Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I) · DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN Por medio del presente documento declaro (declaramos)

Apellido(s) del Cliente

Nacionalidad(es) C.I. o Pasaporte

Cargo

Nombre(s) del Cliente

Lugar de Nacimiento

Contrato Nro.

Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I)

DATOS DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL

Fec. Nacimiento Sexo

Estado Civil

S C V D

Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Residencia Celular Oficina Dirección Postal

C.I. o Pasaporte

Nombre(s) del Cónyuge/Representante Legal

Lugar de Nacimiento Fec. Nacimiento Sexo

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Años en Empresa

¿Es ud. el propietario efectivo de esta cuenta de inversión? SI NO En caso negativo, a continuación declare quién(es) y luego complete la información requerida en la página 4 de este formulario.

DATOS DEL CLIENTE - PERSONA JURÍDICA

Razón Social

Registro o Lugar de Constitución y Legalización del Documento

Direccion de la Empresa (Incluir Ciudad y País)

Teléfonos (Incluir Cod. de País y Cod. de Área) Fax (Incluir Cod. de País y Cod. de Área)

Nro. de Registro Fiscal

Fecha de Constitución Tomo x Número x Folio

Tipo de Negocio y Principal Actividad

Nombre(s) del Representante Legal Apellido(s) del Representante Legal

Datos del Poder que acredita la Representación (Fecha - Lugar de Otorgamiento - Notaría)

Declare los Propietarios Efectivos (Personas Naturales) Directos e Indirectos de esta Cuenta de Inversión y luego completar la información requerida en la página 3 de este formulario.

Pais que Opera

Página WEB

C.I. o Pasaporte

Complete esta planilla directamente desde su computador y no de forma Manuscrita

SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 Pag. 1/5

Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)

Profesión

Tipo de Negocio

Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)

Apellido(s) del Cónyuge/Representante Legal

Nacionalidad(es)

Tipo de Persona Jurídica

Fideicomiso Sociedad o Compañía Anónima Fundación de Interés Privado

Sociedad de Responsabilidad Limitada Otro:

Dirección Postal

Junta Directiva, Consejo Fundacional, Administrador, OtrosApellidos: Nombres: Nacionalidad:

Documento de Identidad Ocupación / Cargo Telf. de OficinaCed. IdentidadPasaporte

Apellidos: Nombres: Nacionalidad:


Apellidos: Nombres: Nacionalidad:


1

2

3

PERFIL DEL INVERSIONISTAEl propósito del siguiente cuestionario es informar a SOLFIN Valores,S.A. los objetivos de inversión del cliente. En ningún caso SOLFIN Valores,S.A. prestará al cliente asesoría respecto de sus inversiones.

Objetivos de la cuentaClasifique los objetivos de su inversión para esta cuenta, en orden de importancia (siendo 1 el más alto).

Inversiones Especulativas Ahorros / Ingresos

Otros

Trading

Cobertura

Ingresos Anuales

Menos de USD $5.000 o su equival.

Entre USD $20.001 y $50.000

Entre USD $100.001 y $250.000

Entre USD $500.001 y $1.000.000

Entre USD $5.001 y $20.000

Entre USD $50.001 y $100.000

Entre USD $250.001 y $500.000

Más de USD $1.000.001

Total de Activos Líquidos (Dinero e Inversiones menos Vivienda)

Semanal Mensual Trimestral Semestral Anual

Nivel de Riesgo a Asumir en las Operaciones de Mercado

Uso que le dará a la cuenta

Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo

ANÁLISIS DEL CAMBIO PATRIMONIAL

Menos de USD $50.000 o su equival.

