Upload
min09hihi
View
84
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
r
Citation preview
Examenul clinic la pacientul cu boala renala
Clinica de NefrologieSpitalul Clinic Dr. C. I. ParhonU.M.F Gr.T. Popa Iasi
Numar din ce in ce mai mare de pacienti cu IRC terminala
Incidenta IRCT pe virsteIRC - o boala a virstnicului!
Mortalitatea CV la pacientii dializati virstnici - nu la fel de importanta ca la dializatii tineri!(comparatie cu populatia generala)
Adresarea tirzie catre nefrolog/initierea tirzie a dializei - creste mortalitatea!
Screening defectuos la grupele de mare risc pentru IRC
Creatinina, proteinurie - detectate, dar... fara consecinte la externare
IRC usoara, dar utilizarea strategiilor de incetinire a progresiei deficitare
In urma unui pacient dializat vin 7 pacienti cu IRC...
Abordarea clinica a pacientului cu boala renalaSemneSimptomedate de laborator
sindroame renale
Examenul clinic la pacientul cu boala renalaSimptomatologia renala si urinara frecvent absenta/frusta fara durere renala in majoritatea bolilor renaleFrecvent simptome nespecificeSemnele si simptome ale unor boli sistemice
AnamnezaDebut
acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acutesubacut: GN rapid progresiva, unele GN secundareinsidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI cronice
Anamneza (I)Boala renala in antecedente?Boala sistemica cu potential de afectare renala in antecedente?Infectie recenta de cai respiratorii?Istoric de colica renala?Greata/varsaturi? (in special matinale)Poliurie nocturna?Astenie severa?Sindrom edematos in antecedente?HTA veche/severa?
Anamneza (II)Expunere la etilen-glicol sau metanol?/alcoolExpunere la hidrocarburi?Expunere la mercur/plumb?Expunere la frig?Fumat?Medicamente?Analgetice - consum cronic?
Anamneza (III)Modificari de aspect ale urinii?hematurie macroscopica ( intermitente)urini rosii-brune mioglobinurie, hemoglobinurieurini spumoase proteinurieurini tulburi, fetide hemoglobinurieurini decolorate fragmente papila necrozata, calculi
confirmare prin examenul vizual al urinii (medicul!)
Anamneza (IV)Modificari de volum urinar ?anurie< 100ml/24 holigurie< 500-700 ml/24 hpoliurie> 3000 ml/24 hModificari ale mictiunii?
Anamneza familialaIRC in familie?Boala polichistica renala (transmitere autosomal dominanta)Glomerulopatii?Diabet zaharat?Hipertensiune arteriala?Ateroscleroza precoce?
Examenul fizicDurerea renala
Colica renala - caracteristicaDurere lombara surdaDurere vezicalaMajoritatea bolilor renale severe - fara durere (cel putin renala)
Examenul fizicGeneralstare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis, boala sistemica etc)paliditate teroasafoetor uremic?eruptii cutanate de tip vasculiticpetesii, echimoze, purpura?escoriatii? (prurit uremic)
Examenul fizic -eruptia vasculitica
Examenul fizicGeneralganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)semne de malnutritie? IMC, topirea masei musculare
semne de hiperhidratare/deshidratare?Edeme caracteristice?Anasarca?
Deshidratareapliu cutanat persistentmucoase uscate (limba!)hipotensiune (ortostatica! - masurati!)tahicardiePVC < 4 cm coloana H20TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!
HiperhidratareaEdeme gambiere generalizate anasarcaHTA - volum-dependenta!Insuficienta ventriculara stinga/dreaptaPVC > 15 cm H2O VCI dilatata, fara colaps inspiratorTA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!
Edemele renale - albe, moi, pufoase, simetrice, semnul godeului...
Aparatul respiratorSemne de edem pulmonar acut?Semne de pleurezie?Semne de TPE?Semne de infectie pulmonara (pacienti imunodeprimati!) specifica/nespecifica?
Aparatul cardiovascularMorbiditatea si mortalitatea cardiovasculara - nr. 1!Semne de decompensare cardiaca?Frecatura pericardica?Semne de tamponada cardiaca?HTA! Hipotensiune ortostatica?Angor?
Aparatul digestivFrecventa a ulcerelor pepticeFrecventa a hemoragiilor digestive superioareFrecventa a hepatitelor viraleFrecventa a tulburarilor de tranzit
vezi Semiologie!
