Upload
nicolae-cudrea
View
871
Download
46
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
1/20
Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Catedra de Reumatologie/Nefrologie
Sef de catedra:d.h.s.m., profesoruniversitar -LILIANA GROPPA
Conducator: asistent universitar: Chislari Lia
Foaie de oser!atie clinica
acienta:Nicolaeva Tamara !van"iagnosticul clinic: de baza:Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii:Anemie renala.
Gastrita erozia !e reflu" cu
localizare antrala.
boli concomitente:#i$ertensiune
arteriala !e gra!ul III, risc
a!itional foarte inalt. Car!io$atie
%i$ertensia com$ensata. Insuficienta
car!ica gr.III &'#A#
"urator: student anului !#
$rupa%M&''(
"udrea Nicolae
"hisinau ')&(ANA$N%&A
&
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
2/20
I# "A'% G%N%RAL%
Numele si prenumele Nicolaeva Tamara !van
#irsta *' ani
Studiile studii medii
rofesiunea,functia ensionara +omiciliul raionul "ahul, str. . Rumeansciev &-*
+ata internarii '&.).')&( &):)
+ia/nosticul de trimitere: Pielonefrita cronica bilaterala, st acutzare
+ia/nosticul la internare: Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare,
BCR gr.I K/DOI.
+ia/nosticul clinic: de baza:Pielonefrita cronica bilaterala ,
st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii:Anemie renala.
Gastrita !e reflu" antrala, erozia.
boli concomitente:#i$ertensiune arteriala !e gra!ul III,
risc a!itional foarte inalt.
Car!io$atie %i$ertensia com$ensata.
Insuficienta car!ica gr.III &'#A#
II# "A'% S()I%C'I*%Acu+ele olna!ului la internare
acienta pre0inta urmatoarele acu0e:Locale:-+ureri lombarebilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constrin/ere ,iradia0a spre re/iunea abdominala si suprapubiana, se accentuea0a la efort fi0ic
moderat1mers,urcatul scarilor2, se ameliorea0a ocupind po0itii antal/ice3
% disurie3
% nicturie.
Generale:-astenie marcata3
%fati/abilitate3%dispnee la efort fi0ic minim3
%dureri precordiale la efort fi0ic minim3
%edeme in re/iune /ambei3
% eruptii pe te/umente.
Istoricul actualei oli Se considera bolnava de pielonefrita cronica apro4imativ de 5 ani cind
pentru prima oara au aparut urmatoarele simptome: durei in re/iunea lombara ,
bilateral fara iradiere, disurie si nicturie1' mictiuni pe noapte2. ielonefrita fiindcomplicata mai tir0iu cu colici renale rare , la US$ nu s%a confirmat pre0enta
'
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
3/20
calculilor renali.acienta s%a adresat la medicul din raion unde i s%a prescris
tratament ambulatoriu. 6a fel a primit si tratament balneo%sanatorial, plus
fitoterapie.
7ste hipertensiva de '( de ani cu cifre pina la '&)-&') mm8/. rimeste
tratament re/ulat cu Normodipina .
+e apro4imativ ani cifrele deseurilor a0otate sunt moderat crecute. Starea
pacientei s%a a/ravat de apro4imativ de o saptamina cu aparitia durerilor
lombare, disuriei si nicturie1(mictiuni pe noapte2 . S%a adresat la nefrolo/ul din
raion unde i s%a depistat o anemie modurerata, ureea si creatinina crescute.
acienta a fost trimisa la S"R pentru concreti0area dis/nosticului si tratament.
Anamneza ietii (
,#"ate iografice succinte: acienta s%a nascut in orasul "ahul, r%nul "ahul. "onditiile de trai si re/imul
alimentar au fost satisfacatoare. !n copilarie a crescut si s%a de0voltat conform
varstei.#Conditiile de munca:
Si%a inceput activitatea de munca la varsta de &9 ani. !n pre0ent este
pensionara. e parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fi0ice,iar re/imul
de munca si odihna nu s%a respectat. Sport nu practica.
.#"erinderi noci!e:
+in spusele pacientei nu fumea0a si nu consuma alcool decit oca0ional. Nuconsuma cafea,ceai tare sau alte substante toni0ante.
