FIBROMUL UTERIN

FIBROMUL UTERIN

Definiţie

• Tumoră benignă a uterului dezvoltată în principal pe seama ţesutului conjunctiv şi muscular, înconjurată de o pseudocapsulă de ţesut uterin. Acest tip de tumori nu se găsesc numai la nivelul tractului genital. Mai rar, ele se pot găsi şi manifesta la nivelul tracturilor digestiv, respirator, urinar, vascular, sistemului cutanat, retroperitoneal. Rareori se pot găsi şi la bărbat.

• La nivelul zonei pelvine, în afară de organele care formează tractul genital, fibroame se mai pot găsi la nivelul ligamentelor largi, ligamentelor rotunde, spaţiul Retzius.

• Clasic, se denumeau fibroame tumorile cu componentă preponderent fibroasă, mioame cele cu componentă majoritar musculoasă şi leiomiofibroame cele cu compoziţie mixtă. Cele mai multe articole actuale folosesc termenii de leiomiom, miom sau fibroleiomiom.

Frecvenţă

• Fibromiomul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă a tractului genital feminin. Reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la femeile de vârstă reproductivă.

• William P Graves în 1933 găseşte o incidenţă de 20-25% la specia umană. Boala este relativ rară la alte specii mamifere.

• Frecvenţa se modifică funcţie de vârsta femeilor, creşterea incidenţei fiind evidentă până la 45 de ani, după care există un declin rapid.

• Cifrele mai noi aduc la peste 50% frecvenţa fibroamelor uterine diagnosticate ecografic la femei în premenopauză, fără simptomatologie. Cercetări de ordin microscopic găsesc prezenţa unor fibroame uterine până la 77% din uterele care au fost operate. De regulă majoritatea sunt asimptomatice.

• Clasic se considera că în timpul sarcinii ar exista o creştere a frecvenţei. Cercetările actuale atestă asocierea fibromului cu sarcina în procente sub 5.

Etiologie - genetică

• Fibroamele uterine sunt tumori clonale care au adesea la bază anomalii citogenetice localizate. Cele mai frecvente sunt aberaţiile cromozomiale care implică cromozomii 6, 7, 12, 14. Din totalul de fibroame studiate, între 20 şi 60% din celulele leiomiomatoase au anomalii citogenetice. Există şi o anumită predispoziţie etnică şi familială. Cel mai important factor de risc cunoscut este prezenţa la mamă a unui fibrom.

• Fiecare fibrom are de obicei o singură anomalie cito-genetică. Fibroamele cu anumite anomalii citogenetice au un potenţial mai mare de creştere. Multiplele fibroame găsite în acelaşi uter nu sunt clonale, ci sunt independente unul faţă de altul şi progresează prin mutaţii somatice discrete şi separate.

Etiologie - estrogeni

• Influenţa estrogenilor: apariţia de fibroame la hamsterii trataţi cu doze mari de estrogeni, creşterea fibroamelor în timpul sarcinii şi regresia lor la menopauză.

• Unii autori au demonstrat o creştere locală a concentraţiei de receptori la estrogeni în interiorul fibromului, comparativ cu miometrul normal de la aceeaşi femeie. Ipoteza concentraţiei locale crescute de estrogeni este susţinută de prezenţa mai frecventă a hiperplaziei endometriale în zonele adiacente fibroamelor submucoase.

• Efectele estrogenilor asupra fibroamelor şi miometrului sunt mediate de o serie de factori locali de creştere.

• Unul dintre cei mai importanţi este TGF-beta3 găsit în concentraţii de 3,5 ori mai mari în fibroame faţă de miometrul normal.

Etiologie –despre contraceptive

• Steroizii sexuali influenţează creşterea fibroamelor prin stimularea proliferării celulare fără a afecta apoptoza. Rata de proliferare celulară este mai mare la vârsta fertilă decât la menopauză şi pare a fi în plus mărită sub acţiunea progesteronului.

• Femeile care folosesc sau au folosit contraceptive orale nu prezintă un risc crescut de apariţie a fibroamelor uterine. Riscul este chiar mai scăzut la durate de folosire de peste 7 ani (Odds ratio 0,5).

• Fibromul nu este o contraindicaţie pentru administrarea de contraceptive orale. Contraceptivele din noua generaţie reduc cantitatea de sânge pierdut la menstruaţie în cazul femeilor cu fibrom şi determină o creştere a hematocritului.

Etiologie – alţi factori de risc

• Alţi factori de risc sunt rasa neagră, pauciparitatea şi unele particularităţi de dietă. Femeile de rasă neagră au o frecvenţă a fibroamelor de nouă ori mai mare decât femeile de rasă albă.

• Femeile care nu au născut copii au un risc dublu faţă de cele care au cel puţin doi copii. Chiar dimensiunea fibroamelor este mai mare la femeile cu mai puţine naşteri în antecedente.

• Riscul de fibrom este legat de un statut asemănător cu cel pentru alte tumori estrogen-dependente cum ar fi cancerul endometrial, cancerul de sân sau chiar endometrioza. Există, se pare, o anumită asociere a fibromului cu hipertensiunea arterială şi obezitatea, dar mult mai mică decât cea descrisă în cărţile clasice – OR – 1,8.

