BAB I PENDAHULUANSensasi fantom (phantom limb sensation)
merupakan istilah untuk sensasi pada anggota badan sesudah
amputasi, sering juga disebut nyeri deaferensiasi. Pasien dengan
nyeri fantom merasakan nyeri dan disestesia. Lebih dari empat abad
ang lalu, seorang ahli bedah Perancis Ambroise Pare sudah
melaporkan adanya nyeri fantom yang ditulis pada tahun 1851 dimana
pasien setelah beberapa bulan amputasi tungkai, mengeluh nyeri
hebat pada daerah kaki yang telah diamputasi, pasien seolah olah
masih mempunyai kaki (Keynes 1952). Nyeri fantom juga dilaporkan
oleh Herman Melville pad novel Moby Dick tahun 1851. Deskripsi
klasik nyeri fantom, secara terperinci oleh Weir Mitchell pada
tahun 1872, ia menggunakan istilah halusinasi sensoris untuk
fenomena tersebut. Mitchell mencoba merangsang listrik pada ujung
amputasi menimbulkan sensasi seolah olah ada gerakan jari.
Observasi nyeri fantom oleh Mitchell dilanjutkan oleh Hughling
Jackson pada akhir abad 19, ia menyatakan bahwa nyeri fantom
biasanya dominan pada tangan atau kaki dimana pasien sadar akan
kehilangan salah satu anggotanya. Sensasi gerakan timbul akibat
rangsangan pusat kesadaran motoris akibat rangsangan sensoris dari
bekas amputasi (Jackson, 1932). Rasa nyeri fantom dapat ditemukan
juga pada mata, hidung, lidah, gigi, dan mammae. Akan tetapi
seringkali lebih banyak ditemukan rasa nyeri phantom ini pada
anggota gerak tubuh sehingga sering disebut dengan phantom limb
pain. Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi,
epidemiologi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan dari phantom limb pain. Phantom limb pain merupakan
gejala sisa setelah diamputasi terjadi lebih dari 80 % pasien.
Perubahan pada pusat otak merupakan faktor mayor terjadinya phantom
limb pain, bagaimanapun faktor perifer dan psikologikal dapat
mempresipitasi terjadinya rasa nyeri ini.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Phantom Limb Pain Amputasi
dari anggota gerak tubuh umumnya diikuti dengan adanya sensasi
bahwa anggota tubuh yang hilang masih dapat dirasakan, dikenal
sebagai phantom sensation. Sensasi ini termasuk posisi, bentuk atau
gerakan, rasa hangat atau dingin, rasa seperti tersetrum atau
kesemutan. Bila sensasi nyeri dirasakan pada anggota gerak tubuh
yang telah diamputasi disebut sebagai phantom limb pain, hal ini
dikemukakan oleh Mitchell pada tahun 1872.1 Ambrose Pare seorang
ahli bedah militer dari Perancis, pertama kali yang mengemukakan
mengenai fenomena post-amputasi. Dia menyebutkan bahwa orang yang
diamputasi dapat mengeluh rasa nyeri yang tidak enak pada anggota
tubuh yang hilang setelah diamputasi, setelah itu baru Mitchell
mempopulerkan istilah phantom limb pain.2 Rasa nyeri ini dapat
berhubungan dengan posisi atau gerak tertentu, dapat disebabkan
oleh faktor fisik seperti perubahan tekanan atau suhu pada anggota
gerak yang telah diamputasi dan faktor psikologi seperti stress
emosional. pain. Phantom limb pain seringkali disalahartikan dengan
rasa nyeri lainnya yang terjadi di sekitar anggota tubuh yang
diamputasi seperti stump Mitchell membedakan beberapa terminologi
mengenai fenomena post amputasi. Diantaranya dikenal sebagai
phantom limb pain dan stump pain. Phantom limb pain diartikan
sebagai sensasi dimana anggota tubuh yang telah diamputasi,
dirasakan pasien masih ada dan nyeri. Stump pain yaitu rasa nyeri
yang terdapat pada lokasi amputasi.3
2.2 Epidemiologi
2
Phantom limb pain pernah dianggap cukup jarang angka kejadiannya
akibat keengganan pasien untuk meyebutkan rasa sakit karena takut
dikucilkan. Terdapat banyak laporan mengenai insidensi dari phantom
pain, salah satunya ada survei dari 590 pasien yang telah
diamputasi, sebanyak 55 % mengeluh adanya phantom pain dan 56 %
mengeluh stump pain. Sherman menemukan bahwa 70 % pasien mengeluh
rasa phantom limb pain dalam 2 tahun pertama setelah diamputasi.
Lebih dari 80 % pasien yang menjalani hemipelviktomi menderita
phantom limb pain. Roth dan Sugarbaker menyimpulkan bahwa amputasi
pada tingkat yang lebih tinggi dari tungkai bawah, semakin
meningkatkan insidensi.3 Jensen et al melaporkan bahwa phantom limb
pain terjadi dalam 8 hari setelah amputasi pada 72 % pasien dewasa.
