FICHA MÉDICAPara actividades o campamentos

Nombres y Apellidos C. Identidad Edad Sexo Talla PesoPercentil Percentil

Nombres y Apellidos ( Representante) Teléf. De habitación Teléf. personal Otro Teléfono

Considera que su representado tiene buena salud ( Explique): Tipo de sangre Vacunas Sufre de tensión SÍ

Grupo A B AB O

Factor. Positivo.

Negativo.

Fiebre Amarilla Triple Toxoide Tetánica

Fecha de Ultima dosis: _____________

ALTA

BAJA

Antecedentes familiares. Alérgico

Asma Alergia Alcoholismo Hipertensión Drogas

Epilepsia Cáncer Diábetes Cardiopatía Obesidad.

Picada ______________________________________ Medicamento _________________________________ Alimento _____________________________________ Otro: ________________________________________

Enfermedades padecidas. Antecedentes Personales.

Sarampión Lechina Rubéola Escarlatina Hernia

Paperas Insomnio Hiperactividad Apendicitis

Dolor de cabeza Parásitos Rinitis Asma ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Convulsiones ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Dolor abdominal: _________________________________ ) Trastornos Hematológicos: ________________________ )

Ha sufrido de una enfermedad reciente, operación u accidente. ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representado tiene actividades restringidas por prescripción médica. SI NO( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representado tiene prescripción medica.( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Causa de la ultima visita al medico ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Su representado padece de alteraciones emocionales o psiquiátricas ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Su representado padece del corazón ( Explique):

Su representado padece del Sistema nervioso.( Explique):

Si posee algún seguro o asistencia medica SI NO ( Explique):

Posee algún impedimento físico. SI NO ( Explique):

Información adicional que considere importante para la salud de su representado:

Yo, ________________________ titular de la C. Identidad ________________ certifico que los datos suministrados en este formato son ciertos y actuales, autorizo a los dirigentes del grupo a tomar decisiones médicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario, no haciéndolos responsables de las consecuencias de las mismas.

Firma __________________________ Valencia, ____ de _______________

Unidad MANADA TROPA CLAN STAFF