0#Antecedente atologice : ana in pre0ent nu a suportat alte boli.).Anamne+a alergologica: +in spusele pacientei aler/ie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si alti
aler/eni nu pre0inta.
*.Anamne+a de asigurare sociala :acienta este asi/urata social.
+.Antecedente eredocolaterale :
!n familia bolnavei si la rudele acesteia nu e4ista boli ale sistemului endocrin cucaracter familial si ereditar. oli conta/ioase si cu determinism plurifactorial nu
sunt pre0ente.
III# %1A$%N(L O)I%C'I*Insectia generala:
;. tarea generala
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
4/20
D.i$ constitutional< normostenic1= epi/astral este de ) /rade2
-"aminarea $e sisteme !e organe(
!egumentelesi mucoasele "izibile%palida. "uloarea pamantie, cianotica, ate/umentelor nu s%a depistat. ielea este uscata, fara le0iuni de /rata>, tur/orul
redus. Ulceratii, fistule, stelute vasculare nu s%au depistat.
#anere $ilo0itate de tip feminin, parul si un/hiile fra/ile, fara luciu. Un/hii cu
aspect de sticla de ceas, hasurate si alte dere/lari trofice nu s%au observat.
!esutul celulo%adipos subcutanatde0voltat e4cesiv, /rosimea plicii in re/iunea
in/hinala ',(cm3
&demele< sunt pre0ente pe /amba, periodic .
'anglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supracla"iculari,
submandibulari, infracla"iculari, a)ilari *palpator nu se determina, sint
nedurerosi, nu sunt mariti in dimensiuni3
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina3
'itul este proportional. $landa tiroida vi0ual si palpator nu se determina,
pulsatia venelor >u/ulare nu se determina3
+uscii< de0voltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus redus in
memebre.
Sistemul osos-articular:%-rt.temporomandibulara% pacienta nu acu0a dureri in timpul masticatiei, la
inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de de/lutitie nu se simte crepitatie.
%-rt.umarului $la inspectie modificari patolo/ice nu se atesta. ;bsenta durerii la
palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.
%-rt.cotului< la palparea apofi0ei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. "ontractia e4tensorilor
pastrata.
%-rt. radio%carpiana< la inspectie tumefierea articulatiei nu se observa,
hipotrofia muschilor interososi absenta, durere la palpare lipseste. Mobilitatea
activa si pasiva pastrata. ;pofi0a radiala si ulnara% fara modificari. Functiamiinii este pastrata.
%-rticulatia metacarpo%falangiana bilateral< la inspectie tumefierea articulatiei
lipseste, palpare indolora, mobilitatea pastrata.
%-rticulatiile interfalangiene pro)imale si distale%la inspectie%fara modificari
patolo/ice, articulatiile sunt nedureroase la palpare, nu se depistea0a noduli
ouchard sau 8eberden , miscarile active si pasive in articulatii pastrate.
%-rt.co)o%femurala< +ureri in re/. in/hinala si trohanterica nu pre0inta. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
%-rt.ileo%sacralaa
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
5/20
demonstrea0a sacroileita sunt ne/ative.
%-rt. genunciului< la inspectie ambii /enunchi nu sunt mariti in volum , nu
sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere, nedureroasa, la miscare
sunt pre0ente crepitatii, mobilitatea pasiva si activa este usor redusa.
%'lezna si reginea calcaneana< deformare in val/us si dureri la roatiainterna-e4terna-fle4ie-e4tensie < nu pre0inta
%-rticulatiile talo%crurala
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
6/20
Percutia comarati!a:sunet clar pulmonarpe toata aria.
