ვი თა რე ბის რის კი

რეტ როს პექ ტუ ლი კვლე ვა

25

რო გორ უნ და მოხ დეს გრე ი ვის ორ ბი ტო პა­თი ის გან ვი თა რე ბის, ან პროგ რე სი რე ბის რის კის ფაქ ტო რე ბის მარ თ ვა?

თამბაქოს მწეველობაკარ გად არის ცნო ბი ლი თამ ბა ქოს მოხ მა რე ბა სა და

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ას შო რის ასო ცი ა ცია [18], რაც გუ ლის ხ მობს შემ დეგ დაკ ვირ ვე ბებს: (i) მწე ვე ლებს აქვთ უფ რო მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა, ვიდ რე არამ წე ვე ლებს [19, 20]; (ii) მწე ვე ლებ ში უფ რო ხში რად ვლინ დე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი რე ბა, ან de novo გან ვი თა რე ბა რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა­პი ის შემ დეგ [21, 22]; (iii) მწე ვე ლო ბა ახან გ რ ძ ლი ვებს, ან აუარე სებს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი მკურ ნა ლო ბის გა მო სა ვალს [23, 24] და (iv) რეტ როს­პექ ტუ ლი კვლე ვის მი ხედ ვით, მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტა ასო ცი რე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უკე თეს გა­მო სა ვალ თან (ცხრილი 3) [25]. შე სა ბა მი სად, გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენ ტი, გრე ივ სის

ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბის გან და მო უ კი დებ ლად, გაფ რ­თხი ლე ბუ ლი უნ და იყოს მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტის შე სა ხებ.

რეკომენდაცია

4. რე კო მენ დე ბუ ლი ა, ექი მებ მა და ჟი ნე ბით მო უ წო დონ გრე-ივ სის და ა ვა დე ბის მქო ნე ყვე ლა პა ცი ენტს, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბის გან და მო უ კი დებ ლად, შეწყ-ვი ტონ თამ ბა ქოს მოხ მა რე ბა. სა ჭი რო ე ბის შემ თხ ვე ვა ში, შე საძ ლე ბე ლია ეს მოხ დეს მწე ვე ლო ბის შეწყ ვე ტის პროგ-რა მის, ან კლი ნი კის დახ მა რე ბით. 1, ØØØO

ცხრი ლი 4. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე ფა რი სებ­რი ჯირ კ ვ ლის დის ფუნ ქ ცი ის უარ ყო ფი თი გავ ლე ნის მხარ დამ ჭე რი მტკი ცე ბუ ლე ბა

დასკვნები კვლევის ტიპიგა მო ყე ნე-ბუ ლი ლი-ტე რა ტუ რა

ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი ­კა მენ ტე ბით ეუთი რე ო ზის აღ დ გე ნა ასო ცი რე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა უმ ჯო ბე სე ბას თან

პროსპექტული კვლევა

27

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბა შე იძ ლე ბა ასო ცი რე ბუ ლი იყოს არა­კო რე გი რე ბულ ჰი პო თი რე­ოზ თან

რეტროსპექტული კვლევა პროსპექტული კვლევა

26

37

რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ ჰი პო­თი რე ო ზის დაგ ვი ა ნე ბუ ლი კო რექ ცია ასო ცი რე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბის გაზ რ დილ რის კ თან

რეტროსპექტული კვლევა

36

ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია და მკურნალობა

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არ სე ბო ბი სას უმ თავ რე სია ეუთი რე ო ზის მიღ წე ვა და შე ნარ ჩუ ნე ბა, რად გან რო­გორც ჰი პერ­, ისე ჰი პო თი რე ო ზი უარ ყო ფით გავ ლე ნას ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე (ცხრილი 4) [26, 27]. ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ ტე ბი და თი რე ო ი დექ ტო­მია per se გავ ლე ნას არ ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა­თი ის ბუ ნებ რივ მიმ დი ნა რე ო ბა ზე (ცხრილი 5) [21, 28]. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა მო ი ცავს გრე ივ­სის ორ ბი ტო პა თი ის გამ წ ვა ვე ბის, ან de novo გან ვი თა რე­ბის მცი რე, მაგ რამ და დას ტუ რე ბულ რისკს [21, 29, 30], გან სა კუთ რე ბით მწე ვე ლო ბის, მძი მე ჰი პერ თი რე ო ზი სა (ფარისებრი ჯირ კ ვ ლის ჰორ მო ნე ბის თა ვი სუ ფა ლი ფრაქ ცი ე ბისა და /ან anti­TSH–R­ის მა ღა ლი დო ნე) [22, 30] და ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი ჰი პერ თი რე ო ზის დროს (ცხრილი 5) [31]. რის კის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში აღ ნიშ ნუ ლი და მა ზი ა ნე ბე ლი ეფექ ტის თა ვი დან აცი ლე ბა, თით ქ მის ყო ველ თ ვის, შე საძ ლე ბე ლია რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის პა რა ლე ლუ რად ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნით პრო ფი ლაქ ტი კით. თავ და პირ ვე ლი სქე მის მი ხედ ვით, საწყი სი დღი უ რი დო ზა იყო პრედ ნი ზო ნი 0,3­0,5 მგ/კგ, ხო ლო მკურ ნა ლო ბის ხან გ რ ძ ლი ვო ბა – 3 თვე [21]. შემ დ გომ მა კვლე ვებ მა აჩ ვე ნა, რომ 6­კვირიანი კურ სი და ბა ლი დო ზე ბით (საწყისი დღი უ რი დო ზა პრედ ნი­ზო ნი 0,2 მგ/კგ) იყო თა ნაბ რად ეფექ ტუ რი (ცხრილი 5) [32–34]. თუმ ცა, იაპო ნი ა ში ჩა ტა რე ბულ მა უახ ლეს მა რან დო მი ზე ბულ მა პროს პექ ტულ მა კვლე ვამ აჩ ვე ნა,

9Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

რომ ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნის და ბა ლი დო ზის სქე მა ყო ველ თ ვის საკ მა რი სი არ არის [35]. რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ, სა ჭი როა სიფ რ თხი ლე, რა თა მოხ დეს ფა რი სებ რი ჯირ კ ვ ლის დის ფუნ ქ ცი ის პროგ ნო­ზი რე ბა და პრე ვენ ცი ა; დის თი რე ო ზის გან ვი თა რე ბის შემ თხ ვე ვა ში, სა ჭი როა მი სი და უ ყოვ ნე ბე ლი კო რექ ცია (ცხრილი 4) [36, 37]. ჰი პერ თი რე ო ზის ეფექ ტუ რი მკურ­ნა ლო ბის მე თო დე ბი ა: ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი კა მენ­ტე ბი, თი რე ო ი დექ ტო მია და რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით მკურ ნა ლო ბა (ჩვენების შემ თხ ვე ვა ში სტე რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კით); გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე მა თი გავ ლე ნა მნიშ ვ ნე ლოვ ნად არ გან ს ხ ვავ დე ბა ერ თ მა­ნე თის გან. ამ მე თო დებს შო რის არ ჩე ვა ნი და მო კი დე­ბუ ლია პა ცი ენ ტის ინ დი ვი დუ ა ლურ მდგო მა რე ო ბა სა და სურ ვილ ზე [38].

რეკომენდაციები

5. რე კო მენ დე ბუ ლია ეუთი რე ო ზის და უ ყოვ ნებ ელი აღ დ გე ნა და შე ნარ ჩუ ნე ბა ყვე ლა პა ცი ენ ტ ში გრე ივ სის ორ ბი ტო-პა თი ით. 1, ØØØØ

6. რე კო მენ დე ბუ ლი ა, პა ცი ენ ტებს, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი-ის პროგ რე სი რე ბის, ან de novo გან ვი თა რე ბის მა ღა ლი რის კით, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ამ დე ჩა უ ტარ-დეთ ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნით პრო ფი ლაქ ტი კა. საწყი სი დღი უ რი დო ზა შე ად გენს პრედ ნი ზონს 0,3-0,5 მგ/კგ. და-ბა ლი რის კის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში შე საძ ლე ბე ლია პრედ-ნი ზო ნის უფ რო მცი რე დო ზით გა მო ი ყე ნე ბა. არა აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით და ა ვა დე ბულ პა ცი ენ ტებ ში შე იძ ლე ბა ჩა ტარ დეს რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ა, სტე რო ი დე ბით პრო ფი ლაქ ტი კის გა რე შე, თუ მოხ დე ბა ჰი პო თი რე ო ზის თა ვი დან აცი ლე ბა და, ასე ვე, არ იქ ნე ბა წარ მოდ გე ნი ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პროგ რე სი-რე ბის სხვა რის კის ფაქ ტო რე ბი, გან სა კუთ რე ბით ისე თი, რო გო რი ცაა მწე ვე ლო ბა. 1, ØØØØ

ცხრი ლი 5. გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის მკურ ნა ლო ბის მე თო დე ბის ეფექ ტე ბი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა ზე

დასკვნები კვლევის ტიპიგა მო ყე ნე-ბუ ლი ლი-ტე რა ტუ რა

ან ტი თი რე ო ი დუ ლი მე დი­კა მენ ტე ბის მი ერ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ბუ ნებ რი ვი მიმ დი ნა რე ო ბის მო დი­ფი კა ცი ის არარ სე ბო ბა (ჰიპერთირეოზის კო რექ ცი­ით გან პი რო ბე ბუ ლი შე საძ­ლო არა პირ და პი რი ეფექ ტი)

შემ თხ ვე ვა­კონ­ტ რო ლი რე ბუ ლი პროს პექ ტუ ლი კვლე ვა

28

რის კის ჯგუ ფის პა ცი ენ ტებ ში (უკვე არ სე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა, მწე ვე ლო­ბა, ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა) რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა მოვ ლე­ნის / პ როგ რე სი რე ბის რის კი

რან დო მი ზე ბუ­ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვარან დო მი ზე ბუ­ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვამე ტა­ ა ნა ლი ზირეტ როს პექ ტუ ლი კვლე ვა

21

30

2931

რის კის ჯგუ ფის პა ცი ენ ტებ­ში, რა დი ო აქ ტი უ რი იოდით თე რა პი ის შემ დეგ, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა მოვ ლე­ნის / პ როგ რე სი რე ბის პრე­ვენ ცი ა, ჩვე უ ლებ რივ, ხდე ბა ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნის და მა ტე ბით (სტეროიდებით პრო ფი ლაქ ტი კა)

რან დო მი ზე ბუ­ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვარეტ როს პექ ტუ ლი კვლე ვამე ტა­ ა ნა ლი ზი

21

32

33

თი რე ო ი დექ ტო მი ის შემ დეგ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ბუ ნებ რი ვი მიმ დი ნა რე ო ბის ცვლი ლე ბის არარ სე ბო ბა

შემ თხ ვე ვა­კონ­ტ რო ლი რე ბუ ლი პროს პექ ტუ ლი კვლე ვა

28

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს ად გი ლობ­რი ვი მკურ ნა ლო ბის გა მო ყე ნე ბის რა ცი ო ნა­ლუ რო ბა

გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზის დროს თვა ლის ან თე ბი თი და ა ვა დე ბე ბი და მშრა ლი თვა ლი ხში რად გვხვდე ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის აშ კა რა ფორ მის გა მოვ­ლე ნამ დეც [39­43]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, მშრა ლი თვა ლის პო ტენ ცი ური გა მომ წ ვე ვე ბი შე საძ ლოა იყოს: თვა ლის ნაპ რა ლის გა ფარ თო ე ბა, ეგ ზოფ თალ მი, ხამ ხა მის სიხ ში რის შემ ცი რე ბა, თვა ლის კაკ ლის ზე მო­დან ქვე მოთ მოძ რა ო ბი სას ზე და ქუ თუ თოს ჩა მორ ჩე ნა, ლა გოფ თალ მი, ელე ვა ცი ის შეზღუდ ვა, ბე ლის ფე ნო მე­ნი. 17 პა ცი ენ ტის კლი ნი კუ რი შემ თხ ვე ვის პროს პექ ტუ­ლი კვლე ვის შე დე გად გა მოვ ლინ და [44], რომ თვა ლის ზე და პი რის და ზი ა ნე ბა, ძი რი თა დად, და კავ ში რე ბუ ლია თვა ლის ნაპ რა ლის გა ფარ თო ე ბას თან. ამ დროს იზ რ­დე ბა თვა ლის ზე და პი რი დან ცრემ ლის აორ თ ქ ლე ბა, რაც, თა ვის მხრივ, იწ ვევს ცრემ ლის აპ კის ოს მო ლა­რო ბის გაზ რ დას, მშრა ლი კე რა ტო კო ნი უნ ქ ტი ვი ტის მსგავ სად. ბენ გა ლის ვარ დის ფე რით და ლი სა მი ნის მწვა ნით შე ღებ ვი სას გა მოვ ლინ და მშრა ლი ეპი თე­ლუ რი უჯ რე დე ბის არ სე ბო ბა გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი­ის რო გორც ად რე ულ, ისე მოგ ვი ა ნე ბით სტა დი ებ ზე, სა კონ ტ რო ლო ჯგუფ თან შე და რე ბით. გარ და ამი სა, ნა ნა ხი იყო ცრემ ლის აპ კის გახ ლეჩ ვის დრო ის (დრო თვა ლის ბო ლო და ხამ ხა მე ბი დან შე ღე ბი ლი საც რემ ლე აპ კის გახ ლე ჩამ დე, რედ. შე ნიშ ვ ნა) მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი შემ ცი რე ბა, თუმ ცა, მხო ლოდ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მოგ ვი ა ნე ბით პერიოდში [45].

აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის სპე ცი ფი კუ რი შეს წავ ლი სას დად გინ და, რომ თვა ლის ზე და პი რის და ზი ა ნე ბა მნიშ ვ ნე ლო ვან კო რე ლა ცი ა შია ცრემ ლის სეკ რე ცი ის შემ ცი რე ბას თან. ფი ზი ო ლო გი უ რად, საც რემ­ლე ჯირ კ ვ ლებ ზე ექ ს პ რე სი რე ბუ ლია TSH­ის რე ცეპ ტო­რე ბი, რო მე ლსაც, აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, შე იძ ლე ბა და უ კავ შირ დეს anti­TSH­R–ის აუტო­ანტის ხე უ ლები და გა ნა პი რო ბოს საც რემ ლე ჯირ კ ვ ლის და ზი ა ნე ბა [46]. აღ ნიშ ნუ ლი წარ მო ად გენს საც რემ ლე ჯირ კ ვ ლის იმუ ნუ რი რე აქ ცი ით გა მოწ ვე ულ დის ფუნ ქ ცი­ას, რო მე ლიც და საწყის ში ხა სი ათ დე ბა ან თე ბით, რა საც მოს დევს ჯირ კ ვ ლის ფიბ რო ზი და ფუნ ქ ცი ის სრუ ლი მოშ ლა. ხან გ რ ძ ლი ვად მიმ დი ნა რე და ა ვა დე ბის დროს, ზე მო აღ ნიშ ნუ ლი გა მოვ ლინ დე ბა მე ო რე უ ლი შოგ რე ნის სინ დ რო მით [46­50]. ცრემ ლის პრო ტე ი ნე ბის შეს წავ ლამ გა მო ავ ლი ნა ცრემ ლის სითხე ში ან თე ბი თი ცი ლე ბის რა ო დე ნო ბის მა ტე ბა, ხო ლო დამ ც ვე ლო ბი თი ცი ლე­ბის შემ ცი რე ბა, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, რაც მნიშ ვ ნე ლოვ ნად გან ს ხ ვა ვე ბუ ლი იყო მშრა ლი თვა ლის მქო ნე პა ცი ე ტე ბი სა და სა კონ ტ რო ლო ჯგუ ფე ბის გან [51]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, მშრა ლი თვა­ლის გან ვი თა რე ბის მთა ვა რი კომ პო ნენ ტია ცრემ ლის მო მა ტე ბუ ლი ოს მო ლა რო ბა, რაც იწ ვევს თვა ლის ზე­და პი რის სიმ პ ტო მურ და ა ვა დე ბებს და მნიშ ვ ნე ლოვ ნად აისა ხე ბა ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე [52, 53].

