fisa G-H Tina

8/18/2019 fisa G-H Tina

1/15

Ministerul Sănătă ii al Republicii Moldovaț“Universitatea de Stat de Medicină si Farmacie”

Nicolae Testemitanu ”

Departamentul Medicină Internă, Disciplina Gastroenterologie

Şef catedră: Profesor universitar,d.h.s.m – Vlada-Tatiana Dumbrava

Conducatorul grupei: Lucia Cobîltean

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Pacientul: Golban Ion Andrei

Diagnosticul clinic: Ciroza hepatic mi!t " viral #$V infectie ocult %to!ic faza activevolutie pro&resiv subcompensat , stadiul Child Pu&h $. 'plenome&alie.(scit . #ipertensiune portal .Colecistita cronic acalculoas . Pancreatit cronic latent .

Curator: studenta &r.)***+ – ro an ataliaș

Chisinau 2015


2/15

Date generale

Nume, prenume : Golban IonVirsta : 08.05.1958( 57 ani)Domiciliul: r-nul Hincesti, s. e!rea

ocul de munca: nu lucrea"aData internarii: 19.10.2015Dia!nosticul de trimitere : Ciro"a he#atic$ %i&t$: 'irala H in*ectie ocult$+to&ic$ *a"aacti'$, e'olu ie #ro!resi'$ subco%#ensat$, sta iul Chil u!h ț

Date subiective:

I.Acuzele la momentul internarii:

Sindromul asteno-vegetativ: - stenie *i"ic$ #ronun at$ț-/ca ere #on eral$- 10 ! #e #arcursul ulti%ului an-Ce*alee

Sindromul algic:ocali"are : hi#ocon rul re#t

Caracter : e #resiuneIra iere: sub rebor ul costal stin!Intensitate: %o erata

urata:c3te'a oreebut si accentuare: la e*ort *i"ic %o erat

Cu#are: nu se cu#ea"$

Sindromul colestatic:-a#aritia icterului scleral-urina hi#ercro%a

II."storicul actualei boli#anamnesis morbi$'e consider bolnav de apro!imativ o lun , cind au aparut semnelesindromului asteno-vegetativ -astenie &eneral marcatsindromul colestatic -icterul scleral i urina hipercrom . Pacientul afirmș

ca icterul a ap rut dup ce a efectuat efort fizic./n 01*2 pacientului i s-a depistat #$V%. e 14.10.2015 se a resea"a la %e icul e *a%ilie #entru consultatie.

In'esti!atiile e*ectuate:1. nali"a !eneral$ a sin!elui

He%o!lobina-128,0ritrocite -4,12

In icele e culoare-0,98He%atocritul- 406ro%bocite- 52,0

eucocite- 9,0o"ino*ile- 2i%*ocite -25onocite-9

0


3/15

/H-206i%#ul e coa!ulare a sin!elui- 5,44 %in.

2. &a%enul su%ar al urinei: Cantitatea-50,0 %l. Culoarea-!alben-inchis$ ensitatea relati'$-1015 Gluco"a-ne!ati'$ eactia la sin!e-ne!ati'$

ilirubina- ++ eactia-aci $ 6rans#arenta ne!ati'$ roteine-ne!ati'$ Cor#i cetonici-ne!ati'i itrati- ne!ati'i robilinoi"i-+++ ;. nali"a bichi%ica a sin!elui: ilirubina total$-192,0 %%ol


4/15

Sistemul !an!lionar i cel lim-atic : #al#ator !an!lionii cer'icali, sub%an ibulari, su#ra siin*racla'iculari , a&ilari nu se eter%ina,sunt ne urero i.ș &paratul locomotor *$r$ %o i*ic$ri 'i"uale.

&paratul respirator "nspec.ia *$r$ %o i*ic$ri #atolo!ice.+alparea: lasticitatea toracelui este #astrata.

ibratiile 'ocale sint uni*or%e #e ariile si%etrice ale toracelui e intensitate %ica. uncteureroase #al#ator nu se eter%ina.

