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7/23/2019 Fisiopatologa de Asma y EPOC (1)
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FISIOPATOLOGA DELASMA Y EPOC
Dr. Carlos A. Saavedra LeveauMdico Neumlogo
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de San FernandoUniversidad nacional Mayor de San Marcos
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ENFISEMA
BronquitisCrnica
Asma
Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinicalepidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.
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Destruccin delparenquimapulmonar condatos deatrapamientoereo
tres mesesde tos pormas de 2aos
Trastornoinflamatorio de lasvas respiratorias
que condicionaobstruccinreversible del flujoareo
Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinicalepidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.
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Asma (Definicin actual)
Es una enfermedad inflamatoria crnica,caracterizada por episodios recurrentes dedisnea, sibiliancias, opresin torcica y
tos. Que traduce una hiperrespuesta bronquial,
dada por eosinfilos, mastocitos y otrasclulas inflamatorias.
Siendo esta reversible, con o sintratamiento.
Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma managementand prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.aspAccessed September 26, 2006.
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Epidemiologa (ASMA)
En E. U. afecta a 22millones de personas
Se registran cerca de480,000hospitalizaciones
1.8 millones de visitasa los departamentosde urgencias,habiendo unincremento anual de
2.3% de 1992 2006.
En Mxico tiene unaprevalencia de 9.5%,en el ao 2000 ocupoun 10 lugar enmorbilidad segnIMSS.
Per se estima 5 a10%
La tasa de mortalidad5.63 por 100 000 hab.
Se registran mscasos en menores de4 aos y adultosmayores de 60 aos
Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006.
Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423
Segura N, Hernndez L et Al. Asma y Obesidad
enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev AlergiaMxico 2007;54(1):24-28
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EPOC (Definicin actual)
Enfermedad caracterizada por lalimitacin al flujo areo, la cual no escompletamente reversible. Lalimitacin al flujo areo escomnmente progresiva y se asociaa una respuesta inflamatoria anormal
de los pulmones por la exposicin aparticulas nocivas o gases
Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention ofchronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive
lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276
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ASMA
Eosinfilos
HRB
Respuestaa esteroides
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Epidemiologa EPOC.
Source: Menezes AM et al. Lancet2005
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EPIDEMIOLOGIA DAOS USA1965-1998
Proportion of 1965Rate
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
CoronaryHeart
Disease
Stroke Other CVD COPD All OtherCauses
1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998
59% 64% 35% +163% 7%
Source: NHLBI/NIH/DHHS
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Source: Jemal A. et al. JAMA
2005
EPOC
COMOCAUSADE
MORTALIDAD
ENUSA
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Epidemiologa EPOC
En los EstadosUnidos el EPOCafecta mas del 5%de los adultos, y seencuentra en lacuarta causa demuerte, la 12 enmorbilidad.
En Mxico secalcula que existeun 3 6 % deadultos afectados yel 50% estarelacionado altabaquismo y elresto a exposicin
a humo. Sexta causa de
mortalidad.
Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management ofStable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A ClinicalPractice Guideline from the American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2007;147:633-638
Sansores MR, Ramrez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y la celebracin de su primer Da Mundial (editorial). Rev Inst NalEnf Resp Mex 2002;15:199-200
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Factores de Riesgo en el Asma
FACTORES DEL HUESPED: Atopia Deficiencia de alfa l
antitripsina Asma moderada
persistente a severa Infecciones
FACTORES AMBIENTALES:
Tabaquismo
Humo de lea
Polvos y qumicos
Contaminacin ambiental
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Factores de riesgo del husped
Asma
Gnero 1.9-4.7:
4.8-8.3
Atopia
Alfa 1 antitripsina Asma (Lung Health Studyof COPD)
Koichi T, Masanori Y et al. ElevatedCirculating Plasma Adiponectin inUnderweight Patients With COPD. CHEST2007; 132:135140
Segura N, Hernndez L et Al. Asma yObesidad enfermedades inflamatoriasrelacionadas. Rev Alergia Mxico2007;54(1):24-28
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Factores de riesgo
Tabaquismo Humo de lea
Contaminacin ambiental Polvos industriales
No.cigarros X tiempo (aos)/20 FR>20 Hrs exposicin (da) X aos de exposicin>100 hrs ao
Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk ofDeath From COPD in the United States: A Case-Crossover StudyEpidemiology 2007, 18;(5):155
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Etiologa del Asma.
PREDISPOSICIONGENTICA
FACTORESAMBIENTALES
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CC
IgE
CCCC
ALERGENO Ep
Ep Ep
ML
ML ML
ML
N
FISIOPATOLOGIAASMA
HISTAMINA
LEUCOTRIENOS
PROTEASAS
PROSTAGLANDINA D2
CITOCINAS
QUIMIOCINAS
En
En
Eo
Eo
fisiopatologa
Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann
Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25
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CCR3
CCR3
CCR3
IL-5
IL-4IL-
13
MCP-3(CCL7)
EOTAXINA(CCL11)
RANTES(CCL5)
EOTAXINA-2(CCL24)
EOTAXINA-3
(CCL26)IL-5
IL-13IL-4
Th2CD4+
CC
INFLAMACINLTC4
PAF
FIBROSIS
TGF-b
EOSINOFILIA
LESIN
TISULARPBP
PCE
POE
NDE
Metaloproteinasas
EPITELIOSENDOTELIOS
VCAM-1
VLA-4
CCR3
fisiopatologa
Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann
Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25
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FISIOPATOLOGIAASMA
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FISIOPATOLOGIAASMA
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ASMA
Alteracinepitelial
Respuestainmunolgica
Alteracinneurolgica
Inflamacin
Alteracin del msculo liso
Mayor grosor y rigidez de la paredFACTORES
PREDISPONENTES
FACTORES
DESENCADENANTE
S
DE
CRISIS
FACTORES
CAUSALES
Crisis
asmtica
HIPERRE
ACTIVIDAD
?
Alergen
o
Virus
EjercicioRitmo
circadianoAlergeno
EmocionesAspirina
-bloqueadores
...otros...
GenticaHumo detabaco
...otros...
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ASMA
Importancia de la inflamacin bronquial
Se ha comprobado que la inflamacin est
presente incluso en el asma leve
InflamacinSntomas
Funcin respiratoriaNecesidad de Tx
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EPOC FISIOPATOLOGIA
TABAQUISMO
Epoxido hidrolasa Microsomal
Hiperexpresin de CD11b
Activacin de Neutrfilos
Aumento de Radicales libres
Neutrfilo
FNT
Linfocito T CD8
GRANZIMAS
PERFORINAS
Lasgranzimas
activan la vade las
caspasas
Apoptosis
Clulas alveolares
FAS
FAS L
LB4
IL 8
Proteasas
Serinas
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Factores de riesgo.
Tabaquismo. Principal.
Deficiencia de 1-antitripsina (ATT). Raro (
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Tabaquismo.
El 90% de los pacientes con EPOCson o fueron fumadores.
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Contaminacin area.
El EPOC es ms comn, en personasno fumadoras, en reas concontaminacin ambiental.
Principalmente SO2 y partculas.
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1-antitripsina.
Enzima glicoprotena producidaprincipalmente en hgado.
Inhibe a la elastasa neutroflica.
Normal de 20-48 mol/L. Concentraciones >11 mol/L son
protectoras.
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Etiologa.
Estrs oxidativo. En el tabaquismo,
Produccin directa de radicales superxido ehipoclorito.
Hierro que cataliza la peroxidacin de lpidos. Formacin de NO que se oxida a
peroxinitritos. Inhibicin directa de la ATT. Quimioatrayentes (aumento de IL8 y TGF-b).
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Etiologa.
Destruccin enzimtica. Inflamacin crnica.
Desbalance entre la accin de los neutrfilosy macrfagos y los inhibidores enzimticosdel tejido conectivo.
Disminucin de los inhibidores de elastasa,metaloproteinasas, etc.
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Cambios histopatolgicos.
Metaplasia escamosa. Atrofia ciliar.
Hipertrofia glandular. Hiperplasia caliciforme. Edema.
Fibrosis peribronquial. Aumento del msculo liso.
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Cambios histopatolgicos.
Aumento de las fenestracionesseptales.
Separacin alveolar del bronquiolo. Destruccin septal.
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Enfisema.
Centroacinar. Involucra slamente los
espacios proximales albronquiolo terminal.
Panacinar. Involucra los espacios
proximales y distales albronquiolo terminal.
Paraseptal. Involucra slamente los
espacios distales debronquiolo terminal.
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Limitacin del flujo areo.
Causas (por importancia): Estrechamiento de la va area
(aumento de resistencia).
Disminucin de la restauracin elstica(recoil).
Aumento de la colapsabilidad de la vaarea.
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Flujo areo broncopulmonar.