ნე ბის მი ე რი ტი პის მშრა ლი თვა ლის თ ვის, გა ღი­ზი ა ნე ბის შე სამ ცი რებ ლად, სა ბა ზი სო მკურ ნა ლო ბას წარ მო ად გენს უკონ სერ ვან ტო ხე ლოვ ნუ რი ცრემ ლი, ხან გ რ ძ ლი ვი რე ტენ ცი ის დრო ით, მაგ. ნატ რი უ მის ჰი ა­ლუ რო ნა ტი. აღ ნიშ ნუ ლი წვე თე ბი გა მო ყე ნე ბუ ლი უნ და იყოს დღის გან მავ ლო ბა ში რამ დენ ჯერ მე, სა ჭი რო ე ბის

10 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

მი ხედ ვით, თვა ლის ზე და პი რის დაც ვი სა და და ა ვა დე­ბის ად რე ულ ეტაპ ზე სიმ პ ტო მე ბის კონ ტ რო ლის მიზ ნით [54]. ოს მოპ რო ტექ ცი უ ლი სა შუ ა ლე ბე ბით შე საძ ლე ბე­ლია ეპი თე ლი უ მის და მა ტე ბი თი დაც ვა და სიმ პ ტო მუ რი კონ ტ რო ლი, გან სა კუთ რე ბით, მო მა ტე ბუ ლი ოს მო ლა­რო ბის დროს [55, 56].

რეკომენდაცია

7. რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ით და ა ვა დე-ბუ ლი ყვე ლა პა ცი ენ ტის შე მოწ მე ბა თვა ლის ზე და პი რის და ა ვა დე ბე ბის არ სე ბო ბა ზე და ინ ტენ სი უ რი თე რა პი ა ოს მოპ რო ტექ ცი უ ლი თვი სე ბე ბის მქო ნე უკონ სერ ვან ტო ხე ლოვ ნუ რი ცრემ ლით და ა ვა დე ბის მთე ლი მიმ დი ნა-რე ო ბის მან ძილ ზე, გარ და იმ შემ თხ ვე ვე ბი სა, რო დე საც რქო ვა ნა სა ჭი რო ებს უფ რო მეტ დაც ვას, რაც შე იძ ლე ბა უზ რუნ ველ ყოს გელ მა, ან მა ლა მომ, გან სა კუთ რე ბით, ღა მის სა ა თებ ში. 1, ØØOO

როგორ უნდა იმართოს გრეივსის ორბიტოპათიის მსუბუქი ფორმა?

მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტ თა უმ რავ ლე სო ბის თ ვის საკ მა რი სია აქ ტი უ რი მეთ ვალ ყუ რე ო ბა (სურათი 1) [1, 2]. სა ჭი როა ფა რი სებ­რი ჯირ კ ვ ლის ფუნ ქ ცი ის კონ ტ რო ლი, მო წე ვის გან თა ვის შე კა ვე ბა, ად გი ლობ რი ვი სა შუ ა ლე ბე ბის (ხელოვნური ცრემ ლი, ან მა ლა მო ე ბი) გა მო ყე ნე ბა. ზოგ ჯერ, მსუ ბუ­ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია მნიშ ვ ნე ლო ვან

გავ ლე ნას ახ დენს ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე: აღ ნიშ ნუ ლი შემ თხ ვე ვე ბი (თერაპიული მიდ გო მის თვალ საზ რი სით, რედ. შე ნიშ ვ ნა) შე იძ ლე ბა გან ხი ლუ ლი იყოს რო გორც სა შუ ა ლო–მძი მე ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია და პა ცი ენტს შე ე თა ვა ზოს იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი თე რა პი ა, ან რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი ქი რურ გია (იხ. მომ დევ ნო 2 სექ­ცი ა) [1, 2].

სე ლე ნი ჩარ თუ ლია სე ლე ნო ცის ტე ი ნის სა ხით ზო გი­ერთ სე ლე ნოპ რო ტე ინ ში, რო მელ საც მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი რო ლი ენი ჭე ბა ქსო ვი ლე ბის ჟან გ ვა ­აღ დ გე ნი თი მდგო­მა რე ო ბე ბის შე ნარ ჩუ ნე ბა ში [57, 58]. In vivo და in vitro კვლე ვებ მა აჩ ვე ნა, რომ ჟან გ ბა დის რე აქ ტი უ ლი სა ხე ო­ბე ბის გაზ რ დი ლი წარ მოქ მ ნა შე საძ ლოა იყოს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ერ თ ­ერ თი პა თო გე ნე ზუ რი ფაქ ტო რი [59], სე ლე ნის და ნა მა ტის ეფექ ტი, მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე­ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, შეს წავ ლი ლი იყო ფარ თო მულ ტი ცენ ტ რულ რან დო მი ზე ბულ ორ მა გად ბრმა პლა­ცე ბო–კონ ტ რო ლი რე ბულ კვლე ვებ ში [60]. პა ცი ენ ტე ბი შე ირ ჩ ნენ რან დო მუ ლად, 6 თვის გან მავ ლო ბა ში იღებ­დ ნენ ნატ რი უ მის სე ლე ნიტს (100 მკგ 2–ჯერ დღე ში, რაც შე ე სა ბა მე ბა 93,6 მკგ ელე მენ ტა რულ სე ლენს დღე ში), ან პლა ცე ბოს. პირ ვე ლა დი გა მო სა ვალე ბი იყო ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე გავ ლე ნა და სა ერ თო თვა ლის მ ხ რი ვი ცვლი­ლე ბე ბი მე–6 თვე ზე. ორი ვე ფაქ ტო რი მნიშ ვ ნე ლოვ ნად გა უმ ჯო ბეს და სე ლე ნის ჯგუფ ში, პლა ცე ბოს ჯგუფ თან შე­და რე ბით (მხედველობის სა ერ თო გა უმ ჯო ბე სე ბა: 61% vs 36% პლა ცე ბოს ჯგუფ ში, p<0.001), გა უმ ჯო ბე სე ბა შე ნარ­ჩუნ და სე ლე ნის შეწყ ვე ტი დან 12 თვის გან მავ ლო ბა ში; ასე ვე, გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უფ რო მძი მე ფორ მად

ყველა პაციენტი გრეივსის ორბიტოპათიით

მსუბუქი

მოცდის სტრატეგია

სელენი

სტაბილური და არააქტიური

ი.ვ. GCs, თუ QoL მნიშვნელოვნად გაუარესებულია

ი.ვ. GCs (I არჩევანი)

ი.ვ. GCs

ი.ვ. GCs

სტაბილური და არააქტიური

რეაბილიტაციური ქირურგია (თუ

საჭიროა)

პროგრესირება

აქტიური არააქტიური

• ეუთირეოზის აღდგენა• მწეველობის შეწყვეტისკენ მოწოდება• ადგილობრივი მოვლის საშუალებები• სპეციალისტთან გადამისამართება მსუბუქი შემთხვევების გარდა

არააქტიური

სუსტი პასუხი (2 კვირა)

დაუყოვნებელი დეკომპრესია

კვლავ აქტიური

საშუალო­მძიმე მხედველობისთვის სახიფათო

სუ რა თი 1. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მარ თ ვა. აქ ტი უ რო ბი სა და სიმ ძი მის გან საზღ ვ რე ბის თ ვის იხი ლეთ ტექ ს ტი და ცხრი ლი 2, ად გი ლობ რი ვი მოვ ლის სა შუ ა ლე ბე ბის გან საზღ ვ რე ბის თ ვის იხი ლეთ ტექ ს ტი. GO ­ გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თი ა; DON – დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ა; GCs – გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი; QoL – ცხოვ რე ბის ხა რის ხი.

11Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

პროგ რე სი რე ბის შემ თხ ვე ვე ბი მნიშ ვ ნე ლოვ ნად ნაკ ლე­ბი იყო სე ლე ნის ჯგუფ ში (7% vs 26% პლა ცე ბოს ჯგუფ ში, p<0.001) [60]. სე ლენ თან და კავ ში რე ბუ ლი გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბი არ გა მოვ ლე ნი ლა. კვლე ვა ში ჩარ თუ ლი პა ცი ენ ტე ბი იყ ვ ნენ ევ რო პის იმ რე გი ო ნე ბი დან, სა დაც სე ლე ნის დე ფი ცი ტი ზღვარ თან ახ ლო საა [61]. არ არის ცნო ბი ლი, რამ დე ნად სა სარ გებ ლო და უსაფ რ თხოა სე­ლე ნის და მა ტე ბა სე ლე ნით უზ რუნ ველ ყო ფილ რე გი ო ნებ­ში მცხოვ რე ბი მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი­ის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის თ ვის. ხან გ რ ძ ლი ვი, არა აქ ტი უ რი, მსუ ბუ ქი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის შემ თხ ვე ვა ში არ არ სე ბობს მტკი ცე ბუ ლე ბა სე ლე ნის ეფექ ტუ რო ბის შე სა ხებ. აღ ნიშ ნულ შემ თხ ვე ვებ ში, სა ჭი რო ე ბი სა მებრ, შე იძ ლე ბა ჩა ტარ დეს რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი ქი რურ გია [1, 2] (სურათი 1).

რე კო მენ და ცი ე ბი

8. რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მსუ ბუ ქი ფორ მის მკურ ნა ლო ბა ად გი ლობ რი ვი სა შუ ა ლე ბე ბი თა და ზო გა დი ღო ნის ძი ე ბე ბით, რის კის ფაქ ტო რე ბის კონ ტ-რო ლის მიზ ნით. თუ კი და ა ვა დე ბის გავ ლე ნა ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე გა და წო ნის რის კებს, მა შინ, შე საძ ლოა გა მარ-თ ლე ბუ ლი იყოს იმუ ნო სუპ რე სი უ ლი თე რა პია (აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ ვის), ან რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი ქი რურ გია (არააქტიური გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის თ-ვის). 1, ØØØO

9. რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი მსუ ბუ ქი ფორ მის დროს სე ლე ნის და-ნა მა ტე ბის გა მო ყე ნე ბა 6 თვის გან მავ ლო ბა ში, რამ დე-ნა დაც იგი აუმ ჯო ბე სებს და ა ვა დე ბის მიმ დი ნა რე ო ბა სა (თვალისმხრივი გა მოვ ლი ნე ბე ბი) და ცხოვ რე ბის ხა რისხს. ასე ვე, ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის უფ რო მძი მე ფორ მად პროგ რე სი რე ბის პრე ვენ ცი ას. 1, ØØØO

როგორ უნდა იმართოს საშუალო–მძიმე და აქტიური ფორმის გრეივსის ორბიტოპათია?

პირ ვე ლი რი გის მკურ ნა ლო ბადღეს დღე ო ბით, სა შუ ა ლო­ მ ძი მე და აქ ტი უ რი ფორ­

მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პირ ვე ლი რი გის მკურ ნა­ლო ბას წარ მო ად გენს მა ღა ლი დო ზით სის ტე მუ რი გლუ­კო კორ ტი კო ი დე ბი (სურათი 1) [1, 2, 62]. ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის ეფექ ტუ რო ბა და დას ტუ რე ბუ­ლია მცირე მასშტაბიანი რანდომიზებული კლინიკუ რი კვლე ვით [სასურველი გა მო სა ვა ლი 6–დან 5 პა ცი ენ ტ­ში (83%) სტე რო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბი სას vs 9–დან 1 პა ცი ენ ტ ში (11%) პლა ცე ბო თი მკურ ნა ლო ბი სას] [63]. მკურ ნა ლო ბის უფ რო ეფექ ტუ რი და მი სა ღე ბი სა შუ ა­ლე ბაა ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი, ორა ლურ გლუ კო კორ ტი კო ი დებ თან შე და რე ბით (გვერდითი მოვ­ლე ნე ბის სიხ ში რე: 39% vs 81%, p <0.001) [1, 2, 64–66]. რამ დე ნი მე რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვის მი ხედ ვით, ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით ნამ კურ ნა ლებ პა ცი ენ ტებ ში და დე ბი თი გა მო სავ ლის სიხ ში რე იყო და ახ ლო ე ბით 70­80%, ხო ლო ორა ლუ­რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის შემ თ ვე ვა ში 50% [62, 64]. შე სა ბა მი სად, სა შუ ა ლო­ მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს უპი რა ტე სო ბა ენი ჭე­ბა გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის ინ ტ რა ვე ნურ გა მო ყე ნე ბას [65, 66]. ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი თა ვი ანთ იმუ ნო სუპ რე სი ულ ეფექტს ახორ ცი ე ლე ბენ, რო გორც არა გე ნო მუ რი (სწრაფი ეფექ ტი, რამ დე ნი მე წუთ ში), ისე გე ნო მუ რი (ხანგრძლივი ეფექ ტი) გზე ბით [67].

რან დო მი ზე ბულ კლი ნი კურ კვლე ვებ ზე დაყ რ დ ნო­ბით [68], ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის და ნიშ­

ვ ნის ყვე ლა ზე მი ღე ბუ ლი სქე მაა 4,5 გ მე თილ პ რედ ნი­ზო ლო ნის გა ნა წი ლე ბა 12 ყო ველ კ ვი რე ულ ინ ფუ ზი ად (0,5 გ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის ინ ფუ ზია კვი რა ში ერ­თხელ 6 კვი რა, შემ დეგ 0,25 გ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო­ნის ინ ფუ ზია კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რა) [68]. ბოლო პერიოდში ჩატარებულ რან დო მი ზე ბულ კვლე ვა ში აღ­ნიშ ნუ ლი სქე მა შე ა და რეს იმა ვე კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზის უფ რო ხან მოკ ლე კურსს (0,5 გ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის ყო ველ დღი უ რი ინ ფუ ზია 3 დღე 2 კვი რის მან ძილ ზე, ხო ლო შემ დ გომ 0,25 გ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის ყო­ველ დღი უ რი ინ ფუ ზია 3 დღე 2 კვი რის მან ძილ ზე) [69]. ფარ თო, მულ ტი ცენ ტ რულ EUGOGO–ის რან დო მი ზე ბულ კვლე ვა ში, რომ ლის დრო საც იკ ვ ლევ დ ნენ სა შუ ა ლო­ მ ძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე 159 პა ცი ენტს, დრო ის ერ თი და იმა ვე პე რი ო დის გან მავ ლო ბა ში, გა მო ი ყე ნეს მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნის სა მი სხვა დას ხ ვა კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა (7,47 გ, 4,98 გ და 2,25 გ) [70]. საგ რ ძ ნობ ლად შემ ცირ და CAS ყვე­ლა დო ზის შემ დეგ, მაგ რამ ყვე ლა ზე მა ღა ლი დო ზის ეფექ ტუ რო ბა, სა ერ თო თვა ლის მ ხ რი ვი გა უმ ჯო ბე სე ბის თვალ საზ რი სით, გა ცი ლე ბით აღე მა ტე ბო და და ნარ ჩე ნი დო ზე ბის ეფექ ტუ რო ბას (52% vs 35% და 28% შე სა ბა მი­სად, და ნარ ჩე ნი ორი დო ზის გა მო ყე ნე ბი სას) [70]. თუმ­ცა, ყვე ლა ზე მა ღა ლი დო ზა, ასე ვე, ასო ცი რე ბუ ლი იყო გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის უფ რო მა ღალ სიხ ში რეს თან. ავ ტო რე ბის დას კ ვ ნით, უმე ტეს შემ თხ ვე ვა ში უმ ჯო ბე სია 4,5­5 გ კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზის გა მო ყე ნე ბა, ხო ლო ყვე­ლა ზე მა ღა ლი დო ზის გა მო ყე ნე ბა მი ზან შე წო ნი ლია შე და რე ბით მძი მე შემ თხ ვე ვებ ში [70]. მხედ ვე ლო ბის­თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, რო გორც წე სი, სა ჭი როა მა ღა ლი დო ზით (0,5­1,0 გ) ინ ფუ ზია კვი რა ში რამ დენ ჯერ მე, 2 კვი რის მან ძილ ზე მი ყო ლე ბით [71]. ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე­ბის მა ღა ლი ერ თ ჯე რა დი (>0,5 გ) და /ან კუ მუ ლა ცი უ რი (>8 გ) დო ზის გა მო ყე ნე ბა ასო ცი რე ბუ ლია გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის ორ ჯერ გაზ რ დილ სიხ ში რეს თან (56% vs 28%, p <0,001, და 52% vs 33%, p=0,034, შე სა ბა მი სად) [72], რო გო რი ცა ა, კარ დი ო ვას კუ ლარ ული, ცე რებ­რო ვას კუ ლარული და ღვიძ ლის მი ე რი ტოქ სი კუ რო ბა [62, 64]. გრე ი ვი სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე 1045 პა­ცი ენ ტის მო ნა წი ლე ო ბით ჩა ტა რე ბუ ლი 14 კვლე ვის ბო ლო მი მო ხილ ვით დად გინ და, რომ ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბი სას ავა დო ბა და სიკ ვ დი ლო ბა იყო 6,5% და 0,6%, შე სა ბა მი სად [62]. უსაფ რ თხო ე ბის მო ნა ცე მე ბის მი ხედ ვით, ერ თ ჯე რა დი დო ზა არ უნ და აღე მა ტე ბო დეს 0,75 გ­ს [73], ხო ლო კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა ნაკ ლე ბი უნ და იყოს 8,0 გ­ზე და ყო ველ დღი უ რი ინ ფუ ზია თა ვი დან უნ და იყოს აცი ლე­ბუ ლი [62]. გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბამ დე მი ზან შე წო ნი ლია ღვიძ ლის ფერ მენ ტე ბის, ვი რუ სუ ლი ჰე პა ტი ტის მარ კე რე ბის, უზ მოდ გლუ კო ზის დო ნი სა და ღვიძ ლის ულ ტ რაბ გე რი თი გა მოკ ვ ლე ვა [62, 65, 73]. მკურ ნა ლო ბის უკუჩ ვე ნე ბებს მი ე კუთ ვ ნე ბა: ახ ლო წარ სულ ში გა და ტა ნი ლი ვი რუ სუ ლი ჰე პა ტი ტი, ღვიძ ლის ფუნ ქ ცი ის მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი დარ ღ ვე ვა, გულ­სის ხ ლ ძარ ღ ვ თა მძი მე და ა ვა დე ბა, არა კონ ტ რო ლი რე­ბუ ლი ჰი პერ ტენ ზი ა, ფსი ქი ატ რი უ ლი აშ ლი ლო ბე ბი და არა სა თა ნა დოდ კონ ტ რო ლი რე ბუ ლი დი ა ბე ტი [62, 69]. მკურ ნა ლო ბის პე რი ოდ ში, უმ ჯო ბე სია ყო ველ თ ვი უ რად გა კონ ტ როლ დეს ღვიძ ლის ფერ მენ ტე ბი, გლუ კო ზის დო ნე და არ ტე რი უ ლი წნე ვა. პეპ ტი უ რი წყლუ ლის პრე­ვენ ცი ის თ ვის რე კო მენ დე ბუ ლია პრო ტო ნუ ლი ტუმ ბოს ინ ჰი ბი ტო რე ბის გა მო ყე ნე ბა, ასე ვე, შე საძ ლოა სა ჭი რო გახ დეს ძვლო ვა ნი ქსო ვი ლის დაც ვა, გან სა კუთ რე ბით, ოს ტე ო პო რო ზის მრა ვა ლი რის კის ფაქ ტო რის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში.

