FIEBREDEORIGENDESCONOCIDOCLASICA
(FODClsica)
JoaquimTornCachot
MedicinaInterna
HSC/CSG
FIEBREDEORIGENDESCONOCIDO 1.CONCEPTODEFIEBRE. 2.DEFINICIONDEFOD. 3.TIPOSDEFOD. 4.ETIOLOGIAFODCLASICA. 5.ESTUDIO. 6.TRATAMIENTOSEMPIRICOS. 7.SERIEFODClsicaMEDICINAINTERNAHSC.
CONCEPTODEFIEBRE
.Temperaturaaxilar>37C.
.Febrcula37,5C.
.Temperaturabucal:Mx6:0037,2C/Mx16:00
37,7C.Variacinnormalde0,5C.
.Temperaturarectal:0,4Cmsquelabucal.
.Hiperpirexia>41,5C(inf.gravesyhemorragiasSNC).
.Hipertermia.CiclocircadianodelaTemperatura.
Variacionesnopatolgicas:ovulacin,menstruacin,cambiosestacionales,postprandial,embarazo,ejerciciofsico,estrspsicolgico.
HIPERTERMIA AumentoincontroladoT corporal(>40C).Difcildiferenciacin. CLAVESDIAGNOSTICAS:
Norespuestaantipirticos. Anamnesisdirigidasobrelaetiologa.CAUSAS:
Golpecalorrelacionadoonoconejercicio. Sndromeserotonnico (IRS,IMAO,AT). Sndromeneurolpticomaligno(fenotiazidas,butirofenonas,
metoclopramida,domperidona,abstinenciadrogasdopaminrgicas).
Hipertermiamaligna(anestsicosinhalados,succinilcolina). Endocrinopatas:(tirotoxicosis,feocromocitoma).
ALGUNASCLAVESDESOSPECHA
SINDROMENEUROLEPTICOMALIGNO
RIGIDEZMUSCULAR
Tpicaelevacinenzimasmusculares.
SINDROMESEROTONNICO
DIARREA+TEMBLOR+MIOCLONIAS
ENCASOSDEFEBRICULACONSIDERARENELDDVARIACIONESDELA
NORMALIDAD
ANAMNESISDIRIGIDA(EJERCICIO,DROGASyENDOCRINOPATIAS)PARA
CONSIDERARLAHIPERTERMIA
PUNTOSCLAVES
CONCEPTODEFOD
Petersdorf yBeeson (1961):1)T >38,3Cenvariasmediciones.
2)Msde3semanasdeduracin.
3)Nodiagnsticoapesardeunasemanade
hospitalizacinensuestudio.
Durack yStreet(1991):1+2+nodiagnsticotras3dasdeestudio
enhospitalo3visitasextrahospitalarias.
CLASIFICACIONDELAFOD 1.FODCLASICA. 2.FODNEUTROPENICA.
38,3C+3dasconPruebasnegativas.
3.FODNOSOCOMIAL.Hospitalizado+T >38,3Cvariasveces+nofiebrealingreso
+3dasconpruebasnegativas.
4.FODENPACIENTESCONINFECCIONHIV.HIVconocido+T >38,3C+>4semanassiexternoo
>3dassihospitalizado+3dasconpruebasnegativas.
ETIOLOGIAFODCLASICA
INFECCIONES.
NEOPLASIAS.
INFLAMACIONES.
MISCELANIAS.
NODIAGNOSTICADAS.
CONSIDERACIONESSOBRELAFOD
1. >DE200CAUSAS.
2.Sndromeapasionante/odiado.
3.Cambiossignificativosenlasltimasdcadas.
CAMBIOSENLASCAUSASFOD
Ao Ncasos Infecciones(%)
Neoplasia EnfermedadesInflamatorias
Miscelnea Sindiagnstico
1961 100 36 19 19 19 7
1982 105 20 31 16 11 12
1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5
1997 167 26 12,5 24 8 30
MOTIVOSCAMBIOSCAUSASFOD
Disponibilidadtcnicasdeimagen(eco,TC,PETTC,tcnicasisotpicas).
Avancesymayorutilizacinestudiosmicrobiolgicosyserolgicos.
Utilizacindeantibiticosdeamplioespectro. DesplazamientodelestudiodelaFODenconsultasexternas.
INFECCIONES
TUBERCULOSIS:extrapulmonar ydiseminada.
SINDROMESMONONUCLEOSICOS:
CMV. VEB. HIV.
ABSCESOSINTRAABDOMINALES.
FIEBREQ (Coxiella Burnetti).
