Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica

Dr. Javier Rivera

Servicio de Reumatología

Instituto Provincial de Rehabilitación

Hospital Universitario Gregorio Marañón

Madrid

Definición

Fibromialgia (FM) Dolor crónico músculo esquelético generalizado

Definición

Fibromialgia (FM) Dolor crónico músculo esquelético generalizado

Síndrome de fatiga crónica (SFC)Fatiga de gran intensidad sin causa aparente

¿Cómo se hace el diagnóstico?

• Cuadro clínico

• No existe ningún dato patognomónico

• Criterios diagnósticos

• Especialistas distintos

Criterios de clasificación de FM

1. Dolor generalizado músculo esquelético de más de 3 meses

2. Presencia de 11/18 puntos dolorosos

(Wolfe F, y cols.Arthritis Rheum 1990;33:160-72)

Criterios diagnósticos SFC1.  Fatiga persistente o recidivante, no explicada, que causa una disminución de

la capacidad funcional del sujeto.

2.  Cuatro o más de los siguientes síntomas:

(Fukuda K. Ann Intern Med 1994;121:953-9)

a) Alteraciones cognitivas de la memoria reciente

b) Dolor de garganta

c) Ganglios cervicales/axilares dolorosos

d) Mialgias

e) Artralgias

f) Cefaleas

g) Alteraciones del sueño

h) Malestar después de realizar ejercicio físico

Prevalencia

FM 2,3% población general española (EPISER, 2001)

SFC 0,2-0,7% población general EEUU y RU

(Royal Australasian College of Physicians, 2002)

Comparación manifestaciones clínicas

Características (% de pacientes)

SFC (%)

FM (%)

Fatiga 100 84 Alteraciones cognitivas 90 20 Cefaleas 90 76 Ganglios dolorosos 80 33 Mialgias 80 100 Artralgias 75 100 Febrícula 75 28 Alteraciones del sueño 70 91 Problemas psicológicos 65 82 Sexo femenino 80 90

Controversia

Discusión larga y reiterada sobre una materia

Controversia

• La propia existencia de la Fibromialgia• Diagnóstico, tratamiento y asistencia sanitaria• Los enfermos que la sufren• La sociedad en la que viven • Los médicos que la tratan

LA FIBROMIALGIA NO EXISTE

LA FIBROMIALGIA NO EXISTE

1. Agrupación artificial de síntomas2. Espectro continuo 3. Línea divisoria entre normal y patológico 4. Necesidad diagnóstica artificial

1. Agrupación artificial de síntomas

% USA

Australia Japón Dinamarca España

Edad 45 40 45 52 47 Alteraciones del sueño

76 53 72 78 85

Cansancio 78 54 97 96 85 Rigidez matutina 76 87 76 87 87 Parestesias 67 54 72 85 Ansiedad 45 70 39 82 Cefaleas 54 61 74 67 S. intestino irritable

36 46 48 20

S. seco 62 44 Fenómeno de Raynaud

17 38 15

Inflamación subjetiva

44 100 67

1. Agrupación artificial de síntomas

2. Espectro continuo

(-)

Int

ensi

dad

(+

)2. Espectro continuo

(-)

Int

ensi

dad

(+

)2. Espectro continuo

(-)

Int

ensi

dad

(+

)

3. Línea divisoria(criterios de la ACR)

Fibromialgia

No-Fibromialgia

Nuevos criterios diagnósticos (-

) I

nten

sida

d

(+)

Fibromialgia

No-Fibromialgia

4. Existencia como una necesidad diagnóstica artificial

4. Existencia como una necesidad diagnóstica artificial

Lumbalgia crónica S.intestino irritable

Fibromialgia Reflujo gastroesofágico

S. Miofasciales

Sensibilidad química múltiple

S. Fatiga crónica S. Edificio enfermo

Enf. de Lyme crónica S de la guerra del Golfo

Inf. Crónica virus E-B

Brucelosis crónica Trastornos somatoformos

Cefaleas persistentes Disfunción ATM

Vértigos

S. seco

Reumatología

Medicina

Primaria

Neurología

Digestivo

Psiquiatría

Estomatología

ORL

Varios

No existe

No existe

No es una enfermedad

No existe

No es una enfermedad

No creo en ella

No existe

No es una enfermedad

No creo en ella

No es una enfermedad reumática

Evidencias científicas

Agregación familiar

28% de los hijos padecen FM (Buskila 1996)

Riesgo 8,5 veces de padecer FM (Arnold 2004)

Asociación con alteraciones

del espectro afectivo (Hudson 1992)

Gen COMT

* p=0.024 ** p=0.04

(Gürsoy S. Rheumatol Int 2003;23:104-7)

FM Controles

LL y LH 74% 53%*

HH 26% 47%**

Alteraciones del eje HHA

Hiperactividad

(Neeck G y cols. Rheum Dis Clin North Am 2000;26:989-1002)

