FIBRILLAZIONE ATRIALE

DOTT. GIOVANNI ROVARIS

UOS di elettrofisiologia e cardiostimolazione

Azienda ospedaliera San Gerardo – Monza

Università Milano Bicocca

FIBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale è l’aritmia più comunemente osservata nella pratica clinica.

La sua prevalenza cresce dell’1% per età compresa tra 55 e 59 anni e del 13% per età superiori a 80 aa. Con l’aumento della vita media, la prevalenza dell’aritmia è destinata a crescere 2.5 volte nei prossimi 50 anni.

Feinberg WM etal. Arch Intern Med 1995;155:469-73

FA e StrokeLa fibrillazione atriale rappresenta un importante e riconosciuto fattore di rischio per ictus cerebrale (stroke) cardioembolico.

E’ la causa di circa il 20% di tutti gli eventi ischemici cerebrali con una frequenza annuale che si aggira tra il 2% e il 10% di casi.

I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio 5 volte più alto di stroke ed infatti più dell’ 87% degli stroke sono tromboembolici.

La somministrazione cronica di dicumarolici (warfarin) diminuisce l’incidenza di stroke del 64% mentre la mortalità diminuisce di circa il 25%, se confrontati all’assenza di trattamento antitrombotico.

Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3

Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8

RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Ne consegue che la prevenzione di complicanze tromboemboliche mediante terapia anticoagulante orale viene fortemente raccomandata dalle attuali linee guida dell’FA.

Il punteggio CHADSVASC (evoluzione del punteggio CHADS2) è stato disegnato appositamente per la quantificazione del rischio trombo embolico in Pazienti affetti da FA.

Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70

CHA2DS2VASc: 2010 ESC GUIDELINES

Bleeding risk

Sebbene sia provata la sua efficacia, tale terapia anticoagulante, è associata al rischio di effetti collaterali, il più importante dei quali è sicuramente l'emorragia e tale rischio viene altrettanto precisamente espresso dal punteggio HAS-BLED.

Rischio cardioembolico

La maggior parte degli eventi ischemici cerebrali associati a FA sono dovuti a eventi tromboembolici a partenza dall’auricola sinistra, come documentato in una revisione di 23 studi in cui l’auricola è stata esaminata autopticamente o mediante ecografia transesofagea o direttamente attraverso osservazione diretta intraoperatoria.

In tutti questi studi, è stato identificato un trombo intracardiaco nel 13% di casi di fibrillazione atriale non valvolare, e quasi in tutti i casi (90%) il trombo è stato localizzato in auricola sinistra.

Blackshear JL et al. Ann Thorac Surg1996;61:755-9

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

MORTE O GRAVE INVALIDITA’ NEL 40% DEGLI STROKE DOVUTI A FA !!!

2010 ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION

CHA2DS2VASc n° paz. % embolie/anno

0 103 0

1 162 0,6

2 184 1,6

3 203 3,9

4 208 1,9

5 95 3,2

6 57 3,6

7 25 8,0

8 9 11,1

9 1 100

Classificazione FA: 2010 ESC GUIDELINES

Decorso naturale della FA: 2010 ESC GUIDELINES

SANITA’

Survival from all-cause mortality during 1 year per baseline AF type.

Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:1181-1189

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI

100% 50%0

- 50% - 100%

Riduzione del rischio relativo

Warfarin meglio Warfarin peggio

AFASAK I 1989

SPAF I 1991

CAFA 1991

SPINAF 1992

BAATAF 1990

EAFT 1993

TUTTI I TRIALS

Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857

WARFARIN vs PLACEBO O CONTROLLO

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI DEI PRINCIPALI TRIALS

WARFARIN VS ANTIAGGREGANTI Riduzione del rischio relativo

AFASAK I 1989

AFASAK II 1998Chinese ATAFS 2006EAFT 1993

PATAF 1999

SPAF II 1994Età < 75Età > 75

TRIALS CON ASPIRINA

SIFA 1997ACTIWE - W 2006 NASPEAF 2004 TRIALS CON TUTTI GLI ANTIAGGREGANTI

Antiaggreganti meglio

Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857

Warfarin meglio

100% - 100%50% - 50%0

Anticoagulanti e complicanzeLa terapia cronica anticoagulante orale con warfarin è soggetta a diverse limitazioni che ne controindicano l’utilizzo in una % di casi che vanno dal 14 al 44% dei Pazienti con FA ed elevato rischio di stroke.