12 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

რე კო მენ და ცი ე ბი

10. რე კო მენ დე ბუ ლია მა ღა ლი დო ზით ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ-კო კორ ტი კო ი დე ბი, რო გორც პირ ვე ლი რი გის თე რა პია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო-პა თი ის დროს. ინ ტ რა ვე ნუ რად გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პია უნ და ჩა ტარ დეს შე სა ბა მი სი გა მოც დი ლე ბის მქო ნე ცენ ტ რებ ში, სა დაც შე საძ ლე ბე ლია მკურ ნა ლო-ბით გა მოწ ვე უ ლი პო ტენ ცი უ რი სე რი ო ზუ ლი გვერ დი თი ეფექ ტე ბის უსაფ რ თხო მარ თ ვა. 1, ØØØØ

11. რეკომენდებულია, ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის კუ მუ ლა ცი ურ მა დო ზამ არ გა და ა ჭარ ბოს 8,0 გრამს. ასე-ვე, რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებს, რო მელ თაც უახ ლო ეს წარ სულ ში აღ მო აჩ-ნ დათ ვი რუ სუ ლი ჰე პა ტი ტე ბი, ღვიძ ლის ფუნ ქ ცი ის მნიშ-ვ ნე ლო ვა ნი დარ ღ ვე ვა, მძი მე კარ დი ო ვას კუ ლა რუ ლი ავა დო ბა, ან ფსი ქი ატ რი უ ლი და ა ვა დე ბე ბი, არ ჩა უ ტარ-დეთ ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ა. შაქ რი ა ნი დი ა ბე ტი და ჰი პერ ტენ ზია უნ და იყოს კარ გად გა კონ ტ რო ლე ბუ ლი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ის დაწყე ბამ დე. 1, ØØOO

12. რე კო მენ დე ბუ ლია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს მე თილ პ რედ ნი ზო ლო-ნის სა შუ ა ლო დო ზე ბის სქე მის გა მო ყე ნე ბა, მაგ., საწყი სი დო ზა 0,5 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, შემ დეგ 0,25 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში (4,5 გ კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა); მა ღა ლი დო ზე ბის რე ჟი მი, მაგ., საწყი სი დო ზა 0,75 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, შემ დეგ 0,5 გ კვი რა ში ერ თხელ 6 კვი რის გან მავ ლო ბა ში (7,5 გ კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა), უნ და გა მო-ვი ყე ნოთ მხო ლოდ სა შუ ა ლო–მძი მე სპექ ტ რის ყვე ლა ზე ცუდ შემ თხ ვე ვებ ში. 1, ØØØØ

რა არის გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის შეწყ ვე ტის ჩვე ნე ბე ბი?

ზო გი ერთ პა ცი ენ ტ ში ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბით თე რა პი ა ზე სწრა ფად ხდე ბა და დე ბი თი სა პა­სუ ხო რე აქ ცი ის გან ვი თა რე ბა, ზო გი ერთ შემ თხ ვე ვა ში

კი – მე ტი დროა სა ჭი რო. პრაქ ტი კუ ლი გა მოც დი ლე ბა გვიჩ ვე ნებს, რომ თე რა პი ა ზე ად რე უ ლი პა სუ ხი (2 კვი­რის ფარ გ ლებ ში) შე იძ ლე ბა იყოს გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბის ხან გ რ ძ ლი ვი ეფექ ტუ რო ბის პრე დიქ ტო რი. ბო ლო მტკი ცე ბუ ლე ბე ბით ჩანს, რომ პა ცი ენ ტის თ ვის გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით პულს–თე რა პია არ უნ და გაგ­რ ძელ დეს 12 კვი რა ზე მე ტი ხნით და მე თილ პ რედ ნი­ზო ლო ნის კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა არ უნ და აჭარ ბებ დეს 8 გრამს (რეკომენდაციები 11 და 12), შე სა ბა მი სად, დად გე ნი ლია ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მა ღა ლი დო ზის უსაფ რ თხო ე ბის ფარ გ ლე ბი. თუმ ცა, გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბი გან­ს ხ ვა ვე ბუ ლია თი თო ე ულ პა ცი ენ ტ ში [73] და, ხში რად, რე კო მენ დე ბუ ლი რე ჟი მე ბის ფარ გ ლებ შიც ვლინ დე ბა. ექი მე ბის თ ვის, რომ ლე ბიც უშუ ა ლოდ მეთ ვალ ყუ რე ო ბენ გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბას, მნიშ ვ ნე ლო­ვა ნი ამო ცა ნაა სარ გე ბელ სა და ზი ანს შო რის ბა ლან სის დაც ვა, რო მე ლიც, შე საძ ლო ა, მკურ ნა ლო ბის კურ სის გან მავ ლო ბა ში შე იც ვა ლოს. რო დე საც ზი ა ნი გა და წო ნის სარ გე ბელს, არ ჩე ვა ნი უნ და გა კეთ დეს მკურ ნა ლო ბის შეწყ ვე ტა სა და მკურ ნა ლო ბის ალ ტერ ნა ტი ულ ვა რი­ანტს შო რის.

რე კო მენ და ცია

13. შე მო თა ვა ზე ბუ ლი ა, რომ კლი ნი ცის ტებ მა აკონ ტ რო ლონ მკურ ნა ლო ბა ზე პა სუ ხი და გვერ დი თი ეფექ ტე ბი გლუ-კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ა ზე მყოფ თი თო ე ულ პა-ცი ენ ტ თან. რო დე საც გვერ დი თი ეფექ ტე ბი გა და წო ნის სარ გე ბელს, კლი ნი ცის ტებ მა უნ და გა ნი ხი ლონ გლუ კო-კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ის შეწყ ვე ტა და მკურ ნა ლო ბის გაგ რ ძე ლე ბა სხვა მე თო დით, ან აქ ტი უ რი მეთ ვალ ყუ რე-ო ბა. 2, ØØOO

მეორე რიგის მკურნალობამი უ ხე და ვად იმი სა, რომ სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ­

რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს ინ ტ რა­ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი არის პირ ვე ლი რი გის

სუ რა თი 2. საშუალო–მძიმე და აქტიური ფორმის გრეივსის ორბიტოპათიის პირველი რიგის თერაპია და მკურნალობის სხვა ვარიანტები თერაპიის არაეფექტურობის, ან არასრული პასუხის შემთხვევებში. GO ­ გრეივსის ორბიტოპათია; GCs – გლუკოკორტიკოიდები; Rx ­ რადიოთერაპია.

საშუალო­მძიმე და აქტიური GO

ი.ვ. GCs

ი.ვ. GCs რიტუქსიმაბიორალურად GCs + ორბიტის Rx

ორალურად GCs + ციკლოსპორინი

რეაბილიტაციური ქირურგია

(საჭიროებისამებრ)

არააქტიური GO ნაწილობრივი პასუხი / პასუხის არარსებობა

13Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

და, უმე ტეს შემ თხ ვე ვა ში, მკურ ნა ლო ბის ეფექ ტუ რი მე თო დი, არც თუ ისე იშ ვი ა თია ნა წი ლობ რი ვი, ან შე­უ სა ბა მო შე დე გე ბი, ან რე ცი დი ვი [70]. ინტრავენური გლუ კოკორტიკოიდებით მკურნალობის დროს, ძი რი­თად გამოწვევას წარმოადგენს წარუმატებელი შემ­თხვე ვების მართვა [74], რად გან ამ გ ვარ კლი ნი კურ სი ტუ ა ცი ა ში ალ ტერ ნა ტი უ ლი მკურ ნა ლო ბის მე თო­დე ბის ეფექ ტუ რო ბის შე სა ხებ მტკი ცე ბუ ლე ბა მწი რი ა. ეს მდგო მა რე ო ბა უფ რო რთულ დე ბა, თუ პა ცი ენტს არ სურს გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მი ღე ბის გა ნახ ლე ბა, ან უკ ვე აქვს სტე რო ი დე ბით თე რა პი ის შე მა წუ ხე ბე ლი გვერ დი თი ეფექ ტე ბის გა მოც დი ლე ბა.

თუ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია კვლავ აქ ტი უ რი ფორ­მი საა (პირველი რი გის თე რა პი ის შემ დეგ, რედ. შე ნიშ­ვ ნა), შე იძ ლე ბა და ი გეგ მოს მკურ ნა ლო ბის რამ დე ნი მე ვა რი ან ტი:

ა) შე საძ ლე ბე ლი ა, ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბის მე ო რე კურ სის ჩა ტა რე ბა თუ პა ცი ენ ტი კარ გად იტანს მას და მე თილ პ რე დი ნი ზო ლო ნის კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა არ აღე მა ტე ბა 8 გრამს (ცხრილი 2) [1, 2, 70, 72].

ბ) რან დო მი ზე ბულ კლი ნი კურ კვლე ვებ ში, ორ ბი ტის რა დი ო თე რა პი ამ აჩ ვე ნა უფ რო მე ტი ეფექ ტუ რო ბა დიპ­ლო პი ი სა და თვა ლის მოძ რო ბის მო ცუ ლო ბის გა უმ ჯო­ბე სე ბის მხრივ სი მუ ლა ცი ურ (პლაცებო) დას ხი ვე ბასთნ შე და რე ბით [75, 76]. ერ თი რან დო მი ზე ბუ ლი კვლე ვით, მი სი ეფექ ტუ რო ბა კითხ ვის ნიშ ნის ქვეშ დად გა [77]. სხვა რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვით, ორ ბი­ტის სხი ვურ მა თე რა პი ამ აჩ ვე ნა ისე თი ვე ეფექ ტუ რო ბა, რო გო რიც ორა ლურ მა გლუ კო კორ ტი კო ი დებ მა [78]. რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვე ბით, ორ ბი ტის სხი ვუ რი თე რა პია სი ნერ გი უ ლად ზრდის ორა ლუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის ეფექ ტუ რო ბას [79, 80]. ასე ვე, ორ ბი ტის რა დი ო თე რა პია შე საძ ლოა აძ ლი ე რებ დეს ინ­ტ რა ვე ნუ რი გლი უ კო კორ ტი კო ი დე ბის ეფექტს, თუმ ცა, დღე ი სათ ვის, აღ ნიშ ნუ ლი სა კითხის შე სა ხებ მტი კე ბუ­ლე ბა არა საკ მა რი სია [81]. ძი რი თა დად, გა მო ი ყე ნე ბა კუ მუ ლა ცი უ რი დო ზა 20 გრეი თი თო ე ულ ორ ბი ტა ზე, რო მე ლიც გა ნა წი ლე ბუ ლია 2 კვი რის მან ძილ ზე 10 დღი­ურ დო ზად. თუმ ცა, თა ნა ბა რი ეფექ ტუ რო ბა და უკე თე სი ამ ტა ნო ბა აჩ ვე ნა ალ ტერ ნა ტი ულ მა რე ჟიმ მა – 1 გრეი კვი რა ში ერ თხელ 20 კვი რის გან მავ ლო ბა ში [82, 83]. შე საძ ლოა გა მოვ ლინ დეს დას ხი ვე ბით გა მოწ ვე უ ლი თვა ლის მ ხ რი ვი სიმ პ ტო მე ბის მსუ ბუ ქი და გარ და მა ვა ლი ხა სი ა თის გამ წ ვა ვე ბა, რი სი მარ თ ვაც შე საძ ლე ბე ლია დაბალი დოზებით ორალური გლუკოკორტიკოიდების მი ღე ბით [81]. შო რე უ ლი უსაფ რ თხო ე ბის შე სა ხებ მო­ნა ცე მე ბი და მა ი მე დე ბე ლია [8 4­86].

გ) ორი რან დო მი ზე ბუ ლი კონ ტ რო ლი რე ბუ ლი კვლე­ვის მი ხედ ვით, სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, ციკ ლოს პო რი ნის კომ ბი ნა ცია ორა ლურ გლუ კო კორ ტი კო ი დებ თან იყო უფ რო ეფექ ტუ რი, ვიდ რე თი თო ე უ ლით ცალ–ცალ კე მკურ ნა ლო ბა [87, 88]. ერთ კვლე ვა ში, პა ცი ენ ტე ბის ერთ ჯგუფს მკურ ნა ლობ დ ნენ მხო ლოდ ორა ლუ რი პრედ ნი ზო ნით (საწყისი დღი უ რი დო ზა 100 მგ), დო ზის თან და თა ნო ბი თი შემ ცი რე ბით 3 თვის გან მავ ლო ბა­ში, ხო ლო მე ო რე ჯგუფს აღ ნიშ ნულ თე რა პი ას თან ერ თად ეძ ლე ო და ციკ ლოს პო რი ნი (საწყისი დო ზა 5 მგ/კგ სხე უ ლის მა სა ზე); ამ უკა ნას კ ნე ლის მი ღე ბა გრძელ დე ბო და 12 თვე [87]. კომ ბი ნი რე ბუ ლი მკურ­ნა ლო ბა ასო ცი რე ბუ ლი იყო უკე თეს თვა ლის მ ხ რივ გა მო სა ვალ თან და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის რე ცი­დი ვის და ბალ სიხ ში რეს თან [87]. მე ო რე კვლე ვა ში, პა ცი ენ ტებ ში, სა დაც პრედ ნი ზო ნით (საწყისი დღი უ რი დო ზა 60 მგ), ან ციკ ლოს პო რი ნით (საწყისი დღი უ რი დო ზა 7,5 მგ/კგ) მო ნო თე რა პი ი სას ვერ იქ ნა მიღ წე უ­

ლი სა სურ ვე ლი შე დე გი, არა მო პა სუ ხე პა ცი ენ ტე ბის 60%–ში კომ ბი ნი რე ბუ ლი თე რა პია იყო ეფექ ტუ რი [88]. ციკ ლოს პო რინ თან და კავ ში რე ბუ ლი ყვე ლა ზე ხში რი დო ზა ზე და მო კი დე ბუ ლი არა სა სურ ვე ლი მოვ ლე ნე ბი ა: ღვიძ ლი სა და თირ კ მ ლის ტოქ სი კუ რო ბა, ღრძი ლე ბის ჰი პერ პ ლა ზი ა. ერთ–ერთ კვლე ვა ში, სა დაც გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის სამ კურ ნა ლოდ გა მო ყე ნე ბუ ლი იყო ციკ ლოს პო რი ნი, და ფიქ სირ და შრა ტის კრე ა ტი ნი ნის უმ ნიშ ვ ნე ლო მა ტე ბა ყვე ლა პა ცი ენ ტ ში და Klebsiella pneumoniae–თი ინ ფექ ცი ის ერ თი შემ თხ ვე ვა [87]. სხვა კვლე ვა ში ერთ პა ცი ენტს გა ნუ ვი თარ და პლაზ მის კრე­ა ტი ნი ნის შე უქ ცე ვა დი მა ტე ბა, ხო ლო 6 პა ცი ენ ტ ში გა მოვ ლინ და არ ტე რი უ ლი წნე ვის ტრან ზი ტო რუ ლი მა ტე ბა [88].

