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andre-cavallini
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NOME DO ESTABELECIMENTO:
CNES:
NOME DO PACIENTE:
ENDEREO:
CEP: MUNICPIO: UF: SP
CNS: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX
NOME DA ME:
TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: : DDD ( )
IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO: semanas
GESTAO: nica FORMCHECKBOX Mltipla FORMCHECKBOX
PESO DE NASCIMENTO: gESTATURA DE NASCIMENTO: cm
TIPO DE PARTO: Normal FORMCHECKBOX Cesrea FORMCHECKBOX Frceps FORMCHECKBOX
APGAR 1 : APGAR 5 : DATA DA ALTA:
PESO ATUAL: g ESTATURA ATUAL: cm
MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28 SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE:
SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES:
Oxignio SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX Broncodilatador SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
Diurtico SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX Corticide inalatrio SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA: SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC): SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX
OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:
para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio
para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
CRM: CPF: E-MAIL:
TELEFONE: DDD ( )CELULAR: DDD ( )
Data: ______________________________________________ Assinatura e Carimbo
FORMCHECKBOX Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS
FORMCHECKBOX No autorizo a liberao do Palivizumabe
FORMCHECKBOX Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007)
FORMCHECKBOX Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao
Data: ____________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Laudo para Solicitao de Palivizumabe
Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)