Patogenie

• Nu există la ora actuală un model animal pentru studii privind patogenia fibroamelor uterine.

• O mutaţie iniţială a unei singure celule poate determina iniţierea tumorii, dar pe parcursul dezvoltării ei pot să apară şi alte mutaţi, creindu-se subclone cu tipare de creştere selective.

• Estradiolul este un promotor al formării fibroamelor, deşi rolul lui este oarecum neclar. Atât estrogenii cât şi progesteronul acţionează concertat pentru a regla frecvenţa mitozelor celulelor miometriale. De aici şi supoziţia că ambii hormoni sunt implicaţi în influenţarea progresiei tumorale a celulelor leiomiomului. Există numeroase evidenţe clinice care sugerează că progestativele pot stimula creşterea mioamelor.

Patogenie

• Rata de creştere este influenţată de viteza de multiplicare celulară şi de inhibiţia apoptozei. În cazul fibroamelor mecanismul cel mai important este proliferarea accentuată.

• Gena receptorului la estrogeni are un polimorfism remarcabil, ceea ce ar putea contribui la patogenia fibroamelor pentru unele variante.

• Funcţie de doză, TGF beta 1 stimulează proliferarea celulară a celulelor miometriale, inclusiv prin reglarea acţiunii PDGF.

• PDGF are o acţiune mitogenă la nivelul fibroamelor iar tratamentul cu analogi de GnRH, care scade rata PDGF, ar putea acţiona prin acest mecanism. La fel, după menopauză expresia PDGF este scăzută.

• Estradiolul are ca acţiune scăderea concentraţiei proteinei de supresie tumorală p53 şi acesta ar putea fi un mecanism de acţiune care să favorizeze creşterea fibromului.

• IGF-I influenţează multiplicarea celulară şi apoptoza locală.

Fiziopatologie

• Deşi nu se prea cunoaşte exact, se crede că sângerările date de prezenţa fibroamelor se datorează aportului sanguin defectuos la nivelul endometrului. Sângerarea s-a demonstrat a fi asociată cu o compresiune a plexurilor venoase din miometrul şi endometrul adiacent.

• Sângerările prelungite sau importante pot determina fenomene de anemie cronică şi chiar de anemie acută.

• În timpul sarcinii evoluţia fibroamelor poate fi de creştere a dimensiunilor, de staţionare sau, mai rar, chiar de regresie. Se consideră că fibroamele pot creşte rata de infertilitate (mai rar), frecvenţa avorturilor spontane sau a naşterii premature. Un accident cunoscut, dar rar, este situarea praevia a tumorii cu modificarea mecanismul de naştere până la a-l bloca.

Anatomie patologică

• Fibromul este o tumoră dezvoltată de la nivelul muşchiului uterin de care este separată printr-o pseudocapsulă albă, formată prin condensarea ţesutului conjunctiv şi care permite clivarea în cursul miomectomiei. În mod obişnuit fibroamele nu depăşesc dimensiuni de 15 cm dar pot ajunge şi depăşi 45 kg.

• În 84% din cazuri fibroamele sunt multiple. Pot fi împărţite în trei clase: intracavitare (pedunculate şi acuşate), intramurale (submucoase, pure şi subseroase) şi seroase pediculate. Cele mai multe fibroame sunt intramurale, ocupând porţiunea mijlocie a miometrului. Altă împărţire topografică ar fi în fibroame ale colului uterin, istmice şi corporeale, ultimele fiind cele mai frecvente (96%).


• Fibroamele sunt numite submucoase dacă se dezvoltă în contact cu endometrul. În mod obişnuit, odată cu creşterea fibromului, el proemină în cavitatea uterină şi poate forma polipi sesili sau pediculaţi care pot prolaba prin orificiul extern al canalului cervical.

• Fibroamele subseroase pot fi pediculate sau sesile. Cele pediculate se pot torsiona şi apoi infarctiza hemoragic. Venele destinse de pe suprafaţa fibroamelor subseroase se pot rupe, determinând hemoragii intraperitoneale masive.


• Secţionarea unui fibrom descoperă de obicei un ţesut care răzbuzează, mai moale decât miometrul din jur cu aspectul unui ţesut alb, fibros trabecular situat în jurul unor zone brune sau roz-gri. Tipic, tumora este clar delimitată de miometrul înconjurător de care se poate enuclea cu uşurinţă.

• Examinarea microscopică a fibromului tipic arată fascicule de celule fuziforme alungite cu nuclei centrali, palizi şi benzi de citoplasmă eozinofilă care pornesc de la fiecare pol nuclear. Celulele musculare netede sunt separate de fibrile paralele de reticulină şi cantităţi variabile de colagen.

• Tumora apare relativ avasculară sau conţine numeroase vase cu artere musculare largi, arteriole şi canale venoase cu pereţi subţiri. Adesea tumora pătrunde în venele dilatate sub forma unor proiecţii polipoide.

