Jornadas de información práctica. Mujer al día. Salud

22-04-2.009

Fibromialgia

Fibromialgia

•

Síntoma fundamental el dolor crónico

– Etiología desconocida– Considerada la 2ª enfermedad reumática mas frecuente– 2-6% consultas de MG y 12-20% en Reumatología– Afecta entre el 1 y el 10% de la población– 90% de los casos son mujeres– Pico de incidencia entre los 30 y 50 años

Fibromialgia. Definición

• Carecemos de una definición universalmente aceptada• Se trata de un cuadro de dolor crónico, generalizado, difuso, de

etiología desconocida, caracterizado por la presencia de dolor a la palpación en lugares típicos y constantes, denominados “tender points”, acompañado de múltiples síntomas somáticos, con una elevada prevalencia y claro predominio femenino, en el que no sedispone de ningún marcador o prueba diagnóstica especifica1, 2

• 1- Casanueva B. Tratado de Fibromialgia. ISBN: 978-84-611-6618-3. 2007; p 26• 2- Nampiaparampil DE, Shmerling RH.: A review of fibromyalgia. Am J Manag Care. 2004; 10 (11 Pt 1): 794-800

Cambios históricos de denominación

• Mas de 60 sinónimos: • Fibrositis primaria. Fibromiositis. Fibrositis intersticial. Fibromiopatía.

Mialgia. Mialgia idiopática. Mialgia reumática. Mialgia tensional. Miodisneuria. Miofascitis. Miofibrositis. Miofibrositis intersticial. Miogelosis. Miopatía funcional. Neurofibrositis. Perineuritis. Reumatismo abarticular. Reumatismo de partes blandas. Reumatismomuscular. Síndrome de dolor miofascial. Síndrome fibromiálgico. Síndrome fibrosítico. Síndrome de insuficiencia neuroendocrina. Síndrome miálgico tensional. Síndrome miopático. Síndrome miotensivo. Tendomiopatía generalizada. ……….

Fibromialgia. Historia

• Su denominación actual fue la propuesta por Kahler Hench en 1.976 y proviene de la raíz fibro (fibra), myo (músculo), algos(dolor) e ia (condición)1

• La historia moderna de la enfermedad comienza con los estudios del reumatólogo Smythe y del psiquiatra Harvey Moldofsky2 en 1.977

1- Hench PK.: Nonarticular Rheumatism. 22nd rheumatism review. Review of the American and English literature for the years 1973 and 1974. Arthritis Rheum. 1976; 19 (Supl): 1081-1089

2- Smythe HA, Moldofsky H.: Two contributions to understanding of de ‘fibrositis’ syndrome. Bull Rhem Dis. 1977; 28: 928-931

Fibromialgia. Historia

• En Septiembre de 1.986, el número especial del American Journal of Medicine da un auténtico espaldarazo y marca probablemente la entrada “oficial” de la Fibromialgia en la literatura médica1

• En 1.989 se celebra en Minneapolis, USA, el Primer Simposium internacional sobre Dolor miofascial y Fibromialgia, (The First International Symposium on Myofascial pain and Fibromyalgia)

1- Smythe H, Bennett RM, Masi AT, et al.: The fibrositis/fibromyalgia syndrome. Current issues and perspectives. Am J Med. 1986; 81 (3A): 1-115

Fibromialgia. Historia

• En 1.990 el American College of Rheumatology (ACR) propone unos criterios de clasificación para la FM, que son los que se siguen aplicando en la actualidad1

1- Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of FM: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160-172

1- Historia de dolor generalizadoDefinición: Se considerará generalizado cuando este presente: dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor por encima de la cintura, dolor por debajo de la cintura. Adicionalmente debe existir dolor en el esqueleto axial con una de las cuatro posibilidades: (Columna cervical, pared torácica anterior, columna torácica o región lumbar). En esta definición, el dolor de hombros o nalgas es considerado independiente para cada lado delcuerpo y el dolor lumbar es considerado como dolor en el segmento inferior. El dolor generalizado debe estar presente al menos 3 meses. La presencia de un segundo cuadro clínico no excluye el diagnóstico

Criterios para clasificación de FibromialgiaAmerican College of Rheumatology 1990

