88

País de origen:______________________ Fecha de ingreso al país ___/____/____

8

Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro

DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________

Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

I. DATOS GENERALES

II. DATOS DEL PACIENTE

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________

Edad:_____ Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )

Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses

Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Ocupación:_______________( )

Domicilio actual

Departamento

Provincia

Distrito

Localidad

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

¿En qué localidad o pueblo tuvo el contacto?

Departamento_______________________

Provincia___________________________

Distrito_____________________________

Localidad___________________________

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Zona : [ ](especificar nombre)

Vía : [ ](especificar nombre)

Número/km./mz.

Int/Dep/Lote

Zona : [ ](especificar nombre)

Vía : [ ](especificar nombre)

Número/km./mz.

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros países:

A. Hubo casos reportados de sarampión en los´últimos 30 días en su jurisdicción: Si No

B. Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema súbito, etc.) En su jurisdicción: Si No ¿Cuál (es)?

MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE

EPIDEMIOLOGÍA

SARAMPIÓN Y RUBEÓLACIE 9, CIE-10

FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA

IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)

Síntomas y signos Complicaciones

Tos

Coriza

Agrandamiento de ganglios cervicales

Agrandamiento de ganglios retroauriculares

Conjuntivitis

Describir la erupción (color, inicio, distribución, duración, prurito, secuela, etc.)

Fiebre

Nº de días de duración

Temperatura

Fecha inicio erupción máculo papular

Nº de días de duración

Rinorrea

Artralgias

Otros

Lactancia materna < 1 año

Otitis media

Neumonía

Diarrea

Convulsiones

Otras

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ]

[ ] [ ]

[ ]

[ ] [ ] [ ] [ ]

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

Hospitalización

El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Nº Historia clínica : Fecha: ___/____/___

Gestante: Si No N’ de semanas de gestación: Este caso tuvo contacto con gestante: Si No

Semanas de gestación en que sucedió el contacto:

Recibió tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___

Resultado: Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___Causa:

Código: Fecha de

conocimiento local___/____/____

Fecha de investigación

___/____/____

Fecha notificación EESSa Red/Microred___/____/____

Fecha notificación Red/Microred a DISA

___/____/____

Fecha notificación DISA a OGE

___/____/____

Si No

IX. OBSERVACIONES

Antecedentes vacunales

Sólo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas en carné de vacunación, si no hubieracarné, investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacunó.

A. Vacunado con ASA SPR SR : Nº de dosis recibidas: Fecha de la última dosis: ___/_____/____ Establecimiento de salud donde se vacunó: Nº de lote:B. No vacunado Ignorado (se considera como tal si no hay carné de vacunación).

V. LABORATORIO

Tipo de muestra

Fecha delcontacto

Fecha deobtención de

la muestra

Lugar de contacto: puedeser su domicilio, un colegio,

etc. en una localidad odistrito

Fecha de muestra adicional

2a 3a

Fecha deenvío EESS

Red/Microred

Nombre delcontacto

Fecha deenvío

DISA a INS

Edad

Nº Dosis Fecha última vacunación

Fecha de emisiónresultado INS

Vacunación con ASA, SRPo SR

Fecha de recepciónresultados en

Epidemiología DISA

Fecha deinicio

erupción

Fecha obtención

de muestradel

contacto

Suero OrinaHisopado nasofaringeo

VI. CLASIFICACION

VII. ACTIVIDADES DE CAMPO

Fecha de clasificación: ____/___/___

Caso confirmado como:

A.- Tomar como referencia la fecha de inicio de erupción del caso.B.- Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 18 días antes y 7 días después del inicio de la erupción.C.- Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla.D.- Programar el seguimiento de los contactos asintomáticos hasta por 18 días a partir de su captación, para los que inician erupción se apertura nuevas fechas.

1.- Cadena de transmisión: Objetivo: Identificar el caso primario. Instrucciones:

2.-Acciones de control (iniciar de inmediato cuando se presenta un caso probable)

(*) Estos casos sólo podrán ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente según lo previsto en el BUHO

Se confirma por:Sarampión

Rubeóla

Descartado

Bloqueo Localidad (es)

Fecha de inicio:

< 1 año 1- 4 años 5 -14 años > 15 añosCasas abiertas

(casas donde se vacunó)

Casas cerradas

(sus residentes han salido)

Casas

Abandonadas

TOTAL

CASAS

TOTAL

VAC

Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)

Nº casos hallados Ingresan al sistema Se descartan (no cumplen criterio)

Laboratorio: IgM Captura (+) IgM Directa (+) Post vacunal (*)

Clínica (*)

Nexo epidemiológico

Oficina General de Epidemiología - MINSA

Correo electrónico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081

Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11

Dirección electrónica: http://www.oge.sld.pe

INFOSALUD 0800-10828

Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica

[ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ]

[ ] [ ]

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo Firma

[ ] [ ] [ ]

[ ] [ ]