დ) რი ტუქ სი მა ბი გა მო ი ყე ნე ბა აუტო ი მუ ნუ რი და ა ვა­დე ბე ბის დროს ანო ტა ცი ის გან გან ს ხ ვა ვე ბუ ლი და ნიშ­ნუ ლე ბით (off­label), რად გან მას აქვს B ლიმ ფო ცი ტე ბის გა მომ ფი ტა ვი პირ და პი რი მოქ მე დე ბა და ახ დენს მი სი ყვე ლა ფუნ ქ ცი ის მო დუ ლა ცი ას [89, 90]. შე და რე ბით ად რე უ ლი არა კონ ტ რო ლი რე ბუ ლი კვლე ვე ბის ან გა­რი შებ ში [91, 92], რი ტუქ სი მა ბი გა მო ყე ნე ბუ ლი იყო აქ­ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში, რო მელ თაც არ ჰქონ დათ შე დე გი ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ­კო კორ ტი კო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბა ზე. ასე ვე, პა ტა რა ღია კვლე ვა ში [91], ის გა მო ყე ნე ბუ ლი იყო რო გორც პირ ვე ლი რი გის თე რა პი ა, სა დაც სა ბო ლოო წერ ტი ლი იყო და ა ვა დე ბის ინაქ ტი ვა ცი ა. ახ ლა ხანს გა მოქ ვეყ ნ და ორი მცი რე მას შ ტა ბი ა ნი რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვის შე დე გე ბი ცალ კე უ ლი ცენ ტ რე ბი დან, რი ტუქ­სი მა ბის გა მო ყე ნე ბის შე სა ხებ სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ­ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს. ერთ კვლე ვა ში მო ნა წი ლე 31 პა ცი ენ ტი დან, რო მელ თაც მკურ ნა ლო ბა უტარ დე ბო დათ რი ტუქ სი მა ბით (n=15), ან ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით (n=16), გრე ივ­სის ორ ბი ტო პა თი ის ინაქ ტი ვა ცია უფ რო მნიშ ვ ნე ლო ვა­ნად გა მო ხა ტუ ლი იყო რი ტუქ სი მა ბით მკურ ნა ლო ბის ფონ ზე (100% vs 69% ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი­დე ბის შემ დეგ); რი ტუქ სი მა ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ და ა ვა დე ბის რე აქ ტი ვა ცი ის არ ცერ თი შემ თხ ვე ვა არ და ფიქ სი რე ბუ ლა, მა შინ, რო ცა ინ ტ რა ვე ნუ რი გლუ კო­კორ ტი კო ი დე ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ პა ცი ენ ტე ბის 31%­ს გა ნუ ვი თარ და რე ცი დი ვი [94]. თვა ლის მოძ რა ო­ბის მო ცუ ლო ბი სა და ცხოვ რე ბის ხა რის ხის შე ფა სე ბის მი ხედ ვით, რი ტუქ სი მა ბით მკურ ნა ლო ბის ეფექ ტუ რო ბა მცი რედ აღე მა ტე ბო და ინ ტა ვე ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო­ი დე ბი სას [94]. პირ ველ 5 პა ცი ენტს ეძ ლე ო და 1000 მგ რი ტუქ სი მა ბი (2–ჯერ 2 კვი რის გან მავ ლო ბა ში), ხო ლო და ნარ ჩენ 10 პა ცი ენტს – 500 მგ ერ თ ჯე რა დი ინექ ცი­ის სა ხით, რაც ეფუძ ნე ბა იმ დაკ ვირ ვე ბებს, სა დაც B ლიმ ფო ცი ტე ბის სრუ ლი გან ლე ვა გან ვი თარ და 100 მგ რი ტუქ სი მა ბის მი ღე ბით [95]. მე ო რე კვლე ვა ში, 13 პა ცი­ენტს ეძ ლე ო და რი ტუქ სი მა ბი (1000 მგ 2–ჯერ 2 კვი რის მან ძილ ზე) და შე და რე ბუ ლი იყო პლა ცე ბოს თან (N=12) [96]. აღ ნიშ ნულ კვლე ვა ში, რი ტუქ სი მაბ სა და პლა ცე­ბოს შო რის გან ს ხ ვა ვე ბა ვერ გა მოვ ლინ და [96]. ორ პა ცი ენტს, რო მელ თაც მკურ ნა ლო ბის დაწყე ბამ დე არ ჰქონ და აშ კა რა, ან მო სა ლოდ ნე ლი დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ა, რი ტუქ სი მა ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დეგ გა ნუ ვი თარ დათ ზე მო აღ ნიშ ნუ ლი პა თო ლო გი ა. ამ ორი კვლე ვის გან ს ხ ვა ვე ბუ ლი გა მო სავ ლის მი ზე­ზე ბი გა ურ კ ვე ვე ლი ა. მთა ვა რი გან ს ხ ვა ვე ბა, რა საც შე­საძ ლოა ჰქო ნო და ნე გა ტი უ რი გავ ლე ნა უკა ნას კ ნე ლი კვლე ვის შე დეგ ზე, წი ნა კვლე ვას თან შე და რე ბით, იყო და ა ვა დე ბის ხან გ რ ძ ლი ვი მიმ დი ნა რე ო ბა. ამ წი ნა აღ­მ დე გობ რი ვი შე დე გე ბის გათ ვა ლის წი ნე ბით, სა ჭი როა ფარ თო, მულ ტი ცენ ტ რუ ლი კვლე ვე ბი, რა თა დად გინ­

14 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

დეს შე იძ ლე ბა თუ არა რი ტუქ სი მა ბის გა მო ყე ნე ბა პირ­ვე ლი რი გის თე რა პი ულ სა შუ ა ლე ბად სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, რო გორც გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მა ღა ლი დო ზე ბით მკურ ნა ლო ბის ალ ტერ ნა ტი ვა. თუმ ცა, ორი რან დო მი ზე­ბუ ლი კვლე ვი დან ერთ–ერ თი და რამ დე ნი მე არა რან­დო მი ზე ბუ ლი კვლე ვა გვთა ვა ზობს, რომ რი ტუქ სი მა ბი შე იძ ლე ბა გა ნი ხი ლე ბო დეს, რო გორც მე ო რე რი გის თე რა პი ა, ინ ტა რევ ნუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით მკურ­ნა ლო ბის არა ე ფექ ტუ რო ბის შემ დეგ. რი ტუქ სი მა ბი წარ­მა ტე ბით გა მო ი ყე ნე ბო და დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ის მქო ნე 10 პა ცი ენ ტ ში, თუმ ცა, ერ თ ­ერ თი რან დო მი ზე ბუ ლი კვლე ვით მი ღე ბუ ლი მტკი ცე ბუ ლე­ბე ბი [96], ასე ვე, კლი ნი კუ რი შემ თხ ვე ვე ბის ანა ლი ზი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი სად მი რე ზის ტენ ტუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტე ბის შე სა ხებ [100], იძ­ლე ვა ვა რა უ დის სა შუ ა ლე ბას, რომ დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თია შე იძ ლე ბა პროგ რე სირ დეს რი­ტუქ სი მა ბით მკურ ნა ლო ბის შემ დე გაც. აღ ნიშ ნუ ლი დან გა მომ დი ნა რე, რი ტუქ სი მა ბი არ უნ და გა მო ყე ნე ბო დეს პა ცი ენ ტებ ში მო სა ლოდ ნე ლი დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ­ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ით, ან და ა ვა დე ბის ხან გ რ ძ ლი ვი მიმ დი ნა რე ო ბით. ინ ფუ ზი ას თან და კავ ში რე ბუ ლი რე­აქ ცი ე ბი არის რი ტუქ სი მა ბის ყვე ლა ზე ხში რად აღ წე­რი ლი ხან მოკ ლე გვერ დი თი ეფექ ტე ბი [101], რომ ლე­ბიც შე იძ ლე ბა გან ვი თარ დეს პირ ვე ლი ინ ფუ ზი ი სას პა ცი ენ ტე ბის და ახ ლო ე ბით 10­30%­ში. აღ ნიშ ნუ ლი გვერ დი თი ეფექ ტე ბი შე იძ ლე ბა მი ნი მუ მამ დე შემ ცირ­დეს ინ ფუ ზი ამ დე ანტიჰისტამინური მედიკამენტე ბით და 100 მგ ჰიდ რო კორ ტი ზო ნით პრე მე დი კა ცი ით. იშ­ვი ა თად, შე იძ ლე ბა გან ვი თარ დეს ტრან ზი ტო რუ ლი, მაგ რამ მნიშ ვ ნე ლო ვა ნი, პე რი ორ ბი ტა ლუ რი შე შუ პე ბა და ან თე ბა. 9,5 წელ ზე მე ტი ხნის გან მავ ლო ბა ში, რევ­მა ტო ი დუ ლი არ თ რი ტის მქო ნე 3000 პა ცი ენ ტ ზე დაკ­ვირ ვე ბამ აჩ ვე ნა რი ტუქ სი მა ბის ჯგუფ ში სე რი ო ზუ ლი ინ ფექ ცი ე ბის ისე თი ვე სიხ ში რე, რო გო რიც პლა ცე ბო­სა და მე ტოტ რექ სატ თან კომ ბი ნა ცი ის ჯგუფ ში [102]. პროგ რე სი რე ბა დი, მულ ტი ფო კა ლუ რი ლე ი კო ენ ცე­ფა ლო პა თია აღ წე რი ლია პა ცი ენ ტებ ში, რომ ლე ბიც იღებ დ ნენ რი ტუქ სი მაბს სხვა იმუ ნო სუპ რე სო რებ თან ერ თად, ძი რი თა დად, სის ტე მუ რი წი თე ლი მგლუ რას დროს [103].

ე) ზო გი ერთ პა ცი ენ ტ თან, გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის მოხ ს ნის შემ დეგ, შე იძ ლე ბა ნაჩ ვე ნე ბი იყოს აქ ტი უ რი მეთ ვალ ყუ რე ო ბა, რად გან ორ ბი ტის სის ხ ლ ძარ ღ ვე ბის შე გუ ბე ბის თვა ლის მ ხ რი ვი გა მოვ ლი ნე ბე ბი, რო გო­რი ცაა ქუ თუ თო ე ბის შე შუ პე ბა, ქუ თუ თო ე ბი სა და კო­ნი უნ ქ ტი ვის სი წით ლე და ქე მო ზი, აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მსგავ სი ა, უფ რო ხში რად პა ცი ენ ტებ ში და ა ვა დე ბის ხან გ რ ძ ლი ვი მიმ დი ნა რე ო ბით. ამ გ ვა რად, პა ცი ენ ტე ბი, რომ ლებ საც აქვთ აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ­ბი ტო პა თია CAS–ის მი ხედ ვით, ჰქონ დათ არა საკ მა რი­სი პა სუ ხი იმუ ნო სუპ რე სი ულ მკურ ნა ლო ბა ზე და აქვთ და ა ვა დე ბის შე და რე ბით ხან გ რ ძ ლი ვი მიმ დი ნა რე ო ბა, უნ და შე ფას დ ნენ ორ ბი ტა ლუ რი ვას კუ ლა რუ ლი შე გუ­ბე ბის არ სე ბო ბა ზე, რად გან ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ამ შე იძ ლე ბა გა ა უმ ჯო ბე სოს კლი ნი კუ რი მა ხა სი ა თებ ლე­ბი ორ ბი ტა ში ვე ნუ რი უკუ დი ნე ბის გაზ რ დის გზით [16].

ყვე ლა ზე მოთ აღ წე რი ლი ვა რი ან ტი იმ სა ხუ რებს გან ხილ ვას არ სე ბუ ლი მწი რი მტკი ცე ბუ ლე ბე ბის გათ ვა­ლის წი ნე ბით. გა დაწყ ვე ტი ლე ბის მი ღე ბა ში პა ცი ენ ტის ჩარ თუ ლო ბა არის სა უ კე თე სო გზა ყვე ლა ზე შე სა ფე­რი სი ვა რი ან ტის არ ჩე ვის თ ვის, რად გან, თი თო ე უ ლი პა ცი ენ ტის შემ თხ ვე ვა ში, ის აბა ლან სებს მკურ ნა ლო ბის სარ გე ბელს და პო ტენ ცი ურ გვერ დით ეფექ ტებს და ით ვა ლის წი ნებს თან მ ხ ლებ და ა ვა დე ბებს, პი რად გა­

რე მო ე ბებ სა და ფა სე უ ლო ბებს, და ა ვა დე ბის გავ ლე ნას ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე [104].

რე კო მენ და ცია

14. რე კო მენ დე ბუ ლი ა, სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი სას, მე ო რე რი გის თე რა პი ის შერ ჩე ვის პრო ცეს ში პა ცი ენ ტის ჩარ თ ვა. 1, ØØOO

მკურ ნა ლო ბის სხვა მე თო დე ბი რო გორც ორ რან დო მი ზე ბულ კლი ნი კურ კვლე ვა შია

ნაჩ ვე ნე ბი, ტრი ამ ცი ნო ლო ნის აცე ტა ტის (40 მგ/მლ) პე რი ო კუ ლა რუ ლი ინექ ცი ე ბი ამ ცი რებს დიპ ლო პი ა სა და თვა ლის მა მოძ რა ვე ბე ლი კუნ თე ბის ზო მას ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი და აქ ტი უ რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი­სას, სე რი ო ზუ ლი ლო კა ლუ რი, ან სის ტე მუ რი გვერ დი თი ეფექ ტე ბის გა რე შე [105, 106]. ტრი ამ ცი ნო ლო ნის სუბ­კო ნი უნ ქ ტი ვა ლუ რი ინექ ცი ე ბი ეფექ ტუ რი იყო ქუ თუ­თო ე ბის შე შუ პე ბის და მსუ ბუ ქი ხა რის ხის რეტ რაქ ცი ის შე სამ ცი რებ ლად ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი სას და მი სი ერ თა დერ თი გვერ დი თი ეფექ ტია თვალ ში და წნე ვის ტრან ზი ტო რუ ლი მო მა­ტე ბა [107].

სხვა პრე პა რა ტე ბით, მათ შო რის აზა თი ოპ რი ნით [108], ცი ა მექ სო ნით [109] და სო მა ტოს ტა ტი ნის ანა­ლო გე ბით [110­113] მკურ ნა ლო ბას აქვს ზღვრუ ლი, ან და უ დას ტუ რე ბე ლი სარ გე ბე ლი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა­თი სის დროს. მა თი გა მო ყე ნე ბა არ არის რე კო მენ დე­ბუ ლი სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ი სას. ერ თი რან დო მი ზე ბუ ლი და ერ თი პროს პექ ტუ ლი კონ ტ რო ლი რე ბუ ლი კვლე ვით გა მოვ­ლინ და, რომ ინ ტ რა ვე ნუ რი იმუ ნოგ ლო ბუ ლი ნე ბი ისე ვე ეფექ ტუ რი ა, რო გორც მა ღა ლი დო ზე ბით ორა ლუ რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბი [114, 115]. მა ღა ლი ფა სი და ვი რუ სის გა და ცე მის ალ ბა თო ბა (ჰეპატიტი და აივ–ინ­ფექ ცი ა) მნიშ ვ ნე ლოვ ნად ზღუ დავს მკურ ნა ლო ბის ამ რთუ ლი მე თო დის გა მო ყე ნე ბას.

