FICHA DE INSCRIPCIÓN CLÍNICA DE ARBITRAJE

FRANCISCO “VIKINGO” REYES AGOSTO 2012

Asociación Estatal de Fútbol Americano de BCS A.C.

www.aefa.org

ASOCIACIÓN ESTATAL DE FÚTBOL AMERICANO DE BAJA CALIFORNIA SUR

NOMBRE

PLANILLA

DIRECCIÓN

TELÉFONO (casa) TELÉFONO (celular)

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO (otro)

FECHA DE NACIMIENTO VETERANO o NOVATO (V o N)

TIPO DE SANGRE FECHA DEL ÚLTIMO EXÁMEN MÉDICO

ENFERMEDADES CRÓNICAS O GRAVES

INSTITUCIÓN MÉDICA DE PREFERENCIA

SEGURIDAD SOCIAL

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

NOMBRE PARENTESCO

TELÉFONO (casa) TELÉFONO (celular)

TELÉFONO (otro) CORREO ELECTRÓNICO

POR ESTE CONDUCTO ME RESPONSABILIZÓ TOTALMENTE DE MI PARTICIPACIÓN EN EL EJERCICIO EN CUESTIÓN. AVALO QUE LOS DATOS AQUÍ PLASMADOS SON FIDEDIGNOS Y EXIMO A LA ASOCIACIÓN ESTATAL DE FÚTBOL AMERICANO DE B.C.S A.C. Y ORGANIZADORES, DE LA RESPONSABILIDAD EN CASO DE LESIÓN O ACCIDENTE MAYOR DEL QUE CUBRA EL SEGURO MÉDICO PERSONAL. AL MISMO TIEMPO DOY MI CONSENTIMIENTO QUE SE ME DÉ ATENCIÓN MÉDICA SI EL CASO LO REQUIERE. ASÑI MISMO RECONOZCO LA INVITACIÓN GRATUITA QUE SE ME HACE PARA PARTICIPAR EN LA CLÍNICA DE ARBITRAJE PATROCINADO POR AEFA.

FIRMA DEL INTERESADO

La Paz B.C.S. a _______ de __________ de 20_____.