Percu2ia toografic3:
.imitele pulmonare
ape)iene
Dreapta 0t1nga
a* anterioare 2 cm superior de cla"icul3 2 cm superior de cla"icul3
b* posterioare Procesus spinosus C 4 Procesus spinosus C 4
5. -ria c1mpului Kronig 6 cm 6 cm
imitele pulmonareinferioare dup3 liniiletopografice clasice
Dreapta 0t1nga
a* parasternal3 0pa7iul intercostal 8
b* mediocla"icular3 +arginea superioar3a coastei 8
c* a)ilar3 anterioar3 +arginea superioar3a coastei 4 +arginea inferioar3 a castei4
d* a)ilar3 medie +arginea superioar3a coastei 9
+arginea inferioar3 a costei
9
e* a)ilar3 posterioar3 +arginea superioar3a coastei
+arginea inferioar3 a costei
f* scapular3 +arginea superioar3a coastei ;
+arginea inferioar3 acostei ;
g* para"ertebral3 a ni"elul "ertebrei ! a ni"elul "ertebrei !
+obilitatea bazeipulmonare pe linia a)ilar3medie
4 cm 4 cm
Auscultati! 4 murmur ve0icular.
Sistemul cardio!ascular:Acu+ele: pacienta pre0inta acu0e specifice sistemului cardio vascular. Se atestadureri precordiale periodice, dispnee la efort fi0ic minimal.
alpitatii si alte sen0atii neplacute in re/iunea cordului nu se atesta.
*
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
7/20
Sunt pre0ente edeme in re/iunea /ambelor care se manifesta pe tot parcursul
0ilei. Nu sunt moi, pufoase si nu lasa /odeu la palpare.Insectia: la inspectia vaselor /itului nu se determina pulsatie patolo/ica aarterelor carotide, tur/escenta venelor >u/ulare sau puls venos po0itiv. 6a
inspectia re/iunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Soculape4ian se determina pe linia medioclaviculara spatiu intercostal # cu doi cm
medial. ulsatii in re/iunea epi/astrica nu se determina.
Palarea cordului: la palparea socul ape4ian este situat in spatiul intercostalstin/ (, deplasat cu ),( cm de linia medioclaviculara. Suprafata socului ape4ian
apro4imativ ' cmB, inaltimea, puterea si re0istenta in norma. Socul cardiac nu
se determina in epi/astru. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se
determina.
Percutia:Matitatea relativa a cordului:
%limita dreapta se afla in spatiul intercostal ? din dreapta cu & cm lateral de
mar/inea sternului3
%limita stin/a se afla in spatiul intercostal ( stin/ cu ',( cm medial de linia
medioclaviculara3
%limita superioara se afla pe linia parasternala stin/a, la nivelul coastei .
+imensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal ' constituie ( cm.
+imensiunea transversala a cordului constituie &' cm.
"onfi/uratia cordului este cu limitele stan/i deplasate.
Auscultatie:
C/omotele cardiace sint ritmice, sonore.C/omotul & cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotida.
Modificari de ritm nu se atesta. Modificari de sonoritate, dedublari, accentuari
sau diminuari a 0/omotelor cardiace nu se determina.
F""D5)-min. Suflu sistolic la ape4.
In!estigarea !aselor sang!ine:la palpare, pulsul se determina pe artereleradiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. e artera radiala
puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu
frecventa 5)-min, deficit de puls nu se determina. uls capilar lipseste. e
arterele femurale nu se ausculta 0/omotul dublu Traube si suflul dublu#ino/radov < +urosier. e arterele carotide nu se ausculta suflu. 6a
e4aminarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa,
palpator se/mente dure si-sau dureroase nu se determina.
Tensiunea arteriala: bratul stin/ &*)-&)) mm 8/
bratul drept &*)-&)) mm 8/
Sistemul digesti!:
Acu+e: re/ur/itatii postprandiale, constipatii frecvente.Is$ectia caitatii bucale(mucoasele curate, ro0%pale, limba umeda, cu depuneri
5
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
8/20
albicioase.
Ins$ectia ab!omenului(
Forma abdomenului:
< obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. "olaterale
venoase 1 capul medu0ei 2 nu se determina.Pal$area su$erficiala( la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe
toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul SciotEin < lumber/
nu se determina.Pal$atia $rofun!a glisanta !u$a Obrazto tra0escu(colonul si/moid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. "ecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda. "olonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafata neteda, putin mobil.
Percutia( la percutie se determina sunet timpanic in toate re/iunileabdomenului. !n cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.Auscultatia: la auscultatie se determina /ar/uiment intestinal. Frotatie
peritoneala nu se ausculta.