Pertanto abitualmente gli anticoagulanti orali sono prescrivibili solo dal 15 al 60% dei pazienti con fibrillazione atriale a rischio di eventi embolici senza chiare controindicazioni al loro uso.

Bisogna, però, anche sottolineare che in pazienti in trattamento con warfarin frequentemente non si raggiunge il range terapeutico (44%) mentre nel 19% dei casi i livelli ematici del farmaco risultano costantemente eccessivi.

Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3

Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8

1 > Rischio emorragico

2 Interazioni farmaco alimenti e variabilità individuali della risposta al farmaco

3 Compliance del paziente

4 Monitoraggio INR frequente

5 Aumento delle ospedalizzazioni

ESC GUIDELINES 2012: ANTICOAGULANTI ORALI

Trial RE-LY AVERROES ROCKET-AF

Drug and dosesDABIGATRAN

150 mg BID or 110 mg BID

APIXABAN 5 mg BID

RIVAROXABAN 20 mg QD

N° patients 18113 5600 14000

DesignRandomised,

open labelRandomised, double-blind

Randomised double blind,

double dummy

Mean CHADS2 2,1 2,1 3,5

ComparatorWarfarin (67% time in range)

Aspirin (81-324 mg)

Warfarin (57% time in range)

Primary endpoint: stroke and systemic embolism (% per year)

1,71 % warfarin 1,54 % dabigatran 110 1,11 % dabigatran 150

3,9 % aspirin 1,7% apixaban

2,42 % warfarin 2,12 % rivaroxaban

Major bleedings events

3,57 % warfarin 2,87 % dabigatran 110 3,32% dabigatran 150

1,2 % aspirin 1,4% apixaban

3,45 % warfarin 3,6 % rivaroxaban

ICH (% per year)0,74% warfarin 0,23% dabigatran 110 0,3% dabigatran 150

0,3% aspirin 0,4 % apixaban

0,74 % warfarin 0,49% rivaroxaban

Ahrens I, Thrombosis and Haemostasis 2011

NUOVI FARMACIEntrambi i dosaggi di dabigatran forniscono vantaggi diversi e complementari rispetto a warfarin

150 mg due volte al giorno presenta una efficacia superiore con un’incidenza di sanguinamento maggiore sovrapponibile

110 mg due volte al giorno presenta un’incidenza significativamente inferiore di sanguinamenti maggiori con efficacia sovrapponibile

E’ stato osservato un beneficio clinico netto sovrapponibile con i due dosaggi di dabigatran

Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per l’uso in clinicaper la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale

Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

0

2

4

6

8

10

12

14

100 200 300 365

LE EMORRAGIE NEL MONDO REALE (472 PAZIENTI CON FA CHE INIZIANO EX NOVO IL WARFARIN)

GIORNI IN WARFARIN

Età > 80 aa

Età < 80 aa

EM

OR

RA

GIE

MA

GG

IOR

I (%

)

Hylek EM, Circulation 2007; 115: 2689-269640% in trattamento anche con aspirina per CAD

STROKE ISCHEMICO

EMORRAGIA INTRACRANICA

Oden A,Thromb Res 2006;117:493-499

1 2 3 4 5 6 7

International Normalized Ratio

Odd

s ra

tio

5

10

15

20

STROKE ISCHEMICO ED EMORRAGIA INTRACRANICA IN RELAZIONE ALL’INTENSITA’ DELL’ANTICOAGULAZIONE

RIASSUMENDOLa FA è un’aritmia ad elevato rischio di

eventi tromboembolici

Età, ipertensione , diabete, malattia cardiovascolare, pregresso ictus/TIA sono fattori di rischio tromboembolici

La terapia con anticoagulante orale è indicata per ridurre tali eventi in caso di rischio medio o elevato.

RIASSUMENDO(2)

La TAO comporta un aumento del rischio emorragico, che va considerato

Il nuovo inibitore diretto della trombina, dabigatran, è una valida alternativa. Non richiede il monitoraggio periodico dei parametri della coagulazione

RIASSUMENDO(3)

Una ulteriore alternativa, da utilizzarsi in caso di elevato rischio emorragico, è la chiusura meccanica dell’auricola.