FICHA DE INSCRIPCIN CEREMONIA DE SANACIN CON AYAHUASCA

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

Direccin:

Distrito:

Telfono fijo/celular:

Correo electrnico:

Dni:

UNIVERSIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA

Universidad:

Ciclo :

Carrera:

Egresado:

Ao de egreso:

Experiencia de trabajo

Lugar:

Cargo:

Ceremonias anteriores

Has tomado ayahuasca anteriormente?

Si ( )

No ( )

Si tu respuesta es si responde: Con qu maestro? Y en dnde? _____________________________________

Por qu deseas participar de esta ceremonia?

Cmo se enter de la ceremonia?

Facebook ( ) Blog ( ) Recomendacin ( ) Afiche de publicidad ( )

Detalle otros: ____________________________________________________

Enviar voucher y ficha de inscripcin con todos sus datos