ENDOCARDITISSUBAGUDASYPORELGRUPOHACEK(Haemophilus aphrofilus,Actinobacilus,cardiobacterium hominis,Eikenella,Kingella).
CAUSASINFECCIOSASEMERGENTES
InfeccinporParvovirusB19.
EnfermedaddeLyme.
Infeccinporherpesvirushumano8(HVH8).
Infeccionesimportadas:Dengue,paludismo,Chagas.
OSTEITISTBC ESPONDILODISCITIS
ABSCESOPANCREAS
TUBERCULOSISMILIAR
NODULOSDEOSLER
HEMORRAGIASENASTILLA
NEOPLASIAS LINFOMAS(LHYLNH). LEUCEMIAS. CARCINOMAS. Hipernefroma.
N.colon.
Hepatocarcinoma.
M1hepticas.
SARCOMAS. MIXOMAAURICULAR.
LINFOMAHODGKIN
HEPATOCARCINOMA
MIELOMAMULTIPLE
ENFERMEDADESINFLAMATORIAS
Vasculitis:AT,PAN,Wegener,Takayasu. EnfermedadStilldeladulto. PMR. Enfermedadestejidoconectivo:LES AR.
LES
AR
DERMATOMIOSITIS
GRANULOMADELALINEA
MEDIA
BEHET
PAN
MISCELANIA Enfermedadesgranulomatosas:sarcoidosis,enfermedaddeCrohn,Hepatitisgranulomatosas.
Fiebreporfrmacos. Tiroiditis /hipertiroidismo. Hematomas. Enfermedadtromboemblica. Fiebreshereditarias(FMF). SFC. Fiebrefacticia(39%).
SARCOIDOSIS
HTP TEP TIROIDITISSUBAGUDA
FIEBREPORFARMACOS
Solamenteenel20%apareceeosinofiliayrashcutneo.
Frecuentes:penicilinas,cefalosporinas,sulfamidas,alopurinol,interferon,salicilatos,quimioterpicos,alfa
metildopa,quinidina,furantoina,hidantoinas.
Menosfrecuentes:rifampicina,cimetidina,hidralacina,estreptomicina,imipenem,vancomicina,nifedipino,captopril.
PUNTOSCLAVES
ESIMPORTANTELAANAMNESISDIRIGIDADELOSMEDICAMENTOSQUETOMAELPACIENTE.CONSIDERARESTACAUSASILOSPRIMEROSRESULTADOSDELESTUDIOSONNEGATIVOS.
ENEL20%DELOSCASOSLAFIEBREMEDICAMENTOSACURSACONEOSINOFILIAYRASH
CUTANEO.
FORMASEPISODICASOPERIODICASDEFOD
Periodosdeapirexiade
ENANCIANOSLASCUSASINFLAMATORIASSONLASMASFRECUENTES,ESPECIALMENTELA
AT/PMR.ENPERSONASDE>DE50AOSEL1520%ESPORAT,LAINFECCIONMSCOMUNESLA
TUBERCULOSISYELCNCERMASFRECUENTEESELCOLORRECTAL.
PUNTOSCLAVES
Puntosclavedeldiagnsticofinalenestudios
protocolizados
Tuberculosis.Infeccionesvricas.Endocarditis.Linfoma.Tumoresslidos.EnfermedaddeStill deladulto.Vasculitis:AT/PMR.Conectivopatas:LES,SS.
Alrededordel50%decasos Lamayoracasosrestantes
Abscesosintraabdominales.Infeccionestractourinario.Fiebreporfrmacos.Enfermedadintersticialinflamatoria.Emboliaspulmonares.
ESTUDIODELAFOD
1.ANAMNESIS.
2.EXPLORACIONFISICA.
3.PRUEBASDIAGNOSTICAS(3LNEAS).
ANAMNESIS
Casossimilaresenallegados. Historiafamiliardefiebres. Contactospersonales(personas,animales). Actividadlaboral. Aficiones,excursiones. Alimentacin,frmacos. Hbitostxicos. Relacionessexuales. Viajes. Asilo,crceles. Enfermedadesmdicasoquirrgicasprevias.