და ა ვა დე ბის აქ ტი უ რი ფორ მის შემ თხ ვე ვა ში, სი­ელ მის სა ვა რა უ დო ცვა ლე ბა დი კუთხის შემ თხ ვე ვა ში (მცირედან სა შუ ა ლომ დე: ჩვე უ ლებ რივ <15 პრიზ მულ დი ოპ ტ რი ა ზე) პრიზ მუ ლი ლინ ზე ბი შე იძ ლე ბა იყოს დამ­ხ მა რე სა შუ ა ლე ბა გა მო სა ხუ ლე ბის შერ წყ მის (ფუზია, რედ. შე ნიშ ვ ნა) აღ დ გე ნა ში, რო დე საც აღი ნიშ ნე ბა დიპ ლო პია პირ და პი რი მზე რი სას, ან კომ პენ სა ტო­რუ ლი კი სერ მ რუ დო ბა (ტორტიქოლისი). ასე ვე, ზე და ქუ თუ თოს რეტ რაქ ცი ის და ლა გოფ თალ მის (თვალის ღი ა ო ბა, რედ. შე ნიშ ვ ნა) სამ კურ ნა ლოდ შე იძ ლე ბა ეფექ ტუ რი იყოს ბო ტუ ლი ნის ტოქ სი ნი. ამ უკა ნას კ ნე­ლის შე მო ტა ნა წარ მო ად გენს და მა ტე ბით ცვლადს, რაც აუცი ლებ ლად გა სათ ვა ლის წი ნე ბე ლია პა ცი ენ ტ ზე დაკ ვირ ვე ბი სას [116].

რო გორ უნ და იმარ თოს სა შუ ა ლო–მძი მე და არა აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა­თი ა?

აღ ნიშ ნუ ლი მდგო მა რე ო ბა შე იძ ლე ბა მო ითხოვ დეს სხვა დას ხ ვა ხა რის ხის ქი რურ გულ რე ა ბი ლი ტა ცი ას. ქი რურ გი უ ლი ოპე რა ცი ის ტი პი და მო ცუ ლო ბა და მო კი­დე ბუ ლია სა ხეც ვ ლი ლე ბის ხა რის ხ ზე და /ან ფუნ ქ ცი ურ დარ ღ ვე ვებ ზე, რომ ლე ბიც პერ სის ტი რებს და ა ვა დე­ბის ან თე ბის შემ დ გომ ფა ზა ში. დე კომ პ რე სი უ ლი ქი­რურ გი ა, სი ელ მის კო რექ ცი ა, ქუ თუ თოს დაგ რ ძე ლე ბა, კოს მე ტი კუ რი პე რი ორ ბი ტა ლუ რი ქი რურ გია შე იძ ლე ბა აუცი ლე ბე ლი იყოს და უნ და ჩა ტარ დეს მო ცე მუ ლი თან­მიმ დევ რო ბით, რად გან წი ნა მორ ბედ მა ქი რურ გი ულ მა

15Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

ოპე რა ცი ამ შე იძ ლე ბა გავ ლე ნა იქო ნი ოს შემ დ გო მი ჩა რე ვის სა ჭი რო ე ბა ზე, ან მის მას შ ტაბ ზე [117].

დე კომ პ რე სი უ ლი ქი რურ გიადე კომ პ რე სი ის გან ს ხ ვა ვე ბუ ლი მე თო დე ბი [118],

ქუ თუ თოს დაგ რ ძე ლე ბა და კოს მე ტი კუ რი ქი რურ გია შე იძ ლე ბა გა მო ყე ნე ბუ ლი იქ ნას ორ ბი ტო პა თი ის სიმ­ძი მის, საწყი სი ანა ტო მი უ რი მო ნა ცე მე ბის, თან მ ხ ლე ბი და ა ვა დე ბე ბის, პა ცი ენ ტის მო ლო დი ნი სა და სო ცი ა­ლურ / კულ ტუ რუ ლი წი ნა პი რო ბე ბის გათ ვა ლის წი ნე ბით. არ არ სე ბობს უნი ვერ სა ლუ რი მე თო დი. უპი რა ტე სო ბა ენი ჭე ბა მი ნი მა ლუ რად ინ ვა ზი ურ მე თო დებს. დე კომ­პ რე სი უ ლი ოპე რა ცია მი მარ თუ ლია და ა ვა დე ბის თ ვის და მა ხას თი ა თე ბე ლი ნიშ ნე ბი სა და სიმ პ ტო მე ბის გა მომ­წ ვე ვი მო მა ტე ბუ ლი ინ ტ რა ორ ბი ტა ლუ რი წნე ვის შე მ ცი­რე ბის კენ. ეს მი იღ წე ვა ძვლო ვა ნი ორ ბი ტის გა ფარ თო­ე ბის (ორბიტის მე დი ა ლუ რი/ ლა ტე რა ლუ რი კედ ლე ბის სხვა დას ხ ვა ხა რის ხით გა ფარ თო ე ბა, ან ორ ბი ტის ქვე და კედ ლის ექ ს ტ რაქ ცი ა), ან სხვა დას ხ ვა მო ცუ ლო ბის ორ­ბი ტა ლუ რი ცხი მის მო ცი ლე ბის (როგორც წე სი, ქვე და­ლა ტე რა ლუ რი და ქვე და მე დი ა ლუ რი ექ ს ტ რა კო ნა ლუ­რი სივ რ ცე ე ბი) გზით. სა შუ ა ლო–მძი მე და არა აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში დე კომ პ რე სი უ ლი ქი რურ გი ის ჩა ტა რე ბი სას მო სა ლოდ­ნე ლი და დე ბი თი ეფექ ტე ბი მო ი ცავს ეგ ზოფ თალ მუ რი პე რი ორ ბი ტა ლუ რი შე შუ პე ბი სა (შეშუპება და ცხი მის პრო ლაფ სი) და ქუ თუ თოს რეტ რაქ ცი ის შემ ცი რე ბას. შე­დე გე ბი, რო გორც წე სი, ოს ტე ო ტო მი ი სა თუ ცხი მის მო ცი­ლე ბის მას შ ტა ბის პრო პორ ცი უ ლია და მათ ზე გავ ლე ნას არ ახ დენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გა მოვ ლე ნი დან დე კომ პ რე სი ულ ქი რურ გი ამ დე გა სუ ლი დრო [119], ან ად რე ჩა ტა რე ბუ ლი სხი ვუ რი თე რა პია [120]. პა ცი ენ ტებ­ში, ორ ბი ტა ლუ რი და ოპ ტი კუ რი ნერ ვის მიკ რო ვას კუ­ლო პა თი ით, დე კომ პ რე სი ის და მა ტე ბი თი და დე ბი თი ეფექ ტე ბია თვალ ში და წნე ვის შემ ცი რე ბა, ტკი ვი ლის შემ სუ ბუ ქე ბა, არ სე ბუ ლი სი ელ მის გა მოს წო რე ბა, შემ დ­გო მი ქი რურ გი უ ლი კო რექ ცი ის ნაკ ლე ბი სა ჭი რო ე ბა და მხედ ვე ლო ბის პოს ტუ რა ლუ რი და ბინ დ ვის გან (სხეულის პო ზი ცი ის შეც ვ ლი სას მხედ ვე ლო ბის გა უ ა რე სე ბა, რედ. შენიშვნა) გან კურ ნე ბა. ყვე ლა ზე ხში რი გარ თუ ლე ბე ბია სი ელ მის გან ვი თა რე ბა, ან უკ ვე არ სე ბუ ლის გა უ ა რე სე ბა და თვა ლის კაკ ლის დის ტო პია [121].

სი ელ მის ქი რურ გია სი ელ მის ქი რურ გი ის უპირ ვე ლეს მი ზანს წარ მო ად­

გენს საწყის პო ზი ცი ა ში ფუ ზი ის აღ დ გე ნა, მზე რის ქვე­ვით მი მარ თ ვი სას დიპ ლო პი ის თა ვი დან აცი ლე ბით, და ნარ ჩე ნი ხარ ვე ზე ბის კო რექ ცია [122, 123]. ეს მი იღ წე ვა ექ ს ტ რა ო კუ ლა რუ ლი სწო რი კუნ თის რე ცე სი ის (კუნთის დაგ რ ძე ლე ბა) სა შუ ა ლე ბით და რეტ რო ეკ ვა ტო რუ ლი მი ო პექ სი ით (კუნთის მი მაგ რე ბა). ექ ს ტ რა ო კუ ლა რუ ლი კუნ თე ბის რე ცე სია ხში რად უნ და იყოს ფარ თო მას შ­ტა ბი ა ნი, ამ გ ვა რად, მყე სე ბის დაგ რ ძე ლე ბა და ერ­თ დ რო უ ლი კო ნი უნ ქ ტი ვის რე ცე სია სა ვალ დე ბუ ლოა სა კონ ტაქ ტო თა ღის შე ნარ ჩუ ნე ბის თ ვის და რე ცე სი უ ლი ქი რურ გი ის არა ე ფექ ტუ რო ბის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად. იშ ვი ა თად, სა ჭი რო ხდე ბა ოპე რა ცია ირიბ კუნ თებ ზეც. შე იძ ლე ბა გა მო ყე ნე ბულ იქ ნას ად გი ლობ რი ვი ანეს თე­ზი ა. ზო გა დი ანეს თე ზია გა ნი ხი ლე ბა, რო დე საც ერ თ­დ რო უ ლად რამ დე ნი მე კუნ თ ზეა სა ჭი რო ოპე რა ცი ა, ან ხდე ბა ნარ ჩე ნი ხარ ვე ზე ბის კო რექ ცია [121].

ქუ თუ თო ე ბის ქი რურ გიაგრე ი ვი სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს ზე და და ქვე და ქუ­

თუ თო ე ბის რეტ რაქ ცი ის მი ზეზს წარ მო ად გენს ან თე ბის, ფიბ რო ზის, ად რე ნერ გუ ლი სტი მუ ლა ცი ი სა და ვერ ტი­

კა ლუ რი სწო რი კუნ თე ბის რეს ტ რიქ ცი ის კომ ბი ნა ცი ა. ეგ ზოფ თალ მი, ასე ვე, გა ნა პი რო ბებს თვა ლის ნაპ რა­ლის გა ფარ თო ე ბას ქვე და, ან ზე და ქუ თუ თოს გა და ად­გი ლე ბის გზით. ზე და ან ქვე და ქუ თუ თოს რეტ რაქ ცი ის კო რექ ცია გუ ლის ხ მობს ქუ თუ თო ე ბის რეტ რაქ ტო რე ბის რე ცე სი ას. „სპეისერები“ არ არის აუცი ლე ბე ლი ზე და ქუ თუ თოს დაგ რ ძე ლე ბის პრო ცე დუ რე ბის თ ვის, მაგ­რამ აუცი ლე ბე ლია სი მაღ ლი სა და სა ჭი რო სიმ ტ კი ცის უზ რუნ ველ სა ყო ფად, რა თა მძი მე რეტ რაქ ცი ის დროს და ი ჭი როს ქვე და ქუ თუ თო გრა ვი ტა ცი ის სა წი ნა აღ მ დე­გოდ. გა მო ი ყე ნე ბა მთე ლი რი გი აუტო ლო გე ბი, ჰო მო­ლო გე ბი, ქსე ნო გე ნუ რი და სინ თე ზუ რი მა სა ლე ბი, მათ შო რის ეთა ნოლ ში შე ნა ხუ ლი დო ნო რის სკლე რა, ზე და ქუ თუ თოს ხრტი ლი, ხრტი ლის ტრან ს პ ლან ტან ტე ბი, ფო რო ვა ნი პო ლი ე თი ლე ნი, პო ლი ტეტ რაფ ლუ ო რო­ე თი ლე ნი, ან პო ლი ეს თე რის ბა დე ე ბი. მა გა რი სა სის ლორ წო ვა ნი გარ სის აუტო გე ნუ რი ტრან ს პ ლან ტან­ტე ბი შე და რე ბით იოლი მო სა პო ვე ბე ლი ა, კონ ტუ რით, სის ქი თა და სიმ ტ კი ცით ქვე და ქუ თუ თოს ხრტი ლის მსგავ სი ა, აქვს ლორ წო ვა ნი ზე და პი რი, არ აქვს მო­ცი ლე ბის რის კი და მი ნი მა ლუ რად იჭ მუხ ვ ნე ბა გა და­ნერ გ ვის შემ დ გომ. აღ ნიშ ნუ ლი მე თო დის რო გორც ოფ თალ მო ლო გი უ რი გარ თუ ლე ბე ბი, ისე დო ნო რის მხრივ ავა დო ბა, იშ ვი ა თი ა. მა გა რი სა სის ლორ წო ვა ნი გარ სის ტრან ს პ ლან ტან ტე ბი თა ვი ან თი სტუქ ტუ რუ ლი და ეპი თე ლუ რი ელე მენ ტე ბით გა მო სა დე გი მა სა ლაა უკა ნა ფირ ფი ტის გაძ ლი ე რე ბის თ ვის ქვე და ქუ თუ თოს დაგ რ ძე ლე ბი სას. აღ ნიშ ნუ ლი მე თო დის ოპ ტი მა ლუ რი ალ ტერ ნა ტი ვაა ჰო მო ლო გი უ რი აცე ლუ ლუ რი კა ნის მატ რიქ სი, რო მელ საც აქვს უკა ნა ფირ ფი ტის გაძ ლი­ე რე ბის თ ვის სა ჭი რო კონ სის ტენ ცი ა, თუმ ცა, სამ წუ ხა­როდ, ევ რო პა ში არ არის იოლად ხელ მი საწ ვ დო მი.

ზე და ქუ თუ თოს მუდ მი ვი რეტ რაქ ცი ის მკურ ნა ლო­ბა ქი რურ გი უ ლია და ნაკ ლე ბად პროგ ნო ზი რე ბა დი ა, ქვე და ქუ თუ თოს ქი რურ გი ას თან შე და რე ბით. მე დი კა­მენ ტუ რი თე რა პია α­ბლოკერების თვა ლის წვე თე ბით, ან პოს ტ გან გ ლი უ რი ად რე ნერ გუ ლი ბლო კე რე ბით ნაკ ლე ბად ეფექ ტუ რი ა, ან შეზღუ დუ ლია გვერ დი თი მოვ ლე ნე ბის გა მო. ბო ტუ ლი ნის ტოქ სი ნი ეფექ ტუ რი ა, თუმ ცა, მი სი ეფექ ტი გარ და მა ვა ლია და გან მე ო რე ბი თი ინექ ცი ე ბია სა ჭი რო. შე იძ ლე ბა გან ვი თარ დეს დრო ე ბი­თი არა საკ მა რი სი, ან ჭარ ბი კო რექ ცია და, შე დე გად, თვა ლის ირ გ ვ ლი ვი კუნ თის ელე ვა ცი ის დარ ღ ვე ვა და დამ ბ ლა (რომელიც წარ მო ად გენს ძა ლი ან არა სა სურ­ველ გარ თუ ლე ბას გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტებ ში რქო ვა ნას და ზი ა ნე ბის რის კის თვა ლა საზ­რი სით). ზე და ქუ თუ თოს დაგ რ ძე ლე ბა წარ მო ად გენს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის მქო ნე პა ცი ენ ტის ხან გ რ ძ­ლი ვი და დამ ღ ლე ლი ქი რურ გი უ ლი რე ა ბი ლი ტა ცი ის ერ თ ­ერთ ბო ლო სა ფე ხურს. ამ ჟა მად, გა მო ი ყე ნე ბა რამ დე ნი მე ქი რურ გი უ ლი მე თო დი, თუმ ცა, რთუ ლია ოპ ტი მა ლუ რი მიდ გო მის გან საზღ ვ რა. პირ ველ რიგ ში, უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს ყვე ლა ზე მარ ტი ვი და დრო ის დამ ზოგ ვე ლი მე თო დი. ამ კრი ტე რი უმს აკ მა ყო ფი ლებს უნა კე რო მი უ ლე რექ ტო მი ა, ტრან ს კო ნი უნ ქ ტი ვა ლუ რი ზე და ქუ თუ თოს ამ წე ვი კუნ თი სა და კო ნი უქ ტი ვის „free en block“ რე ცე სია და ტრან ს კუ ტა ნუ რი ბლე ფა რო ტო მი ა. აღ ნიშ ნუ ლი მე თო დე ბი, შე საძ ლო ა, გა მო ი ყე ნე ბო დეს სის ტე მა ტუ რად მსუ ბუ ქი დან სა შუ ა ლო და სა შუ ა ლო დან მძი მე ხა რის ხის ზე და ქუ თუ თოს რეტ რაქ ცი ის დროს [121, 124]. გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს, კოს მე ტი კუ რი პე რი ორ ბი ტა ლუ რი ქი რურ გია მნიშ ვ ნე ლოვ ნად არ გან ს ხ ვავ დე ბა სა ხის ასა კობ რი ვი ცვლი ლე ბე ბის დროს გა მო ყე ნე ბუ ლი ოპე რა ცი ის გან. და დე ბი თი ეფექ ტის მომ ტა ნი შე იძ ლე ბა იყოს მო დე ლი რე ბა, ან წარ ბ ქ ვე შა ცხი მო ვა ნი ბა ლი შის მო ცი ლე ბა CO2 ლა ზე რით [124].