Sistema Nervioso Autónomo

Disfunción del SNA:

Hipotensión en la tabla inclinada

Pérdida de los ritmos diarios de la frecuencia cardiaca

(Martínez Lavín M. Clin Exp Rheumatol 2001;19:1-3)

Dolor inducido experimental(diferencia de estímulos)

INTENSIDAD (Kg/cm2)

INT

EN

SID

AD

DO

LO

R

(Gracely RH. Arthritis Rheum 2002;1333–43)

Flujo sanguíneo cerebral(SPECT/PET)

Disminución de flujo en caudado y tálamo (Mountz JM. Ann Rheum Dis 1995;38:926-38)

Disminución de flujo en tálamo dcho. pero no izdo. (Kwiatek R. Arthritis Rheum 2000;43:2823-33)

Aumento de flujo en núcleos caudados (Gur A. Clin Exp Rheumatol 2002;20:753-60)

INTENSIDAD (Kg/cm2)

INT

EN

SID

AD

DO

LO

R

Activación: 19 áreas en sujetos control

12 áreas en pacientes con FM

(Gracely RH. Arthritis Rheum 2002;1333–43)

(Cook DB. J Rheumatol 2004;31:364-78)

CONTROLES FM

Serotonina

Serotonina en LCR (Houvenagel 1990)

En sangre: variable (Alnigenis 2001)

5-HIAA en LCR (Legangneux 2001)

Triptófano en sangre: variable (Alnigenis 2001)

Gen transportador de serotonina (Offenbaecher 1999)

Sustancia P

Cuerno posterior Sensibiliza NK1 a otros

fibras aferentes neurotr.

Sustancia P en LCR (Vaeroy 1988, Russel 1994)

MEJOR NO HACER EL DIAGNÓSTICO

MEJOR NO HACER EL DIAGNÓSTICO

• Medicaliza al paciente • Eleva a rango de enfermedad algunas quejas • Amplifica manifestaciones clínicas previas• Accesibilidad del actual sistema sanitario• Aumento del gasto sanitario

Encuesta francesa

3 % No creen en la FM

Encuesta francesa

3 % No creen en la FM

30 % No tienen enfermos con FM

Tasa de incapacidades

Suecia 24%

USA 6% (1988) 25% (1997)

Canada 26% (3% en población general)

 España 11%

Gasto sanitario

El gasto total anual : 7813 euros

Triple que el beneficiario medio

Más del doble que en la espondilitis anquilosante

Similar a la lumbalgia crónica y artrosis

BENEFICIOS DEL DIAGNÓSTICO I

1. Mejor entendimiento 2. Elimina dudas diagnósticas3. Conoce que sus problemas son compartidos

por otros4. Evita estudios y reduce el riesgo de iatrogenia

BENEFICIOS DEL DIAGNÓSTICO II

5. Añade una nueva dimensión 6. No condiciona efectos adversos posteriores7. Mejora la percepción de la salud8. Reduce el consumo de recursos sanitarios

¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL LA RELACIÓN CON EL PACIENTE CON

FIBROMIALGIA?

• Alteraciones psicológicas graves en el 33%• No tienen una personalidad específica• Afecta facetas personal, familiar, social, laboral• Normalidad de las pruebas: el paciente exige más• Comienza a dudar de la eficacia del médico que le trata

Por parte del paciente

Relación: FM/alteraciones psicológicas

Alt. Psicológicas FM

FM Alt. psicológicas

FM

Trastorno neurotrasmisores

Alt psicológicas

Por parte del médico

• Frustración por la ausencia de mejoría• Presión ante la demanda de nuevas exploraciones• Presión ante la demandan de tratamientos curativos • Dudas sobre :

– origen en el ámbito personal– coexistencia de una enfermedad

psiquiátrica– enfermedad oculta

• Derivación a otras especialidades

¿QUIÉN DEBE TRATAR AL ENFERMO CON

FIBROMIALGIA?

¿Médico de asistencia primaria?

¿Médico de asistencia primaria?

1. Se le plantean las mismas dudas2. Menor conocimiento3. Menor experiencia4. Menor dedicación

¿Médico de asistencia primaria?

5. Mayor número de pruebas complementarias

6. Tratamientos menos eficaces7. Decisión de remitirlos a otros

especialistas

RESPUESTA

RESPUESTA

Médico de asistencia primaria o

Reumatólogo

RESPUESTALo importante es que tenga:

1. Formación suficiente2. Conocimiento de la problemática3. Preparación específica 4. Disposición de tratar de mejorar su situación5. Recursos adecuados

¿DÓNDE DEBE TRATARSE AL ENFERMO CON FIBROMIALGIA?

Asistencia Primaria

Reumatología

Asistencia Primaria

Reumatología

¿Unidades especiales ?