EXPLORACIONFISICA
LOCALIZACIN HALLAZGO ORIENTACIN DIAGNOSTICA
Cabeza Dolor ensenos Sinusitis
Arteriatemporal Engrosamiento, ndulos AT
Orofaringe Ulceraciones,tumefacciones Abscesos
Ocular Petequias, manchasRoth Endocarditis
Tiroides Dolor,aumento tamao Tiroiditissubaguda
Corazn Soplos Endocarditis
Abdomen Esplenomegalia,adenopatas Linfoma
Tactorectal Doloryfluctuaciones Abscesos
Cuello Adenopatas Linfoma
EEII Dolor, empastamiento Tromboflebitis
Testculos Ndulotesticular Vasculitis,tuberculosis
PRUEBASDIAGNOSTICASDEPRIMERALINEA
Hemogramaconextensinperifrica. Bioqumicaconproteinograma,hormonastiroideas,ECA. Autoinmunidad:FR,PCR,ANA,ANCA,crioglobulinas. UrinocultivoyBK(esputo,orina). Hemocultivos,Coprocultivo.Fecatest.Mantoux. Serologas:fiebreQ,brucella,leishmania,virushepatitis,toxoplasma,
les,CMV,VEB,HIV,herpesvirus,ParvovirusB19,yersinia,Borreliosis,leptospirosis,Clamidia.
Gotagruesa(siviajes). Rx Traxyabdomen. F.O. Ecografia abdominal. TACtoracoabdominal. ECGyecocardiograma.
PRUEBASDIAGNOSTICASDESEGUNDALINEA
Tcnicasisotpicas: Tecnecio,Indio,Galio.
Tcnicasdeimagen: Ecodoppler venosoEEII.
Ecodoppler arteriatemporal.
RM.
PETTC
PRUEBASDIAGNOSTICASDETERCERALINEA
Tcnicasimagen:TI,Enemaopaco,angiografaabdominal.
Tcnicasendoscpicas:FGC,FCC.
Biopsias:Heptica,msculo,nervio,AT,sea,ganglionar.
Laparoscopiaolaparotomadiagnsticas. Tratamientoemprico.
TRATAMIENTOSEMPIRICOS
1.Solamentesigravedadclnica. 2.Indicaciones(sospechasfundadas):
TBC:tuberculostticos.
AT/PMR:esteroides.
EnfermedadStill deladulto:AASoAINE.
Fiebremediterrneafamiliar:Colchicina.
LAFODNODEJADESERUNPROCESOQUENORMALMENTEESUNA
ENFERMEDADHABITUALPEROCONUNAPRESENTACIONCLNICA
ATIPCA,.OBIENESLACONSECUENCIADEUNENFOQUEDIAGNSTICOINSUFICIENTEO
INCORRECTO.
FODSERVICIOMEDICINAINTERNAHSC/CSG(Torn)
ENFERMEDADES N (%)
INFECCIONES 36 43,9
NEOPLASIAS 6 7,3
INFLAMACIONES 2 2,4
MISCELANIA 12 14,6
OTRAS 26 31,7
TOTAL 82 100
ETIOLOGIA
INFECCIONES N
CMV 13
VEB 3
HIV 2
FIEBREQ 2
PARVOVIRUSB19 2
ENDOCARDITIS 2
INF.VABILIAR 3
I.T.U 4
CNCER N
LINFOMA 2
N.COLON 1
M1HEPATICAS 1
MIELOMA 1
SMP 1
ETIOLOGIA
MISCELANIA N
TIROIDITISSUBAGUDA 3
ENF. GRANULOMATOSA 2
SFC 2
FIEBREMEDICAMENTOSA 1
PERICARDITIS 1
OTRAS 3
INFLAMATORIAS N
PMRAT
11
Ao Ncasos Infecciones Neoplasia EnfermedadesInflamatorias
Miscelnea Sindiagnstico
1961 100 36 19 19 19 7
1982 105 20 31 16 11 12
1992 199 22,5 7 23 21,5 25,5
1997 167 26 12,5 24 8 30
19972004 30 27 3 37 23 10
20062011(Torn)
82 43,9 7,3 2,4 14,6 31,7
DOSOBSERVACIONESTPICASDEFODCLASICA
77aos.Varn. AP:HTA,C.isqumicahipertensiva. Anamnesis:Fiebrerecurrentede2mesesevolucin.
HC+aE.coli. Analtica:bilirruninadirecta3,3mg/dl. Ecoabdominal:dilatacinvaintrayextraheptica.Barrobiliar.Nocolecistitis.
Diagnstico:COLANGITIS.
Varnde80aos. AP:DiabetesmellitusIIyHerniorrafiainguinal. Anamnesis:Fiebre+prdidadepeso+tos. RxtraxyTACimgenesnodularesyaconocidasyestudiadas.
AnamnesisUDR:fiebre+cefalea+prdidadepeso+cefalea+debilidadcinturas.
Analtica:VSG100,gammapatapoliclonal. Biop
