Upload
mumiss
View
1.194
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Faculdade de Medicina do PortoServiço de Fisiologia
AUSCULTAÇÃO CARDÍACA
Estetoscópio de René Laennec
Fotografia do Estetoscópio de Laennec existente no Museu Massimiano Lemos da FMUP
O Estetoscópio(Etimologia: do gr. Stethos ( peito, coração) + skopein (observar, examinar, reflectir em);
Diafragma
Campânula
Olivas
Tubo Cabeça
Estetoscópios especiais
Pediátrico
Esofágico
Electrónico
O Ciclo Cardíaco
S1
S2
Definição Clínica
Primeiro Som
Segundo Som
ÁreasAuscultatórias
1. Foco Aórtico2. Foco Pulmonar3. Foco Tricúspide4. Foco Mitral
Anatomia
ÁreasAuscultatórias
1. Foco Aórtico2. Foco Pulmonar3. Foco Tricúspide4. Foco Mitral
1 2
3 4
Anatomia
• Decúbito DorsalDiafragma
Foco AórticoFoco PulmonarFoco TricúspideFoco MitralBordo esquerdo do esterno
CampânulaFoco TricúspideFoco Mitral
• Decúbito Lat EsqCampânula
Foco Mitral
• Sentado, inclinado para diante, em Expiração forçada
DiafragmaBordo esquerdo do esterno
Rotina Auscultatória
Primeiro Som Cardíaco
• Localização no Ciclo Cardíaco:– Início da Fase de Contracção Isovolumétrica
• Alta frequência• Audível em todos os Focos Auscultatórios• Componente Principal:
– Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão da válvula mitral
• Correlação Clínica:– Oclusão das válvulas A-V
Primeiro Som Cardíaco
Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular
Primeiro Som Cardíaco
• Intensidade dependente de:– Condições de transmissão através da parede torácica– Posição das válvulas A-V no início da Sístole– Estrutura das válvulas A-V– Rapidez da subida de pressão no Ventrículo
Segundo Som Cardíaco
• Localização no Ciclo Cardíaco:– Incisura dos traçados de Pressão da Artéria Aorta e
da Artéria Pulmonar
• Origem:– Vibração do sistema Cardio-Hémico, aquando da
oclusão das válvulas Aórtica e Pulmonar
• Correlação Clínica:– Oclusão da Válvula Aórtica e da Válvula Pulmonar
Segundo Som Cardíaco
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Segundo Som Cardíaco
– Componente Aórtico (A2):• Precede normalmente P2 (o tempo de Ejecção Ventricular
Esquerda tem uma duração menor que o tempo de Ejecção do Ventrículo Direito)
• Audível em todos os Focos Auscultatórios
– Componente Pulmonar (P2):• Sucede normalmente A2
• Audível predominantemente no Foco Pulmonar (irradia mal para os outros Focos Auscultatórios)
Segundo Som Cardíaco
• Intensidade dependente de:– Pressão Diastólica suportada pela Válvula Sigmoideia
• A2 intensificado na Hipertensão Sistémica• P2 intensificado na Hipertensão Pulmonar
Desdobramento Fisiológico de S2
• Definição:– afastamento temporal dos 2 componentes (A2 e P2)
durante a inspiração e aproximação durante a expiração
⇒⇒⇒⇒ Foco Pulmonar
Desdobramento de S2
S1 A2P2
S1 A2P2
S1 A2 P2 S1 A2 P2
S1 A2 P2S1 A2 P2
• Fisiológico
• Paradoxal
• Exagerado
Terceiro Som Cardíaco
• Localização no Ciclo Cardíaco:– Som Diastólico: Proto-Diástole (no final da Fase de Enchimento Rápido)
• Génese:– Limitação intrínseca da expansão longitudinal do ventrículo
no início da Diástole
• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula• Foco Tricúspide (Ventrículo Dto) e Foco Mitral (Ventrículo Esq)
• Fraca irradiação
Terceiro Som Cardíaco
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Terceiro Som Cardíaco
• 3º Som Fisiológico:– Em crianças e em adultos jovens (até aos 40 anos) no Foco
Mitral
• Circunstâncias Patológicas (Galope):– Insuficiência Miocárdica (pode ser o 1º Sinal detectável de
Descompensação Cardíaca)– Estados Hipercinéticos– Insuficiência A-V
Terceiro Som CardíacoCorrelações Clínicas
S3
< 40 A no FM
Fisiológico
ICC direita ou esquerda
Regurgitação Mitral
(FM)(FT/FM)
Quarto Som Cardíaco
• Localização no Ciclo Cardíaco:– Fase de Contracção Auricular:
