I.Datele din pasaport Numele,Prenumele: Cara Zinaida
TimofeiVirsta:51 ani Sexul:feminin Profesiunea si
specialitatea:pensionata cu grad de invaliditate II
Domiciliul:or.Chisinau,str.Hristo Botev 23
II.Acuzele bolnavuluia.Acuzele principale:durere in regiunea
plantei drepte,febra 39C,tumefiere,hiperemie.b.Acuzele
secundare:frison,cefalee,indispozitie,slabiciune
generala,moleseala.
III.Istoricul actualei boliPacienta acuza simptome care s-au
inceput 4 zile in urma,dupa ce a suferit o plaga prin
intepatura.Durerile s-au acutizat si au devenit mai frecvente in a
5-a zi.In urma adresarii la medicul de familie,aceasta a fost
internata de urgent in sectia de chirurgie.
IV.Anamneza vietii1. Date biografice: -locul
nasterii:or.Calarasi-numarul de copii in familie:4
-alimentatia:suficienta cantitativ si calitativ2.Conditiile de
munca:
Pacienta si-a inceput acitivitatea de munca la 18 ani.Conditiile
de munca sunt favorabile,noxe profesionale absente,nu s-a supus
suprasolicitarii fizice,regimul de munca si odihna au fost in
concordanta.Sport nu practica.
3.Antecedentele personale fiziologice:Ciclul menstrual s-a
inceput la 17 ani,regulat,fara dureri,cantitatea eliminarilor in
norma.In menopauza de la varsta de 50 ani.A avut 7sarcini dintre
care 3 nasteri si 4 avorturi. 4.Deprinderile nocive: Pacienta nu
fumeaza,nu consuma alcool decat ocazional si in cantitati reduse,nu
se drogheaza,consuma cafea in cantitati mici.Consuma alimente
acre,prajite si dulci. 5.Antecedente personale patologice: Din
copilarie pina in prezent pacienta a suferit : Boli
infectioase,parazitare si cu transmitere sexuala:varicela,hepatita
C. Interventii chirurgicale:hernie ombilicala.Diagnosticata cu
ptoza renala,diabet zaharat I .Nu a avut contact cu bolonavii de
tuberculoza.Deplasari in localitati epidemiologice nefavorabile nu
a avut. 6.Anamneza alergologica: Pacienta nu acuza alergii la
medicamente,seruri,vaccinuri,praf,produse alimentare. 7.Anamneza de
asigurare sociala: Pacienta este asigurata social si are grad de
invaliditate II. 8.Antecedentele eredocolaterale: Parintii
pacientei nu sunt in viata si nu au suferit de boli cronice.Cei 3
copii sunt sanatosi.Boli ereditare cronice sau contagioase in
familia pacientei nu s-au depistat,fratele a suferit infarct de
miocard.
v.Starea prezenta a bolnavuluiInspectia generala
1.Starea generala a bolnavului:satisfacatoare,deoarece s-a
adresat singur lamedic,se poate deservi singur.Constiinta
clara,deoarece pacienta se orienteaza in timp si spatiu,stare
soporoasa,stoporoasa,coma,delir,halucinatii nu s-au depistat.
2.Pozitia bolnavului:pasiva,deoarece acuza dureri in planta,si
nu-si poate schimba pozitia in functie de circumstante. A fost
depistata pozitia fortata a piciorului. 3.Facies:obisnuita,deoarece
nu reflecta stari patologice psihice.Fata
trista,iritata,trismus,edematiata,fata hipocratica,acromegalica la
inspectie nu s-a determinat. 4.Tipul
constitutional:hiperstenica,deoarece corpul este proportional si
unghiul epigastral este mai mare de 90 grade. 5.Tegumentele si
mucoasele vizibile:sunt de culoare roza,temperatura: 37C.Pielea
moderat-umeda.Nu s-au depistat secretii sudorale abundente sau
uscaciunea excesiva a pielii.Elasticitatea pielii moderata,deoarece
la formarea pliul cutanat ,acesta se redreseaza
imediat.Eruptii,depigmentatii,leziuni de
grataj,ulceratii,fistule,cicatrice,stelute vasculare,xantoame nu
s-au depistat. 6.Fanere:in limitele normei.Parul este in stare
buna.Unghii cu aspect de sticla de
ceas,hasurate,stratificate,fragile si cu alte dereglari trofice nu
au fost depistate. 7.Tesutul adipos:dezvoltat exagerat.Grosimea
pliului in regiunea inghinala3.0.Depunerile regionale de tesut
adipos sunt uniforme,caracteristice sexului feminin. 8.
Edemele:S-au depistat in regiunea treimii inferioare a
tibiei,dimineata apar edeme in regiunea fetei.
9.Sistemul ganglionar limfatic:la palparea ganglionilor din
regiunilementoniera,submandibulara,auriculara,latero-cervicala,axilara,cubitala
si inghinala nu au aparut careva dureri,dimensiuniledenota prezenta
un proces inflamator 2.Analiza biochimica a singelui(30.08.2011):
Ureea 5,10 mmol/l Creatinina 0.068mmol/l Bilirubina totala
6,8mmol/l Bilirubina conjugata 0 Bilirubina libera 6,8 mmol/l
Glucoza 5,6mmol/l ALAT 27 UI/l ASAT 109 UI/l PCR 36 mg/l
Concluzie:ASAT marit si prezenta Proteinei C Reactive la fel ne
denota prezenta unui proces inflamator in organism 3.Analiza
generala a urinei(1.09.2011): Cantitate 40,0 ml Culoare: galben
Reacia: acid Proteine: negativ Glucoz: pozitiv
Concluzie:Particularitile fizice i chimice ale urinei sunt
caracteristice diabetului zaharat II. 4.Glicemia(30.08.2011):
Glucoza- 5,6 mmol/l Concluzie:Glicemia nu este in limitele normei
5.Examenul radiologic al plantei drepte : Periostul nu este afectat
de procesul purulent-inflamator.