$lina(Ins$ectia
6a inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul stin/.Percutia
+imensiunile splinei < lon/itudinala apro4imativ &) cm, transversalaapro4imativ 9 cm.
Pal$atia
alpator splina nu este marita, nedureroasa.
1icatul si ezica biliara(Ins$ectia
6a rebordul costal drept indolor , mar/inile re/ulate de consistenta obisnuita ,
ve0ica biliara se palpea0a
Percutia
+imensiunile ficatului dupa "urlov: intre punctul & si ' < &)cm3 intre punctul si ? < cm3 intre punctul si * < 9 cm.
Pal$atia
Ficatul proeminea0a la mar/inea rebordului costal cu apro4imativ ?cm, cu
suprafata neteda, consistenta moale%elastica, indolor.
2ezica biliara( #e0icula biliara se palpea0a, neteda,contur clar, simptomele Merph, Artner
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
9/20
Acu+e:
%+ureri lombarebilaterale, permanente, cu caracter intepator si deconstrin/ere ,iradia0a spre re/iunea abdominala si suprapubiana, se accentuea0a
la efort fi0ic
moderat1mers,urcatul scarilor2, se ameliorea0a ocupind po0itii antal/ice%+isurie
%Nicturie
%7deme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc
Insectia:
Nu se determina modificari < hiperemie, tumefiere sau retractii in re/iunea
lombelor.
Percutia regiunii lomare:
Simptomul $iordani1de tapotament2 po0itiv bilateral.
Auscultatia regiunii lomare:
e re/iunea lombara suflu 1 semn de steno0a a arterelor renale 2 nu se determina
Sistemul ner!os:
"onstienta clara. Arientat temporo% spatial. Reactia fotomotorie directa si
reciproca este satisfacatoare. upilele +DS . Motilitatea /lobilor oculari
normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta.
+ispo0itia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu semanifesta. Somnul superficial, se tre0este des pe parcursul noptii, uneori
insomnii. re0inta cefalee moderata, verti>. #ariatiile barometrice le suporta
relative bine. eriodic pre0inta bufeuri de caldura. +ureri pe traiectul
trunchiurilor nervoase pacientul nu pre0inta. "onvulsii nu pre0inta. Miscarile in
membre sunt coordonate. areste0ii, aneste0ii si sen0atia de racire a membrelor
nu este pre0enta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se decelea0a.
#a0ul, au0ul, mirosul sunt pastrate.#orbirea este clara,articulata.
I*# "IAGNOS'IC(L PR%&($'I*Luind in consideratie acu+ele acientei:-+ureri lombarebilaterale,permanente,cu caracter intepator si de constrin/ere ,iradia0a spre
re/iunea abdominala si suprapubiana,se accentuea0a la efort fi0ic
moderat1mers,urcatul scarilor2,se ameliorea0a ocupind po0itii antal/ice
%+isurie
%Nicturie
%;stenie marcata3
%Fati/abilitate3%+ispnee la efort fi0ic minim3
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
10/20
%+ureri precordiale la efort fi0ic minim3
%7deme in re/iune /ambei3
"ate din istoricul actualei oli:
olnava, sufera de apro4imativ 5 ani de pielonefrita cronica cu a/ravari alestarii de sanatate frecvente, cu ma>orarea deseurilor a0otate in ultimii ani .
"atele e5amenului oiecti!:+urere la percutia re/iunii lombare, Semnul de tapotament po0itiv. +ureri
precordiale periodice,dispnee la efort fi0ic minimal, T;%&*)-&)), pre0enta
edemelor pe ambele /ambe ce prepoderent apar spre sfirsitul 0ilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa /odeu1ori/ine cardica2,dispnee la efort
fi0ic minimal,matitatea cordului deplasata spre stin/a, apro4imativ ),( cm
paliditatea te/umentelor. Suflu sistolic la ape4. Re/ur/itatii si constipatiifrecvente, abdomen balonat.
Putem staili urmatorul diagnostic:
"iagnosticul re+umti!( de baza:Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii:Anemie renala.