• Génese:– Discrepância entre o Enchimento Ventricular e a capacidade
do Ventrículo para acomodar esse Fluxo Sanguíneo
• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula• Fraca Irradiação
Quarto Som Cardíaco
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Quarto Som Cardíaco
• Indica:– Raro em indivíduos saudáveis (> 60 anos)
– Diminuição da Complacência Ventricular Direita ou Esquerda
– Doença Cardíaca Isquémica
– Estados hipercinéticos
– Insuficiência A-V
Quarto Som CardíacoCorrelações Clínicas
S4
Insuficiência A-V
Diminuição da complacência VE ou VD
Doença cardíaca isquémica- Angina de peito- EAM transmural
- Hipertensão grave- Estenose Aórtica / Pulmonar
- Regurgitação Mitral
Estalidos de Abertura
• Abertura das válvulas A-V em Circunstâncias Patológicas (Estenose e Espessamento)– Causa mais frequente: Estenose Mitral Reumatismal
• Localização no Ciclo Cardíaco: Proto-Diástole• Frequência relativamente elevada
⇒ Diafragma• Intensidade Máxima:
– entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide (com irradiação para os Focos da Base)
• Intensidade não variável com as Fases Respiratórias
Estalidos de Abertura
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Estalidos de Abertura
• Geralmente sucedido por um Rodado Mitral• Para a mesma Frequência Cardíaca, há uma
relação quase directa entre a Gravidade daEstenose e a Precocidade do Estalido– Razão: maiores pressões auriculares
• Não há relação entre a Gravidade da Estenosee a Intensidade do Estalido– Intensidade proporcional à Mobilidade da válvula
Cliques Precoces ou de Ejecção
• Localização no Ciclo Cardíaco:– Início da Fase de Ejecção Ventricular
• Vibrações provocadas pela abertura súbita de uma Válvula Sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (Artéria Pulmonar ou Artéria Aorta)
• Coração Direito ou Coração Esquerdo• Intensidade proporcional à Mobilidade da
válvula
Cliques Precoces ou de Ejecção
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Cliques Precoces ou de Ejecção
Clique de Ejecção Pulmonar
Clique de Ejecção Aórtica
- Estenose Pulmonar- Desaparece na Inspiração- Relação entre a Precocidade e a Gravidade
- Estenose Aórtica- Sem variação com a Respiração- Sem Relação entre a Precocidade e a Gravidade
Cliques Meso- e Tele-Sistólicos
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Cliques Meso- e Tele-Sistólicos
• Quase sempre Origem Mitral:– Audível electivamente no Foco Mitral– Causa mais frequente:
• Prolapso da Válvula Mitral• Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula
Mitral em Pára-Quedas:– Clique Meso/Tele Sistólico precede um Sopro Tele-
Sistólico Mitral
Atrito Pericárdico
1. Patognomónico de Pericardite 2. Génese3. Componentes
- Pré-Sistólico- Sistólico- Proto-Diastólico
4. Frequência 5. Intensidade
Sons Cardíacos
Sistólicos
Diastólicos
S1S2
Cliques
S3S4
Estalidos
Atrito Pericárdico
Sopros Generalidades
• Génese• Caracterização de um sopro
1. Localização no ciclo cardíaco2. Intensidade ( 6 Graus)3. Localização da intensidade máxima4. Irradiação5. Frequência6. Carácter7. Variação com manobras provocatórias8. Outros sons associados
Sopros Mesossistólicos de Ejecção
• Início:– ∆t após o 1º Som Cardíaco - Fase de Contracção Isovolumétrica
• Fim:– Antes da oclusão da Válvula Sigmoideia - Quando a velocidade do
fluxo se torna insignificante
• Intensidade:– Máxima quando a velocidade do fluxo é maior– Em Crescendo - Decrescendo
• Distinção em relação aos Sopros Holo-Sistólicos:– Não englobam S2
Sopros Mesossistólicos de Ejecção
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Sopros Mesossistólicos de Ejecção
Esquerdos Direitos
1. Dilatação Raiz aórtica2. Estenose ou anomalias
congénitas a nívelvalvular, supra- ousubvalvular