Diagnostic clinic - metroragie

• Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice. Numai 20% până la 30% dintre femeile cu fibroame prezintă simptome determinate de acestea.

• Cea mai frecventă manifestare este sângerarea uterină anormală (menoragia) prezentă în 30% din cazuri. Debutul apare ca o prelungire a perioadei de flux menstrual ceea ce determină în timp un grad variabil de anemie.

• Fibroamele nu sângeră în general între menstre. Excepţie pot foace uneori cele cu dimensiuni foarte mari. Riscul sângerărilor importante creşte odată cu creştere dimensiunilor tumorii, dar se poate manifesta şi la fibroamele de dimensiuni reduse.

• Metroragiile pot fi determinate atât de fibroamele submucoase cât şi cele intramiometriale.

Diagnostic clinic - durere

• Fibromul doare rareori. Durerea apare atunci când există complicaţii cum ar fi o degenerare asociată unei ocluzii vasculare, torsiunii, infecţiei sau datorită contracţiilor care caută să elimine un fibrom intracavitar.

• Durerea determinată de torsiune sau degenerare roşie poate fi foarte intensă mimând un abdomen acut.

• Alte simptome pot fi determinate de efectele compresiei asupra organelor din jur. Pot produce senzaţie de presiune, de greutate pelvină sau abdominală, durere, chiar mărirea taliei. Apăsarea asupra vezicii urinare se poate manifesta cu polakiurie, adeseori nocturnă cu modificarea ritmului somnului.

• Durerea în spate, flanc sau coapsă poate fi determinată prin presiuni asupra nervilor pelvini.

• La dimensiuni mari fibroamele pot compresa ureterele determinând hidronefroză sau, prin compresia pe intestine, să determine constipaţie.

Diagnostic clinic – examen local

• Clinic, fibromul poate fi diagnosticat prin palpare bimanuală şi uneori chiar prin palpare abdominală. Retroflexia sau retroversia uterină poate masca iniţial existenţa unui fibrom. Atunci când se găseşte un col împins în spatele simfizei, în spatele lui se poate afla un fibrom important.

• Diagnosticul este clar atunci când conturul uterului este net modificat şi se palpează una sau multe mase rotunde, dure, deşi uneori este greu de apreciat dacă aceste mase ţin de structura corpului uterin.

• Deplasarea formaţiunii abdominale este solidară cu deplasările colului uterin. Fibroamele colului uterin se observă la examenul vaginal cu valve, sub forma unor formaţiuni rotunde, sesile, de dimensiuni variabile, acoperite de obicei de o mucoasă normală.

• Fibroamele acuşate în col apar ca formaţiuni rotunde, care deformează colul uterin, uneori în butoiaş, dilată orificiul extern, sunt dure, acoperite de o mucoasă care poate fi adesea ulcerată şi sângerândă.

Diagnostic paraclinic - ecografie

• Testele de laborator trebuie să determine gradul de anemie generat de hemoragiile repetate, şi să stabilească riscul operator prin evidenţierea unor alte tare organice concomitente.

• Cel mai folosit şi performant examen imagistic pentru diagnosticul fibroamelor este echografia. Fibroamele apar ca noduli miometriali cu aspect de multiple mase cu echogenicitate atenuată. În primul rând ele determină o mărire de volum a uterului. Zonele chistice sunt secundare degenerării. Focarele de calcificare determină puncte hiperechogene cu umbre posterioare. Fibroamele sunt descrise funcţie de localizarea lor: submucoase, intramurale, subseroase sau pediculate. Fibroamele situate în ligamentul larg sau la nivelul colului sunt rare. Fibroamele intramurale pot deforma conturul uterului, cele subseroase pot apare şi ca mase anexiale.

Diagnostic paraclinic

• Aspectul fibromului sub-mucos este de obicei cel al unei mase hipoecogene, mai mult sau mai puţin omogene funcţie şi de dimensiuni şi prezenţa unor eventuale remanieri: calcificări, necrobioză sau edem. Imaginea este bine delimitată, obişnuit înconjurată de un halou hipoecogen care traduce prezenţa vaselor identificabile şi în Doppler color. Prezenţa submucoasă a fibroamelor este suspectată în ecografie transvaginală atunci când lasă o amprentă la nivelul endometrului sau deformează linia cavitară. La dimensiuni mici miomul submucos se vizualizează mai bine în a doua parte a ciclului.

• Nodulii mici fibromatoşi nu mai sunt aşa de evidenţi la examenul ecografic. Ei pot fi suspicionaţi printr-o structură ecografică heterogenă a miometrului, sau prin prezenţa unor anomalii de contur între uter şi vezica urinară.

Diagnostic paraclinic - Doppler

• Ecografia transvaginală şi rezonanţa magnetică nucleară au cam aceeaşi rată de succes în investigarea fibroamelor uterine. Ultima reuşeşte mai bine poziţionarea exactă a fibroamelor mai ales dacă sunt mai mult de patru.