Gastrita erozia !e reflu" cu
localizare antrala.
boli concomitente:#i$ertensiune
arteriala !e gra!ul III, risca!itional foarte inalt. Car!io$atie
%i$ertensia com$ensata. Insuficienta
car!ica gr.III &'#A#*# %1A$%N(L "% LA)ORA'OR
Planul de in!estigatii de laorator si instrumental:
&. 8emoleuco/rama1sindromul inflamator nespecific, anemie2
'. 74amenul biochimic 1bilirubina totala, con>u/ata, libera, /luco0a, ;6T,;ST, F;, a%amila0a, $$T, colesterol total , proteine2
. 7G$
?. 7co"$
(. 74amenul sumar al urinei1osmolaritate, sdr .urinar2
*. Radio/rafia r/iunii abd1 vi0uali0area radiolo/ica a modificarilor renale2
5. US$ a or/anelor abdominale1vi0uali0area modificarilor renale2
9. 74plorarea functionala a rinichilor1RF$, natriure0a
. $luco0a
&)
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
11/20
&).F7$+S1pentru a e4plica cau0a acu0elor di/estive2
&&.Scinti/rafia dinamica a rinichilor% functia renala
&'.;nali0a sin/elui la echilibru acido%ba0ic
&.74amenul sistemului de hemosta0a
Se recomanda consultatia urmatorilor secialisti:&. "onsultatia cardiolo/ului
'. "onsultatia fi0ioterapeutului
. "onsultatia /astrolo/ului
Re+ultatele in!estigatiilor de laorator si instrumentale:
6emoleucograma 7,#89#8,;
7r < ',5@ &) la &'-l
8b
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
12/20
eta%lipoproteine%*&,)3
%5amenul sumar al urinei7 #89#8,;
"antitatea
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
13/20
%coCG7#89#8,;
S#+ ?9%()mm. !nduratia peretilor ;o ascendente, #;o, #M. +ilatarea
moderata a ;S si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
8ipertrofia moderata a #S.
Scintigrafia dinamica a rinichilor 78=#8#8,.;
Timpul de eliminare a RFdin sin/e e dere/lat /rav. Rinichii se conturea0a
neclar pe parcursul intre/ii investi/atii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul stin/ deformat din cau0a 0onei de hipofi4are a RF , chist .Se
decelea0a dere/lare /rava de filtrare /lomerulara.
Anali+a singelui la echiliru acido-a+ic 7.#89#8,;h < 5,'(
Saturatie < (*H
"A' < () mm8/
< ?) mmol-l
7 < 1%* mmol-l2
S < & mmol-l
; < '& mmol-l
A'# < (? mm8/"onclu0ie% h , saturatia cu A' usor sca0uta,74cesul de ba0e,bicarbonatul
standard % micsorat.
%5amenul sistemului de hemosta+a 7.#89#8,;
rotrombina dupa IuicE < 9H
TT; < )
Fibrino/enul < ?,?3
Re+ultatul In!estigatiilor )iochimice7.#89#8,;
Na%&(),*mm-l3
G%(,(mm-l3
"l%&&,&mm-l.
"onclu0ie: !ono/rama serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, G cit
si a "l3
.#89#8,
&
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
14/20
Filtrarea /lomerulara%,
Reabsorbtia apei%9,3
"reatinina in sin/e < *','3
"reatinina in urina%&,)*3
Ureea in sin/e %'),
+iure0a % in '? h%'*))
"onclu0ie: Rata filtararii /lomerulare pronuntat sca0uta.
;.uric )'.&'.')&
;c. Uric ',?9 mmol-l.
$luco0a ).&&.')&$luco0a%?,(mmol-l3
74amenul urinei , corpi cetonici, proteine. )'.&'.')&
roteina %),)/-lD),'/-'?h.