Entre USD $250.001 y $500.000

Entre USD $1.000.001 y $3.000.000

Entre USD $6.000.001 y $10.000.000

Entre USD $50.001 y $250.000

Entre USD $500.001 y $1.000.000

Entre USD $3.000.001 y $6.000.000

Más de USD $10.000.001

De 1 a 3 de 4 a 6 de 6 a 10 mas de 10

Promedio de Transacciones en el período seleccionado

Preservación de Capital

Apreciación de Capital

Menos de USD $100.000 o su equivalente Entre USD $100.001 y $500.000 Entre USD $500.001 y $2.000.000Entre USD $2.000.001 y $6.000.000 Entre USD $6.000.001 y $10.000.000 Entre USD $10.000.001 y $15.000.000 Entre USD $15.000.001 y $20.000.000 Mas de USD $20.000.001

Total Patrimonio Año Anterior Año Actual

Si ha habido cambios importante en el patrimonio durante este periodo favor explique:

El Cliente reconoce que la Cuenta de Margen contenida en el Capítulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El cliente puede incurrir en pérdidas superiores al valor de los activos en la cuenta. (2) Solfin Valores puede aplicar compensación automática (por evento de Margen o decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente cuenta contra sus activos. (3) SOLFIN Valores, S.A. o la Superintendencia del Mercado de Valores puede modificar en cualquier momento las tasas de Margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una compensación, variará la composición de los activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad, de acuerdo con el capítulo IV del Contrato involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos del precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación.

FATCA

Hacemos constar que los siguientes Titulares / Accionistas / Propietarios Efectivos son considerados US Person (a) para efectos de la Ley FATCA de los Estados Unidos de América: # Nombres y Apellidos TIN (Tax Identification Number) o SSN (Social Security Number)

EN CASO DE PERSONA NATURAL CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Usted es ciudadano estadounidense por nacimiento? ¿Usted es ciudadano estadounidense por naturalización? ¿Usted reside en los Estados Unidos?¿Usted tiene mas de una nacionalidad? En caso afirmativo, indique las nacionalidades que posee:¿Usted ha visitado los Estados Unidos?

En caso afirmativo le agradecemos complete el siguiente cuadro: Cantidad de Días en Estados Unidos

Año Actual Año Pasado Año Antepasado

SI NO

EN CASO DE PERSONA JURÍDICA, CONTESTAR EN ADICION A LAS ANTERIORES, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿La empresa tiene accionista(s) o beneficiario(s) final(es) considerados "Persona de Estados Unidos - U.S. Person" con participación accionaria mayor o igual al 10% de las acciones o poder de voto de la persona jurídica?

¿La compañía a delegado Facultades o Poder a una persona con dirección, residencia o nacionalidad de los Estados Unidos de América?

SI NO

(a) US Person: (1) Ciudadanos de E.U.A., inclusive si viven en el extranjero; (2) Residentes legales de E.U.A. (green card;) (3) Personas que reúnan la prueba de presencia sustancial de 183 días en los E.U.A; (4) Personas con indicios de estatus de E.U.A. (5) Entidades cuyo accionistas/beneficiarios sean de los E.U.A. (uno o más, substanciales.

SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 SI-JF20180628 Pag. 2/5

PRODUCTOS Y SERVICIOSServicios Productos

Renta Variable

Renta Fija Grado de Inversión

R. Fija Especul. o Prod. Estruc.

Fondos Mutuales

Opciones

Mutuos de Valores

Otros:

¿ Maneja o Realiza Operaciones con CRIPTOMONEDAS ?

SI NO

Monto Inicial de Inversión en USD: Traspaso Inicial de Valores en USD:

Monto Promedio por transacción en el período seleccionado

Compra/Venta de ValoresFinanciamiento de MargenPréstamo de Valores Custodia de ValoresGestión Discrecional (N/A) Gestión No Discrecional

Conocimiento como Inversionista Experiencia como InversionistaLimitado Bueno Excelente de 0 a 1 Año de 1 a 5 Años mayor de 5 Años

Contrato Nro.