+ercu.ia a #ercutie sunet clar #ul%onar #e intrea!a arie #ul%onara.&uscultatia: e toata aria #ul%onara se eter%ina %ur%ur 'e"icular. !o%ote res#iratorii#atolo!ice - raluri, cre#itatii, *rotatie #leurala nu se ausculta. ronho*onia #e re!iunilesi%etrice se #ro#a!a uni*or% @rec'en a res#ira iei- 18 res#.


5/15

+alpatia : @icatul la #al#are e %$rit,#roie%in$ e sub rebor ul costal re#t cu 2-; c%,consisten $ ur$, %ar!inea ascutit$, ur$.ț

a #al#area 'i"icii biliare -'e"ica biliar$ %arit$Splina #al#ator se eter%in$ sub rebor ul costal st3n! cu 2 c%.

Sistemul uro1!enitalic iunile ;-4 ori #e "i, libere, uneori sunt asociate urerițrina culoare 3ntunecat$-hi#ercro%$.

"nspectiare"enta tu%e*ierii 3n re!. lo%bar$ absentaHi#ere%iei in re! lo%bar$ absenta

e%e la ni'elul #leoa#elor absente+alpatia

a #al#atia bi%anual$ rinichii nu se eter%in$,sen"a ii ureroase 3n re!iunea lo%barațabsente.+ercutiase%n e to#ota%ent (Gior ano) ne!ati' bilateral .

Sistemul endocrin"nspec iațesutul a i#os re#arti"at uni*or%,*aciesul nor%al,'i"ual !lan a tiroi $ nu seȚeter%in$, e!luti ie liber$. &o*tal%ie absent$.Ebe"itate ab o%inal$ #atolo!ic$ nuț

#re"int$.+alpatia

al#ator !lan a tiroi $ nu se eter%in$.&uscultatia

easu#ra tiroi ei su*luri nu se eter%in$.

Starea neuro1psi3icaConstiin a clar$. is#o"i ie echilibrat$. /o%n a 3nc , nu se tre"e te #e #arcursul no# ii.ț ț ș ț

ureri #e traiectul trunchiurilor ner'oase #acientul nea!$, i!nora sen"atii cu caracter ein e#$turi, ere!l$ri e sensibilitate. e%oria bun$. u acu"a$ %iscarițin'oluntare,con'ulsii. 6oate ti#urile e sensibilitate *$r$ %o i*ic$ri. orbirea clar$. Erientatate%#oro-s#atial

V%Dia!nosticul pre'umtiv∗ In ba"a acu"elor(*ati!abilitate, astenie #ronun at$, ureri i sen"a ie e #lenitu ineț ș ț

in hi#ocon rul re#t ,ictericitatea te!u%entelor,urina hi#ercro%$)∗ In ba"a istoricului actualei boli: H in 201;.∗ In ba"a istoricului 'ietii: abu" e alcool∗ In ba"a atelor obiecti'e((stelute 'asculare unice,erite% #al%ar,subictericitatea

sclerelor,urina hi#ercro%$,#roie%inarea *icatului la #al#are cu ; c% e la rebor ulcostal re#t, sensibilitate la #al#are in re!. hi#ocon rului re#t, %arirea ab o%enuluiin i%ensiuni, #re"enta lichi ului liber in ca'itatea ab o%inala-%atitate e#lasabila)./tabili% ia!nosticul:4epatita cronica de etiolo!ie mi)ta virală 4*V 5to)ico1etanolică, cu activitate moderată, posibil evolu ie spre ciro'ă%ț

V"% +lanul investi!atiilor de laborator si instrumentale 4emoleuco!rama&nali'a bioc3imica a sin!elui pentru a ar!umenta :

4


6/15

-/in ro%ul colestatic(bilirubina,*os*ata"a alcalin$,GG6 ,colesterolul,aci"iibiliari,beta-li#o#roteinele,*os*oli#i ele,tri!liceri ele).-/in ro%ul citolitic( 6D /6D H,!luco"o-=-*os*ata"a,@e)-/in ro%ul i%unoin*la%ator(leucocitelenese!%entate,li%*ocite, /H,I! ,I!G,I! ,autoanticor#i)-/in ro%ul he#ato e#resi'(#roteina totala,#rotro%bina,albu%inele,*actorii ecoa!ulare,*ibrino!enul,cerulo#las%ina)Marc3erii virali ( ! H s, ! Hbe, nti H s, nti Hbe, nti H c(I! ,I!G), ntiHC , nti H )(/6

