GRUPO GUIAS Y SCOUTS NGUENECHEN

FICHA MÉDICA

Rama: (Unidad a la que pertenece: Bandada, Manada, Compañía, Tropa o Ruta)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento: Edad: Rut:

Dirección:

Teléfono: ANTECEDENTES MÉDICOS:

Sistema de salud: (Isapre – Fonasa - Fuerzas Armadas - Particular - otro)

Grupo Sanguíneo: Factor RH:

Alergias:

(Medicamentos, plantas, arbustos, animales, insectos, alimentos)

Enfermedades:

(Indique enfermedades crónicas las que puedan condicionar la salud del beneficiario, como asma, incontinencia urinaria, hipertensión, diabetes, cardiopatías, sonambulismo, etc.)

Intervenciones Quirúrgicas:

(Fracturas, Apendicetomías, extirpación de quistes, etc)

Ingesta de Medicamentos

(Indique el nombre del fármaco, la dosis y la frecuencia de su ingesta)

Observaciones:

(Indique cualquier información médica que considere relevante o acciones que los dirigentes debiesen realizar)

Información de Urgencia Nombre Parentesco Teléfonos 1. 2. 3.

Yo__________________________________________ de Rut. ___________________________, declaro haber entregado información verídica y actualizada de la salud y enfermedad de mi pupilo. Tomo conciencia de que esta información es estrictamente confidencial, la que podrá ser utilizada cuando la situación de emergencia lo amerite.

_______________________________________ FIRMA