Flujo areo=Presin/Resistencia
Flujo areo=
Restauracin elstica pulmonar
Resistencia area de los conductos
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Sistema broncopulmonar
normal.
Conductos areos
Pulmn y caja torcica
Flujo areo =
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductos
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Sistema broncopulmonar con
bronquitis.
Conductos areosestrechos
Pulmn y caja torcica
Flujo areo =
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductosdisminuido
aumentada
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Sistema broncopulmonar con
enfisema.
Conductos areos
Pulmn y caja torcicacon movimientos reducidos
Flujo areo =
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductosdisminuido
disminuida
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Hiperinflado.
Prdidad de la restauracin elsticadel pulmn.
Prolongacin de la expiracin (la inspiracin se inicia antes de llegar al
punto de balance elstico).
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Alteraciones del intercambio
gaseoso. Alteraciones del ndice
ventilacin/perfusin. Hipoxemia. Alteracin de la sensibilidad a la
hipercapnia.
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Circulacin pulmonar.
Prdida de capilares septales. Contraccin vascular por hipoxia.
Por defecto en la sntesis de NOendotelial.
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Control de la ventilacin.
La relacin entre el impulsorespiratorio y la presin inspiratoriase denomina acoplamiento.
En el EPOC hay una desintegracindel acoplamiento.
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Control de la respiracin.
Conforme progresa la disminucindel flujo areo, el impulsorespiratorio va encaminado a
aumentar el volumen tidal.
Cuando ya no es posible aumentar el
volumen tidal, se aumenta lafrecuencia respiratoria.
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Control de la respiracin.
La taquipnea aumenta la hipoxia alaumentar el atrapamiento areo pordisminucin del flujo en la
exhalacin.
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Disnea.
La percepcin de disnea se relacionapoco con la hipoxemia.
Se relaciona ms con la sensacin defatiga diafragmtica y de losmsculos accesorios.
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Disnea.
Debido a la hiperinflacin,
La forma aplanada del diafragmadisminuye la motilidad del mismo.
Los msculos tienen que trabajar con
una longitud que limita sucontractibilidad.
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Caractersticas clnicas.
Historia. Fumadores o exfumadores. >5ta dcada de vida. Esputo mucoso a purulento. Cefalea (por hipercapnia). Prdida de peso.
Hemoptisis. En las exacerbaciones,
fiebre de bajo grado.
disena.
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Hallazgos clnicos.
Historiaclnica
Antecedente de tabaquismo.Historia familiar.Tos productiva.Disnea.Limitacin del ejercicio.Prdida de peso.Cefalea (por hipercapnia).>5ta dcada de vida.
En las exacerbaciones:fiebre de bajo grado.disnea.broncoespasmo.
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Hallazgos clnicos.
Exploracinfsica.
Taquipnea (4 seg).Broncoespasmo.Asterixis.En cor pulmonale,Edema perifrico.Aumento de la presin venosa yugular.Dolor abdominal en regin heptica.
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Hallazgos clnicos.
Laboratorio VEF1/CVF < 70%FEV1 disminuido.Disminucin de la capacidad de difusin de
CO.Hipoxemia.Hipercapnia.En teleradiografa de trax,Silueta cardiaca estrecha.
Figuras pulmonares alargadasRadiolucidez aumentada en pulmn.Bullas enfisematosas.Diafragma aplanado.
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Clasificacin de severidadde EPOC.
BTS guidelines for the management of chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax 1997
CategoriaEPOC FEV1
(% esperada) Signos y sntomas
Leve 6079 Tos de fumador
Poca o ninguna dificultad respiratoria
No hay signos patolgicos
Moderada 4059 Dificultad respiratoria ( jadeo) esfuerzomoderado
Tos ( esputo)
Algunos signos patolgicos
Severa
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Curso Evolutivo del EPOC
Diferencias y Semejanzas entre
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Diferencias y Semejanzas entreASMA y EPOC
EPOC
Neutrfilos No hiperreactividadbronquialSin respuesta abroncodilatadoresNo respuesta a
esteroides
Asma
Eosinfilos
Hiperreactividadbronquial
Respuesta abroncodilatadores
Respuesta aesteroides
10%
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Neutrfilos Eosinfilos
Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in ExhaledBreath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD.CHEST 2007; 131:16721677
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Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquialhiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonarydesease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S
No Hiperreactividadbronquial
Hiperreactividadbronquial
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Sin respuesta abroncodilatadores
Sin buena
respuesta aesteroides PC negativas
Respuesta abroncodilatadores
Respuesta a
esteroides PC positivas
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