Nikolajsen et al menyebutkan insidensi phantom pain tidak menurun
dalam 6 bulan setelah amputasi, walaupun terdapat penurunan durasi
nyeri yang intermitten. Sebanyak 3 10 % pasien mengeluh nyeri yang
kronik dan parah. 3 Sensasi dari phantom pain terdapat pada 85 98 %
pasien dalam 3 minggu setelah diamputasi dan sebanyak kurang lebih
8 % pasien tidak mengalami sensasi tersebut sampai 12 bulan setelah
amputasi. Sebagian besar sensasi tersebut menghilang setelah 2 3
tahun tanpa pengobatan. Phantom limb pain dirasakan paling kuat
pada amputasi di atas siku dan paling lemah pada amputasi di bawah
lutut, paling sering terjadi bila diamputasi keduanya. Ada
penelitian yang menyatakan bahwa insidensi phantom limb pain
bervariasi antara 0 88 %, pada amputasi ekstremitas bawah terjadi
sebanyak 72 % dan 51 % pada amputasi ekstremitas atas. Prevalensi
pada amputasi di bawah lutut 0 % dibandingkan di atas lutut
sebanyak 19 %. Phantom limb pain dilaporkan terjadi secepat paling
cepat 1 minggu setelah amputasi dan paling lama 40 tahun setelah
amputasi. Rasa nyeri yang dialami satu tahun setelah amputasi
terjadi pada 10 % pasien. Sebanyak 50 88 % pasien dengan phantom
pain juga mengalami stump pain.2 Insiden phantom limb pain lebih
rendah pada anak dari dewasa. Dalam penelitian retrospektif dari 75
pasien anak, 48 % anak yg harus diamputasi akibat kanker dan 12 %
anak akibat trauma menderita phantom limb pain. Melzack et al
meneliti sekelompok pasien anak yang mengalami kelainan kongenital
anggota gerak tubuh atau yang telah diamputasi sebelum umur 6
tahun. Sensasi dari phantom limb terdapat pada 20 % akibat
kongenital dan 42 % akibat traumatik. Terdapat juga penelitian pada
anak anak berumur 5 19 tahun yang diamputasi3
sebelum umur 10 tahun ditemukan 50 % mengalami nyeri. Dalam
penelitian Melzack et al, pasien anak yang diamputasi mengalami
sensasi phantom pain pada umur rata rata 2.3 tahun. Sebanyak 35 %
anak mengalami perbaikan selama 10 tahun setelah diamputasi dan 67
% pasien anak menurun sensasi phantom pain tersebut. peningkatan
rasa nyeri selama 10 tahun tersebut.3 2.3 Etiologi Nyeri
preamputasi merupakan faktor resiko bagi terjadinya nyeri fantom
setelah amputasi. Bahkan nyeri yang dirasakan pada anggota tubuh
beberapa bulan sampai tahun sebelum dilakukan amputasi dapat
dirasakan kembali sebagai nyeri phantom. Nikolajsen dkk menemukan
bahwa nyeri preamputasi yang mencapai skor lebih dari 20 mm pada
visual analog scale dihubungkan dengan meningkatknya resiko nyeri
fantom, tetapi durasi nyeri preamputasi tampaknya tidak berpengaruh
terhadap intensitas nyeri fantom. Visual analog scale adalah garis
sepanjang 100 mm dengan tidak nyeri terletak di sebelah kiri (0 mm)
dan nyeri paling hebat terletak di sebelah kanan (100 mm). Walaupun
angka kejadian kelainan kejiwaan pada pasien yang mengalami nyeri
fantom tidak lebih besar dibandingkan dengan yang tidak mengalami
nyeri fantom, stress, kecemasan, dysphoric mood, dan faktor
emosional dapat berperan dalam timbulnya nyeri fantom.3 Faktor lain
yang berhubungan dengan nyeri fantom adalah kemoterapi, terutama
agenagen yang diketahui dapat menyebabkan neurotoksisitas perifer.
Penelitian pada pasien anak yang diamputasi, angka kejadian nyeri
fantom adalah sebesar 74% pada pasien yang menerima kemoterapi
(vincristine atau cisplatin) sebelum amputasi. Angka ini berkurang
menjadi 44% pada pasien yang memulai kemoterapinya setelah operasi
anggota tubuh, walaupun pada keempat pasien yang menerima
kemoterapi postamputasi merasakan nyeri dalam waktu 72 jam setelah
kemoterapi. Nyeri fantom dirasakan hanya pada 12% pasein yang tidak
dikemoterapi. Masih belum jelas apakah hal ini juga berlaku pada
pasien dewasa yang menerima agen kemoterapi yang sama. Dirasakannya
kembali nyeri phantom telah dilaporkan selama anestesia spinal dan
epidural dengan anestesi lokal. Nyeri fantom juga dapat dipicu oleh
metastasis atau rekuren tumor.3 Akan tetapi sebanyak 14 %
mengalami
4
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi perasaan nyeri fantom4 :
1. Faktor internal : a. Predisposisi genetik b. Anxietas/stres
emosional c. Miksi/defekasi d. Penyakit lain (perdarahan serebral,
prolaps diskus vertebra) 2. Faktor eksternal : a. Perubahan cuaca
b. Sentuhan pada stump c. Penggunaan prosthesis d. Rehabilitasi e.
Penatalaksanaan 2.4 Patofisiologi 2.4.1 Perubahan Perifer Pasien
yang diamputasi seringkali mengeluhkan nyeri, menjadi sensitif
terhadap getaran dan sentuhan pada saraf yang mempersarafi anggota
gerak yang diamputasi atau pada anggota gerak yang tersisa yang
berdekatan dengan bagian yang diamputasi. Gambaran klasik dapat
muncul akibat kerusakan saraf komplit atau parsial adalah tanda
Tinel, yang menunjuk kepada nyeri lokal atau menjalar (nyeri pada
daerah yang dipersarafi oleh saraf yang rusak) yang muncul akibat
respons terhadap stimulasi mekanis pada saraf yang rusak. Sentuhan
pada neuroma dapat menimbulkan nyeri pada anggota gerak fantom dan
pada anggota gerak yang masih tersisa. Setelah terjadi kerusakan
saraf, neuron aferen menunjukkan degenerasi retrograde dan
pengecilan, yang terutama melibatkan neuron yang tidak bermielin.
