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7/23/2019 Ficha Psicologica Para Adolescentes- Agregado

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“CENTRO PSICOLOGICO APRENDIENDO A VIVIR” 

FICHA PSICOLOGICA -ADOLESCENTE

I. DATOS PERSONALES :

NOMBRE Y APELLIDOS : ………………………........................................................

EDAD : ………………………………………………………………..

LUGAR DE NACIMIENTO : …………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO : …………………………………………………………………….

ESTADO CIVIL : ……………………………………………………………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN : ………………………………………………………………….

OCUPACION : ………………………………………………………………….

EXAMINADOR : …………………………………………………………………..

FECHA : ………………………………………………………………….

Numero de hermano!!!!!!!!..Lu"ar #ue o$u%a: !!!!!!!!!..

DATOS DE FA&ILIA:&ADREEDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..

PADRE

EDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..

O*ro $u)dador 

EDAD!.. GRADO DE INSTR'CCI(N !!OC'PACION!. A)*)+ a ,era en*re)*a )!..no!..

II. &OTIVO DE CONS'LTA:

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III. OSERVACION DE COND'CTA :

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IV. ASPECTOS GENERALES.

PERSONALIDAD:  

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HAITOS: …………………………………………………………………………………………

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INTERESES: ……………………………………………………………………………………

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AREA SOCIAL: …………………………………………………………………………………

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AREA AFECTIVA E&OCIONAL

AREA LAORAL: ……………………………………………………………………………………………………..

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AREA ACADE&ICA / O ESCOLAR0 : /REPITENCIAS1 PRO&EDIO DE NOTAS1 ETC0

ANTECEDENTES DE SAL'D: …………………………………………………………………

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ANTECEDENTE DE ATENCION PSICOLOGICA O PSI2'IATRICA: /&OTIVO1C'ANTO TIE&PO1ETC0COND'CTAS DE RIESGO: /CONS'&O DE ALCOHOL1 TAACO1 DROGAS1COND'CTAS S'ICIDAS1 ETC0

DINA&ICA FA&ILIAR: …………………………………………………………………………

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OTROS: ……………………………………………………………………………………………

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V. TERAPE'TICA: …………………………………………………………………………………

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VI. RECO&ENDACIONES: …………………………………………………………………………

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