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7/23/2019 Ficha Psicologica Para Adolescentes- Agregado
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“CENTRO PSICOLOGICO APRENDIENDO A VIVIR”
FICHA PSICOLOGICA -ADOLESCENTE
I. DATOS PERSONALES :
NOMBRE Y APELLIDOS : ………………………........................................................
EDAD : ………………………………………………………………..
LUGAR DE NACIMIENTO : …………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO : …………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL : ……………………………………………………………………
GRADO DE INSTRUCCIÓN : ………………………………………………………………….
OCUPACION : ………………………………………………………………….
EXAMINADOR : …………………………………………………………………..
FECHA : ………………………………………………………………….
Numero de hermano!!!!!!!!..Lu"ar #ue o$u%a: !!!!!!!!!..
DATOS DE FA&ILIA:&ADREEDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..
PADRE
EDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..
O*ro $u)dador
EDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..
II. &OTIVO DE CONS'LTA:
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III. OSERVACION DE COND'CTA :
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IV. ASPECTOS GENERALES.
PERSONALIDAD:
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HAITOS: …………………………………………………………………………………………
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INTERESES: ……………………………………………………………………………………
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AREA SOCIAL: …………………………………………………………………………………
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AREA AFECTIVA E&OCIONAL
AREA LAORAL: ……………………………………………………………………………………………………..
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AREA ACADE&ICA / O ESCOLAR0 : /REPITENCIAS1 PRO&EDIO DE NOTAS1 ETC0
ANTECEDENTES DE SAL'D: …………………………………………………………………
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ANTECEDENTE DE ATENCION PSICOLOGICA O PSI2'IATRICA: /&OTIVO1C'ANTO TIE&PO1ETC0COND'CTAS DE RIESGO: /CONS'&O DE ALCOHOL1 TAACO1 DROGAS1COND'CTAS S'ICIDAS1 ETC0
DINA&ICA FA&ILIAR: …………………………………………………………………………
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OTROS: ……………………………………………………………………………………………
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V. TERAPE'TICA: …………………………………………………………………………………
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VI. RECO&ENDACIONES: …………………………………………………………………………
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