Sebagai akibat dari kerusakan, terjadi pembengkakan dan pertumbuhan
regeneratif ujung axon yang rusak dan terbentuk neuroma pada
anggota gerak yang tersisa (stump) yang membangkitkan aktivitas
spontan dan abnormal terhadap stimulus mekanis dan kimiawi. Lepas
muatan ektopik dari stump neuroma menggambarkan sumber input
afferen abnormal menuju korda spinalis dan merupakan mekanisme
potensial bagi timbulnya nyeri. Lepas muatan ektopik dari axon yang
bermielin5
tampaknya timbul lebih awal dan lebih bersifat ritmis, sedangkan
C-fibers cenderung menunjukkan pola yang lambat dan ireguler.
Peningkatan eksitabilitas saraf yang rusak yng mengakibatkan
timbulnya lepas muatan ektopik tampaknya disebabkan oleh perubahan
pada komponen elektrik dari membran sel.5 Nyeri fantom seringkali
dirasakan segera setelah dilakukan amputasi, sebelum terbentuk
neuroma. Hal ini menandakan bahwa mungkin terdapat sumber aktivitas
ektopik lain pada sistem saraf perifer pada tingkat yang lebih
proksimal dari anggota gerak yang tersisa. Sumber lepas muatan
ektopik lainnya adalah ganglion radiks dorsalis (GRD). Lepas muatan
ektopik dari GRD dapat bergabung dengan aktiitas ektopik yang
berasal dari neuroma. Proses crossexcitation dapat menyebabkan
depolarisasi dan aktivasi neuron di sekitarnya, sehingga memperkuat
pelepasan muatan ektopik secara keseluruhan. Sistem saraf simpatis
dapat memicu dan memperkuat aktivitas neuronal ektopik yang berasal
dari neuroma dan juga yang berasal dari GRD. Hal ini dapat
menjelaskan timbulnya nyeri phantom saat seseorang merasakan stress
emosional. Faktor lain seperti suhu, tingkat oksigenasi, dan
inflamasi lokal pada neuroma dan GRD juga dapat berperan.5 Pada
beberapa pasien, peran sistem saraf simpatis pada timbulnya nyeri
fantom didukung oleh fakta bahwa agen penghambat adrenergik dapat
mengurangi nyeri fantom dan injeksi adrenalin pada neuroma dapat
memperhebat nyeri fantom dan parestesia pada beberapa pasien.5
Dapat disimpulkan bahwa kerusakan dan reorganisasi ujung saraf yang
disertai perubahan aktivitas pada GRD menjadi sumber yang potensial
dari nyeri dan menimbulkan aktivitas abnormal, termasuk nyeri
fantom.5
2.4.2 Perubahan Sentral : Medula Spinalis Anestesia lokal pada
stump atau pleksus, atau anestesia epidural tidak dapat
menghilangkan nyeri fantom pada semua pasien yang diamputasi.
Walaupun bukti adanya
6
perubahan pada tingkat spinal pada manusia masih kurang, data
percobaan pada hewan menunjukkan bahwa sistem saraf pusat berperan
terdapat terjadinya nyeri neuropatik.5 Peningkatan aktivitas
nociceptor perifer yang berhubungan dengan nyeri inflamasi
menyebabkan perubahan kemampuan reaksi neuron pada radiks dorsalis
pada medula spinalis, sebuah proses yang disebut sebagai
sensitisasi sentral. Hipereksitabilitas sentral yang sama seperti
sensitisasi dapat pula dipicu oleh kerusakan saraf, seperti yang
terjadi pada amputasi. Hubungan antara medula spinalis dengan
kerusakan saraf meliputi peningkatan rangsangan terhadap neuron
pada radiks dorsalis, perubahan struktural pada ujung sentral dari
neuron sensorik primer dan menurunnya proses inhibisi medula
spinalis.5 Proses pada sistem saraf pusat yang dapat berperan pada
terjadinya hipereksitabilitas medula spinalis yang terjadi setelah
kerusakan saraf adalah downregulation dari reseptor opioid, baik
pada ujung saraf aferen primer maupun pada neuron spinalis. Hal ini
menambah proses disinhibisi akibat penurunan jumlah aktivitas
inhibitor GABA dan glycine. Sebagai tambahan, kolesistokinin,
inhibitor endogen dari reseptor opiat, mengalami upregulasi pada
saraf yang rusak, sehingga menambah efek disinhibisi. Perubahan
medula spinalis yang diakibatkan karena kerusakan saraf salah
satunya adalah serabut aferen yang memiliki ambang rangsang rendah
menjadi terhubung dengan neuron spinal asendens yang menghantarkan
informasi nosiseptif menuju supraspinal. Normalnya, substansi P
hanya diekspresikan oleh serabut C aferen dan A aferen, yang
kebanyakan adalah nosiseptor. Ekspresi substansi P oleh serabut A
yang dipicu karena kerusakan saraf membuat ny menjadi seperti
nosiseptor. Sebagai contoh, aktivitas normal atau ektopik dari
serabut A dapat memicu dan mempertahankan sensitisasi pusat. Ketika
hal ini terjadi, input serabut A normal yang berasal dari perifer,
input ektopik dan input dati aferen berambang rangsang rendah yang
masih utuh dapat berperan dalam menimbulkan nyeri fantom.5
Mekanisme yang dapat dihubungkan dengan terjadinya nyeri phantom
adalah invasi area medula spinalis yang secara fungsional ditempati
oleh serabut aferen yang rusak. Sebagai contoh, pada percobaan
terhadap neuroma pada kucing dan tikus, terdapat perluasan area
receptive pada kulit yang bedekatan dengan bagian yang mengalami
denervasi pada anggota gerak, dan juga perubahan aktivitas pada
area yang berdekatan ini menuju area pada medula spinalis yang