16 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

რე კო მენ და ცია

15. რე კო მენ დე ბუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თის მქო ნე პა-ცი ენ ტე ბის თ ვის გეგ მი უ რი რე ა ბი ლი ტა ცი უ რი ქი რურ გი-უ ლი მკურ ნა ლო ბის შე თა ვა ზე ბა, რო დე საც და ა ვა დე ბა ასო ცი რე ბუ ლია მხედ ვე ლო ბის ფუნ ქ ცი ის, ან ცხოვ რე ბის ხა რის ხის მნიშ ვ ნე ლო ვან გა უ ა რე სე ბას თან. ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა უნ და მოხ დეს გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის არა აქ-ტი ურ ფა ზა ში გა დას ვ ლი დან სულ მცი რე 6 თვის შემ დეგ. თუ კი ერ თ ზე მე ტი ქი რურ გი უ ლი პრო ცე დუ რაა სა ჭი რო, პირ ველ ეტა პად უნ და ჩა ტარ დეს ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ა, შემ დ გომ – სი ელ მის კო რექ ცია და ბო ლოს – ქუ თო თო ე ბის ქი რურ გი ა. პა ცი ენ ტე ბი უნ და გა და მი სა მარ თ დ ნენ სპე ცი ა-ლი ზე ბულ ცენ ტ რებ ში და სპე ცი ა ლი ზე ბულ ქი რურ გებ თან, რომ ლებ საც შე უძ ლი ათ სხვა დას ხ ვა ტი პის ქი რურ გი უ ლი ოპე რა ცი ის ჩა ტა რე ბა თი თო ე უ ლი პა ცი ენ ტის სპე ცი ფი კუ-რი მოთხოვ ნი ლე ბე ბი დან გა მომ დი ნა რე. 1, ØØOO

რო გორ უნ და იმარ თოს მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ა?

მხედ ვე ლო ბის თ ვის სა ხი ფა თო გრე ივ სის ორ ბი ტო­პა თი ა, რო მე ლიც გა მოწ ვე უ ლია დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ით და /ან რქო ვა ნას მძი მე და­ზი ა ნე ბით (სერიოზული ეპი თე ლუ რი და /ან სტრო მის დე ფექ ტე ბი), ან რქო ვა ნას რღვე ვით (დესცემეტოცელე, ან პერ ფო რა ცი ა), გა და უ დე ბე ლი მდგო მა რე ო ბაა და სა ჭი რო ებს სას წ რა ფო წე სით მკურ ნა ლო ბას. თვა ლის კაკ ლის ქვე ა მო ვარ დ ნი ლო ბა უნ და გა ნი ხი ლე ბო დეს, რო გორც დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ის და /ან რქო ვა ნას რღვე ვის პო ტენ ცი უ რი გა მომ წ ვე ვი მი­ზე ზი. თუ მკურ ნა ლო ბა დრო უ ლად არ იქ ნა დაწყე ბუ ლი, ქო რო ი დე ის (უკანა სის ხ ლ ძარ ღ ვო ვა ნი გარ სი, რედ. შე­ნიშ ვ ნა) ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი ნა ო ჭე ბი (გადიდებული ექ ს ტ რა ო კუ ლუ რი კუნ თე ბით გა მოწ ვე უ ლი თვა ლის კაკ ლის ჩაზ ნე ქის შე დე გი) შე იძ ლე ბა მე ტა მორ ფოპ სი ის მუდ მივ მი ზე ზად იქ ცეს.

ინ ტ რა ვე ნუ რი სტე რო ი დე ბის ძა ლი ან მა ღა ლი დო­ზე ბი (მაგ.: 500­1000 მგ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნი 3 დღე ზე დი ზედ, ან დღე გა მოშ ვე ბით პირ ვე ლი კვი რის მან­ძილ ზე) წარ მო ად გენს, რო გორც წე სი, პირ ვე ლი რი გის თე რა პი ას დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ის დროს [71, 125]. ეს კურ სი შე იძ ლე ბა გა მე ორ დეს ერ თი კვი რის შემ დეგ და ეფექ ტუ რია პა ცი ენ ტე ბის და ახ ლო­ე ბით 40%–ში ნორ მა ლუ რი, ან თით ქ მის ნორ მა ლუ რი მხედ ვე ლო ბის აღ დ გე ნით [71, 125]. მკურ ნა ლო ბის არა ე ფექ ტუ რო ბის, სუს ტი პა სუ ხის, ან მხედ ვე ლო ბი თი ფუნ ქ ცი ე ბის (მხედველობის სი მახ ვი ლე/ მ ხედ ვე ლო ბის ვე ლი) სწრა ფი გა უ ა რე სე ბის შემ თხ ვე ვა ში, უნ და ჩა­ტარ დეს გა და უ დე ბე ლი დე კომ პ რე სი უ ლი ქი რურ გი ა. მხედ ვე ლო ბის ნერ ვის კომ პ რე სი ის შემ თხ ვე ვა ში, აპი­კა ლუ რი დე კომ პ რე სია შე საძ ლოა უკეთ იყოს მიღ წე უ­ლი მე დი ა ლუ რი ორ ბი ტა ლუ რი კედ ლის მო ცი ლე ბით, თუმ ცა, სხვა კვლე ვებ მა აჩ ვე ნა, რომ ორ ბი ტის სხვა ძვლო ვან, ან ცხი მო ვან უბ ნებ ზე ქი რურ გი უ ლი ჩა რე ვა თა ნაბ რად ეფექ ტუ რია ოპ ტი კუ რი ნერ ვის ფუნ ქ ცი ის აღ დ გე ნის თვალ საზ რი სით.

დე კომ პ რე სი უ ლი ქი რურ გი ის ნე ბის მი ე რი ფორ მა, რო მე ლიც მიზ ნად ისა ხავს ინ ტ რა ორ ბი ტა ლუ რი წნე ვი სა და ეგ ზოფ თალ მის მნიშ ვე ლო ვან შემ ცი რე ბას, მი იჩ ნე­ვა არ ჩე ვის მე თო დად დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თი ის დი აგ ნო ზის შემ თხ ვე ვა ში, მხედ ვე ლო­ბის ნერ ვის და ზი ა ნე ბი სა და თვა ლის კაკ ლის ქვე ა­მო ვარ დ ნი ლო ბის გა მო. გარ და ამი სა, ის შე იძ ლე ბა სა სარ გებ ლო აღ მოჩ ნ დეს ქო რო ი და ლუ რი ნა კე ცე ბის შემ თხ ვე ვა შიც და რქო ვა ნას მძი მე და ზი ა ნე ბი სას, რო­ცა ლუბ რი კან ტე ბი, თვა ლის და ტე ნი ა ნე ბული კა მე რა,

ბლე ფა რო რა ფი ა, ტარ ზო რა ფი ა, ქუ თუ თო ე ბის დაგ რ­ძე ლე ბა და /ან ექ ს ტ რა ო კუ ლა რუ ლი კუნ თე ბის რე ცე სია ვერ უზ რუნ ველ ყო ფენ რქო ვა ნას დაც ვას. რქო ვა ნას რღვე ვის შემ თხ ვე ვა ში შე საძ ლე ბე ლია სა ჭი რო გახ­დეს მი სი მთლი ა ნო ბის აღ დ გე ნა, ან ტრან ს პ ლან ტა ცი ა.

რე კო მენ და ციები

16. რე კო მენ დე ბუ ლია რქო ვა ნას მძი მე და ზი ა ნე ბის მე დი კა-მენ ტუ რი მკურ ნა ლო ბა, ან პროგ რე სი რე ბის შემ თხ ვე ვა ში უფ რო ინ ვა ზი უ რი ქი რურ გი უ ლი მე თო დე ბის გა მო ყე ნე ბა, რქო ვა ნას ზე და პი რის მთლი ა ნო ბის რღვე ვამ დე პროგ-რე სი რე ბის თა ვი დან ასა ცი ლებ ლად. ეს უკა ნას კ ნე ლი კი და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და იმარ თოს ქი რურ გი უ ლად. 1, ØØØO

17. რე კო მენ დე ბუ ლია დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი-რო პა თი ის მკურ ნა ლო ბა და უ ყოვ ნებ ლივ ინ ტ რა ვე ნუ-რი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბის ძა ლი ან მა ღა ლი დო ზე ბით (500-1000 მგ მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნი ყო ველ დღი უ რად 3 დღის გან მავ ლო ბა ში, ან დღე გა მოშ ვე ბით 1 კვი რის გან მავ ლო ბა ში) და ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ის და უ ყოვ ნე-ბე ლი გან ხორ ცი ე ლე ბა, თუ კი გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით თე რა პი ა ზე 2 კვი რის გან მავ ლო ბა ში სა პა სუ ხო რე აქ ცია არ არის, ან ძა ლი ან სუს ტი ა. ახ ლად გან ვი თა რე ბუ ლი ქო რო ი დუ ლი ნა კე ცე ბის და თვა ლის კაკ ლე ბის ქვე ა-მო ვარ დ ნი ლო ბის მკურ ნა ლო ბა და უ ყოვ ნებ ლივ უნ და მოხ დეს ორ ბი ტის დე კომ პ რე სი ით. თუ კი დის თი რე ო ი დუ-ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თია და ე მორ ჩი ლა თე რა პი ას, ან გა უმ ჯო ბეს და მდგო მა რე ო ბა გლუ კო კორ ტი კო ი დე ბით პულს–თე რა პი ი დან 2 კვი რის გან მავ ლო ბა ში, ინ ტ რა ვე-ნუ რი მე თილ პ რედ ნი ზო ლო ნით პულს–თე რა პია უნ და გაგ რ ძელ დეს კვი რა ში ერ თხელ, რო გორც მო წო დე ბუ-ლია სა შუ ა ლო–მძი მე და აქ ტი უ რი ფორ მის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დროს. 1, ØØØO

პერსპექტივები და დასკვნები

გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია იშ ვი ა თი პა თო ლო გი აა, თუმ ცა, არის გრე ივ სის და ა ვა დე ბის ყვე ლა ზე ხში რი ექ ს ტ რა თი რე ო ი დუ ლი გა მოვ ლი ნე ბა [126]. და ა ვა დე­ბის მსუ ბუქ შემ თხ ვე ვებ შიც კი მას ნე გა ტი უ რი გავ ლე­ნა აქვს და ა ვა დე ბუ ლი პი რე ბის ცხოვ რე ბის ხა რის ხ ზე [10, 127, 28]. ამ ს ტერ და მის დეკ ლა რა ცი ამ, რო მე ლიც ხელ მო წე რი ლია მრა ვა ლი სა ერ თა შო რი სო ექ ს პერ ტის მი ერ გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დარ გ ში, ეროვ ნულ მა და სა ერ თა შო რი სო პრო ფე სი ულ მა და პა ცი ენ ტე ბის ორ გა ნი ზა ცი ებ მა შე ი მუ შა ვეს სა ერ თო მიზ ნე ბი, რომ­ლე ბიც მი მარ თუ ლია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ას თან ასო ცი რე ბუ ლი ავა დო ბის მი ნი მუ მამ დე შემ ცი რე ბის კენ, პა ცი ენ ტე ბის ცხოვ რე ბის ხა რის ხის გა უმ ჯო ბე სე ბი სა და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის გან ვი თა რე ბის პრე ვენ ცი ის­კენ იმ პი რებ ში, რომ ლე ბიც იმ ყო ფე ბი ან რის კის ჯგუფ ში [129]. ბო ლო დაკ ვირ ვე ბით, პა ცი ენ ტე ბს, რომ ლე ბიც მი მარ თავ დ ნენ მე სა მე ულ (ვიწროსპეციალიზებული) ცენ ტ რებს, აღე ნიშ ნე ბო დათ ნაკ ლე ბად მძი მე და აქ ტი უ­რი გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თია [8], რაც შე იძ ლე ბა აიხ ს ნას ამ და წე სე ბუ ლე ბებ ში და ა ვა დე ბის უფ რო ღრმა ცოდ­ნით და, შე სა ბა მი სად, გრე ივ სის ჰი პერ თი რე ო ზი სა და გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის დრო უ ლი დი აგ ნოს ტი კი თა და მკურ ნა ლო ბით, პრო ფი ლაქ ტი კუ რი ღო ნის ძი ე ბე­ბის გა ტა რე ბით, რო გო რი ცაა თამ ბა ქოს მოხ მა რე ბის სა წი ნა აღ მ დე გო ღო ნის ძი ე ბე ბი, ან ტი ოქ სი დან ტე ბის (სელენი) გა მო ყე ნე ბა მსუ ბუ ქად მიმ დი ნა რე და ა ვა დე­ბის დროს და, თი რე ო ი დუ ლი დის ფუნ ქ ცი ის შემ თხ ვე­ვა ში, დი ნა მი კა ში დაკ ვირ ვე ბა და მკაც რი კონ ტ რო ლი. ბო ლო პე რი ოდ ში დაგ როვ და ინ ფორ მა ცია გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის პა თო გე ნე ზის შე სა ხებ [130–132], თუმ ცა, მძი მე ფორ მე ბის შემ თხ ვე ვა ში, მკურ ნა ლო ბის მე თო დე­

17Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

ბი დღე საც არას რულ ყო ფი ლი ა, რად გან მკურ ნა ლო ბა არ არის პა თო გე ნე ზუ რი [133]. და მა ინც, ამ დარ გ ში აღი ნიშ ნე ბა მუდ მი ვი პროგ რე სი. გა მოქ ვეყ ნე ბუ ლია რან დო მი ზე ბუ ლი კლი ნი კუ რი კვლე ვე ბი, რომ ლე ბიც გან საზღ ვ რა ვენ მკურ ნა ლო ბის ძვე ლი მე თო დე ბის გა უმ ჯო ბე სე ბას, რო გო რი ცაა სტე რო ი დე ბის მა ღა ლი დო ზე ბით მკურ ნა ლო ბა, ან გვთა ვა ზო ბენ ახა ლი ბი ო­ლო გი უ რი სა შუ ა ლე ბე ბის გა მო ყე ნე ბას, მა გა ლი თად, რი ტუქ სი მა ბი. სხვა მიმ დი ნა რე კვლე ვე ბი აფა სე ბენ ისე­თი პრე პა რა ტე ბის ეფექ ტუ რო ბას (და უსაფ რ თხო ე ბას), რო გო რი ცა ა: იმუ ნო სუპ რე სან ტე ბი (მიკოფენოლატი), ბი ო ლო გი უ რი პრე პა რა ტე ბი, მა გა ლი თად, ტო ცი ლი ზუ­მა ბი [134], ან anti­IGF­1–ის რე ცეპ ტო რის მო ნოკ ლო ნუ რი ან ტის ხე უ ლე ბი. რე კო მენ და ცი ე ბი ამ ახა ლი მე დი კა­მენ ტე ბის რო ლის შე სა ხებ ცნო ბი ლი გახ დე ბა დი დი და მას შ ტა ბუ რი რან დო მი ზე ბუ ლი კვლე ვე ბის ჩა ტა რე ბის შემ დეგ.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kend­all­Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, Boboridis K, Boschi A, Curro N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas GE, Lane CM, Lazarus JH, Marino M, Nardi M, Neoh C, Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM; European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO): Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol 2008; 158: 273–285.

2. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kend­all­Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, Boboridis K, Boschi A, Curro N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marino M, Nardi M, Neoh C, Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM: Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy. Thyroid 2008; 18: 333–346.