Aparatul renalPalparea rinichilor /punctelor ureterale/vezicii urinare - vezi Semiologie si stagiurinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala polichistica!Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii
Aparat genitalinfectiile/inflamatiile genitale - intretin infectiile urinareexplorarea etiologiei secundare a sdr. nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!
Sistem nervos centralencefalopatie uremica (de la incapacitate de concentrare/bradipsihie coma uremica)encefalopatie hipertensivaconvulsiineuropatie perifericaneuropatie vegetativa
Examenul paraclinic in nefrologieClinica de NefrologieSpitalul Clinic Dr. C. I. ParhonU.M.F Gr.T. Popa Iasi
Determinarea functiei excretorii renaleUreea sg. - ieftin, uor de efectuaturee creatinin ?Valori normaleuree 20-40 (50) mg/dlcreatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dldar
Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...Poza Adrian
Relatia creatinina serica/ cl. creatinic
Evaluarea clearance-ului creatinicCl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440 (= min/24 ore)N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mpN (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp
creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20 mg/kgc/zi (F) - masa musculara , virsta , colectare improprie
Determinarea functiei excretorii renaleFormula Cockroft-Gault:Clcr = (140 - vrsta) x G* (x 0,85 la F) 72 x Crea serica* G = greutatea ideal
functia renala realadozarea medicamentelor
Examenul sumar de urinaProteinurie (semicantitativ) - absenta, urme,+,++,+++, ++++Hematurie (semicantitativ) - absenta,+,++,+++, ++++reactii fals pozitive - hemoglobinurie, mioglobinurihematurie non-glomerulara versus glomerulara
Examenul sumar de urinaGlicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulareCetonurie - acidoacetoza diabetica, post severpH -foarte dependent de alimentatieacid - alimentatie hiperproteica, infectie urinarabazic - alimentatie vegetariana, infectie urinara, defecte tubulare, tratament cu bicarbonat de Na
Examenul sumar de urinaLeucociturie (semicantitativ) - absent, ,+,++,+++, ++++infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic
Nitriti - pozitiv infectie urinara
Examenul sumar de urinaDensitate urinaravariatii fiziologice largi 1001-1030prima urina de dimineataN > 1020N < 1015 - defect de concentrare a urinii (IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr, tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)
Sedimentul urinarVeritabila biopsie in vitroieftina, rapida, metoda de screening pentru bolile renalecelule (hematii, leucocite, celule epiteliale)cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, pigmentari)detritusuri celularecristalemicroorganisme
Hematii dismorfemonomorfedismorfe
Red Blood Cell Cast
Leucociturie
Cilindri leucocitari - PNA
Cilindrii epiteliali - IRA
Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie, mioglobinurie
Ecografie renala normala
Indicatiile ecografiei renaleCuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)screening pentru hidronefroza/IRA obstructivacaracterizarea maselor renale (tumori)evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom)screening pentru boala polichistica - forma A.D.localizarea R (pentru proceduri invazive)evalualea fluxului renal (Doppler)evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)
Hidronefroza - ecografia foarte utila pentru DD al IRA obstructiva, sdr. dureros lombar
Indicatiile urografiei i.v.evaluarea dimensiunilor si conturului renalinvestigarea infectiilor urinare recidivantedetectarea si localizarea calculilorevaluarea obstructiei de cai urinareevaluarea cauzelor de hematurie
Urografia intravenoasa - Hidronefroza
Computertomografia in nefrologie
Indicatiile CTevaluarea detaliata a maselor intrarenalecaracterizarea calcificarilor in masele intrarenaleevaluarea rinichilor afunctionalievaluarea extinderii unui proces traumatic renalghidarea punctiilor-biopsie/punctii-aspiratii renaleevaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA secundara)
Examenul RMN in nefrologie
Indicatiile RMNExamen adjunctiv al CT pentru caracterizarea maselor renalealternativa (mai scumpa) la CT la pacienti cu alergie la iodevaluarea feocromocitomuluievaluarea trombozei de vena renala
Indicatiile punctiei-biopsie renalesdr. nefrotic al adultuluiIRA de origine glomerulara (GNRP)IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptaminiorice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normaleanomalii urinare asimptomatice persistenteboli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)transplantul renal
Necroza tubulara acuta - cea mai frecventa cauza de IRA
Nefrita tubulo-interstitiala acuta - frecvent post- medicamentoasa (antibiotice nr. 1 - o cauza neglijata de IRA)
Examenul anatomopatologic - imunofluorescenta (nefropatie cu IgA)
Examenul anatomopatologic - microscopie optica (GN membranoasa)
Examenul anatomopatologic - microscopie cu imunofluorescenta (GN membranoasa)
Examenul anatomopatologic - microscopie electronica (GN membranoasa)
Embolism colesterolic - dupa manevre invazive
Contraindicatiile punctiei-biopsie renaledisfunctie renala veche, documentata, mai ales daca rinichii sunt de dimensiuni micirinichi unic morfologic/functionaldiateza hemoragica necontrolataHTA severa necontrolatainfectie urinaralipsa de complianta a pacientuluiorice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea examenului anatomopatologic
Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB Seric:Na 135-145 mmol/lCa 9-10 mg/dlK 3,5-5 mmol/lP 3-4,5 mg/dlCl =97-103 mmol/lRA 24-27 mmol/l
Gaura anionica [NA+] - [Cl-] +[HCO-]N =8-16 mmol/lgaura anionica > 16 acidoza metabolica cu gaura anionica (intoxicatie?)
