7/26/2019 Ficha Leishmaniosis

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Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otroVa: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________

Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

I. DATOS GENERALES

II. DATOS DEL PACIENTE

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________

Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )

Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses

Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )

Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( ) Otro:_______________( )

Domicilio actual

Departamento_______________________Provincia___________________________

Distrito_____________________________

Localidad___________________________

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Zona : [ ](especificar nombre)

Va : [ ](especificar nombre)

Nmero/km./mz.

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros pases:Pas de origen:_____________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

Fecha de viaje DistritoValle o roLocalidad ProvinciaTiempo

permanencia

Das Semanas

MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE

EPIDEMIOLOGA

LEISHMANIASISCutnea (B55.1) - Mucocutnea (B55.2)

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ] No [ ] Si es S, especificar: ____________________

Viajes a reas con transmisin de leishmaniasis en los ltimos 30 das (lugar probable de infeccin)?: Si [ ] No [ ]

Ha visto otra persona con uta o espundia en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]

Ha visto titira o manta blanca o lalapo o quitis en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]

Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO(Marque con una X los sntomas que presenta)

Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____

Dolor en la lesinPrurito localTupidez nasal

Disfona (ronquera)Dificultad respiratoriaPrdida de peso

Cicatriz o secuelaOtro:

[ ][ ][ ]

[ ][ ][ ]

[ ][ ]

Lesin cutnea activa:

Nmero de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]

Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]

Lesin mucocutnea activa:

Nmero de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]

Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]

Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____

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VII. OBSERVACIONES

V. LABORATORIOFecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____

Medicamento Va de administracin Ciclo Fecha de inicio Fecha de trmino Efectos colaterales

Muestra

Frotis

Biopsia

Suero

Leishmania

Positivo NegativoEstablecimiento de

SaludExamen realizado Resultado Fecha de examen

Microscpico

Histopatologa

Cultivo

IFI

Infradermorreaccin

El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )VI. CLASIFICACIN(Marque con una X )

Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___

Clasificacin Probable Confirmado Compatible Caso descartado [ Anotar la causa ]

Leishmaniasis cutnea

Leishmaniasis mucocutnea

Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado [ ]

Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________

Cargo ______________________________________ Firma _____________________________

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081

Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11

Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe

INFOSALUD 0800-10828Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica

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Tratamiento:

Slo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:

Ha recibido tratamiento contra la uta o espundia: Si [ ] No [ ] Recibi tratamiento Si [ ] No [ ]

Recibi o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]

Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ ] Nmero de historia clnica: