Upload
dacilkurniawan
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 Fina Kaslit2
1/34
LAPORAN KASUS SULIT
IDENTITAS
Nama : VLSNo. CM : 1-12-05-75
Jen! "e#amn : La"-#a"Um$% : & '$#anA#ama( : )en*o!a% Sa+(, )oo#a#,
Ja(en
M$#a *%a+a( * 'an!a# ) IV
(ana#: 5 /e' 200
8/16/2019 Fina Kaslit2
2/34
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kuning
(kiriman RSU Pandan Arang dengan diagnosis Ikterik
8/16/2019 Fina Kaslit2
3/34
RIA3AT PEN3AKIT SEKARAN4:
2 )#n SMRS
Pe%$( ma"n mem'e!a%)A) "a*an *em$#
"$nn a*a ma(a *an "$#( ↑↑)AK !ee%( a% (e6 8o"#a(
Demam -Ma"an9mn$m ma$
K$#( 'e%8a" 6(am 6ema(om
T*a" *(e%a
,5 )#n SMRSPe%$( mem'e!a%
)A) "a*an *em$#Tama" "$nn a*a ma(a *an "$#(
)AK no%ma#
Demam -Ma"an9mn$m ma$
RS M$+a%* So#o *;: 6ea((!
APS
Kon(%o# "e SA9mn$ 2'#nT; S%$ *an $#
8/16/2019 Fina Kaslit2
4/34
=MRS
Ke#$6an mene(aP$8a( >
)AK !( a% (e6>e%$( mem'e!a%
)A) *em$#
Ma"an9mn$m *emam -
Pe%$( ma"n mem'e!a%)A) *em$# mene(a
"$nn a*a ma(a *an "$#( ↑↑)AK !ee%( a% (e6 8o"#a(
Demam -Ma"an9mn$m
K$#( 'e%8a" 6(am
2 M SMRS
12 6a%)*an %$?$" "e RSU Pan*anA%an (;: Me(68o# @;19@
Mon*o" @ 6a% %$?$"
Sa%*?(o
8/16/2019 Fina Kaslit2
5/34
RIA3AT PEN3AKIT DA=ULU
R+aa( "eana!an -
R+aa( !e%n (%an$! -
R+aa( !e%n *emam -
R+aa( !a"( "$nn -
RIA3AT PEN3AKIT KELUAR4A
R+aa( "$nn -Sa"( !e%$a -
8/16/2019 Fina Kaslit2
6/34
SKEMA KELUARGASKEMA KELUARGA
26 th
28 th
23 th
28 th
25 th
72 th 58 th 70 th 61 th
21 th
16 th
6 bln
25 th
6 th
8/16/2019 Fina Kaslit2
7/34
RIA3AT PRI)ADI
RIWAYAT KEAMI!AN "AN PERSA!INAN
AN#: Selama hamil kontrol ke $idan% teratur% se&akumur kehamilan ' minggu ' kali% dan ke dokter kali% menda)at ta$let tam$ah darah% imunisasi TT
* kali% selama hamil sehat% )erdarahan (+,% muntah$erle$ih (+, tek- darah tinggi (+,% $engkak )dtungkai(.,
N#: !ahir di rumah% ditolong $idan% s)ontan% /uku) $ulan%Preske)% langsung menangis kuat% $erat lahir *'00g%P12% KP" (+,% air ketu$an &ernih% mekonium 3*4&am
PN#: Kontrol teratur untuk tim$ang 11 dan imunisasi diPos Yandu% teratur
Kesan: ri5a6at kehamilan% )ersalinan% dan )as/a lahir $aik
8/16/2019 Fina Kaslit2
8/34
RIWAYAT MAKANAN
0+ 1U!AN: ASI sa&a% sesuka $a6i+7 1U!AN: ASI sesuka $a6i% $u$ur susu *+ sendok