sebelumnya mewakili bagian tubuh yang secara fungsional mengalami
deaferensiasi oleh karena terjadi lesi pada serabut saraf. Pada
pasien yang diamputasi, tanda hipereksitabilitas dapat ditemukan
pada dermatom yang berdekatan dengan bagian anggota gerak7
yang mengalami denervasi, yang mungkin menunjukkan penyebaran
hipereksitabilitas spinal dari segmen denervasi menuju segmen yang
berada di rostral dan kaudal dari area denervasi. Reorganisasi
pemetaan spinal anggota gerak juga terjadi pada batang otak dan
kortikal.5 2.4.3 Perubahan Sentral : Batang otak, Thalamus, dan
Korteks Beberapa pengamatan yang dilakukan pada pasien yang
diamputasi menunjukkan bahwa perubahan yang terjadi pada tingkat
supraspinal merupakan hal yang perlu diperhatikan. Sebagai contoh,
pasien dengan paraplegia yang mengalami kerusakan setinggi medula
spinalis dapat mengalami nyeri pada bagian bawah tubuhnya, walaupun
relevansi fenomena ini dengan nyeri fantom belum jelas.5 Perubahan
supraspinal yang berkaitandengan terjadinya nyeri fantom melibatkan
batang otak, thalamus, dan korteks serebri. Terdapat bukti bahwa
axonal sprouting pada korteks terlibat dalam perubahan
reorganisasional yang diamati pada percobaan pada monyet. Stimulasi
thalamus membuktikan bahwa reorganisasi mungkin juga terjadi pada
tingkat thalamus dan berhubungan erat dengan persepsi anggota gerak
fantom dan juga nyeri fantom. Percobaan pada monyet menunjukkan
bahwa perubahan pada korteks berasal dari batang otak dan thalamus.
Perubahan pada tingkat subkortikal dapat juga berawal dari korteks,
yang mempunyai hubungan eferen yang kuat dengan thalamus dan
struktur di bawahnya.5 2.4.3.1 Reorganisasi Kortikal Pandangan baru
terhadap nyeri phantom datang dari penelitian yang menunjukkan
adanya perubahan pada fungsi dan struktur arsitektural korteks
somatosensori primer yang diakibatkan amputasi dan deaferensiasi
pada monyet. Pons dkk melaporkan bahwa terjadi reorganisasi
kortikal yang lebih besar setelah deaferensiasi radiks dorsalis,
dengan area yang merepresentasikan pipi pada korteks somatosensorik
mengambil alih area yang mewakili lengan dan tangan dalam hitungan
sentimeter.5 Dari dasar inilah, Ramachandran dkk mengatakan bahwa
sensasi yang dirasakan pada bagian tubuh fantom berhubungan dengan
proses reorganisasi pada korteks somatosensori. Mereka menyebut
fenomena ini sebagai topographical remapping.8
Sensasi alih fantom pada pasien yang diamputasi tangannya dapat
ditimbulkan dari ibu jari kaki, yang mempunyai area somatosensorik
yang jauh dari area tangan pada korteks somatosensorik. Hal ini
menunjukkan bahwa area lain dapat terlibat dalam terjadinya sensasi
alih. Telah dilaporkan bahwa sensasi alih fantom hanya muncul pada
sebagian kecil pasien yang diamputasi, sedangkan nyeri fantom lebih
umum terjadi. Hal ini menunjukkan bahwa sensasi alih fantom dan
nyeri fantom berhubungan dengan proses sentral yang berbeda.
Halligan dkk memebuktikan bahwa topographical remapping dapat
berubah dari waktu ke waktu. Penelitian menunjukkan bahwa pada
pasien yang dilakukan amputasi anggota gerak atasnya menunjukkan
pergeseran dari area mulut menuju tangan pada korteks
somatosensori. Penelitian lain menunjukkan bukti bahwa perubahan
korteks ini kurang berhubungan dengan sensasi alih fantom, dan
lebih berkaitan dengan nyeri fantom. Semakin besar pergeseran area
mulut ke arah area yang sebelumnya mewakili area lengan, semakin
jelasa nyeri fantom yang dirasakan.5 2.4.3.2 Perubahan umpan balik
sensorik dan motorik Sensasi nyeri abnormal dapat berhubungan
dengan ketidaksesuaian
(incongruence) antara input motorik dengan umpan balik sensorik
dan aktivasi yang saling berkaitan antara lobus frontalis dan
parietalis. Sesuai dengan fakta tersebut, sebuah penelitian
menggunakan cermin untuk menciptakan perbedaan antara gerakan yang
sebenarnya dengan gerakan yang terlihat (gerakan yang terlihat di
cermin berbeda dengan gerakan di belakang cermin jika kedua lengan
melakukan gerakan yang berbeda). Peneliti melaporkan adanya
parestesia yang disertai dengan rasa nyeri dan yang tidak disertai
rasa nyeri sebagai akibat dari ketidaksesuaian gerakan dan
mengusulkan bahwa ketidaksesuaian sensorimotor dapat menyebabkan
sensasi abnormal seperti yang terlihat pada banyak nyeri
neuropatik. Akan tetapi, peranan gangguan sentral ini dalam proses
motorik terjadinya nyeri fantom masih harus dibuktikan lebih
lanjut.5 Anggota gerak yang telah diamputasi dapat dirasakan masih
utuh, sama seperti anggota gerak normal, atau mengecil sehingga
bagian proksimal dari ekstremitas dirasakan seakan menghilang atau
memendek, dengan bagian distalnya terasa mengapung di dekat bagian
yang buntung. Terkadang, pasien merasakan anggota geraknya
yang9
hilang membengkak atau membesar dibandingkan dengan anggota
geraknya yang masih utuh. Fenomena ini disebut sebagai telescoping.
