Fibrosis Quística

Hospital Policial - Depto de Pediatría.

Dra. N. Gómez - Setiembre 2014.

Introducción:

• Enfermedad hereditaria multisistémica.

• Herencia autosómica recesiva (la más frecuente en raza blanca).

• Afecta niños y adultos.

• Principal causa de:

▫ Neumopatía crónica en niños.

▫ Insuficiencia pancreática exócrina en los primeros años de vida.

• Media de supervivencia actual: 41 años.

Etiopatogenia

• Mutación genética: alteración a nivel del Regulador transmembrana de FQ (RTFQ).

(+ de 1.900 mutaciones: 70% F508).

• Es un canal de Cloro regulado por AMPc.

• Se expresa en:

▫ Células epiteliales de la vía respiratoria.

▫ Vía digestiva (incluyendo páncreas y vía biliar).

▫ Glándulas sudoríparas.

▫ Aparato genitourinario.

Etiopatogenia

• Las membranas de las células no pueden secretar iones Cloro, en respuesta al AMPc y su vez, absorben Sodio en cantidades excesivas

• Limita la cantidad de agua disponible para hidratar las secreciones y eliminarlas de la luz de la vía respiratoria.

Etiopatogenia

• Consecuencias: Obstrucción de la vía aérea por secreciones espesas e incapacidad para eliminar las bacterias inhaladas: Colonización persistente y respuesta inflamatoria.

• Alteración similar en conductos pancreáticos y biliares: desecación de secreciones proteináceas y obstrucción de los conductos.

• Glándulas sudoríparas: La función del canal es absorber en vez de secretar Cloro. No se absorbe la cantidad suficiente: Niveles de Na+ y Cl- están

Diagnóstico

• Clínica típica (digestiva, respiratoria o genitourinaria), ó

• FQ en un hermano, ó • Pesquisa neonatal positiva (dosificación de TIR +).

Evidencia de disfunción del RTFQ: • Cloro elevado en Test del sudor en 2 oportunidades (≥ 60 mMol en 100mg de sudor). • Identificación de 2 mutaciones del RTFQ. • Diferencia de potencial epitelial nasal (No

disponible).

Clínica típica o sugestiva de FQ

Enfermedad pulmonar crónica: • Colonización o infección por patógenos atípicos: S.

aureus, H influenza no tipif, Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cepacia.

• Tos crónica y expectoración. • Anomalías persistentes en la Rx Tx: Bronquiectasias,

atelectasias, infiltrados e hiperinsuflación.

• Obstrucción de la vía aérea con sibilancias y atrapamiento aéreo.

• Pólipos nasales y anomalías de los senos paranasales. • Dedos en palillo de tambor.

Clínica típica o sugestiva de FQ

Anomalías nutricionales y gastroenterológicas:

• Intestinales: Síndrome de oclusión intestinal distal,

prolapso rectal.

• Pancreáticas: Insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente.

• Hepáticas: Cirrosis focal biliar o multinodular.

Clínica típica o sugestiva de FQ

• Nutricional: Falla de crecimiento. Hipoproteinemia y edema. Complicaciones secundarias a déficit de vitaminas liposolubles.

• Síndromes de pérdida de sal: Depleción salina aguda y alcalosis metabólica crónica.

• Anomalías urogenitales masculinas que derivan en azoospermia obstructiva.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Enfermedad pulmonar:

• Monitorización periódica de síntomas, examen físico y Espirometría (en ˃ 6 años).

• El VEF1 (% esperado según talla, sexo y edad) es la medida objetiva más útil del estado del pulmón.

• Saturación de oxígeno: para valorar necesidad de oxígeno suplementario (en niños con Enf Pulmonar moderada a severa).

• Evaluación microbiológica de secreciones respiratorias (cada 3 meses o según estado clínico).

• Rx Tx: Cada 2 a 4 años en pacientes estables, para documentar progresión de la enfermedad.