• Studiul Doppler aduce un element prognostic, fibroamele mai puţin vascularizate şi cu un indice de rezistivitate ridicat având un potenţial evolutiv mai scăzut. Cele cu vascularizaţie bogată, chiar intralezional, cu un indice de rezistivitate scăzut (sub 0,6) au o rată de creştere mai mare şi eventual sunt mai sensibile la tratamente conservatoare.

• Dopplerul color tridimensional poate crea o hartă a vascularizaţiei fibromului, poate îndruma embolizarea şi poate urmări rezultatele după intervenţie. Măsurarea fluxului sanguin cu Doppler poate şi el prognostica rezultatele embolizării.

Diagnostic paraclinic - HSS

• Histeroscopia poate vizualiza cavitatea uterină şi prezenţa sau absenţa unor leziuni intracavitare sau submucoase. Fibromul intracavitar sau submucos se prezintă ca o masă rotunjită sau ovalară, bine delimitată, fermă la atingere, puţin congestivă, vascularizată, situată pe o bază largă de implantare. În caz de fibrom hemoragic histeroscopia poate de asemenea preciza locul sângerării. De asemenea permite diferenţierea de un polip endometrial şi, la ora actuală, chiar tratamentul unor forme limitate.

• Histeroscopia este indicată numai ca intenţie secundă şi oricum nu este folosită pentru a urmări evoluţia fibroamelor uterine. Fibroscoapele permit înconjurarea formaţiunii şi stabilirea mai exactă a raporturilor cu fundul uterin şi ostiumurile tubare.

Diagnostic paraclinic

– alte examene

• Histerografia a fost folosită mai mult în trecut poate evidenţia o cavitate uterină mărită şi uneori deformată de prezenţa unor fibroame submucoase. Imagini asemănătoare însă se pot obţine şi în prezenţa unor polipi endometriali sau a unei sarcini.

• A fost înlocuită la momentul actual de către histero-sonografie după instilare de soluţie salină sau de un mediu opac pentru ultrasunete.

• Urografia intravenoasă este obligatorie în cazul unei mase anexiale sau în caz de tumoră pelvină de dimensiuni mari, implicarea ureterelor trebuind să fie cunoscută înainte de intervenţie.

• În lipsa unui examen echografic, este indicat un test imunologic de sarcină.

Diagnostic diferenţial

• Se face cu toate tipurile de sângerări de origine genitală, cu durerile pelvine şi masele tumorale pelvine.

• Sarcina normală şi patologică, anomalii congenitale, adenomioza, tumorile ovariene, hidrosalpinxul şi tumorile anexiale, endometrioza, cancerul endometrial.

• Cea mai importantă deosebire preoperatorie, din fericire destul de rară, este cea care trebuie făcută cu tumorile maligne uterine care impun o strategie terapeutică diferită.

• Adesea asociate cu fibromul uterin: hiperplazia endometrială, polipii endometriali sau cervicali, metroragii disfuncţionale, adenomioza, aport exogen de steroizi sexuali.

Forme clinice

• Există numeroase variante ale leiomioamelor care pot determina aspecte macro şi microscopice diferite.

• Leiomiomatoza difuză reprezintă o puzderie de mici leiomioame care devin confluente datorită creşterii difuze a întregului sau a aproape întregului miometru.

• Există de asemenea numeroase forme histologice specifice: lipoleiomioma, simplastic leiomioma, epitelioid leiomioma.

• Din punct de vedere al dimensiunilor, fibroamele pot fi împărţite în pelvine şi abdominale. Curios, cele abdominale dau mai puţine simptome decât cele pelvine.

Forme clinice- submucoase

• O categorie oarecum distinctă este formată de mioamele submucoase. • Ele se dezvoltă din miometrul paracavitar. În timp depăşesc marginea externă a

endometrului şi se invaginează progresiv în mucoasă, uneori formând un pedicul şi determinând apariţia unui polip fibros.

• Aspectul echografic este de obicei al unei mase hipoecogenice mai mult sau mai puţin omogenă funcţie de mărime având unele eventuale remanieri: calcificări, necrobioză sau edem. Imaginea este bine delimitată, înconjurată de un halou hipoecogen traducând prezenţa unor vase numeroase, în reţea, identificabile cu Doppler color.

• Localizarea sub-mucoasă este suspectată prin ecografie vaginală atunci când leziunea determină o amprentă la nivelul endometrului sau deformează linia cavitară. Vizualizarea este mai bună în a doua parte a ciclului când endometrul este mai contrastant.

Forme clinice – aportul Doppler

• Aportul Doppler-ului permite evidenţierea unor vase mari care ar putea pune probleme chirurgicale. Mioamele hipervascularizate, irigate de numeroase vase, cu un indice de rezistitivate scăzut (<0,6) au un potenţial de evoluţie mai ridicat.

• Ecografia mai poate da date asupra grosimii pedicolului fibromului endocavitar pentru eventualitatea unei rezecţii endoscopice.

• Ecografia endovaginală poate sesiza mioame începând cu 4-5 mm. Unii autori recomandă ecografia vaginală ca prim pas pentru investigarea endometrului la femeile în perimenopauză datorită costului mai redus şi inconvenientelor subiective ale histeroscopiei.