Derajat telescoping (seberapa pendek anggota gerak fantom
dirasakan) berkaitan dengan derajat reorganisasi.6
Gambar 1. Telescoping Nikolajsen, L, and T.S Jensen. "Phantom
Limb Pain." Br J Anaesth, 2001: 107-16.
2.4.3.3 Pain memory hipotesis Terkadang, nyeri pada anggota
tubuh fantom serupa dengan nyeri yang timbul pada bagian tubuh
tersebut sebelum dilakukan amputasi. Telah dikemukakan bahwa memori
akan nyeri yang terbentuk sebelum dilakukan amputasi merupakan
pemicu yang kuat terhadap timbulnya nyeri fantom.5 Telah diketahui
bahwa korteks somatosensori terlibat dalam memproses nyeri. Telah
dilaporkan juga bahwa nyeri phantom dapat menghilang setelah
dilakukan operasi10
pengangkatan bagian korteks somatosensori, dan bahwa stimulasi
terhadap area ini dapat membangkitkan nyeri fantom. Jika memori
nyeri somatosensori telah terbukti memiliki hubungan neural dengan
struktur spinal dan supraspinal, seperti pada korteks
somatosensori, deaferensiasi yang terjadi kemudian dan invasi zona
yang diamputasi oleh input dari sekitarnya dapat mengaktivasi
neuron yang mengkode nyeri. karena area korteks yang menerima input
dari perifer tampaknya tetap sesuai dengan area asalnya, aktivitas
pada area korteks yang mewakili anggota tubuh yang diamputasi
dialihkan menuju anggota tubuh ini dan dapat diinterpretasikan
sebagai sensasi fantom dan nyeri fantom.5 Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa nyeri kronik yang dirasakan sebelum dilakukan
amputasi dapat memprediksi nyeri fantom yang akan terjadi kemudian,
yang mendukung hipotesis pain memory. Tetapi, sampel penelitian ini
mengikutsertakan hanya sedikit amputasi traumatik dan kebanyakan
adalah pasien yang diamputasi karena mengalami nyeri dalam jangka
waktu lama. Pada pasien tersebut ingatan akan nyeri sudah terbentuk
sejak waktu yang lama. Pada pasien yang mengalami amputasi
traumatik, faktor-faktor tambahan yang berhubungan dengan operasi,
seperti jenis anestesi dan nyeri pre- dan paska operasi dapat
berperan. Didasarkan pada fakta bahwa input nosiseptif tidak
sepenuhnya dihalangi dengan anestesia sentral, anestesi perifer
ditambahkan saat sebelum dan selama operasi berlangsung untuk
mencegah sensitisasi sentral. Tetapi penelitian menunjukkan bahwa
analgesia tidak secara signifikan mengurangi angka kejadian nyeri
fantom. Untuk itu hipotesis pain memory masih harus dibuktikan
lebih lanjut.5 Dapat disimpulkan bahwa penjelasan di atas
menandakan bahwa terdapat berbagai macam mekanisme yang terjadi
sehingga dapat menyebabkan timbulnya nyeri fantom dan di dalamnya
termasuk bagian perifer, medula spinalis dan otak. Proses ini
bermula dari perifer, kemudian berlanjut ke struktur yang lebih
tinggi sampai ke korteks serebri. Keterlibatan korteks serebri
dapat mungkin dapat menjelaskan nyeri fantom yang pada beberapa
pasien dirasakan sangat nyata.5
11
Gambar 2. Mekanisme Perifer dan Sentral Terjadinya Nyeri Fantom
Flor, Herta, Lone Nikolajsen, and T.S Jensen. "Phantom limb pain: a
case of maladaptive CNS plasticity?" Nature Reviews, 2006:
873-881.
Gambar 3. Perubahan Korteks pada Nyeri Fantom Flor, Herta, Lone
Nikolajsen, and T.S Jensen. "Phantom limb pain: a case of
maladaptive CNS plasticity?" Nature Reviews, 2006: 873-881.
2.5 Diagnosis12
Diagnosis nyeri fantom belum ada yang spesifik. Pada umunya
diagnosis ditegakkan melalui anamnsesis riwayat pasien, gejala yang
timbul,dan pemeriksaan fisik dan penunjang. Namun, keadaan sebelum
maupun sesudah amputasi juga ikut menentukan faktor risiko dan
prognosis dari nyeri fantom ini. Gejala yang timbul dapat berupa
sensasi kesemutan, kram, panas, dan dingin di bagian ekstremitas
yang telah teramputasi.7 Pemeriksaan penunjang lain dilakukan untuk
memastikan adanya penyebab lain dari nyeri yang ditimbulkan selain
nyeri karena ekstrimitas yang teramputasi. Pemeriksaan imaging yang
dapat dilakukan seperti CT scan dan MRI.
2.6 Penatalaksanaan13
Tatalakasana pada nyeri fantom belum ada yang spesifik. Pada
umunya penatalaksanaan ini melibatkan terapi psikologis juga. Namun
secara garis besar dibagi menjadi tatalaksana non medikamentosa,
medikamentosa, dan tindakan bedah. 2.6.1 Penatalaksanaan
medikamentosa Tatalaksana medikamentosa meliputi pengunaan
obat-obatan terutama golongan analgetik, neuroleptik,,
anticonvulsants, antidepressants, beta-blockers.2.6.1.1
Antidepresan.