makan sekali makan% kali sehari% $uah
KESAN: Kualitas kurang dan kuantitas /uku)
8/16/2019 Fina Kaslit2
9/34
RIWAYAT PERKEM1AN8AN "AN KEPAN"AIAN
Motorik kasar Motorik halus
1ahasa Sosial
M%n: @ '$#anTen"$%a: '$#an
Me%an"a": & '$#an
Me#6a( !e"(a%: @ '$#anMemean 'en*a: '$#an
)e%!$a%a: 2 '$#anNo8e6 : '$#an
Me#6a( o%an : 1 '$#anMenena# o%an: 5 '$#an
KESAN: Perkem$angan dan ke)andian sesuai umur
8/16/2019 Fina Kaslit2
10/34
9AKSINASI
1#8 ;% umur hari% di Puskesmas% skar (., *; mm"PT ;% umur 4 $ln% di PuskesmasPolio *;% umur %4 $ln% di Puskesmase)atitis 1 *;% umur % dan 4 $ln% di Puskesmas#am)ak $elumKESAN: 9aksinasi dasar tidak lengka) menurut PPI
S
8/16/2019 Fina Kaslit2
11/34
PEMERIKSAAN ?ASMANI
Kesan umum: lemah% #M% tam)ak ikterik
Tanda utama: T": 00>@0 mmgN: *0;>menit% i>t /uku)% teraturR: *;>menit% ti)e thorakoa$dominalSuhu: @%*0#
Status giBi: 11: '% kg (@'C N#S,T1: '7 /m ( N#S,11>U : S"% T1>U: S"%11>T1: S" Kesim)ulan: normal
Kulit : =enektasi di kulit (.,% Ikterik (.,Kelen&ar limDe : tak tera$a mem$esar
8/16/2019 Fina Kaslit2
12/34
PEMERIKSAAN KUSUS
!eher: lnn tak tera$a mem$esar% ?9P tidak meningkat%
kaku kuduk (+,Thoraks: simetris% ketinggalan gerak (+,% retraksi (+,
+ &antung: $atas kanan atas: SIK II !PS kanan kanan $a5ah: SIK I9 !PS kanan kiri atas: SIK II !PS kiri kiri $a5ah: SIK I9 !MK kirisuara &antung: S tunggal% S* s)lit takkonstan% $ising (+,
+ )aru"e)an: kanan kiri
Sonor9esikular N
ST (+,
Sonor9esikular N
ST (+,
8/16/2019 Fina Kaslit2
13/34
1elakang: kiri kanan
Perut: dinding )erut le$ih tinggi dari dinding dada% T>E (N,% )eristaltik (.,N% as/ites (+,% =enektasi (.,%
s)ider ner=i (+,% !P:
+hati: tera$a +0 /m $a/>4 /m $);% )ermukaan li/in%
keras% rata% te)i ta&am+ lim)a: S 9II+9III% gir6 dan sul/i (.,
Anogenital: laki+laki% dalam $atas normal% testis ukuran0%';;/m% )h6mosis (+,
Sonor9esikular (N,ST (+,
Sonor9esikular (N,ST (+,
8/16/2019 Fina Kaslit2
14/34
Ekstremitas: akral hangat% )erDusi åan $aik% edema (+,)almar eritem (+,% /lu$$ing Dinger (+,-
8erakanKekuatanTonusTroDiKlonusReD- Fisiologis
ReD- PatologisM- SignSensi$ilitasEdema
1>1'>'N>N
eutroDi>eutroDi
.>.
+>++
N>N+>+
1>1'>'N>N
eutroDi>eutroDi+>+.>.