• Ecografia nu dă informaţii histologice, aşa încât nu vom avea niciodată un diagnostic tisular. Informaţiile obţinute se referă la măsurarea grosimii endometrului, în timp ce valorile Doppler modificate atrag atenţia asupra unui metabolism local mai deosebit.

Evoluţie şi complicaţii în afara

tratamentului

• Între 10 şi 15% dintre femei vor necesita histerectomie pentru fibrom între vârstele de 25 şi 64 de ani.

• Clasic, complicaţiile determinate de prezenţa unor fibroame erau împărţite în complicaţii locale şi complicaţii la distanţă.

• Cele „la distanţă” erau din categoriile de boli cu componentă neurovegetativă cum ar fi: dischinezii biliare, cefalee, palpitaţii, obezitate sau chiar hipertensiune arterială.

• Analize statistice mai recente nu găsesc asociaţii semnificative cu această categorie de manifestări la distanţă.

• Dintre complicaţiile locale, cele mai frecvente sunt modificările degenerative şi compresiunile la nivelul altor organe din jur determinate de creşterea în dimensiuni a fibroamelor.


tratamentului - degenerări

• Fibroamele pot avea o serie de modificări "degenerative" care pot altera aspectul microscopic şi chiar pe cel macroscopic.

• Degenerarea hialină se caracterizează prin omogenizarea colagenului dintre grupele de celule tumorale şi înlocuirea cu hialin a unor porţiuni mari din neoplasm.

• Edemul sau degenerarea hidropică se asociază adesea cu hialinizarea. Când edemul este difuz se pot forma numeroase chisturi cu pereţi subţiri plini cu un lichid apos rezultând tumori mari, care pot fi confundate cu un leiomiosarcom în timpul intervenţiei operatorii.

• Altă transformare este cea necrotică, cel mai frecvent ca rezultat al ulceraţiei sau al torsiunii unui fibrom subseros. Mai rar, necroza poate să apară şi în interiorul unui fibrom intramural. Ariile de infarct sunt evidenţiabile macroscopic ca mici arii de culoare galbenă vizibile pe secţiunea tumorii.


tratamentului – alte degenerări

• “Degenerarea roşie" apare în cursul sarcinii şi se caracterizează macroscopic prin prezenţa unor zone roşu închis. O modificare similară a fost întâlnită şi ca o complicaţie a tratamentului cu contraceptive orale.

• Rareori se pot vedea microcalcificări în fibroamele femeilor tinere, în schimb după menopauză pot apare frecvent calcificări întinse.

• O ultimă complicaţie rară a fibroamelor este infarctul, cu formarea unui aşa numit piomiom, care apare mai ales în timpul sau după o sarcină sau după menopauză la femei care au boli vasculare. Examinarea macro şi microscopică arată abcese în interiorul tumorii.

• După menopauză fibroamele, în mod obişnuit, se atrofiază cu micşorarea dimensiunilor.


tratamentului - compresiuni

• Transformarea sarcomatoasă a fibroamelor este considerată posibilă, după datele din literatură, în 0,13-1% din fibroame, în creştere odată cu vârsta pacientelor. Nu întotdeauna sarcomul se dezvoltă dintr-un fibrom cunoscut anterior.

• Cele mai frecvente complicaţii mecanice apar la nivelul aparatului urinar. Mărirea dimensiunilor tumorii uterine poate determina fenomene urinare de tipul polakiuriei, disuriei şi nicturiei.

• Compresiunea la nivelul anselor intestinale şi mai ales la nivelul rectului poate determina tulburări ale tranzitului intestinal.


tratamentului - rare

• Ca rezultat al unei torsiuni, a unui traumatism sau chiar ruptura spontană a unei vene superficiale, fibroamele subseroase pot determina sângerare cu apariţia unui hemoperitoneu. Până acum au fost descrise mai puţin de 100 de cazuri în literatură.

• Compresiunea fibroamelor pe vasele mari de pe pereţii pelvisului poate favoriza apariţia trombozei şi a bolii tromboembolice.

• Rar este sindromul pseudo-Meigs, care asociază o tumoră pelvină (care nu este un fibrom ovarian) cu ascită şi hidrotorax. Sunt descrise 24 de cazuri de astfel de sindrom asociat cu fibromul uterin. Uneori nivelul CA-125 este crescut.


tratamentului - sarcina

• Un ultim capitol se referă la influenţa fibromului asupra sarcinii şi a sarcinii asupra fibromului uterin. În cursul sarcinii au fost puse în evidenţă fibroame mai mari de 3 cm la aproximativ 1% din cazuri.

• Fibroamele mici par să crească în primele două trimestre pentru ca apoi să scadă în trimestrul trei. Pentru fibroamele mari, creşterea poate fi pusă în evidenţă numai în primul trimestru.

• Datorită faptului că în timpul sarcinii fibroamele îşi schimbă forma din cea sferică în una elipsoidă alungită, măsurarea volumului tumoral pare a fi mai fiabil pentru a descrie modificările dimensiunilor fibroamelor.


tratamentului - naşterea prematură

• Fibroamele situate la nivelul corpului uterin determină o rată de avort mai mare decât la femeile cu un fibrom situat la nivelul segmentului inferior uterin.