*I# "iagnosticul diferentialDiagnostic !iferential intre P&C in acutizare si $ielonefrita cronica(
!ndicii N" in acuti0are N;
;namnestic !nfectii urinare repetate in
antecedente
Nu este precedata de infectii
urinare
Factori de risc Frecvent pre0enti Rari
+ebut Treptat1%( 0ile2 rusc 1&%' 0ile2
"alea de infectare ractic e4lusiv ascendenta oate fi hemato/ena sau prin
translocare din intestinul /ros
Functia renala Rareori se ameliorea0a
semnificativ in re0ultatul
tratamentului
!nitial o scadere brusca cu
ameliorare evidenta in ca0 de
evolutie favorabila
"omplicatii septico%purulente Rare frecventa;lte complicatii Frecvente rare
Diagnostic !iferential intre P&C in acutizare si infectiile urinare inferioare(
!ndici N" cronica !TU inferior
Semne disurice Minore redomina
Semnele inflamatiei locale re0ent ;bsent
S!RS oate fi pre0ent ;bsent
roba cu trei pahare iurie in toate porbele iurie numai in unele probe
re0enta cilindrilor in ;$U "ilindri leucocitari ;bsenti
re0entaepiteliului renal in
;$U
re0ent ;bsent
&?
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
15/20
N" complicata cu hipertensiune arteriala prevede e4cluderea 8T; esentiale si
a 8T; din cadrul /lomerulonefritelor. N" cu hematurie impune e4cluderea
altor cau0e de hematurie: tumorilor renale sau ve0icale, tuberculo0ei renale,
polichisto0ei renale, nefropatii tubulointerstitiale, de ori/ine medicamentoasa,
proceselor limfoproliferative. N"cu leucociturie persistenta si urocultura
ne/ativa necesita a fi diferentiate de tuberculo0a renala. 7a impune , de
asemenea, e4cluderea amiloido0ei renale1fa0a incipienta , cu proteinurie
neinsemnata2.
*II# "IAGNOS'IC(L CLINICLuind in consideratie acu+ele acientei:-+ureri lombarebilaterale
,permanente,cu caracter intepator si de constrin/ere ,iradia0a sprere/iunea abdominala si suprapubiana,se accentuea0a la efort fi0ic
moderat1mers,urcatul scarilor2,se ameliorea0a ocupind po0itii antal/ice
%+isurie
%Nicturie
%;stenie marcata3
%Fati/abilitate3
%+ispnee la efort fi0ic minim3
%+ureri precordiale la efort fi0ic minim3
%7deme in re/iune /ambei3
"ate din istoricul actualei oli:
olnava, sufera de apro4imativ 5 ani de pielonefrita cronica cu a/ravari ale
starii de sanatate frecvente, cu ma>orarea deseurilor a0otate in ultimii ani .
"atele e5amenului oiecti!:
+urere la percutia re/iunii lombare, Semnul de tapotament po0itiv. +ureri
precordiale periodice,dispnee la efort fi0ic minimal, T;%&*)-&)), pre0enta
edemelor pe ambele /ambe ce prepoderent apar spre sfirsitul 0ilei, nu suntpufoase si calde la palpare, la fel nu lasa /odeu1ori/ine cardica2,dispnee la efort
fi0ic minimal,matitatea cordului deplasata spre stin/a, apro4imativ ),( cm
paliditatea te/umentelor. Suflu sistolic la ape4. Re/ur/itatii si constipatii
frecvente, abdomen balonat.
"atele e5amenului araclinic:% anemie severa si #S8 crescut3
% Semne radiolo/ice de pielonefrita cronica.
% 8ipertrofie #S. !nsuficienta #M%/r !!3 !nsuficinta #;o%/r!!3!nsuficinta #Tr%
&(
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
16/20
/r!!. 8T%moderata3
- "onclu0ie: Reflu4 /astrita ero0iva31F$+S2
-7co"$: S#+ ?9%()mm. !nduratia peretilor ;o ascendente, #;o, #M.
+ilatarea moderata a ;S si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
8ipertrofia moderata a #S.
-74plorarea functionala:Timpul de eliminare a RFdin sin/e e dere/lat /rav.
Rinichii se conturea0a neclar pe parcursul intre/ii investi/atii , micsorati iin
dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul stin/ deformat din cau0a 0onei de
hipofi4are a RF , chist .Se decelea0a dere/lare /rava de filtrare /lomerulara.
-"onclu0ie% h , saturatia cu A' usor sca0uta,74cesul de ba0e,bicarbonatul
standard % micsorat.
-"onclu0ie: !ono/rama serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, G citsi a "l3
-"onclu0ie: Rata filtararii /lomerulare pronuntat sca0uta.