+>+
N>N+>+
Lenan T$n"a
8/16/2019 Fina Kaslit2
15/34
Ke)ala:
1entuk : mesoseDalU$un+u$un : ter$uka% datar% ukuran %';* /mMata : kon&ungti=a anemis% sklera ikterik% )u)il
isokor% diameter mm>mm% R# .>.%hidung : sekret (+,% e)istaksis (+,telinga : sekret (+,mulut : )erdarahan gusi (+,% stomatitis (+,Daring : hi)eremis (+,gigi : /aries dentis (+,
8/16/2019 Fina Kaslit2
16/34
8/16/2019 Fina Kaslit2
17/34
8/16/2019 Fina Kaslit2
18/34
PEMERIKSAAN KUSUS(' Fe$ *004,
"arah rutin : Urin rutin :$ 7%g>d! 1? %0*0#T *C Reaksi asam PG'AE %*;07>µ! Warna kuning tuaA! ''0>µ! Protein (+,
?! Uro$ilin (.,N eos 0C 1iliru$in (.., $aso 0C !P 0% !8 0+ $atang C Eritrosit .
segmen @C e)-9U 0+limDo @*C 1lood ..
mono *C !8: 0+mielosit C Erit: +*metamielosit C 1akteri: (.,
Ret: %@CTin&a rutin :
AT000>µ! d$n
8/16/2019 Fina Kaslit2
19/34
1T : *%'mnt#T : H4'mntPPT : H*0mnt
( Kontrol: 7% dtk N:'%+@%' dtk,
APTT : '%4 dtk(Kontrol% dtk% N:*%4+7% dtk,
1UN : *0% mg>d! (+,#reat : 0%7* mg>d! (%7+%,
8"S : mg>d!
@ Fe$ *004 : #RP (., *@mg>d!$sA8: (+,
1il T @% 0@ mg>d! (0%*+%0,1il " % mg>d! (0+0%*,TP: 7% g>d!
A!1: *% g>d!AST: **@%* IU>! (0+4*,A!AT: 0 IU>! (0+40,A!P: 4@ IU>!(*+*,#hol: @4 mg>d! (0+*00,
γ 8T: IU>! (@+74,
M#9: 7M#: M##: *@%4
Feses:7 Fe$ *004 sterko$ilin (+,
PEMERIKSAAN K=USUS5/2/04 :
8/16/2019 Fina Kaslit2
20/34
PEMERIKSAAN K=USUS
Mo%o#o Da%a6 Te PK
7 Fe$ *004
Eritrosit: aniso)oikilositosis% normositik+hi)okromik% makrosit (.,%
sDerosit (.,% Dragmnetosit(.,% )olikro%asi(.,!eukosit: ¨ah meningkat% limDositosis a$solut% granulasi toksik (.,%
=akuolisasi neutroDil (.,% limDosit ati)ik (.,
Trom$osit: ¨ah menurun% )en6e$aran merata% Trom$osit
raksasa(.,
Kesan : gam$aran $isito)enia dengan kemungkinan ter&adi gangguan
he)ar disertai )roses inDeksi
8/16/2019 Fina Kaslit2
21/34
"arah rutin : Feses:(0 Fe$ *004, (0 Fe$ *004,APTT: %4 (, Sterko$ilin: (.,
PPT: @% (%,1I! Total: **%*' mg>d!
1il "irek: %44 mg>d!$ 0%@g>d!A! 00>µ!?! eos 0C $aso 0C $atang C segmen 44C
limDo 4C mono *Cmielosit C
AT 000>µ!