• Probabil că unica indicaţie de tratament chirurgical în situaţiile de avort repetat ar putea fi numai fibroamele care sunt intracavitare sau care determină o obstrucţie tubară patentă.

• Naşterile premature sunt mai frecvente la femeile care au fibroame uterine mai mari de 3 cm (20%). Creşterea fătului pare a nu fi afectată de prezenţa fibromului.


tratamentului

• Fibroamele uterine pot favoriza prezentaţii anormale şi uneori, din această cauză, să prelungească durata naşterii.

• Prezentaţia pelvină este de două până la 7 ori mai frecventă iar cea transversă de 2-8 ori mai frecventă. Prezentaţiile anormale sunt mai frecvente odată cu creşterea numărului de fibroame.

• De obicei nu există o oprire a naşterii datorită prezenţei fibroamelor. • Există o unanimitate de păreri în ceea ce priveşte lipsa de utilitate a

efectuării miomectomiilor în cadrul operaţiei cezariene. • Nu este dovedit că prezenţa fibroamelor submucoase creşte numărul

de hemoragii în postpartum.


tratamentului - infertilitate

• Existenţa unui fibrom este o cauză rară de infertilitate – în sub 2% din cazuri. Teoretic, fibroamele pot determina infertilitate prin obstruarea trompei sau a canalului endocervical sau, prin ocuparea suprafeţei endouterine, pot micşora zona favorabilă pentru nidaţie.

• O implantare deficitară poate fi determinată de atrofia sau ulcerarea endometrului de deasupra unui fibrom submucos. În unele studii de reproducere asistată, prezenţa unui fibrom intramural reduce la jumătate numărul de sarcini obţinute.

• Tratamentul de substituţie hormonală după menopauză nu influenţează decât puţin evoluţia fibroamelor.

Tratament

• Conduita terapeutică faţă de fibroame poate fi conservatoare sau intervenţio-nistă (medical sau chirurgical).

• Tumorile asimptomatice nu necesită tratament dacă nu apar complicaţii cum ar fi dimensiunile crescute, creşterea rapidă, metroragia sau degenerarea. O altă posibilitate ar fi infertilitatea considerată a fi cauzată de fibrom.

Indicaţii tratament chirurgical

O listă orientativă a indicaţiilor tratamentului chirurgical al fibromului uterin ar putea fi:

• este responsabil de menoragie sau presiune pelvină, • are dimensiuni peste 12 săptămâni gestaţie, • creşte în dimensiuni după menopauză, • determină obstrucţie ureterală prin compresie, • determină retenţie urinară, • prolabează prin col, • este responsabil de avort sau infertilitate, • când nu este sigur diagnosticul de masă pelvină.

Tipuri de tratament

• Tendinţa actuală este de a scădea numărul de indicaţii chirurgicale pentru fibroamele voluminoase care nu determină nici o simptomatologie.

• Cele mai frecvente situaţii care conduc femeia cu fibrom uterin la un consult medical sunt sângerarea uterină şi presiunea sau durerea pelvină.

• Lipsa unui tratament medical simplu, ieftin şi sigur pe termen lung este una din cauzele care favorizează actualmente opţiunea chirurgicală pentru majoritatea fibroamelor simptomatice. De fapt acesta este şi singurul tratament eficient, prin înlăturarea fibromului.

• Tehnicile chirurgicale pot fi conservatoare (miomectomie, miometrectomie) sau radicale (histerectomia subtotală sau histerectomia totală).

Histerectomia

• Histerectomia rămâne cel mai frecvent tratament pentru fibrom pentru că este singurul tratament care este definitiv şi exclude recurenţa.

• Tendinţa actuală este de a prefera histerectomia totală faţă de cea subtotală. Problema fundamentală fiind menţinerea sau nu a funcţiei reproductive, oricum păstrarea colului nu rezolvă problema, în schimb nu înlătură potenţialul apariţiei unui cancer de col uterin.

• Păstrarea ovarelor după o histerectomie totală nu creşte riscul de apariţie a unui cancer ovarian dar majoritatea autorilor sunt de acord că ele trebuie înlăturate după vârsta de 45 de ani.

• Alţi autori scad limita la nivelul a 40 de ani. Terapia actuală de substituţie hormonală tinde să impună mai apăsat această ultimă opţiune.

Tipuri de histerectomie

• Căile de abordare pentru histerectomie sunt cea abdominală, cea vaginală şi în ultimul timp, histerectomia asistată laparoscopic. Într-o mare măsură alegerea unei metode în detrimentul alteia ţine de şcoala medicală şi obiceiurile serviciului, chiar şi de dotare.

• Fiecare metodă are avantaje şi dezavantaje, încât controversele dintre cei care abordează fibroamele abdominal şi cei care le abordează vaginal pare a fi restrânsă la o discuţie între cei care ştiu să opereze vaginal şi cei care nu ştiu.