-74amenul urinei , corpi cetonici, proteine. )'.&'.')&
roteina %),?/-lD&,'/-'?h.
"iagnosticul clinic( de baza:Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI
complicatii:Anemie renala. Gastrita erozia !e reflu" cu
localizare antrala.
boli concomitente:#i$ertensiune
arteriala !e gra!ul III, risc
a!itional foarte inalt. Car!io$atie
%i$ertensia com$ensata. Insuficienta
car!ica gr.III &'#A#*III# 'RA'A$%N'(L
A#Recomandari generale.-port idric
;portul 0ilnic de lichide D 1diure0a J pierderi e4trarenale2% ),(-&l, din cau0a ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normali0area valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
5. Prelucrarea produselor alimentare
relucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
17/20
;port de /lucide: ?%(/-E/-0i.
Na: %( /-0i 1deoarece pacienta are edeme si hipertensiune2
#itamine si antio4idante: "omp.#it " ),(@ ori-0i.
#it 7 ?)) U!@&%' ori-0i.
)#'ratament medicamentos,#Sol "eftria4on &/ i-v%& data -0i 5%&?0ile#Tab ento4ifilina &)) m/ de ori -0i < antia/re/anta.#Sol +rotaverina 'H% ' ml de )ri-0i,i-m, 5%&?0ile0#Fitoterapie: Ganefron & tab de ori-0i# S.Furosemid 9) m/ intravenos3>#S.$luconat &)H%&)ml intravenos 1' ori2=# Transfu0ie de masa eritrocitara3?# GardiEet &)m/ 'ori pe 0i9# "arboline ?p. de ori pe 0i,8# Sorbifer & pastila de doua ori pe 0i,,# "araflu &) m/ de doua ori pe 0i,# Tensiopriol &) m/ de doua ori pe 0i
C#'ratamenul ad@u!atnTratamenul hipertensiunii arteriale: 7nalapril &) m/ 4 ' ori
8idroclortia0ida () m/ 4 & data dimineata
I1# &ILNIC(L .#89#,
Starea /enerala /ravitate %medie. ;cu0e: cefalee,fati/abilitate.
Abiectiv: te/umentele palide, curate,uscate, calde la periferie.
;uscultativ: murmur ve0icular modificat subscapular bilateral, creptatii difu0e
pe stin/a. FR < &-min. C/omote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la ape4.
T;: &')-5) mm8/. s < 5))b-min.
;bdomenul moale, sensibil la epi/astru. Ficatul plus ' cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun nere/ulat, constipatii
+iure0a &,l. Temperatura:*.*K"
"ontinua tratamentul conform foii de indicatii.
#89#,Starea /enerala /ravitate %medie. ;cu0e: cefalee,fati/abilitate.
Abiectiv: te/umentele palide, curate,uscate, calde la periferie.
;uscultativ: murmur ve0icular modificat subscapular bilateral, creptatii difu0e
pe stin/a. FR < &-min. C/omote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la ape4.
T;: &')-5) mm8/. s < 5))b-min.
;bdomenul moale, sensibil la epi/astru. Ficatul plus ' cm , sub rebordul costal.
Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun nere/ulat, constipatii
+iure0a &,l. Temperatura:*.*K"
&5
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
18/20
"ontinua tratamentul conform foii de indicatii.
1# %PICRI&A SI R%CO$AN"ARI
acienta Nicolaeva Tamara, *' ani, domiciliat +omiciliul
raionul "ahul, str. . Rumeansciev &-*, in pre0ent pensionara, a fost internat
pe '&.).')&( &):) in S"R Sectia Nefrolo/ie, cu urmatorul dia/nostic:
Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOI.
Luind in consideratie urmatoarele date:Acu+ele acientei:
-+ureri lombarebilaterale,permanente,cu caracter intepator si de constrin/ere ,iradia0a spre
re/iunea abdominala si suprapubiana,se accentuea0a la efort fi0ic
moderat1mers,urcatul scarilor2,se ameliorea0a ocupind po0itii antal/ice
-+isurie-Nicturie-;stenie marcata3-Fati/abilitate3-+ispnee la efort fi0ic minim3-+ureri precordiale la efort fi0ic minim3-7deme in re/iune /ambei3"ate din istoricul actualei oli:
olnavul,sufera de apro4imativ 5 ani de pielonefrita cronica cu a/ravari ale
starii de sanatate frecvente, cu ma>orarea deseurilor a0otate in ultimii ani .