1. Dilatação A. Pulmonar2. Estenose ou anomalias
congénitas ao nível da V. pulmonar/ Infundibular
Sopros Inocentes
- Sistólicos de ejecção- Sem anomalia estrutural ou funcional- Graus I a III- Três tipos:
Sopro de StillSopro da Câmara de ejecção do VDSopro Supraclavicular
Sopros Holossistólicos de Regurgitação
• Sopro de Regurgitação Mitral: – Intensidade Máxima no Foco Mitral– Irradiação para a Axila Esquerda– Não varia com as Fases da Respiração
• Sopro de Regurgitação Tricúspide:– Intensidade Máxima no Foco Tricúspide– Não irradia para a Axila Esquerda– Variação com as Fases da Respiração:
• Maior Intensidade na Inspiração
Sopros Holossistólicos de Regurgitação
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Sopros Holossistólicos de Regurgitação
• Comunicação Inter-Ventricular:– Intensidade Máxima imediatamente
lateral ao Bordo Esquerdo do Esterno nos 3º, 4º e 5º Espaços Inter-Costais
– Não Irradia para a Axila Esquerda – Não varia com as Fases da Respiração– Por vezes com desdobramento acentuado
de S2 com P2 intenso
Sopro Holossistólico
Regurgitação Mitral
Regurgitação Tricúspide
Comunicação I-VIM: F. MitralIrradiação: Axila esq.V. Resp: Não
IM: BEE (4º-6º EIC)Sem IrradiaçãoV. Resp: Não
IM: F. TricúspideSem IrradiaçãoV. Resp: Sim
Rodados
• Sopros Diastólicos com origem nas Válvulas A-V• Génese:
– Fluxo através de uma Válvula A-V estenosada– Fluxo exagerado através de uma Válvula A-V normal
• Início:– ∆∆∆∆t livre após o 2º Som Cardíaco - Abertura da Válvula A-V
correspondente– Mais Intensos ou Exclusivos na:
• Proto-Diástole• Pré-Sístole
• Baixa frequência ⇒⇒⇒⇒ Campânula
Rodados
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Rodado Mitral
• Foco Mitral - Mais Intenso em Decúbito Lateral Esquerdo• Estenose Mitral:
– Geralmente precedido por um estalido de abertura da VálvulaMitral
– Duração traduz a gravidade da Estenose• Prolongado - Grave• Componente Proto-Diastólico e Pré-Sistólico isolados - Estenose
Discreta
• Sopro de Austin Flint• Situações de Fluxo Exagerado - Rodado Funcional
– e.g. Insuficiência Mitral
Rodado Tricúspide
• Foco Tricúspide• Aumento da Intensidade com a Inspiração• Estenose Tricúspide• Fluxo Exagerado:
– Comunicação Inter-Auricular– Insuficiência Tricúspide Grave
Sopros Diastólicos de Regurgitação
• Aórtico:– Início:
• Imediatamente após A2
• Em decrescendo• Regurgitação Moderada - Duração longa (pode prolongar-se
até ao S1 seguinte) • Regurgitação Aguda Grave ou Discreta - Duração curta
– Bordo Esquerdo do Esterno– Alta Frequência ⇒⇒⇒⇒ Diafragma– Maior Intensidade - Doente sentado ou inclinado para
diante e em Expiração sustentada
Sopros Diastólicos de Regurgitação
Pressão Aórtica
Pressão Ventricular Volume (mL)
Pres
são
(mm
Hg)
A
B
C
D
EF
Sopros Diastólicos de Regurgitação
• Pulmonar:– Localização: Bordo Esquerdo do Esterno– Frequência elevada ⇒ Diafragma– Na maioria dos casos é resultante da Hipertensão
Pulmonar - Graham Steel– Lesão Valvular Orgânica
• Frequência mais baixa • ∆t após P2
Sopro Contínuo
S1 S2 S1 S2
• Definição• Causas:
1. Comunição entre a Aorta e A.Pulomonar2. Shunt Arteriovenosos3. Perturbações do fluxo arterial4. Perturbações do fluxo venoso
Sopros
Sistólicos
Diastólicos
De Ejecção
De Ejecção
De Regurgitação
De Regurgitação
Estenose AórticaEstenose Pulmonar
Estenose Mitral Estenose Tricúspide
Insuf. MitralInsuf. Tricúspide
Insuf. AórticaInsuf. Pulmonar
Métodos de Diferenciação
• Efeito da Respiração• Manobra de Valsalva• Posição de Cócoras• Inalação de Nitrito de Amilo
Métodos de Diferenciação
• Efeito da Inspiração
Métodos de Diferenciação
• Manobra de Valsalva
Métodos de Diferenciação
• Posição de Cócoras
Métodos de Diferenciação
• Inalação de Nitrito de Amilo
Auscultação Directa