Pada umumnya antidepresan yang digunakan adalah golongan
trisiklik. Cara kerja antidepresan trisiklik ini adalah dengan
memodifikasi neurotransmitter yang dapat menyebabkan nyeri. Selain
itu juga dapat memberikan aefek penenang dan membatu tidur. Contoh
obat golongan ini seperti amitriptilin dan nortiptilin.8
Amitriptyline biasanya digunakan sebagai antidepresan tetapi
menurut penelitian obat ini juga efektif dalam mengatasi rasa nyeri
fantom. Namun dapat terjadi efek samping dari penggunaannya seperti
mulut kering, konstipasi, berkeringat, kesulitan buang air kecil,
gangguan penglihatan, dan sakit kepala. Efek samping ini akan
berangsur-angsur menghilang setelah penggunaan selama 7-10 hari
karena tubuh sudah mulai terbiasa. Sebuah penelitian pernah
menemukan salah satu efek dari amitriptilin adalah perubahan
kepribadian bahkan pernah dilaporkan beberapa orang yang
mengkonsumsi obat ini cenderung ingin meyakiti dirinya sendiri dan
memiliki keinginan bunuh diri.9 2.6.1.2 Antikonvulsan. Obat
Epilepsi seperti gabapentin (Neurontin) dan carbamazepine
(Carbatrol, Tegretol) sering digunakan untuk mengobati nyeri.
Mereka bekerja dengan memperlambat kerusakan saraf atau mencegah
sinyal nyeri yang tidak terkontrol. Karbamazepin adalah obat lain
yang sering digunakan dan awalnya merupakan obat epilepsi.
Karbamazepin dapat membantu mengurangi aktivitas sistem saraf
dimana dapat mengurangi sinyal rasa sakit. Efek samping dari
karbamazepin adalah pusing, kelelahan, gangguan keseimbangan,
kesulitan mengendalikan gerakan, mual muntah, sakit kepala,14
penglihatan kabur.10 Terdapat sebuah penelitian mengenai
gabapentin dengan efek placebo. Dari penelitian disebutkan setelah
6 minggu, monoterapi gabapentin lebih baik dibandingkan plasebo
dalam mengurangi rasa sakit post amputasi nyeri fantom.11 2.6.1.3
Opioid Seperti kodein dan morfin, dapat menjadi pilihan bagi
sebagian orang. Namun golongan opioid ini dapat menyebabkan
ketergantungan dan memiliki efek samping seperti konstipasi dan
sedasi.122.6.1.4
Analgetik
NSAID juga dapat digunakan untuk meredakan nyeri. NSAID yang
biasa digunakan adalah acetaminophen, ibuprofen, ketorolac.12
2.6.1.5 Calcitonin Calcitonin juga dapat digunakan untuk mengurangi
nyeri fantom. Jika nyeri fantom sudah muncul, pengobatan dengan
kalsitonin intravena dapat dimulai. 100 sampai 200 IU kalsitonin
dapat diberikan dengan cara infus jangka pendek sampai 5 kali
setiap 3 hari. Efek samping yang dapat timbul adalah mual dan
muntah, kemerahan, hipotensi jangka pendek.13
2.6.1.6 Obat-obatan anestesi Obat-obatan anestesi juga dapat
digunakan seperti lidocaine, bupivacaine, rovipacain, ketamin.
Dosis anjuran maksimal bupivakain (150 mg) akan tercapai setelah 5
sampai 6 jam. Dengan aplikasi terus menerus dari anestesi local,
terdapat risiko efek samping terhadap kardiovaskular meningkat dan
neurotoksik.14
2.6.2 Penatalaksanaan non medikamentosa15
Dalam tatalaksana non medikamentosa dapat dibagi menjadi 2 yaitu
tatalaksana non invasive dan invasive. 2.6.2.1 Tatalaksana
non-medikamentosa non-invasif2.6.2.1.1 Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation (TENS)
Stimulasi saraf yaitu dengan Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS). TENS merupakan sebuah perangkat listrik kecil
yang terhubung ke rangkaian elektroda yang bekerja dengan
mengirimkan energi listrik lemah melalui kulit di tempat sekitar
nyeri dimana hal ini akan menganggu sinyal nyeri untuk menuju ke
otak. TENS diduga bekerja dalam dua cara yaitu impuls listrik akan
mengganggu perjalanan sinyal rasa sakit ke otak dan impuls listrik
juga merangsang pelepasan neurotransmiter penghilang rasa sakit
yang dikenal sebagai endorfin. Cara kerja TENS adalah dengan
memberikan tegangan listrik arus lemah terhadap kulit melalui
elektroda yang ditempatkan di dekat sumber rasa sakit. Listrik dari
elektroda merangsang saraf di daerah yang terkena lalu mengirimkan
sinyal ke otak dan memberikan persepsi bahwa nyeri tersebut normal.
TENS tidak menyakitkan dan mungkin terapi yang efektif untuk nyeri
fantom.152.6.2.1.2
Electric Artificial Limb.
Anggota tubuh buatan yang disebut prostesis myoelectric
dikendalikan oleh sinyalsinyal listrik yang terjadi selama aktivasi
otot motorik volunteer di anggota tubuh yang tersisa. Maka
prostesis myoelectric dapat mengurangi nyeri fantom.162.6.2.1.3
Mirror Box.
Perangkat ini berisi cermin dimana orang tersebut kemudian
melakukan latihan simetris, sambil menonton bergerak anggota tubuh
utuh dan membayangkan bahwa mereka benar-benar menggerakkan bagian
tubuh yang teramputasi atau sudah tidak ada. Studi telah menemukan
bahwa latihan ini membantu mengurangi nyeri fantom pada sejumlah
besar orang. Jadi terapi Mirror box ini akan memunculkan ilusi
gerakan dan sentuhan pada16
anggota tubuh yang sudah tidak ada dengan menginduksi jalur
somatosensori dan motorik antara ekstrimitas yang teramputasi dan
ekstrimitas yang masih ada. 17 Anggota tubuh yang utuh ditempatkan
pada satu sisi cermin, dan di hadapan pasien, sedangkan anggota
badan diamputasi ditempatkan di sisi lain dari pandangan. Pasien
melihat ekstrimitas yang utuh melalui cermin dan mengirim perintah
motor kepada kedua ekstrimitas untuk membuat gerakan simetris.