"atele e5amenului oiecti!:
+urere la percutia re/iunii lombare, Semnul de tapotament po0itiv. +ureri
precordiale periodice,dispnee la efort fi0ic minimal, T;%&*)-&)), pre0enta
edemelor pe ambele /ambe ce prepoderent apar spre sfirsitul 0ilei, nu sunt
pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa /odeu1ori/ine cardica2,dispnee la efort
fi0ic minimal,matitatea cordului deplasata spre stin/a, apro4imativ ),( cm
paliditatea te/umentelor. Suflu sistolic la ape4. Re/ur/itatii si constipatiifrecvente, abdomen balonat.
"atele e5amenului araclinic:%anemie severa si#S8 crescut3
% Semne radiolo/ice de pneumonie de sta0a. leuri0ie cu formare de fibrotora4
pe dreapta. ;ortosclero0a.
% 8ipertrofie #S.!nsuficienta #M%/r !!3 !nsuficinta #;o%/r!!3!nsuficinta #Tr%
/r!!. 8T%moderata3
% 6itia0a bliara.ancreatita cronica.ielonefrita cronica bilaterala calculoasa.
8iperpla0ia prostatei
&9
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
19/20
% "onclu0ie: $astrita antrala de reflu4 ero0iva 31F$+S2
% S#+ ?9%()mm. !nduratia peretilor ;o ascendente, #;o, #M. +ilatarea
moderata a ;S si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata.
8ipertrofia moderata a #S.
% Timpul de eliminare a RFdin sin/e e dere/lat /rav. Rinichii se conturea0a
neclar pe parcursul intre/ii investi/atii , micsorati iin dimensiuni , mai ales
dreptul , rinichiul stin/ deformat din cau0a 0onei de hipofi4are a RF , chist .Se
decelea0a dere/lare /rava de filtrare /lomerulara.
% "onclu0ie% h , saturatia cu A' usor sca0uta,74cesul de ba0e,bicarbonatul
standard % micsorat.
% "onclu0ie: !ono/rama serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, G cit
si a "l3% "onclu0ie: Rata filtararii /lomerulare pronuntat sca0uta.
% US$ al prostatei% ?,9@*contur re/ulat, parenchim neomo/en ,form. Solide,
',9@',*3 calcinat %),&3 ),'
"onclu0ie: ;denom de prostata . Microcalcinat.
% 74amenul urinei , corpi cetonici, proteine. )'.&'.')&
roteina %),)/-lD),'/-'?h.
S-a indicat tratament:.-port idric
;portul 0ilnic de lichide D 1diure0a J pierderi e4trarenale2% ),(-&l, din cau0a ca
pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normali0area valorilor tensionale
si pina la disparitia edemelor.
5. Prelucrarea produselor alimentare
relucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.
7/26/2019 Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie
20/20
0#Fitoterapie: Ganefron & tab de ori-0i.# S.Furosemid 9) m/ intravenos3 %antihipertensiv, combaterea edemelor.>#S.$luconat &)H%&)ml intravenos 1' ori2=# Transfu0ie de masa eritrocitara3
?# GardiEet &)m/ 'ori pe 0i9# "arboline ?p. de ori pe 0i,8# Sorbifer & pastila de doua ori pe 0i,,# "araflu &) m/ de doua ori pe 0i,# Tensiopriol &) m/ de doua ori pe 0i
,.# +e0into4icare sol Na"6 ),H % perfu0ie
Recomandari: +ispensari0area%monitori0area pacientului la &, ,* si &' luni
7videnta la medicul de familie1? ori pe an2 "onsultatia nefrolo/ului de ' ori pe an
"onsultatia cardiolo/ului de ' ori pe an
"onsultatia /astroenterolo/ului & data pe an.
fitoterapie%timp de & an 1ciston,Eanefron2
primele '% luni%dieta normocalorica,aport limitat de lichide