2- Dolor a la palpación en 11 de los 18 “tender points”• Definición: El dolor a la palpación digital debe estar presente en, al menos, 11 de los

siguientes lugares. La palpación digital debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto doloroso sea considerado positivo, el paciente debe manifestar que la palpación es dolorosa. La simple molestia no debe ser considerada como dolor

• Occipucio: Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital• Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre C5 y C7• Trapecio: Bilateral, en el punto medio del borde superior• Supraespinoso: Bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del

borde medial• Segunda Costilla: Bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión• Epicóndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos• Glúteo: Bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del

músculo• Trocánter mayor: Bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea• Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima

de la pata de ganso

Criterios para clasificación de FibromialgiaAmerican College of Rheumatology 1990

“Tender points”

1.Occipucio Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital2.Cervical inferior: Bilateral, anterior, entre C5 y C73.Trapecio: Bilateral, en el punto medio del borde superior4.Supraespinoso: Bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial5.Segunda Costilla: Bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión6.Epicóndilo: Bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos7.Glúteo: Bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del músculo8.Trocánter mayor: Bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea9.Rodilla: Bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima de la pata de ganso

Fibromialgia. Historia

• En 1.992 es reconocida por la OMS1, 2 como una entidad clínica clasificándose en el Manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10)3, con él código M 79.0

• En 1.994 es reconocida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y clasificada dentro del grupo de Síndromes Relativamente Generalizados en su apartado 9 como Fibrositis o síndrome de dolor miofascial difuso4, con el código X33 X8a

1- Csillag C.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8820): 663-664.2- Quintner J.: Fibromyalgia: The Copenhagen declaration. Lancet. 1992; 340 (8827): 11033- WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO, 19924- Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of

pain terms. 2th ed. Seattle: Internacional Association for Study of Pain (IASP Press), 1994

Fibromialgia•

• Clasificada por la OMS (ICD-10): “M 79.0”• Clasificada por la IASP: X33, X8a• Enfermedad Universalmente aceptada• Criterios de clasificación ACR 1990

– Sensibilidad 88%

– Especificidad 81%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Yunus. 1981 Wolfe. 1983 Campbell. 1983

Leavitt.1986 Goldenberg. 1987

Yunus. 1989 Bennett. 1990

Wolfe. 1990 Knipping. 1992

EPIDOR. 2002

86%

75%73%

88% 87%

94%

80%83%

88%

95%

A quién Afecta. Predomino del sexo femenino en la FM

Fibromialgia•

• La prevalencia de la FM en España (EPISER

2.000) en la población mayor de 20 años, es

del 2,37% (♀ 4,2%, ♂ 0,2%)

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%

4%

5%

5%

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80

0%

1,60%

4,90%

3,70%

2,90% 2,90%

0%

Estudio EPISER. Prevalencia de la FM en la población Española

Fibromialgia•

• Con la utilización de un cuestionario desarrollado por

White y colaboradores (London Fibromyalgia

Epidemiology Study-Screening Questionnaire) la

entrevista a 1.001 personas (2.007) estimaba en

España una prevalencia en la población general de

un 2,4% (3,7% en mujeres y 0,7% en hombres)

Fibromialgia

Autores Año Localidad Nº de casos PrevalenciaFM (%)

Makella M, Heliovaard M. 1991 Finlandia 7.217 0,75%

Forseth KO, Gran JT. 1992 Noruega 4.000 10,5%

Prescott E, et al. 1993 Dinamarca 1.219 0,66%

Raspe H, Baumgartner C. 1993 Alemania 541 2%

Wolfe F, et al. 1995 USA 3.006 2%

García del Río JA, et al. 1997 Navarra (España) 2.000 1,46%

White KP, et al. 1999 Canadá 3.395 3,3%

Lindell L, et al. 2000 Suecia 2.425 1,3%

Carmona L, et al. 2001 España 2.998 2,4%

Cöster L, et al. 2002 Suecia 10.000 2,2%

Picavet HS, Hazes JM 2003 Holanda 3.364 1,2%

Feldman D, Perozinni C. 2003 Brasil 2.945 5,02%

Haq SA, et al. 2005 Bangladesh 2.635 4,4%

Schmitt C, et al. 2006 Alemania 1.002 5,8%

Matucci Cerinic M, et al 2007 Italia 1.000 4%

Branco JC, et al 2007 Portugal 1.000 3,6%

Assumçao A, et al 2007 Brasil 768 4,4%

Fibromialgia

Dolor

• El síntoma fundamental es el dolor crónico, difuso

• “Me duele todo”: (60-68%)• Yunus MB, et al.: Clin Exp Rheumatol. 1989; 7 (1): 63-69