3. Bahn R: The EUGOGO consensus statement on the man­agement of Graves’ orbitopathy: equally applicable to North American clinicians and patients. Thyroid 2008; 18: 281–282.

4. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN: Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2011; 17: 456–520.

5. Abraham­Nordling M, Bystrom K, Torring O, Lantz M, Berg G, Calissendorff J, Nystrom HF, Jansson S, Jorneskog G, Karlsson FA, Nystrom E, Ohrling H, Orn T, Hallengren B, Wallin G: Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol 2011; 165: 899–905.

6. Laurberg P, Berman DC, Bulow Pedersen I, Andersen S, Carle A: Incidence and clinical presentation of moderate to severe Graves’ orbitopathy in a Danish population before and after iodine fortification of salt. J Clin Endo­crinol Metab 2012; 97: 2325–2332.

7. Tanda ML, Piantanida E, Liparulo L, Veronesi G, Lai A, Sassi L, Pariani N, Gallo D, Azzolini C, Ferrario M, Bartalena L: Prevalence and natural history of Graves’ orbitopathy in a large series of patients with newly diagnosed Graves’ hyperthyroidism seen at a single center. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1443–1449.

8. Perros P, Zarkovic M, Azzolini C, Ayvaz G, Baldeschi L, Bartalena L, Boschi A, Bournaud C, Brix TH, Covelli D, Ciric S, Daumerie C, Eckstein A, Fichter N, Fuhrer D, Hegedus L, Kahaly GJ, Konuk O, Lareida J, Lazarus J, Leo M, Mathiopoulou L, Menconi F, Morris D, Okosieme O, Orgiazzi J, Pitz S, Salvi M, Vardanian­Vartin C, Wiersinga W, Bernard M, Clarke L, Curro N, Dayan C, Dickinson J, Knezevic M, Lane C, Marcocci C, Marino M, Moller L, Nardi M, Neoh C, Pearce S, von Arx G, Toruner FB: PREGO (presentation of Graves’ orbitopathy) study: changes in referral patterns to European Group On Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) centres over the period from 2000 to 2012. Br J Ophthalmol 2015; 99: 1531–1535.

CAS — კლი ნი კუ რი აქ ტი უ რო ბის ქუ ლა

NOSPECS — გრე ივ სის და ა ვა დე ბის თვა ლის მ ხ რი ვი

ცვლი ლე ბე ბის კლა სი ფი კა ცი ა: კლა სი 0 —ნიშ ნე ბი სა

და სიმ პ ტო მე ბის არარ სე ბო ბა; კლა სი 1 — მხო ლოდ

ნიშ ნე ბი, სიმ პ ტო მე ბის გა რე შე; კლა სი 2 — რბი ლი

ქსო ვი ლე ბის და ზი ა ნე ბა; კლა სი 3 — პროფ ტო ზი;

კლა სი 4 — თვა ლის მა მოძ რა ვე ბე ლი კუნ თე ბის და­

ზი ა ნე ბა; კლა სი 5 — რქო ვა ნას და ზი ა ნე ბა; კლა სი

6 — მდეხ ვე ლო ბის და კარ გ ვა /ოპ ტი კუ რი ნერ ვის

და ზი ა ნე ბა.

EUGOGO — ევ რო პის გრე ივ სის ორ ბი ტო პა თი ის ჯგუ ფი

DON — დის თი რე ო ი დუ ლი ოპ ტი კუ რი ნე ი რო პა თია

18 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

9. Swiglo BA, Murad MH, Schunemann HJ, Kunz R, Viger­sky RA, Guyatt GH, Montori VM: A case for clarity, consistency, and helpfulness: state­of­the­art clinical practice guidelines in endocrinology using the grading of recommendations, assessment, development, and evaluation system. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 666–673.

10. Kahaly GJ, Petrak F, Hardt J, Pitz S, Egle UT: Psychosocial morbidity of Graves’ orbitopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 395–402.

11. Terwee CB, Dekker FW, Mourits MP, Gerding MN, Bal­deschi L, Kalmann R, Prummel MF, Wiersinga WM: Interpretation and validity of changes in scores on the Graves’ ophthalmopathy quality of life questionnaire (GO­QOL) after different treatments. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 54: 391–398.

12. Ponto KA, Merkesdal S, Hommel G, Pitz S, Pfeiffer N, Kahaly GJ: Public health relevance of Graves’ orbitop­athy. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 145–152.

13. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L: Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47: 9–14.

14. Piantanida E, Tanda ML, Lai A, Sassi L, Bartalena L: Prevalence and natural history of Graves’ orbitopathy in the XXI century. J Endocrinol Invest 2013; 36: 444–449.

15. Perros P, Dayan CM, Ezra D, Estcourt S, Kickey J, Lazarus JH, MacEwen CJ, McLaren J, Rose GE, Uddin J, Vaidya B: Management of patients with Graves’ orbitopathy: initial assessment, management outside specilised centres and referral pathways. Clin Med 2015; 151: 173–178.

16. Onaran Z, Konuk O, Oktar SO, Yucel C, Unal M: Intraoc­ular pressure lowering effect of orbital decompression is related to increased venous outflow in Graves’ orbi­topathy. Curr Eye Res 2014; 39: 666–672.

17. Estcourt S, Hickey J, Perros P, Dayan C, Vaidya B: The patient experience of services for thyroid eye disease in the United Kingdom: results of a nationwide survey. Eur J Endocrinol 2009; 161: 483–487.

18. Wiersinga WM: Smoking and thyroid. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 79: 145–151.

19. Bartalena L, Martino E, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Velluzzi F, Loviselli A, Pinchera A: More on smoking habits and Graves’ ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 1989; 12: 733–737.

20. Prummel MF, Wiersinga WM: Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA 1993; 269: 479–482.

21. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Unto E, Bruno­Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A: Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998; 338: 73–78.

22. Traisk F, Tallstedt L, Abraham­Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff J, Hallengren B, Hedner P, Lantz

M, Nystrom E, Ponjavic V, Taube A, Torring O, Wallin G, Asman P, Lundell G: Thyroid­associated ophthalmop­athy after treatment for Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine­131. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:3700–3707.

23. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell’Un­to E, Bartolomei MP, Nardi M, Martino E, Pinchera A: Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. Ann Intern Med 1998; 129: 632–635.

24. Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G, Rettenmeier AW, Hoermann R, Mann K, Steuhl P, Esser J: Impact of smok­ing on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003; 87: 773–776.

25. Pfeilschifter J, Ziegler R: Smoking and endocrine oph­thalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:477–481.

26. Karlsson FA, Dahlberg PA, Jansson R, Westermark K, Enoksson P: Importance of TSH receptor activation in the development of severe endocrine ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121(suppl 2):132–141.

27. Prummel MF, Wiersinga W, Mourits M, Koornneef L, Ber­ghout A, van der Gaag R: Amelioration of eye changes of Graves’ ophthalmopathy by achieving euthyroidism. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121(suppl 2):185–189.

28. Marcocci C, Bruno­Bossio G, Manetti L, Tanda ML, Miccoli P, Iacconi P, Bartolomei MP, Nardi M, Pinchera A, Bar­talena L: The course of Graves’ ophthalmopathy is not influenced by near total thyroidectomy: a case­control study. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 503–508.

29. Acharya SH, Avenell A, Philip S, Burr J, Bevan JS, Abra­ham P: Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69: 943–950.

30. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, Taube A: Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 1733–1738.

31. Vannucchi G, Campi I, Covelli D, Dazzi D, Curro N, Sim­onetta S, Ratiglia R, Beck­Peccoz P, Salvi M: Graves’ orbitopathy activation after radioactive iodine therapy with and without steroid prophylaxis. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3381–3386.

32. Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Sivelli P, Piantanida E, Tanda ML, Bartalena L: Lower dose prednisone prevents radioiodine­associated exacerbation of initially mild or absent Graves’ orbitopathy: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1333–1337.

33. Shiber S, Stiebel­Kalish H, Shimon I, Grossman A, Ro­benshtok E: Glucocorticoid regimens for prevention of Graves’ ophthalmopathy progression following radioio­dine treatment: systematic review and meta­analysis. Thyroid 2014; 24: 1515–1523.

34. Lazarus JH, Bartalena L, Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas G, Wiersinga WM; EUGOGO (European Group on Graves’

19Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

Orbitopathy): Glucocorticoid administration for Graves’ hyperthyroidism treated by radioiodine. A questionnaire survey among members of the European Thyroid As­sociation. J Endocrinol Invest 2010; 33: 409–413.

35. Watanabe N, Yoshimura NJ, Kozaki A, Iwaku K, Sekiya K, Kosuga Y, Matsumoto N, Suzuki M, Yoshihara A, Ohye H, Kobayashi S, Kunii Y, Mukasa K, Sugino K, Inoue T, Ito K: Radioiodine­associated exacerbation of Graves’ orbitop­athy in the Japanese population: randomized prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2700–2708.

36. Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J: Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994; 130: 494–497.

37. Perros P, Kendall­Taylor P, Neoh C, Frewin S, Dickinson J: A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5321–5323.

38. Bartalena L, Macchia PE, Marcocci C, Salvi M, Vermiglio F: Effects of treatment modalities for Graves’ hyperthy­roidism on Graves’ orbitopathy: a 2015 Italian Society of Endocrinology Consensus Statement. J Endocrinol Invest 2015; 38: 481–487.

39. Gurdal C, Sarac O, Genc I, Kirimlioglu H, Takmaz T, Can I: Ocular surface and dry eye in Graves’ disease. Curr Eye Res 2011; 36: 8–13.

40. Gupta A, Sadeghi PB, Akpek EK: Occult thyroid eye disease in patients presenting with dry eye symptoms. Am J Ophthalmol 2009; 147: 919–923.

41. Bruscolini A, Abbouda A, Locuratolo N, Restivo L, Trimboli P, Romanelli F: Dry eye syndrome in non­exophthalmic Graves’ disease. Semin Ophthalmol 2015; 30: 372–376.

42. Kocabeyoglu S, Mocan MC, Cevik Y, Irkec M: Ocular surface alterations and in vivo confocal microscopic features of corneas in patients with newly diagnosed Graves’ disease. Cornea 2015; 34: 745–749.

43. Selter JH, Gire AI, Sikder S: The relationship between Graves’ ophthalmopathy and dry eye syndrome. Clin Ophthalmol 2015; 9: 57–62.

44. Gilbard JP, Farris RL: Ocular surface drying and ocular tear film osmolarity in thyroid eye disease. Acta Oph­thalmol (Copenh) 1983; 61:108–116.

45. Khumuran AK, Sunder S, Ahluwalia BK, Malhotra KC: Tear film profile in Graves’ ophthalmopathy. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992; 70: 346–349.

46. Eckstein AK, Finkenrath A, Heiligenhaus A, Ren­zing­Kohler K, Esser J, Krьger C, Quadbeck B, Steuhl KP, Gieseler RK: Dry eye syndrome in thyroid­associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor suggests involvement of TSHR­specific autoantibodies. Acta Ophthalmol Scand 2004; 82:291–297.

47. Ismailova DS, Fedorov AA, Grusha YO: Ocular surface changes in thyroid eye disease. Orbit 2013; 32: 87–90.

48. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 75–92.

49. Khalil HA, De Keizer RJ, Kijlstra A: Analysis of tear pro­teins in Graves’ ophthalmopathy by high performance liquid chromatography. Am J Ophthalmol 1988; 106: 186–190.

50. Khalil HA, De Keizer RJ, Bodelier VM, Kijlstra A: Se­cretory IgA and lysozyme in tears of patients with Graves’ ophthalmopathy. Doc Ophthalmol 1989; 72: 329–334.

51. Matheis N, Grus FH, Breitenfeld M, Knych I, Funke S, Pitz S, Ponto KA, Pfeiffer N, Kahaly GJ: Proteomics dif­ferentiate between thyroidassociated orbitopathy and dry eye syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 2649–2656.

52. Iskeleli G, Karakoc Y, Abdula A: Tear film osmolarity in patients with thyroid ophthalmopathy. Jpn J Ophthalmol 2008; 52: 323–326.

53. Yeatts RP: Quality of life in patients with Graves oph­thalmopathy. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 368–411.

54. Vogel R, Crockett RS, Oden N, Laliberte TW, Molina L: Demonstration of efficacy in the treatment of dry eye disease with 0.18% sodium hyaluronate ophthalmic solution (Vismed, Rejena). Am J Ophthalmol 2010; 149: 594–601.

55. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, Akova YA, Geerling G, Labetoulle M, Rolando M: Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. Ocul Surf 2013; 11: 246–258.

56. Baudouin C, Cochener B, Pisella PJ, Girard B, Pouliquen P, Cooper H, Creuzot­Garcher C: Randomized, phase III study comparing osmoprotective carboxymethylcellu­lose with sodium hyaluronate in dry eye disease. Eur J Ophthalmol 2012; 22: 751–761.

57. Rayman MP: Selenium and human health. Lancet 2012; 379: 1256–1268.

58. Kohrle J: Pathophysiological relevance of selenium. J Endocrinol Invest 2013; 36(10 suppl):1–7.

59. Marcocci C, Bartalena L: Role of oxidative stress and selenium in Graves’ hyperthyroidism and orbitopathy. J Endocrinol Invest 2013; 36(10 suppl):15–20.

60. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W; European Group on Graves Orbithopathy: Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med 2011; 364: 1920–1931.

61. Rayman MP: The importance of selenium to human health. Lancet 2000; 356: 233–241.

20 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

62. Zang S, Ponto KA, Kahaly GJ: Clinical review: intravenous glucocorticoids for Graves’ orbitopathy: efficacy and morbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 320–332.

63. Van Geest RJ, Sasim IV, Koppenschaar HPF, Kallman R, Stravers SN, Bijlsma WR, Mourits MP: Methylpredniso­lone pulse therapy for patients with moderately severe Graves’ orbitopathy: a prospective, randomized, place­bocontrolled study. Eur J Endocrinol 2006; 158:229–237.

64. Stiebel­Kalish H, Robenshtok E, Hasanreisoglu M, Ezra­chi D, Shimon I, Leibovici L: Treatment modalities for Graves’ ophthalmopathy: systematic review and meta­analysis. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 2708–2716.

65. Marcocci C, Watt T, Altea MA, Rasmussen AK, Feldt­Ras­mussen U, Orgiazzi J, Bartalena L: Fatal and non­fatal adverse events of glucocorticoid therapy for Graves’ orbitopathy: a questionnaire survey among members of the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol 2012; 166: 247–253.

66. Bartalena L, Burch HB, Burman KD, Kahaly GJ: A 2013 European survey of clinical practice patterns in the management of Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 84: 115–120.

67. Zang S, Kahaly GJ: Steroids and the immune response in Graves’ orbitopathy. Immunol Endocr Metab Agents Med Chem 2011; 11:90–98.

68. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M: Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5234–5240.

69. Zhu W, Ye L, Shen L, Jiao Q, Huang F, Han R, Zhang X, Wang S, Wang W, Ning G: A prospective, randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different protocols for patients with Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 1999–2007.

70. Bartalena L, Krassas GE, Wiersinga W, Marcocci C, Salvi M, Daumerie C, Bournaud C, Stahl M, Sassi L, Veronesi G, Azzolini C, Boboridis KG, Mourits MP, Soeters MR, Baldeschi L, Nardi M, Curro N, Boschi A, Bernard M, von Arx G: Efficacy and safety of three different cumulative doses of intravenous methylprednisolone for moderate to severe and active Graves’ orbitopathy. J Clin Endo­crinol Metab 2012; 97: 4454–4463.

71. Currт N, Covelli D, Vannucchi G, Campi I, Pirola G, Sim­onetta S, Dazzi D, Guastella C, Pignataro L, Beck­Peccoz P, Ratiglia R, Salvi M: Therapeutic outcomes of high­dose intravenous steroids in the treatment of dysthyroid optic neuropathy. Thyroid 2014; 24: 897–905.

72. Zang S, Ponto KA, Pitz S, Kahaly GJ: Dose of intravenous steroids and therapy outcome in Graves’ orbitopathy. J Endocrinol Invest 2011; 34: 876–880.

73. Riedl M, Kolbe E, Kampmann E, Kramer I, Kahaly GJ: Prospectively recorded and MedDRA­coded safety data of intravenous methylprednisolone therapy in Graves’ orbitopathy. J Endocrinol Invest 2015; 38: 177–182.

74. Bartalena L: What to do for moderate­to­severe and

active Graves’ orbitopathy if glucocorticoids fail? Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73: 149–152.

