FICHE D ADHESION
Informations personnelles
Nom : Prnom : Adresse. Code postal :Quartier
Date de Naissance : Age...
Lieu de Naissance : Tl domicile : .. Tl portable : Profession
:... E-Mail : .
La cotisation annuelle est dun montant de : 157,00 /adulte
147,00 / enfant
Mode de paiement : Chques : Espces :
La cotisation est paye le : ..
Informatique et libert :
La loi informatique et libert garantie un droit daccs aux donnes
informatiques me concernant. Celles-ci ne pourront tre utilises que
pour les besoins internes de la gestion de lassociation. Elles ne
pourront en aucun cas tre communiques des
tiers sans mon accord.
Signature :