Seleccionar los Serviciosque correspondan

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Línea

jmarin

Línea

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓNPor medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con SOLFIN Valores, S.A., no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración además se autoriza a SOLFIN Valores, S.A. para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. Por lo tanto, declaro/declaramos que la fuente de ingreso inicial de esta cuenta proviene de:

Inversiones

Cónyuge/Familiares

Otros:

Herencia

Venta de Negocio/Propiedades

Ingresos

Seguro

Lotería/Juegos de Azar

Acuerdos Legales/Judiciales

Pensiones/Ahorros de Jubilación

Traslado de Portafolios

Favor suministrar el detalle del origen de los fondos:

Nuestros principales clientes son:

Nuestros principales proveedores son:

PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTEEN CASO DE PERSONA NATURAL CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

EN CASO DE PERSONA JURÍDICA, CONTESTAR EN ADICION A LAS ANTERIORES, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Es o fue usted, o cualquiera de los miembros de su familia inmediata, un alto funcionario de algún gobierno en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o judicial?¿Es o fue usted un alto funcionario de algún partido político o un alto ejecutivo de alguna empresa del estado?¿Mantiene usted una estrecha relación personal o profesional con algún alto funcionario político?En caso afirmativo a cualquiera de estas preguntas por favor explique detalladamente:

¿Es algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa un alto funcionario del gobierno en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o judicial?¿Es algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa un alto funcionario de algún partido político o un altoejecutivo de alguna empresa del estado?¿Mantiene algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa una estrecha relación profesional con algún alto funcionario político?¿Tiene o ha mantenido la empresa, en los últimos cinco (05) años, algún contrato o ha provisto de algún producto y/o servicio con algún gobierno local, estatal o federal?En caso afirmativo a cualquiera de estas preguntas por favor explique detalladamente:

SI NO

SI NO

FIRMAEl(los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de Solfin Valores, S.A., así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado como condiciones generales de contratación de Solfin Valores, S.A. (el "Contrato"). El Cliente además ratifica su intensión de someter los contratos y operaciones celebradas con Solfin Valores, S.A., a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en el Contrato.

Nombre(s) y Apellido(s): _______________________________

C.I. o Pasaporte: _______________________________

Titular y/o Representante LegalPag. 3/5

Fecha:

Contrato Nro.

SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09

COMUNICACIONES Y CORRESPONDENCIASOLFIN Valores, S.A. únicamente tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas a u originadas desde las siguientes unidades:

Indique si desea recibir confirmaciones y enviar instrucciones víaFAX y/o Vía Correo Electrónico

Nro. de Fax del Cliente (incluir cod. país y cod. área)

Nro. Cuenta Bancaria del Cliente

Nro. Cuenta de Custodia de Valores del Cliente

Correo Electrónico del Cliente

Institución Tipo de Cuenta

Institución

El Cliente autoriza a SOLFIN Valores, S.A. para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de las operaciones bursátiles y de crédito, a las cuentas identificadas.

Lugar para entrega de Correspondencia y estado de cuenta:

Email Oficina Habitación

Firma:

Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I - Continuación...)

(Sólo si es firma autorizada)

SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 Pag. 4/5

S C V D


C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina


Dirección Postal


Nacionalidad(es)

Estado Civil Teléfonos (incluir cod. de país y cod. de área) Residencia Celular

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Dirección de Residencia (incluir cod. de país y cod. de área)

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Dirección de Oficina (incluir cod. de país y cod. de área)

Cargo Años en Empresa

Beneficiario Final Firma Autorizado Ambas

Fecha

Contrato Nro.

Tipo de Firma

Porcentaje de Control

Individual e Indistintas Conjuntas

Firma:(Sólo si es firma autorizada)

S C V D


C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina


Dirección Postal


Nacionalidad(es)




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FechaTipo de Firma




S C V D


C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina


Dirección Postal


Nacionalidad(es)




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FechaTipo de Firma




S C V D


C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina


Dirección Postal


Nacionalidad(es)




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FechaTipo de Firma




S C V D


C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina


Dirección Postal


Nacionalidad(es)




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FechaTipo de Firma



Contrato Nro.

PARA USO INTERNO DE SOLFIN VALORESCorredor Ejecutivo Principal Oficial de Cumplimiento

Fecha: ___________Fecha: ___________Fecha: ___________SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 Pag. 5/5

Documents

Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I) · DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN Por medio del presente documento declaro (declaramos)