Tratamiento

3 pilares principales:

1. Antibióticos (exacerbaciones pulmonares y terapia crónica de supresión).

2. Mejoría del clearance mucociliar.

3. Soporte nutricional.

1. Exacerbaciones pulmonares:

Exacerbaciones pulmonares

Clasificación de severidad: • Signos y síntomas (aumento o cambios en la tos y

expectoración, fatiga, fiebre, hemoptisis, SFR, anorexia, fiebre, etc.)

• Cambios en la Rx Tx.

• Disminución de Sat O2 respecto a valores previos.

• Disminución de función pulmonar: CVF y VEF1 ˃10% respecto a valores previos.

• Pseudomona aeruginosa es el patógeno + frecuente en niños con FQ.

• En la infección crónica, la bacteria desarrolla una capa mucoide que la protege de la fagocitosis y restringe la penetración de ATB.

Exacerbaciones pulmonares

Exacerbaciones pulmonares 2 ATB antipseudomonas. Ej: Aminoglucósido + betalactámico. Durante 2 – 3 semanas. • En caso de IRA alta:

▫ Aumentar FST resp. ▫ Hacer cultivo. ▫ Cubrir con ATB anti-Stafilococo (si no esta

colonizado con Pseudomonas).

Terapia ATB crónica de supresión

• Se realiza cuando el tratamiento de la exacerbación pulmonar no erradica la infección.

• En todo paciente colonizado con Ps, mayor de 6 años, con un VEF1 entre 25 y 75%.

• Tobramicina aerosolizada: ▫ Mejora la función pulmonar. ▫ Reduce la densidad de Pseudomonas en el esputo. ▫ Disminuye el Nº de días de hospitalización.

• Se administra en ciclos repetidos de 28 días, 2 veces al día. Seguidos de 28 días sin medicación.

Terapia ATB crónica de supresión

• No debe mezclarse con la alfa dornasa (DNasa) en el nebulizador.

• Orden correcto: Primero el BD, luego FST resp, luego otras drogas inhaladas y por último la Tobramicina inh.

• Otra opción: Azitromicina v/o, 3 veces por semana, por un período de 3 a 6 meses. Dosis: ▫ 500mg en ˃ 40kg ▫ 240mg en 25 a 40 kg

2. Mejoría del clearance mucociliar

Técnicas de FST respiratoria y ejercicio físico:

• Un ensayo mostró que un ejercicio aeróbico regular atenúa la declinación pulmonar en un período de 3 años.

• Aumenta la función CV, aumenta la capacidad vital y mejora la calidad de vida y la sobrevida en FQ.

• Se recomiendan actividades aeróbicas como natación o bicicleta, varias veces a la semana.

Mejoría del clearance mucociliar

• La DNasa recombinante humana o alfa dornasa, disminuye la viscosidad del esputo, catalizando el ADN extracelular en fragmentos más pequeños.

• Mejor la función pulmonar y disminuye las exacerbaciones.

• Se debe aplicar en: ▫ Mayores de 6 años.

▫ Conscientes de la importancia de la medicación.

▫ Con enfermedad obstructiva moderada a severa.

▫ Con tos crónica productiva.

Mejoría del clearance mucociliar

• Es una medicación relativamente segura.

• Efectos secundarios: alteraciones de la voz, faringitis.

• Hemoptisis es la indicación formal de suspender el TTO.

• Se administra 1 vez al día, en nebulización, luego de la FST. Dosis: 2.5 mg (1mg = 1ml).

• Por un período de 6 meses y se reevalúa.

Mejoría del clearance mucociliar

BRONCODILATADORES: • La mayoría de los pacientes con FQ tienen una

hiperreactividad bronquial.

• Se usan B2 de acción corta, de acción larga y en algunos pacientes se asocian BD Anticolinérgicos (Br ipratropio).

• Revierten la progresión de la caída de la función pulmonar.

• No se recomienda el uso de Teofilina por su estrecho margen terapéutico y por los efectos adversos.