• Vaginal nu pot fi operate chiar toate fibroamele. Poate că o selecţie atentă a cazurilor şi punerea unei indicaţii corecte să fie o soluţie în serviciile care practică toate tipurile de histerectomii.

Histerectomia vaginală

• Histerectomia vaginală sau cea asistată laparoscopic ar putea fi executată până la fibroame de 500g.

• În 1997 ponderea histerectomiilor asistate laparoscopic faţă de toate histerectomiile din Statele Unite a fost de 9,9%.

• Histerectomia vaginală nu ar trebui încercată la fibroame mai mari de 10 - 14 săptămâni de sarcină.

• Se poate tenta tratamentul cu leuprolid 2 luni pentru utere mari de 13-18 săptămâni şi apoi histerectomie vaginală.

• Numărul de complicaţii după histerectomia abdominală creşte odată cu dimensiunile fibromului.

• În cea mai mare parte datorită pierderii mai mari de sânge.

Miomectomia

• Miomectomia înseamnă excizia unuia sau a mai multor noduli fibromatoşi, poate fi executată histeroscopic, laparoscopic sau la câmp deschis. Între 20 şi 25% dintre paciente necesită ulterior alt tip de procedeu datorită recurenţei simptomelor, de obicei histerectomie.

• După formularea lui Victor Bonney, miomectomia atinge cel mai înalt ideal al chirurgiei: "Vindecă fără a deforma sau a pierde funcţia".

• Prima miomectomie a fost executată de Amussat în Franţa în 1840 şi prima miomectomie multiplă de către W. Alexander din Liverpool în 1898. Procedeul nu şi-a găsit o răspândire mai largă până la mijlocul secolului XX.

• Rata de recurenţă a fibromului uterin după miomectomie este între 4 şi 30%.

Miomectomia histeroscopică

• Abordarea transcervicală histeroscopică a fibroamelor poate fi tentată dacă nu sunt mai mult de două fibroame, iar uterul nu are dimensiuni evident mărite.

• Deşi există opinia că ablaţia histeroscopică lasă o suprafaţă largă denudată de endometru, rezultatele obstetricale la distanţă recomandă metoda în caz de infertilitate.

• Tot ca terapie conservatoare poate fi considerată mioliza sau coagularea fibroamelor pe cale histeroscopică sau laparoscopică efectuate cu laserul Nd:YAG sau acul bipolar.

Tratament medical

• Tratamentul medical al fibroamelor poate fi folosit în mai multe scopuri. Primul scop este reducerea temporară a simptomelor. Scăderea dimensiunilor fibroamelor poate determina o micşorare a presiunii pelvine şi a durerii.

• Suprimarea menstruaţiei poate duce la o îmbunătăţire a valorilor hematologice. Alt scop este de a crea o stare preoperatorie mai favorabilă.

• Pornind de la consideraţia că fibroamele sunt stimulate în creştere de către un nivel crescut de estrogeni, agoniştii de GnRH au fost folosiţi pentru tratamentul medical al fibroamelor uterine.

• Folosirea timp de 3 luni a agoniştilor GnRH scade volumul mediu uterin cu 40-60%.

• Administrarea concomitentă de produse marţiale creşte nivelul seric al hemoglobinei şi reduce semnificativ necesitatea transfuziilor de sânge.

Analogi de GnRH

• Este de asemenea adevărat că volumul uterului revine la nivelul anterior tratamentului într-o perioadă de 3 până la 6 luni. Oricum operaţia, dacă va avea totuşi loc, va fi mai puţin complicată.

• Sunt autori care consideră că tratamentul preoperator cu analogi de GnRH uşurează intervenţia, ar putea favoriza trecerea de la o incizie mediană-subombilicală la una transversală sau de a se putea apela la calea vaginală.

• Analogii, datorită preţului, nu justifică folosirea lor de rutină. • Modul de acţiune al GnRH pare a fi îngroşarea pereţilor arteriolari

care irigă fibromul uterin situaţie asemănătoare ce cea observată după menopauză, ceea ce poate reduce fluxul sanguin în zonă.

GnRH - asocieri

• Se poate asocia tibolonul (2,5 mg/zi) pentru reducerea bufeelor de căldură şi a pierderii minerale osoase cu păstrarea profilului lipidic plasmatic.

• Tratamentul cu analogi se poate asocia şi cu raloxifen în scopul prevenirii osteoporozei, cu rezultate bune.

• Studii pe animale arată că administrarea de tamoxifen sau raloxifen reduce incidenţa fibroamelor cu 40-60% şi diminuă dimensiunile celor deja existente.

• Acelaşi raloxifen administrat singur la om pare a nu avea nici un efect asupra dimensiunilor fibroamelor şi nici asupra sângerărilor.

• Tibolonul singur nu are efecte asupra fibroamelor.

Progestative

• Tratamentul cu progestative nu pare a fi eficient decât pentru situaţiile de asociere cu o patologie endometrială de tip metroragii disfuncţionale.

• Dacă există o patologie intrauterină organică tratamentul trebuie să fie chirurgical de primă intenţie cu rezecţia histeroscopică a mioamelor sau polipilor eventuali.

