7/23/2019 Ficha de La Alumna2_toe t II

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FICHA DE LA ALUMNA

Los datos que consignes en este cuestionario tendrn carcter reservado,los utilizar el tutor o tutora para audarte !e"or a ti a tu grupo# Lacontestaci$n a los di%erentes apartados es voluntaria#

MUCHAS GRACIAS POR TU COLABORACIN DA'() *E+)(NALE)

Nombres_______________________________Apellidos_____________________________ Fecha de nacimiento___________________ Lugar de nacimiento______________________ _____________________________________________________ Edad________________Domicilio familiar________________________________________ Localidad_____________________________________________ Telfono de casa_______________ celular___________________ Otro telfono de contacto: Mam: ___________________ !ap: ____________________

# DA'() FAMILIA+E) "# !adre:

Nombre___________________________________Edad________!rofesi$n___________ %D$nde traba&a'_________________________________________ (# Madre: Nombre___________________________________Edad________!rofesi$n___________ %D$nde traba&a'_________________________________________ )# %*untos hermanos + hermanas tienes'_________________________________________ ,# %-u lugar ocupas entre tus hermanos' ."/0 (/0 ______________________1

2# Anota los nombres de tus hermanos0 su edad + la ocupaci$n a 3ue se dedican.encierra con unc4rculo el n5mero al lado i63uierdo del nombre de a3uel o a3uellos 3ue sean tus7medioshermanos80 en caso 3ue los tengas1#

N(M-+E EDAD(CU*ACI.N "#9___________________________________________________________________________ (#9___________________________________________________________________________ )#9___________________________________________________________________________ ,#9___________________________________________________________________________ 2#9___________________________________________________________________________ #9___________________________________________________________________________ ;#9___________________________________________________________________________

# Actualmente

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"# *uando sales los nes de semana + en

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,# %Ests operada de algo' CH . 1 %De 3u'_______________________________________

NO . 1 2# En la actualidad %!adeces alguna enfermedad cr$nica .epilepsia0 diabetes0asma####1' CH . 1 %*ul'___________________________________ NO . 1

2# H3-I'() DE E)'UDI("# *uando tienes problemas con el estudio %a 3u piensas 3ue se deben' Me organi6o mal___________ Me distraigo fcilmente_______________ No encuentro las ideas esenciales_________ Ciento poco inters____________ No tengo un lugar adecuado en casa para estudiar_________ No

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6# ('+A) (-)E+7ACI(NE) 8UE 8UIE+A) HACE+ A 'U 'U'(+ ( 'U'(+A999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

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