Mejoría del clearance mucociliar

TERAPIAS ANTIINFLAMATORIAS: • Ibuprofeno: En dosis de 20 a 30 mg/kg (hasta

1600mg/día) cada 12hs.

• Detiene la progresión de la enfermedad en pacientes de 5 a 12 años con afectación leve (VEF1 de 60% de la esperada).

• Se debe monitorizar los niveles en sangre y descartar efectos adversos (sobretodo hemorragias renales y digestivas).

• No se usa en afectación moderada a severa por el riesgo de hemoptisis.

Complicaciones

• Neumotórax.

• Hemoptisis .

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

• Insuficiencia respiratoria crónica.

Neumotórax

• Incidencia 3.4 % aprox.

• Se asocia a enfermedad severa y aumenta la incidencia con la edad.

• Hasta 40% bilateral.

• TTO: Urgente, depende del tamaño y severidad de los síntomas.

▫ Pequeño, sin síntomas: Control clínico.

▫ Más extenso (+20% del volumen tx) o síntomas resp: Colocación de tubo de drenaje. ATB iv.

Hemoptisis • Generalmente en el contexto de exacerbación

infecciosa, que se corrige con el mismo TTO.

• Entidad: ▫ Escasa (<5 ml) ▫ Moderada (5-240 ml) ▫ Masiva (> 240 ml).

• Hemoptisis masiva: ▫ 250 ml en 24 hs. ▫ 3 ó + episodios de 100 ml en 1 semana. ▫ Hemorragia crónica lentamente progresiva.

Hemoptisis

• Evitar fármacos q interfieran con la coagulación, irritantes y FST respiratoria por 24-48 hs.

• Vit. K en pacientes con insuf. pancreática.

• Fibrobroncoscopía para localizar origen de sangrado y aplicar medidas tópicas (alta eficacia).

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

• Incidencia: 2-15% • Difícil Dg (clínica y Rx similar a FQ). • Dg:

▫ Aumento de síntomas.

▫ Aumento IgE total.

▫ IgE+ IgG+ frente a Aspergillus fumigatus.

• TTO: Corticoides 0.5-1 mg/kg/día x 2 semanas, luego

en días alternos por 3-6 meses, según evolución. • Intensificar FST y BD.

• No respuesta: Itraconazol.

Insuficiencia respiratoria crónica.

• Intensificar el tratamiento habitual: Evitar desencadenantes, FST, ATB, DNasa, BD, Corticoides, ejercicio físico controlado, manejo nutricional adecuado.

• Valorar indicación de ventilación mecánica o invasiva en pacientes con desaturaciones nocturnas importantes o hipercapnia.

• Criterios de trasplante pulmonar: ▫ a) FEV1 ≤ 30% del teórico, hipoxemia y/o hipercapnia grave. ▫ b) Deterioro respiratorio progresivo evidenciado por un aumento

de la frecuencia y duración de las exacerbaciones pulmonares graves.

▫ c) Complicaciones pulmonares con riesgo vital, como la hemoptisis masiva recurrente.

Manifestaciones gastrointestinales Insuficiencia pancreática

• 85-90% (esteatorrea, íleo meconial, Sd. obstrucción intestinal

distal). • Dg función pancreática:

▫ Prueba de Van de Kamer: cuantifica ácidos grasos en heces.

• TTO: Microtabletas con cubierta entérica resistente al pH ácido y la pepsina del estómago. No deben masticarse.

• Dosis:

▫ Lactante: 2000-4000 UI lipasa/120ml leche materna o LM. ▫ < 4 años 1000 - 2500 UI lipasa /k/comida ▫ > 4 años 500 - 2500 UI lipasa/k/comida.

• Para evitar la colonopatía fibrosante se recomienda que la dosis de enzima sea menor de 2500 U de lipasa/k/comida.

Íleo meconial

• Es la manifestación más temprana de la enfermedad.

• Puede ser ▫ Simple: obstrucción intestinal .