• Gestrinonul ar fi o posibilitate deşi are destule efecte secundare asemănătoare cu danazolul.

• A fost încercat şi danazolul în doze de 800 mg/zi cu efect de reducere a nivelurilor de estradiol plasmatic dar nu a fost observată decât o reducere de 20-25% a volumului tumoral.

Fadrozole, mifepristone

• Primele încercări de tratament cu inhibitori de aromatază (fadrozole) par a fi un succes care trebuie susţinut prin studii ulterioare.

• Mifepristonul în doze zilnice de 5 sau 10 mg timp de 6 luni a avut ca efecte reducerea semnificativă a volumului uterin cu 50%. De asemenea s-au mărit nivelurile de hemoglobină, în 60% din cazuri a apărut amenoreea dar a crescut semnificativ şi nivelul de valuri de căldură.

Embolizarea arterelor uterine

• Embolizarea fibroamelor, are o eficienţă de peste 85% în ceea ce priveşte simptomele dominante - durerea şi hemoragia.

• Micşorarea volumului fibromului apare în 39-69% din cazuri. Metoda a fost folosită pentru prima dată în Franţa în 1991. Numai pentru oprirea hemoragiilor masive din postpartum a fost folosită de pe la începutul anilor '80.

• Cateterul se inseră în artera femurală şi se poziţionează sub control radiologic. Se injectează particule mici de alcool polivinilic urmate de un burete de gelatină în vasele care irigă fibromul.

• De obicei se embolizează amândouă arterele uterine. Sarcina este posibilă. • Este necesară o spitalizare şi o analgezie. Există descris şi un caz de deces cu sepsis

postoperator în a 10-a zi. • Scăderea dimensiunilor fibroamelor este de aproximativ 50 - 60% la 6 luni, iar

controlul simptomelor cum ar fi sângerările rebele şi durerile pelvine este posibil în 85% din cazuri.

Embolizare - complicaţii

• Contraindicaţiile embolizării sunt: sarcina, carcinomul endometrial, infecţiile genitale, masele anexiale şi creşterea rapidă a fibromului.

• Îmbunătăţirile apar în peste 90% din cazuri. • Pe lângă riscurile procedeului radiologic, alte complicaţii posibile mai sunt:

tromboză venoasă profundă, scurgeri vaginale cu expulzia transcervicală a vreunui fibrom (5%), amenoree definitivă sau permanentă (4-5%) şi necroză întinsă care poate duce la perforaţie şi infecţie. (1-2%).

• Histerectomia este necesară în 0,3 – 0,9% din cazuri. • Mortalitatea este de 1/3000 faţă de cea asociată histerectomiei care este

de 6/10 000. • Avantajele principale ar fi reducerea spitalizării şi a duratei convalescenţei.

Alte tehnici de nocrozare

• Coagularea bipolară laparoscopică a arterelor uterine porneşte de la aceleaşi principii cu embolizarea lor.

• Rezultatele sunt încurajatoare, cu reducerea simptomelor şi a dimensiunilor fibroamelor dominante.

• Sunt posibile accidente postoperatorii care să necesite intervenţie ulterioară. Aspectele anatomo-patologice ale pieselor de exereză arată cel mai adesea aspecte necrotice la nivelul miomului sau chiar la zonele adiacente, până la nivelul ovarelor.

• S-a încercat inducerea necrozei fibromului cu ultrasunete de înaltă energie focalizate. Metoda este non-invazivă, se foloseşte un emitor extracorporeal.

• Scopul este de a obţine o energie focală de 500-1000W/cm2. la o frecvenţă de 1 MHz. Sunt necesare mai multe şedinţe, se verifică zonele necrozate.

Sterilet cu progestativ

• Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel pot avea un efect benefic asupra sângerărilor, iar dimensiunea fibromului nu este o contraindicaţie pentru inserţie.

• Leiomiomatoza uterină intra-vasculară (creştere intraluminală a celulelor musculare netede, în patul venos sau limfatic în afara fibromului propriu-zis) este rară, poate avea o evoluţie de tip malign datorită metastazelor, uneori este greu de operat datorită sângerărilor şi poate fi tratată cu analogi.

Prognostic

• Histerectomia este un tratament definitiv.

• Miomectomia poate rezolva unele cazuri, mai ales când se pune problema fertilităţii ulterioare, dar adesea necesită naştere prin operaţie cezariană.

• Recurenţa fibromului după miomectomie este de 15-40% din paciente şi dintre acestea două treimi vor avea nevoie de reintervenţie.

Indicaţii

• Prezenţa unui fibrom în creştere constituie o contraindicaţie relativă pentru tratamentul de substituţie hormonală. După histerectomie, terapia de substituţie se face numai cu estrogeni care se pot administra pe diferite căi.

• Administrarea transdermală de estrogeni în asociere cu 5 mg MPA/zi la femei la menopauză cu fibroame uterine cunoscute a determinat creşterea semnificativă a fibroamelor după un an de tratament comparativ cu aceeaşi perioadă în care s-a administrat tibolon 2,5 mg/zi.

Documents

FIBROMUL UTERIN