• Característica sensible (67%) y específica (81%)• Wolfe F, et al.: Arthritis Rheum. 1990; 33 (2): 160-172

• Constante en el 65% de los casos e intermitente en el 35%• Campbell SM, et al.: Arthritis Rheum. 1983; 26: 817-824

Fibromialgia

Cuantificación del dolor

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Dismenorrea Neuralgia postherpética

Cáncer Lumbalgia crónica Fibromialgia

18

2326

34

39

Puntuaciones de dolor con el McGill Pain Questionnaire

Fibromialgia

Síntomas acompañantes • Fatiga (75-98%)• Alteraciones del sueño (56-91%)• Ansiedad (48-88%)• Depresión (20-79%)• + 75 síntomas asociados

Fibromialgia

• Fatiga

– Más del 75% de los pacientes refieren fatiga sin causa que lo justifique

– Son expresiones habituales • “estoy siempre cansado”• “estoy demasiado cansado”• “estoy falto de energía”

– Según Campbell la duración media del cansancio es de 10,3 horas al día

Fibromialgia. The Fatigue Severity Scale Valores en diferentes patologías y en nuestros 515 pacientes con FM

Fibromialgia. El sueño no es reparador

Fibromialgia

• Alteraciones del sueño

– Dificultad para el inicio del sueño 36% – Despertar frecuente por la noche 68%– Despertar precoz en la mañana 36% – Despertar con dolor y rigidez matinal ± 100%

Fibromialgia

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

< 5: Buenos dormidores 6-8: Malos dormidores en grado leve

9-11: Malos dormidores en grado moderado

> 11: Malos dormidores en grado severo

1,68%10,05%

22,35%

65,92%

Calidad del sueño en 217 pacientes con FM. Pittsburg Sleep Quality Index

Fibromialgia

• Ansiedad

• Una elevada prevalencia

• Efectos aditivos de la ansiedad y de la depresión sobre los niveles de dolor y fatiga

Fibromialgia

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

< 17: Ansiedad leve 18-24: A. leve a moderada 25-30: A. Moderada a severa

> 31: A. Severa

3,93%

18,54% 18,54%

58,99%

Puntuaciones del Hamilton Anxiety Scale en 217 pacientes con FM

Fibromialgia

• Depresión

• Las patologías asociadas con mayor intensidad a la depresión mayor eran el SFC y la FM

• Patten SB, Beck CA, Kassam A, et al.: Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions in the general population. Can J Psychiatry. 2005; 50 (4): 195-202

Fibromialgia

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

< 50 Normal 51-59 Depresión leve 60-69 Depresión moderada

> 70 Depresión grave

7,46%

16,42%

39,80%

36,32%

Porcentajes de Depresión obtenidos con el Zung Depression Scale en 217 pacientes con FM

Fibromialgia

• Otros síntomas

• Sensación de hinchazón• Parestesias• Síndrome seco• Palpitaciones• Dolor torácico anterior

Fibromialgia

• Otros síntomas

• Intolerancia al frío• Disfunción cognitiva• Síndrome de piernas inquietas• Predisposición alérgica• Múltiple sensibilidad a productos químicos• ….. Hasta un total de 75 síntomas somáticos

Fibromialgia

• Datos exploratorios

– El examen físico es francamente pobre en datos objetivos– La movilidad articular es completa– No existen cambios inflamatorios a ningún nivel – No aparecen alteraciones neurológicas o amiotrofias– Disminución de la fuerza de prensión en manos– Existencia de puntos dolorosos (> 11/18 TP)

Fibromialgia

• Pruebas complementarias

– Las pruebas analíticas y radiológicas convencionales no son reveladoras

– El estudio hematológico, la velocidad de sedimentación, perfil bioquímico, enzimas musculares y demás datos analíticos o radiológicos, son normales o resultan inespecíficos