▫ Complicado: alteraciones que ocurren intraútero (atresia ileal, necrosis, vólvulos o peritonitis meconial secundaria a perforación intestinal).

• Clínica: distensión abdominal, vómitos biliosos, ausencia de pasaje de meconio.

• Diagnóstico: ▫ Por ecografía luego de las 20 semanas de gestación.

▫ Rx de abdomen que mostrará asas intestinales distendidas y una apariencia de vidrio esmerilado con o sin calcificaciones, en el cuadrante inferior derecho.

• Tratamiento: hidratación, soporte respiratorio, descompresión gástrica y prevención y/o tratamiento de las complicaciones.

Síndrome de obstrucción intestinal distal

• Obstrucción intestinal parcial o completa que ocurre

después del período neonatal.

• Clínica: ▫ Dolor abdominal recurrente en FID, vómitos. ▫ Masa palpable en región íleo-cecal por impactación de

heces. • PC: Rx de abdomen: masa fecal en cuadrante inferior

derecho con o sin evidencia de obstrucción.

• Tratamiento: Medidas médicas. ▫ Hidratación adecuada, aporte de fibra dietética y ajuste de

enzimas pancreáticas. ▫ Lactulosa vía oral (2 - 3 cc/k/día) en casos leves.

Valoración del estado nutricional

• Es un factor pronóstico predictor de la morbi-mortalidad (la malnutrición empeora la función pulmonar y por lo tanto de la supervivencia).

• Evaluación del crecimiento y desarrollo: Lactantes y

preescolares: cada 1 o 2 meses. Niños mayores y adolescentes: cada 3 meses.

• Hay 2 etapas específicas fundamentales:

▫ Primeros 12 meses luego del diagnóstico de FQ.

▫ El período puberal de crecimiento:

Niñas entre 9 y 16 años.

Niños entre 12 y 18 años.

Prevención y suplementación nutricional.

Se aconseja superar aproximadamente 50% las recomendaciones nutricionales de individuos sanos de igual edad:

• 35 a 40 % de grasas (hasta un 10 % de grasas saturadas; menos de 10 % poliinsaturadas).

• % mayor de alimentos con ácidos grasos esenciales (omega 3 y omega 6), es mejor que aumentar el volumen de las porciones.

• 15 a 20 % más de proteínas que las recomendaciones.

• Ingesta de fibra, a pesar de la malabsorción, para evitar el estreñimiento.

Prevención y suplementación nutricional.

• Las Vitaminas liposolubles deben suplementarse en todos los pacientes con insuficiencia pancreática (en dosis según la edad).

• Deben ser ingeridas junto con enzimas pancreáticas para que se absorban.

• El aporte de vitamina K (5 mg v/o por día) se realiza en casos de: ▫ Colestasis. ▫ Tiempo de protrombina prolongado ▫ Cuando se indican antibióticos ▫ Previo a procedimientos o cirugía. ▫ La dosis será 5 mg v/o por día.

Iones y Minerales

• Se recomienda la suplementación rutinaria con zinc,

como Sulfato de Zinc 5 mg/día, vía oral.

• Sodio: debe suplementarse como Cloruro de Sodio particularmente en los meses de verano en lactantes y en todos aquellos pacientes que realizan actividad física importante. Dosis 2 a 4 mEq/K/día.

• Calcio: asegurar que la ingesta alimentaria cubra las recomendaciones adecuadas para la edad.

Bibliografía

• Cystic Fibrosis. Pediatrics in Review. Shruti M. Paranjape and Peter J. Mogayzel Jr. 10.1542/pir.35-5-194. 2014.

• Protocolo de diagnóstico y seguimiento en los enfermos con Fibrosis Quística. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An. Esp. Ped. 2009.

• Protocolo de atención para pacientes portadores de Fibrosis Quística. Montevideo. 2006.

• Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado de pediatría. 18va Edición. Barcelona. Elsevier Saunders 2009.