Gerakan ini memberikan umpan balik otak positif bahwa esktrimitas
telah bergerak. Menurut Penelitian Rogers-Ramachandran percaya
bahwa jika otak menerima umpan balik visual dari ekstrimitas yang
bergerak, maka anggota tubuh yang teramputsi akan menjadi
seakan-akan tidak lumpuh. Dari penelitian juga didapatkan 8 dari 10
pasien yag mengalami nyeri fantom telah berkurang intensitas
nyerinya dengan teknik mirror box ini.18,19 2.6.2.1.4
Akupunktur.
National Institutes of Health telah menemukan bahwa akupunktur
dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk beberapa jenis rasa
sakit kronis. Diperkirakan bahwa akupunktur merangsang sistem saraf
pusat untuk melepaskan endorfin alami tubuhmenghilangkan rasa
sakit.8,12
2.6.2.2 Tatalaksana Non-medikamentosa Minimal Invasif
Suntikan. Kadang-kadang menyuntikkan obat analgetik steroid -
bius lokal, atau keduanya dapat mengurangi nyeri fantom.12
Spinal cord stimulation. Teknik ini dilakukan dengan cara
memasukkan elektroda kecil di sepanjang sumsum tulang belakang
kemudian sebuah arus listrik kecil dikirimkan ke sumsum tulang
belakang yang kadang-kadang bisa meringankan rasa sakit.8
Sistem pengiriman intratekal. Prosedur ini memungkinkan
pengobatan dengan mengirimkan langsung obat ke dalam cairan tulang
belakang. Hal ini dapat
17
bermanfaat bagi orang yang mengalami nyeri dengan obat oral
tetapi efek samping tak tertahankan.20 2.6.3 Penatalaksanaan
Bedah
Deep-brain stimulation adalah teknik bedah yang digunakan untuk
mengurangi nyeri fantom. Sebelum operasi, pasien menjalani imaging
otak seperti scan PET dan MRI untuk menentukan lokasi di mana rasa
sakit berasal. Operasi kemudian dilakukan dengan bius lokal, karena
umpan balik pasien selama operasi diperlukan. Dalam studi yang
dilakukan oleh Bittar dkk., Frekuensi radio elektroda dengan empat
titik kontak ditempatkan pada otak.21 Setelah elektroda berada di
tempat, lokasi kontak ditempatkan sesuai dengan di mana pasien
merasa rasa sakit berkurang. Setelah lokasi ditentukan, elektroda
ditanamkan. Setelah operasi primer, operasi sekunder dengan
anestesi umum dilakukan. Sebuah aliran generator subkutan
ditanamkan ke dada di bawah klavikula untuk merangsang elektroda.
Ditemukan bahwa semua tiga pasien diteliti telah merasakan
penurunan intesitas nyeri yang memuaskan dari stimulasi otak dalam.
Sakit belum sepenuhnya dihilangkan, namun intensitas telah
berkurang lebih dari 50%. 22
Stump revision or neurectomy. Jika nyeri fantom dirangsang oleh
iritasi saraf pada ekstrimitas yang termaputasi, maka tindakan
bedah reseksi atau revisi terkadang dapat membantu. Namun dengan
memotong saraf juga mempunyai risiko untuk memperburuk rasa nyeri
pada daerah tersebut. 21
18
2.7 Prognosis Prognosis terutama tergantung pada awal terapi.
Jika terapi dimulai pada hari-hari pertama atau minggu setelah
amputasi, tingkat keberhasilan akan menjadi 80-90%, jika terapi
dimulai kemudian tingkat keberhasilan diharapkan hanya 30%, jadi
harus dimulai sedini mungkin, idealnya sebelum operasi.23 Untuk
bagian bawah kaki anestesi spinal atau epidural19
adalah pilihan yang baik, sedangkan untuk anggota tubuh bagian
atas, blok saraf regional dapat diterapkan. Keuntungan ini tidak
hanya untuk pengobatan profilaksis rasa nyeri fantom, tetapi juga
merupakan analgesia pascaoperasi yang nyaman. Jika nyeri fantom
sangat tajam, terapi anticonvulsive dapat ditambahkan. Pilihan
lainnya adalah penggunaan TENS. Namun, studi Gnezdilov 6 pada 24
pasien dengan nyeri phantom menunjukkan bahwa hanya 25% dari pasien
yang merasakan adanya penurunan intensitas nyeri dengan menggunakan
TENS.24 Awal pengobatan nyeri fantom pada pasien setelah amputasi
dapat mengurangi insiden nyeri kronis dari 60-85% menjadi 10 - 20%.
Sebuah terapi sebanding menggunakan bupivakain akan menyebabkan
konsentrasi plasma beracun. Ropivacaine tidak hanya kurang beracun
tetapi juga memberikan keuntungan dari blokade motor yang kurang
intensif sehingga dapat membatasi bahaya blok saraf frenikus.
25
BAB III20
KESIMPULAN
Phantom limb pain diartikan sebagai sensasi dimana anggota tubuh
yang telah diamputasi, dirasakan pasien masih ada dan nyeri.