&nali'a !enerala a urinei Ultrasono!ra-ia or!anelor ab o%inale, o##ler #entru siste%ul #ortal. Scinti!ra-ia 3epatica

F6DS &l-a 7 -etoproteina% FibroScan -'o% a*la sta iul e *ibro"are

Rezultatele analizelor:

&nali'a !enerală a s8n!elui :9 %9;%


7/15

&nali'a bioc3imică a s8n!elui :9 %9;%


8/15

*ilirubina tot#mmol?l$*ilirubina tot#mmol?l$ 2;02;0

*ilirubina dir *ilirubina dir 114114

66T+66T+ 1088,91088,9

sindromul citolitic: /6 %aritsindromul hepatopriv: lbu%ina !


9/15

nti-Hbcor su%ar- #o"iti'D nti HC - ne!ati'.

(lectrocardio!rama 0=.09.201;

it% sinusal cu *rec'enta 80 batai


10/15

-HC -HC

In iciiIn iciiee

laboratlaborator or

/ r. Citolitic/ r. Citoliticra#ortul /6< 6ra#ortul /6< 6subunitar subunitar GG6 -crescutaGG6 -crescuta

/in ro%/in ro%citolitic 6, /6,@ (cocitolitic 6, /6,@ (consistente cunsistente cuinsu*icienta he#atica)insu*icienta he#atica)/ r.he#ato#ri'(albu%i/ r.he#ato#ri'(albu%ina,#rotro%bina)na,#rotro%bina) l*a-*eto#roteina l*a-*eto#roteinacrescuta(in 70crescuta(in 70

ca"uri)ca"uri)

/ r. Citolitic%o erat %arcat. / r.citolitic

/ r.citolitic /6 /6( < )=5,7/( < )=5,7/.Colestatic.Colestatic

ilirubinailirubinatot(%%ol


11/15

ocali"are : hi#ocon rul re#tCaracter : e #resiuneIra iere: sub rebor ul costal stin!Intensitate: %o erat$

urata:c3te'a oreebut i accentuare: la e*ort *i"ic %o eratș

Cu#are: nu se cu#ea"a∗ Sindromul colestatic:

-a#aritia icterului scleral-urina hi#ercro%$

In ba"a istoricului actualei boli: /e consi era bolna' e a#ro&i%ati' o luna, cin aa#arut icterul scleral, urina hi#ercro%a si astenie !enerala %arcata. acientul a*ir%aca icterul a a#arut u#a ce a e*ectuat e*ort *i"ic. In'esti!atiile e*ectuate: ilirubina total$-192,0 %%ol


12/15

2. li%enta ia ra ional$, cu e'itarea %eselor abun ente, *rac ionat$ e 4-5 ori


13/15

Sindromul asteno-vegetativ: - stenie *i"ic$ #ronun at$ț-/ca ere #on eral$ 10 ! in ulti%ul an

Sindromul algic:ocali"are : hi#ocon rul re#t

Caracter : e #resiuneIra iere: sub rebor ul costal stin!Intensitate: %o erat$

urata: oreebut si accentuare: la e*ort *i"ic %o eratCu#are: nu se cu#ea"$

Sindromul colestatic:-a#aritia icterului scleral-urina hi#ercro%$

FIn ba"a istoricului actualei boli: /e consi er$ bolna' e a#ro&i%ati' o lun$, cin a a#$ruticterul scleral, urina hi#ercro%$ si astenie !eneral$ %arcat$. acientul a*ir%$ ca icterul aa#arut u#a ce a e*ectuat e*ort *i"ic. In'esti!atiile e*ectuate: ilirubina totala-192,0 %%ol


14/15

Gluco"a %%ol


15/15

• Co%#. ento&i*ilin$ etar 400 %! 1 co%#. & 2 ori

Documents

fisa G-H Tina