PEMERIKSAAN K=USUS
8/16/2019 Fina Kaslit2
22/34
USG: Hepato-splenomegali (5-Feb 2004)
Struktur parenkim hepar lebih memaat! kausa ikterik: sangat
mungkin intra hapetal (kolestasis intra hepatal) "esika
#ellea tak tampak! $$: (%)tak terisi &airan bilier! (2)atresia
PEMERIKSAAN K=USUSPENCITARAAN
8/16/2019 Fina Kaslit2
23/34
RSU Pandan Arang
8/16/2019 Fina Kaslit2
24/34
RS. Muwardi Surakarta
8/16/2019 Fina Kaslit2
25/34
RIN4KASAN DATA DASAR
Anamnesis:Perut mem$esar1AK se)erti air teh
Mata dan $adan kuningPu/atMakan+minum $erkurang"emam (+,
Ri5a6at sakit kuning (+,Ri5a6at sering tranDusi (+,Ri5a6at keganasan (+,
8/16/2019 Fina Kaslit2
26/34
Peme%"!aan ?a!man
e)atos)lenomegali9enektasi (.,% )almar eritem (+,Kon&ungti=a )u/atSklera ikterik
Peme%"!aan La'.Anemia normositik hi)okromikPeningkatan #T% PPT% APTT% 1iliru$in Total (direk dan indirek,%
A!P%γ
8T 8am$aran )roses inDeksi )ada M"T #RP (.,$sA8 (+,
8/16/2019 Fina Kaslit2
27/34
DA/TAR PERMASALA=AN
Masalah aktiD:+ Se)sis Kolestasis dd e>/:
Intrahe)atal : he)atitis neonatal%neo)lasma% PFI# (,% 1RI#% P1"Ekstrahe)atal : atresia $iliaris% kista
duktus koledokus% stenosis duktus$iliaris
+ Anemia normositik hi)okromik dd e>/: se)sis%)en6akit hemolitik % )erdarahan kronik%deDisiensi Fe
8/16/2019 Fina Kaslit2
28/34
RENCANA TINDAKAN DIA4NOSIS
Pemeriksaan M"T% retikulosit ulangPemeriksaan sterko$ilin Deses serialPemeriksaan US8 a$domen dan #T skan a$domen
Pemeriksaan SI% I1#% dan TI1#Pemeriksaan SST!Konsultasi su)er=isor 8astrohe)atologiKonsultasi su)er=isor hematologi
Konsultasi su)er=isor 8iBi
8/16/2019 Fina Kaslit2
29/34
Kon!$#(a! 4a!(%o6ea(o#o:
Kolestasis dd e>/:
Intrahe)atal : se)sis% he)atitis
neonatal% neo)lasma% PFI#(,% P1"%
1RI#Ekstrahe)atal : atresi $iliaris% kista duktus
koledokus% stenosis duktus $iliaris
Anemia normositik hi)okromik dd e>/: se)sis%
)en6akit hemolitik% )erdarahan kronik%
deDisiensi Fe
Klinis se)sis
8/16/2019 Fina Kaslit2
30/34
Kon!$#(a! !$e%
8/16/2019 Fina Kaslit2
31/34
PEN4ELOLAAN
Monitor KU dan TU1ed restTransDusi PR##ek ulang koagulogram )ost 9it K
"iit: ASI ad li$Tim saring ;)s
F#M *;*00 // Kalori : 0 kkal>kg11>hari Protein: g>kg11>hariKe$utuhan /airan : ' //>kg11>hari
8/16/2019 Fina Kaslit2
32/34
'erapi
Cefotaxime 3x175mg Amikasin 2x40mg
Vitamin K (i.m.) 1mg
Sistenol 50 mg (jika demam)
PEN4ELOLAAN
8/16/2019 Fina Kaslit2
33/34
ANALISIS
Gangguan hepar
Hemolisis
Hipoalbminemia
!e"isi# imn
SEPS$S
Anemia
Hep. Virus NeoplasmaDll.
Atresia BilKista duc. BiliarisSteno. Duct. Bilia.
Gg% &oaglasi
Hema#om
De !eDe. VitaminDe. "rotein
K'oles#asis
!e"e& &ongeni#al/
Heredi#er ()*
8/16/2019 Fina Kaslit2
34/34
PERMASALA=AN
- Pemeriksaan a)a lagi 6ang di)erlukan untuk
menegakkan diagnosis )ada )asien ini2
*- A)a etiologi kolestatis )ada )asien ini2
- A)akah di)erlukan )em$erian diet khusus untuk
kasus ini2