Phantom limb pain seringkali disalahartikan dengan rasa nyeri
lainnya yang terjadi di sekitar anggota tubuh yang diamputasi
seperti stump pain. Insidensi phantom limb pain bervariasi antara 0
88 %, pada amputasi ekstremitas bawah terjadi sebanyak 72 % dan 51
% pada amputasi ekstremitas atas. Faktor yang menyebabkan nyeri
fantom ini dapat berasal dari faktor luar maupun dalam tubuh.
Terdapat berbagai macam mekanisme yang terjadi sehingga dapat
menyebabkan timbulnya nyeri fantom dan di dalamnya termasuk bagian
perifer, medula spinalis dan otak. Proses ini bermula dari perifer,
kemudian berlanjut ke struktur yang lebih tinggi sampai ke korteks
serebri. Keterlibatan korteks serebri dapat mungkin dapat
menjelaskan nyeri fantom yang pada beberapa pasien dirasakan sangat
nyata. Pada umunya diagnosis ditegakkan melalui anamnsesis riwayat
pasien, gejala yang timbul,dan pemeriksaan fisik dan penunjang.
Tatalakasana pada nyeri fantom belum ada yang spesifik. Pada umunya
penatalaksanaan ini melibatkan terapi psikologis juga. Namun secara
garis besar dibagi menjadi tatalaksana non medikamentosa,
medikamentosa, dan tindakan bedah. Prognosis terutama tergantung
pada awal terapi. Jika terapi dimulai pada hari-hari pertama atau
minggu setelah amputasi, tingkat keberhasilan akan menjadi 80-90%,
jika terapi dimulai kemudian tingkat keberhasilan diharapkan hanya
30% jadi harus dimulai sedini mungkin.
DAFTAR PUSTAKA21
1. Lancet. Phantom limb pain : characteristics, causes and
treatment. The Lancet Neurology Vol 1, July 2002.2. Manchikanti L,
Singh V. Managing Phantom Pain. Pain Physician Vol 7, No3, 2004. 3.
Rhodes, Lee-Ann. "Phantom Limb Pain." Malawer, 2001: 369-378. 4.
Nikolajsen, L, and T.S Jensen. "Phantom Limb Pain." Br J Anaesth,
2001: 107-16. 5. Flor, Herta, Lone Nikolajsen, and T.S Jensen.
"Phantom limb pain: a case of maladaptive
CNS plasticity?" Nature Reviews, 2006: 873-881.6. Sumitani,
Masahiko, et.al. "Phantom limb pain in the primary motor cortex:
topical
review." J Anesth, 2010: 24:337341. Holten, Keith B. 2008.
Managing chronic pain: Whats the best approach? journal of family
practice medicine. December 2008 Vol. 57, No. 12: 806-811 Black,
Lance M. 2009. What is the best way to manage phantom limb pain?
Journal of Family Practice, 58(3) 2009: 155+. Maarten Van Kleef
MD.2009. Evidence-Based Guidelines for Interventional Pain Medicine
according to Clinical Diagnoses. Volume 9, Issue 4, pages 247251,
July/August 20097. 21 Elliott F, Little A, Milbrandt W.
Carbamazepine for phantom limb phenomena. N
Engl J Med 1976; 295: 678 Bone M.2002. Gabapentin in
postamputation phantom limb pain: a randomized, double-blind,
placebo-controlled, cross-over study. Reg Anesth Pain Med. 2002
Sep-Oct;27(5):481-6. Halbert, J.; Crotty, M.; Cameron, I. D.
(2002), "Evidence for the optimal management of acute and chronic
phantom pain: A systematic review", Clinical Journal of Pain 18
(2): 84928. Jaeger H, Maier C. Calcitonin in phantom limb pain: a
doubleblind study. Pain 1992; 48:
2127 Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen
TS. Randomized trial of epidural bupivacaine and morphine in
prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation.
Lancet. 1997;350:13537.9. Katz J. Melzack R. Auricular
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces
phantom limb pain. J Pain Symptom Manage 1991; 6: 7383 Murray,
C. (2009), Amputation, Prosthesis Use, and Phantom Limb Pain22
MacLachlan, Malcolm; McDonald, Dympna; Waloch, Justine (2004),
"Mirror Treatment of Lower Limb Phantom Pain: A Case Study",
Disability and Rehabilitation 26 (14/15): 901904 Ramachandran, V.
S.; Hirstein, William (2008), "The Perception of Phantom Limbs: The
D. O. Hebb Lecture", Brain 121 (1): 1603163 Ramachandran, V. S.;
Rogers-Ramachandran, D. (April 1996), "Synaesthesia in Phantom
Limbs Induced with Mirrors", Proceedings of the Royal Society of
London B-Biological Sciences 263 (1369): 37738610. Sherman RA,
Glenda GM. Concurrent variation of burning phantom limb and stump
pain
with near surface blood flow in the stump. Orthopedics 1987; 10:
139540211. Saris SC, Iacono RP, Nashold BS Jr. Successful treatment
of phantom pain with dorsal
root entry zone coagulation. Appl Neurophysiol 1988; 51: 18897
Bittar, Richard G.; Otero, Sofia; Carter, Helen; Aziz, Tipu Z. (May
2005), "Deep Brain Stimulation for Phantom Limb Pain", Journal of
Clinical Neuroscience 12 (4): 39940412. Kooijman CM, Dijkstra PU,
Geertzen JHB, Elzinga A, Schans CP. Phantom pain and
phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological
study. Pain 2000; 87: 334113. Lundeberg T. Relief of pain from nine
phantom limbs by peripheral stimulation. J Neurol
1985; 232: 798214. Lierz P, Schroegendorfer K, Choi S, Felleiter
P, Kress HG. Continous blockade of both
brachial plexus with ropivacaine in phantom pain: a case report.
Pain 1998; 78: 1357
23