Fibromialgia

• Esto dificulta el diagnóstico– Por el desconocimiento de la enfermedad

– Por la falta de datos objetivos analíticos o de imagen

– Por la complejidad y variedad de los síntomas

– Por la frecuente asociación de alteración del humor

Fibromialgia. Desconocimiento

Este diagnóstico no aparece entre los establecidos durante 1.995 en los Servicios de Urgencias Españoles1, 2

Sobre 125 pacientes recibidos en Consultas externas de Reumatología, procedentes de AP en Jaén (3 meses), ninguno se enviaba con el diagnóstico de FM. Tras su estudio era el mas frecuente (15,5%)3

1- González CM. Rev Esp Reumatol. 1995; 22: 350-3532- Hortas C. Rev Esp Reumatol. 1995; 22: 346-3493- Romero Jurado M. Rev Esp Reumatol. 2004; 31 (5): 273

Fibromialgia. Desconocimiento

Condiciona un retraso importante en el diagnóstico• En un estudio sobre 57 pacientes con FM, el envío al

reumatólogo fue del 21% durante el primer año de dolor generalizado y el retraso medio hasta el diagnóstico resultó de 7 años (7,1 ± 5,4)1

• En nuestra serie de 556 pacientes (526 ♀ y 30 ♂), con una edad media de 50,64 años (rango 18 - 80), el tiempo medio de retraso en el diagnóstico fue de 12,39 años (rango: 1 - 51)2

1- Fernández-Dapica MP, Reyero Pantigoso F, González-Crespo MR, et al.: Fibromialgia: Retraso en el diagnóstico de la enfermedad. Reumatol Clin. 2005; 1: 59

2- Casanueva B, et al.: XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología. Reumatol Clin. 2008: 4 (Suppl 2): 1-169

Fibromialgia

• ¿Existen anomalías objetivas detectables en la FM?

– Pruebas polisomnográficas anormales durante el sueño– Incremento en el nivel de sustancia P en LCR– Anomalías en los niveles de serotonina sérica– Alargamiento leve de las asas capilares por capilaroscopia– Disminución de la imipramina unida a plaquetas – Disminución significativa de la somatomedina C en algunos pacientes– Mutaciones genéticas específicas– Perturbación en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal– Disfunción del sistema nervioso autónomo– Anomalías en imágenes funcionales del SNC

Fibromialgia. Anomalías objetivas

• Pruebas polisomnográficas anormales durante el sueño

– Aumento de ondas α– Disminución de ondas δ en las fases III y IV– Aparición de ondas α en la fase lenta de ondas δ durante la fase IV del

sueño NREM– Disminución del tiempo total del sueño– Aumento del tiempo y número de despertares– Asociación con el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)– Disminución de los husos en el estadio 2 NREM

Fibromialgia. Anomalías objetivas

• Incremento en el nivel de sustancia P en LCR

– Los pacientes diagnosticados de FM parecen tener niveles elevados de sustancia P en líquido cefalorraquídeo

Vaeroy H, Helle R, Forre O, et al.: Elevated CSF levels of substance P and higth incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain. 1988; 32 (1): 21-26

Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al.: Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 1994; 37: 1593-1601

Bradley LA, Alberts KR, Alarcon GS, et al.: Abnormal brain cerebral blood flow (rCBF) and cerebrospinal fluid (CSF) levels of substance P (SP) in patients and non-patients with fibromyalgia (FM). Arthritis Rheum. 1996; 39 (Supl.): S 212

Liu Z, Welin M, Bragee B, et al.: A high-recovery extraction procedure for quantitative analysis of substance P and opioid peptides in human cerebrospinal fluid. Peptides. 2000; 21 (6): 853-860

Fibromialgia. Anomalías objetivas

• Anomalías en los niveles de serotonina sérica

– Niveles séricos disminuidos– Disminución de la imipramina unida a plaquetas

• Russell IJ, Vipraio GA.: Serotonin (5 HT) in serum and platelets (PTL) from fibromyalgia patients (FS) and normal controls. Artrhitis Rheum. 1994; 37 (supl.): S 214

• Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: Serotonin levels, pain treshold and fibromyalgia symptoms in thegeneral population. Arthritis Rheum. 1994; 37 (supl.): S 213

• Hrycaj P, Stratz T, Muller W.: Platelet 3H-imipramine uptake receptor density and serum serotonin levels inpatients with fibromyalgia/fibrositis syndrome. J Rheumatol. 1993; 20 (11): 1986-1988

• Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, et al.: Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population. J Rheumatol. 1997; 24: 555-559

• Ernberg M, Voog U, Alstergren P, et al.: Plasma and serum serotonin levels and their relationship to orofacial pain and anxiety in fibromyalgia. J Orofac Pain. 2000; 14 (1): 37-46

Autores Nº casos Citoquinas en la FM

Wallace DJ, Linker-Israeli M, Hallegua D, et al. Rheumatology (Oxford). 2001; 40 (7): 743-749

56Aumento de IL-6 (hiperalgesia, fatiga, depresión)Aumento de IL-8 (dolor simpático)

Gur A, Karakoc M, Nas K, et al. J Rheumatol. 2002; 29 (2): 358-361 81 Aumento de IL-8

Gur A, Karakoc M, Erdogan S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2002; 20 (6): 753-760 20 Aumento de IL-8

Aumento IL-2r

Bazzichi L, Rossi A, Giuliano T, et al. 69th

Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology. San Diego, CA, Nov 13-17, 2005. Nº 1364

80Aumento de IL-8 (25%)Aumento de TNFα (42%)Aumento de IL-10 (52%)

Fibromialgia. Anomalías objetivas

• Disminución significativa de la IGF1, somatomedina C en algunos pacientes

• Mutaciones genéticas específicas• Perturbación en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal• Disfunción del sistema nervioso autónomo• Anomalías en imágenes funcionales del SNC

Actividad motora, cognitiva o emocional

Activación neuronal

Aumento de la perfusión cerebral

Cambio en la oxigenación sanguínea

OxihemoglobinaOxihemoglobina

DesoxihemoglobinaDesoxihemoglobina

Procesado de datosProcesado de datos

• En las mismas condiciones de percepción subjetiva de dolor ante un estímulo de presión mecánica, los pacientes con FM y los voluntarios sanos activan las mismas regiones cerebrales• Sin embargo, ante una misma presión mecánica de intensidad moderada, solamente en los pacientes con FM se produce un hiperactivación cerebral funcional sugiriendo un incremento en el procesamiento central del dolor.

Neuroimagen FuncionalGracely et al., Arthritis & Rheumatism, 2002;46(5):1333-1343

Fibromialgia: Un desorden de la sensibilidad dolorosa

• Los pacientes con FM presentan un incremento lineal en la intensidad del dolor, distinto de la curva de respuesta encontrado en los sujetos normales1, tanto para estímulos mecánicos2, como en el procesamiento del dolor con el frío y el calor3, 4, 5

1. Kosek E, Ekholm J, Hansson P.: Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996; 68 (2-3): 375-383

2. Granges G, Littlejohn GO.: Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional pain syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum. 1993; 36: 642-646

3. Gibson SJ. Littlejohn GO, Gorman MM, et al.: Altered heat pain thresholds and cerebral event-related potentials following painful CO2 laser stimulation in subjects with FM syndrome. Pain. 1994; 58 (2): 185-193

4. Sörensen J, Graven-Nielsen T, Henriksson KG, et al. : Hyperexcitability in fibromyalgia. J Rheumatol. 1998; 25: 152-1555. Hurtig IM, Raak RI, Kendall SA, et al.: Quantitative sensory testing in fibromyalgia patients and in healthy subjects:

identification of subgroups. Clin J Pain. 2001; 17 (4): 316-322

Fibromialgia

El dolor en la Fibromialgia es debido a una respuesta

anormal o a un mal funcionamiento del Sistema Nervioso

Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, et al.: Functional magnetic resonance imaging evidence of

augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2002; 46 (5): 1333-1343

Fibromialgia. Costes anuales totales

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AR FM Artrosis EA

Fibromialgia

Gracias por su atención

Fibromialgia

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5

6

7

Lupus Eritematoso Sistémico

Enfermedad de Lyme Esclerosis Múltiple Sindrome de Fatiga Crónica

Fibromialgia

4,6 4,8 5,1

6,16,2

The Fatigue Severity Scale. Valores en diferentes patologías y en nuestros pacientes con FM

Fibromialgia

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

< 15 años 16-25 años 36-45 años 46-55 años 56-65 años

12%

32%

14% 14%

0%

Edad de inicio de los síntomas. Yunus