Electrolitii urinariNa urinar 50-220 mmol/24h alimentar, pierderi intestinale, sdr. nefrotic, IRC avansata, IRA (primele stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr. Conn alimentar, IRA (poliurie), NTI, tubulopatii, cetoacidoza
Electrolitii urinariK urinar 30-100 mmol/24h pierderi intestinale, IRC avansata, IRA (primele stadii), boala Addison IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara), hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice, trat. cu corticosteroizi
Indicii renali - vezi si cursul despre IRA
Fractional Excretion of Na (FENa)
FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 % [urine creatinine/serum creatinine]
Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA constituita (< 1% versus > 2%)
Proteinuria - generalitatiExista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de suprancarcare, benigne.Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine. Selectiva: predominant pe seama albuminelor. oMecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a endoteliului MB glomerulare albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor incarcate electronegativ. oExemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minimeNeselectiva: toate clasele de proteineoMecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare glomerularaoExemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabeticaProteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute n filtratul glomerular.Proteinuria de supraincarcare productie si eliberare crescute de proteine cu Gm joasa (anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate. Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute n gamopatiile monoclonale)Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile banale, aparute in absenta unei boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.
ProteinuriaProteinuria semicantitativa determinata prin metoda dipstick se cuantifica astfel:Urme = 10 - 30 mg/dl1+ = 30 mg/dl2+ = 100mg/dl3+ = 500mg/dl4+ > 2000mg/dl- la indemina oricarui medic si obligatorie la orice pacient internat/ odata pe an la pacientii sanatosi, ca screening!
ProteinuriaPU redusa = 0,15 -1 g/24hPU moderata = 1-3 g/24hPU severa >3 g/24hcu cit PU mai severa, cu atit riscul de progresie spre IRC/ a IRC mai mare!
ProteinuriaN = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. 3 g/24hPU de rang nefrotic 3,5 g/24 h/1,73 mpseveritatea PU prezice evolutia bolii renale!severitatea PU prezice riscul cardiovascular!
Tipuri de proteinurieelectroforeza proteinelor urinare - proteinurie de tip glomerular/tubular/mixt? Proteinurie de tip pur glomerular - Glomerulopatie cu leziuni minime
Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale
Raportul proteinurie/creatininuriese coreleaza bine cu proteinuria/24 de oreavantajul rapiditatii nu necesita colectarea urinii/24haplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor incontinenti.persoanele sanatoase - raport < 0,2(apropae) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5. sindrom nefrotic > 3,5
Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua si minimum n timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina, timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se colecteze proba n acelasi moment al zilei, de ex. ntre 7-9 dimineata.
MicroalbuminuriaExcretia urinara de albumina fiziologica< 30 mg/24 oreMicroalbuminuria 30 -300 mg/dlRaport microalbuminurie/creatininurieMA marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA marker al disfunctiei endoteliale si vasculare generalizate
MA/PU ca factori de risc pentru mortalitatea CV si cea generala Muntner P et al. J Am Soc Nephrol 2002 13:745-753
Investigatii imunologiceASLO, ac anticorpi anti-stafilolizinaC3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alternaC4 (N>15 mgl/dl) - calea clasicaanticorpi antinucleari totali (AAN)anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)anticorpii c-ANCA si p-ANCAanticorpi anti-MBGcrioglobulineAgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc
Anticorpii ANCA
Alte investigatiiImunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)imunofixarea - proteine monoclonale (MM, MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu sensibilititate foarte redusa)!Electroforeza serica - proliferare (peak) monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefroticUrocultura/antibiograma