FICHE D’ ADHESION Informations personnelles Nom : ……………… Prénom : ……………………………………… Adresse………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. Code postal :……………………Quartier…………………………… Date de Naissance : …………………… Age……... Lieu de Naissance : ……………………… Tél domicile : ………………………………………………………….. Tél portable : ……………………………… Profession :………………………………………... E-Mail : ………………………………………. La cotisation annuelle est d’un montant de : 157,00…€ /adulte 147,00 €/ enfant Mode de paiement : Chèques : Espèces : La cotisation est payée le : ……………………….. Informatique et liberté : La loi informatique et liberté garantie un droit d’accès aux données informatiques me concernant. Celles-ci ne pourront être utilisées que pour les besoins internes de la gestion de l’association. Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans mon accord. Signature :
Lieu de Naissance : Tl domicile : .. Tl portable : Profession
:... E-Mail : .
La cotisation annuelle est dun montant de : 157,00 /adulte
147,00 / enfant
Mode de paiement : Chques : Espces :
La cotisation est paye le : ..
Informatique et libert :
La loi informatique et libert garantie un droit daccs aux donnes
informatiques me concernant. Celles-ci ne pourront tre utilises que
pour les besoins internes de la gestion de lassociation. Elles ne
pourront en aucun cas tre communiques des