75. Mourits MP, van Kempen­Harteveld ML, Garcia MB, Koppeschaar HP, Tick L, Terwee CB: Radiotherapy for Graves’ orbitopathy: randomised placebo­controlled study. Lancet 2000; 355: 1505–1509.

76. Prummel MF, Terwee CB, Gerding MN, Baldeschi L, Mourits MP, Blank L, Dekker FW, Wiersinga WM: A ran­domized controlled trial of orbital radiotherapy versus sham irradiation in patients with mild Graves’ ophthal­mopathy. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 15–20.

77. Gorman CA, Garrity JA, Fatourechi V, Bahn RS, Petersen IA, Stafford SL, Earle JD, Forbes GS, Kline RW, Bergstralh EJ, Offord KP, Rademacher DM, Stanley NM, Bartley GB: A prospective, randomized, double­blind, placebo­con­trolled study of orbital radiotherapy for Graves’ ophthal­mopathy. Ophthalmology 2001; 108: 1523–1534.

78. Prummel MF, Mourits MP, Blank L, Berghout L, Koorn­neef L, Wiersinga WM: Randomized double­blind trial of prednisone versus radiotherapy in Graves’ ophthal­mopathy. Lancet 1993; 342: 949–954.

79. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Bruno­Bossio G, Lepri A, Pinchera A: Orbital radiotherapy combined with high dose systemic glucocorticoids for Graves’ ophthalmop­athy is more effective than radiotherapy alone: results of a prospective randomized study. J Endocrinol Invest 1991; 14: 853–860.

80. Bartalena L, Marcocci C, Chiovato L, Laddaga M, Lepri G, Andreani D, Cavallacci G, Baschieri L, Pinchera A: Orbital cobalt irradiation combined with systemic cor­ticosteroids for Graves’ ophthalmopathy: comparison with systemic corticosteroids alone. J Clin Endocrinol Metab 1983; 56: 1139–1144.

81. Tanda ML, Bartalena L: Efficacy and safety of orbital radiotherapy for Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3857–3865.

82. Kahaly GJ, Rosler HP, Pitz S, Hommel G: Low­ versus high­dose radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: a randomized, single blind trial, J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 102–108.

83. Johnson KT, Wittig A, Loesch C, Esser J, Sauerwein W, Eckstein AK: A retrospective study on the efficacy of total absorbed orbital doses of 12, 16 and 20 Gy com­bined with systemic steroid treatment in patients with Graves’ orbitopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010; 248: 103–109.

84. Marcocci C, Bartalena L, Rocchi R, Marino M, Menconi F, Morabito E, Mazzi B, Mazzeo S, Sartini MS, Nardi M, Cartei F, Cionini L, Pinchera A: Long­term safety of or­bital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 3561–3566.

85. Marquez SD, Lum BL, McDougall IR, Katkuri S, Levin PS, MacManus M, Donaldson SS: Long­term results of irradiation for patients with progressive Graves’ oph­thalmopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 766–774.

21Guidelines for GO Management გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

86. Wakelkamp IM, Tan H, Saeed P, Schlingemann RO, Verbraak FD, Blank LE, Prummel MF, Wiersinga WM: Orbital irradiation for Graves’ ophthalmopathy: is it safe? A longterm follow­up study. Ophthalmology 2004; 111: 1557–1562.

87. Kahaly G, Schrezenmeir J, Krause U, Schweikert B, Meuer S, Muller W, Dennebaum R, Beyer J: Ciclosporin and prednisone v. prednisone in treatment of Graves’ ophthalmopathy: a controlled, randomized and pro­spective study. Eur J Clin Invest 1986; 16: 415–422.

88. Prummel MF, Mourits MP, Berghout A, Krenning EP, van der Gaag R, Koornneef L, Wiersinga WM: Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1989; 321: 1353–1359.

89. Dorner T, Lipsky PE: B cells: depletion or functional modulation in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2014; 26: 228–236.

90. Salvi M, Vannucchi G, Beck­Peccoz P: Potential utility of rituximab for Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4291–4299.

91. El Fassi D, Banga JP, Gilbert JA, Padoa C, Hegedus L, Nielsen CH: Treatment of Graves’ disease with rituximab specifically reduces the production of thyroid stimulating autoantibodies. Clin Immunol 2009; 130: 252–258.

92. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, Rossi S, Bonara P, Sbrozzi F, Guastella C, Avignone S, Pirola G, Ratiglia R, Beck­Pec­coz P: Efficacy of rituximab treatment for thyroid­asso­ciated ophthalmopathy as a result of intraorbital Bcell depletion in one patient unresponsive to steroid immu­nosuppression. Eur J Endocrinol 2006; 154: 511–517.

93. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, Curro N, Dazzi D, Sim­onetta S, Bonara P, Rossi S, Sina C, Guastella C, Rati­glia R, Beck­Peccoz P: Treatment of Graves’ disease and associated ophthalmopathy with the anti­CD20 monoclonal antibody rituximab: an open study. Eur J Endocrinol 2007; 156: 33–40.

94. Salvi M, Vannucchi G, Curro N, Campi I, Covelli D, Dazzi D, Simonetta S, Guastella C, Pignataro L, Avignone S, Beck­Peccoz P: Efficacy of B­cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves’ orbitopathy: a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 422–431.

95. Salvi M, Vannucchi G, Curro N, Introna M, Rossi S, Bonara P, Covelli D, Dazzi D, Guastella C, Pignataro L, Ratiglia R, Golay J, Beck­Peccoz P: Small dose of rituximab for Graves orbitopathy: new insights into the mechanism of action. Arch Ophthalmol 2012; 130: 122–124.

96. Stan MN, Garrity JA, Carranza Leon BG, Prabin T, Bradley EA, Bahn RS: Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 432–441.

97. Mitchell AL, Gan EH, Morris M, Johnson K, Neoh C, Dickinson AJ, Perros P, Pearce SH: The effect of B cell depletion therapy on anti­TSH receptor antibodies and clinical outcome in glucocorticoid­refractory Graves’ orbitopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 2013; 79: 437–442.

98. Khanna D, Chong KK, Afifiyan NF, Hwang CJ, Lee DK, Garneau HC, Goldberg RA, Darwin CH, Smith TJ, Douglas RS: Rituximab treatment of patients with severe, corti­costeroid­resistant thyroid­associated ophthalmopathy. Ophthalmology 2010; 117: 133.e2–139.e2.

99. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, Curro N, Simonetta S, Covelli D, Pignataro L, Guastella C, Rossi S, Bonara P, Dazzi D, Ratiglia R, Beck­Peccoz P: Rituximab treatment in a patient with severe thyroid­associated ophthal­mopathy: effects on orbital lymphocytic infiltrates. Clin Immunol 2009; 131: 360–365.

100. Krassas GE, Stafilidou A, Boboridis KG: Failure of rit­uximab treatment in a case of severe thyroid ophthal­mopathy unresponsive to steroids. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72: 853–855.

101. Descotes J: Immunotoxicity of monoclonal antibodies. MAbs 2009; 1: 104–111.

102. van Vollenhoven RF, Emery P, Bingham CO 3rd, Key­stone EC, Fleischmann RM, Furst DE, Tyson N, Collinson N, Lehane PB: Long­term safety of rituximab in rheuma­toid arthritis: 9.5­year follow­up of the global clinical trial programme with a focus on adverse events of interest in RA patients. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1496–1502.

103. Molloy ES, Calabrese LH: Progressive multifocal leuko­encephalopathy in patients with rheumatic diseases: are patients with systemic lupus erythematosus at particular risk? Autoimmun Rev 2008; 8: 144–146.

104. Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MPT, Frosch D, Lйgarй F, Montori VM, Elwyn G: Shared decision mak­ing: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ 2012; 344:e256.

105. Alkawas AA, Hussein AM, Shahien EA: Orbital steroid injection versus oral steroid therapy in management of thyroid­related ophthalmopathy. Clin Experiment Ophthalmol 2010; 38: 692–697.

106. Ebner R, Devoto MH, Weil D, Bordaberry M, Mir C, Marti­nez H, Bonelli L, Niepomniszcze H: Treatment of thyroid associated ophthalmopathy with periocular injections of triamcinolone. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1380–1386.

107. Lee SJ, Rim TH, Jang SY, Kim CY, Shin DY, Lee EJ, Lee SY, Yoon JS: Treatment of upper eyelid retraction related to thyroid­associated ophthalmopathy using subcon­junctival triamcinolone injections. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013; 251: 261–270.

108. Perros P, Weightman DR, Crombie AL, Kendall­Taylor P: Azathioprine in the treatment of thyroid­associated oph­thalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1990; 122:8–12.

109. Kahaly G, Lieb W, Muller­Forell W, Mainberger M, Beyer J, Vollmar J, Staiger C: Ciamexone in endocrine orbitop­athy. A randomized double­blind, placebo­controlled study. Acta Endocrinol (Copenh) 1990; 122: 13–21.

110. Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M, Coulthard A, Perros P, Baister E, Andrews CD, Hesse L, Heverhagen JT, Heu­felder AE, Kendall­Taylor P: Double­blind, placebo­con­trolled trial of octreotide long­acting repeatable (LAR)

22 Bartalena et al.გაიდლაინი თარგმნა და გამოსცა

საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა

და მეტაბოლიზმის ასოციაციამ

Eur Thyroid J 2016;5:9–26DOI: 10.1159/000443828

in thyroid­associated ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 5910–5915.

111. Wemeau JL, Caron P, Beckers A, Rohmer V, Orgiazzi J, Borson­Chazot F, Nocaudie M, Perimenis P, Bisot­Locard S, Bourdeix I, Dejager S: Octreotide (long­acting release formulation) treatment in patients with Graves’ orbi­topathy: clinical results of a four­month, randomized, placebo­controlled, doubleblind study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 841–848.

112. Chang TC, Liao SL: Slow­release lanreotide in Graves’ ophthalmopathy: a double­blind randomized, place­bo­controlled clinical trial. J Endocrinol Invest 2006; 29: 413–422.

113. Stan MN, Garrity JA, Bradley EA, Woog JJ, Bahn MM, Bren­nan MD, Bryant SC, Achenbach SJ, Bahn RS: Random­ized, doubleblind, placebo­controlled trial of long­acting release octreotide for treatment of Graves’ ophthal­mopathy. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4817–4824.

114. Antonelli A, Saracino A, Alberti B, Canapicchi R, Cartei F, Lepri A, Laddaga M, Baschieri L: High­dose intravenous immunoglobulin treatment in Graves’ ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1992; 126: 13–23.

115. Kahaly GJ, Pitz S, Muller­Forell W, Hommel G: Random­ized trial of intravenous immunoglobulins versus pred­nisolone in Graves’ ophthalmopathy. Clin Exp Immunol 1996; 106: 197–202.

116. Kazim M, Gold KG: A review of surgical techniques to correct upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: 391–393.

117. Baldeschi L: Rehabilitative surgery; in Wiersinga WM, Kahaly GJ (eds): Graves’ Orbitopathy. A Multidisciplinary Approach – Questions and Answers, ed 2. Basel, Karger, 2010, pp 167–170.

118. Boboridis KG, Uddin J, Mikropoulos DG, Bunce C, Man­gouritsas G, Voudouragkaki IC, Konstas AG: Critical appraisal on orbital decompression for thyroid eye disease: a systematic review and literature search. Adv Ther 2015; 32: 595–611.

119. Baldeschi L, Wakelkamp IM, Lindeboom R, Prummel MF, Wiersinga WM: Early versus late orbital decompression in Graves’ orbitopathy: a retrospective study in 125 patients. Ophthalmology 2006; 113: 874–878.

120. Baldeschi L, Macandie K, Koetsier E, Blank LECM, Wi­ersinga WM: The influence of previous orbital irradia­tion on the outcome of rehabilitative decompression surgery in Graves orbitopathy. Am J Ophthalmol 2008; 145: 534–540.

121. Baldeschi L: Orbital decompression; in Wiersinga WM, Kahaly GJ (eds): Graves’ Orbitopathy. A Multidisciplinary Approach – Questions and Answers, ed 2. Basel, Karger, 2010, pp 171–178.

122. Baldeschi L: Functional and rehabilitative surgery of Graves’ orbitopathy; in Spaeth GL (ed): Ophthalmic Surgery: Principles and Practice, Atlas and Textbook, ed 4. Philadelphia, Elsevier, 2011, pp 424–440.

123. Eckstein A, Esser J: Surgical management of extraocular muscle dysfunction in patients with GO; in Bahn RS (ed): Graves’ Disease. New York, Springer, 2015, pp 287–299.

124. Neoh C, Eckstein A: Eyelid surgery; in Wiersinga WM, Kahaly GJ (eds): Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach – Questions and Answers, ed 2. Basel, Karger, 2010, pp 200–210.

125. Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, Mourits MP, Prum­mel MF, Wiersinga WM: Surgical or medical decom­pression as a firstline treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 323– 328.

126. Bartalena L, Fatourechi V: Extrathyroidal manifestations of Graves’ disease: a 2014 update. J Endocrinol Invest 2014; 37: 691–700.

127. Ponto KA, Hommel G, Pitz S, Elflein H, Pfeiffer N, Kahaly GJ: Quality of life in a German Graves’ orbitopathy pop­ulation. Am J Ophthalmol 2011; 152: 483.e1–490.e1.

128. Gerding MN, Terwee CB, Dekker FW, Koornneef L, Prum­mel MF, Wiersinga WM: Quality of life in patients with Graves’ ophthalmopathy is markedly decreased: mea­surement by the medical outcomes study instrument. Thyroid 1997; 7: 885–889.

129. Graves’ orbitopathy: improving outcomes for thyroid eye disease – the Amsterdam Declaration. Thyroid 2010; 20: 351–352.

130. Bahn RS: Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2010; 362: 726–738.

131. Smith TJ, Hegedus L, Douglas RS: Role of insulin­like growth factor­1 (IGF­1) pathway in the pathogenesis of Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26: 291–302.

132. Wiersinga WM: Autoimmunity in Graves’ ophthalmop­athy: the result of an unfortunate marriage between TSH receptors and IGF­1 receptors? J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2386–2394.

133. Bartalena L: Graves’ orbitopathy: imperfect treatments for a rare disease. Eur Thyroid J 2013; 2: 259–269.

134. Perez­Moreiras JV, Alvarez­Lopez A, Gomez EC: Treat­ment of active corticosteroidresistant Graves’ orbitop­athy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014; 30: 162–167.

Se

Se

Se

Se

Se

Se

Se

Semed 200L - S E L E N O M E T H I O N I N E

მაღალი რანგის ბიოკორექტორი ჯანმრთელობის უწყვეტი თანამგზავრი

Se

ინოვაცია და მაღალი ევროპული ხარისხი

ამ გა იდ ლა ი ნის სა მიზ ნე აუდი ტო რიაა ექი მე ბი, რომ ლე ბიც მუ შა ო ბენ გრე ივ სის ორბიტოპათიის მქო ნე პა ცი ენ ტებ თან. ამ დო კუ მენ ტ ში ხაზ გას მუ ლია რა ცი ო ნა ლუ რი სა მე დი ცი ნო პრაქ ტი კა. ეს გა იდ ლა ი ნი არ ანაც ვ ლებს კლი ნი კურ მსჯე ლო ბას, გა დაწყ ვე ტი ლე ბის ინ დი ვი დუ ა ლურ მი ღე ­ბას, ან პა ცი ენ ტი სა და მი სი ოჯა ხის სურ ვი ლებს. არა მედ, თი თო ე უ ლი რე კო მენ და ცია უნ და შე ­ფას დეს ამ კრი ტე რი უ მებთან ერ თად, რა თა სა ბო ლო ოდ მი ვი ღოთ პა ცი ენ ტის თ ვის ყვე ლა ზე ოპ ­ტი მა ლუ რი გა დაწყ ვე ტი ლე ბა. რო დე საც პა ცი ენ ტის თ ვის სა ჭი რო პი რო ბე ბის უზ რუნ ველ ყო ფა შე უძ ლია მსგავ სი, სპე ცი ფი კუ რი გა მოც დი ლე ბის მქო ნე სა მე დი ცი ნო და წე სე ბუ ლე ბას, პა ცი ენ ტი აუცი ლებ ლად უნ და გა და მი სა მარ თ დეს ასეთ და წე სე ბუ ლე ბა ში.

ერთად ენდოკრინოლოგიის განვითარებისთვის

პაციენტთა განათლება ჯანმრთელი მომავლისთვის

უწყვეტი სამედიცინო განათლება პროფესიული ზრდისთვის

Georgian Association of Endocrinology and Metabolismსაქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაცია