7/26/2019 Ficha Leishmaniosis
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Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otroVa: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
I. DATOS GENERALES
II. DATOS DEL PACIENTE
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras)( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Servicultor (actividad forestal) ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Departamento_______________________Provincia___________________________
Distrito_____________________________
Localidad___________________________
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Zona : [ ](especificar nombre)
Va : [ ](especificar nombre)
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros pases:Pas de origen:_____________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____
Fecha de viaje DistritoValle o roLocalidad ProvinciaTiempo
permanencia
Das Semanas
MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
LEISHMANIASISCutnea (B55.1) - Mucocutnea (B55.2)
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ] No [ ] Si es S, especificar: ____________________
Viajes a reas con transmisin de leishmaniasis en los ltimos 30 das (lugar probable de infeccin)?: Si [ ] No [ ]
Ha visto otra persona con uta o espundia en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha visto titira o manta blanca o lalapo o quitis en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO(Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____
Dolor en la lesinPrurito localTupidez nasal
Disfona (ronquera)Dificultad respiratoriaPrdida de peso
Cicatriz o secuelaOtro:
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[ ][ ][ ]
[ ][ ]
Lesin cutnea activa:
Nmero de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Lesin mucocutnea activa:
Nmero de lesiones: ________ Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____
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7/26/2019 Ficha Leishmaniosis
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VII. OBSERVACIONES
V. LABORATORIOFecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Medicamento Va de administracin Ciclo Fecha de inicio Fecha de trmino Efectos colaterales
Muestra
Frotis
Biopsia
Suero
Leishmania
Positivo NegativoEstablecimiento de
SaludExamen realizado Resultado Fecha de examen
Microscpico
Histopatologa
Cultivo
IFI
Infradermorreaccin
El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )VI. CLASIFICACIN(Marque con una X )
Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin Probable Confirmado Compatible Caso descartado [ Anotar la causa ]
Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis mucocutnea
Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado [ ]
Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________
Cargo ______________________________________ Firma _____________________________
Oficina General de Epidemiologa - MINSA
Correo electrnico: [email protected] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
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Tratamiento:
Slo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
Ha recibido tratamiento contra la uta o espundia: Si [ ] No [ ] Recibi tratamiento Si [ ] No [ ]
Recibi o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ ] Nmero de historia clnica: