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COLEGIO DE EDUCACION INFANTIL Y PRIMARIA28035524 - ASTURIAS
FICHA DE RECOGIDAD DE DATOSDATOS DEL/LA ALUMNO/A
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre
Tipo de Documento N de Documento de Identidad Colegio de
Procedencia / Telfono
/
F. Nacimiento Lugar Provincia
/ /Pas 2 Nacionalidad
DATOS DEL PADRE/TUTOR
Tipo de Documento N de Documento de Identidad
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre
F. Nacimiento Nacionalidad Telfono Mvil
/ /
Telfono Trabajo Extensin Otros Telfonos de Contacto: tos,
abuelos
Desea recibir e-mails del Centro? Email
S No
DATOS DE LA MADRE/TUTORA
Tipo de Documento N de Documento de Identidad
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre
F. Nacimiento Nacionalidad Telfono Mvil
/ /
Telfono Trabajo Extensin Otros Telfonos de Contacto: tos,
abuelos
Desea recibir e-mails del Centro? Email
S No
OTROS DATOS FAMILIARES
N de hijos/as Lugar que ocupa N hermanos en el Centro
N
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DOMICILIO DEL ALUMNO/A
Domicilio N Escalera Piso Puerta
Municipio Localidad C. Postal Tellfono fijo
28 91
Residencia (1) Observaciones
OTRO DOMICILIO (SLO PADRES SEPARADOS)
Domicilio N Escalera Piso Puerta
Municipio Localidad C. Postal Tellfono fijo
28 91
Envo de correo Observaciones
OTROS DATOS ESCOLARES
Religin Catlica Valores Sociales y Cvicos
ORDEN DE DOMICILIACIN DE ADEUDO DIRECTO DEL COMEDOR
(S.E.P.A.)
Nombre y apellidos del titular de la cuenta
E S
ALERGIAS ALIMENTICIAS
Madrid, a de de 201
Firma del titularMediante la firna de este formulario de orden
de domiciliacin, Usted autoriza al CEIP Asturias a enviar rdenes a
su bancopara cargar en su cuenta de forma peridica y a Usted a su
banco para cargar en su cuenta de acuerdo con las rdenesdel CEIP
Asturias. Como parte de sus derechos, tiene derecho a ser
reembolsado por su banco en virtud de los trminos ycondiciones del
acuerdo suscrito con su banco.
Firma del padre/tutor legal Firma de la madre/tutora legal
Nmero de cuenta
Madrid, a de de 201
CDIGO SWIFT BIC
ENTIDAD SUCURSALIBAN DC NMERO DE CUENTA
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AUTORIZACIN DE FOTOGRAFAS Y VIDEOS DE LOS NIOS/AS
D. y Da. ..........
con D.N.I./N.I.F./Pasaporte nmeros ........ comopadres/tutores
de ...
AUTORIZAMOS NO AUTORIZAMOS
Al C.E.I.P. ASTURIAS para que nuestro hijo/a aparezca en las
fotografas y grabaciones que se rea-licen en las distintas
actividades que lleve a cabo el Centro y el AMPA: fiestas, teatros,
excursiones, ta-lleres, etc. La utilizacin de estas grabaciones y
fotografas ser en el mbito docente (colegio, publica-ciones
escolares y del AMPA), y servirn asimismo para elaborar, si fuera
el caso, de un documento gr- fico para que los alumnos/as y sus
padres tengan un recuerdo de su paso por el colegio. El plazo de
ce-sin de los derechos de imagen y voz ser por tiempo indefinido y
sin lmite en su mbito territorial.
Madrid, a de de 201
Fdo. PADRE/TUTOR Fdo.: MADRE/TUTORA
DECLARACIN JURADA POR LA FIRMA DE UN SOLO PROGENITOR (SLO PADRES
SEPARADOS)
D./Da. . con D.N.I./N.I.E./Pasaporte nmero
.. declaro bajo juramento o prometo que cualquier decisin que
escape a las propias y relativas a las del ejercicio de la patria
potestad ordinaria habr de ser tomada de comn acuerdo por los
progenitores. Que por circunstancias especiales:
Estar en paradero desconocido
Estar ausente del pas
Otras causas de fuerza mayor: ..
.
.
La persona declarante est autorizada para resolver los asuntos
relacionados con la escolarizacin desu hijo/a, procurando ante todo
el inters del menor, y se compromete a mantener informada a la
otraparte en todo lo relativo a la escolarizacin y educacin de su
hijo/a.
Madrid, a de de 201
Fdo.: D./Da. .
Los datos recogidos se tratarn informticamente o se archivarn
con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir
quin puede tener sus
datos, para qu los usa, solicitar que los mismos sean exactos y
que se utilicen para el fin con el que se recogen, con las
excepciones contempladas en la
legislacin vigente. Para cualquier cuestin relacionada con esta
materia pueden dirigirse al telfono de informacin adminstrativa
012.
(1) Indicar si el domicilio es: residencia familiar, del padre,
o de la madre
