Upload
cote-bernal
View
42
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIABETESMg© Sebastian Montenegro
DIABETES
DEFINICIÓN: desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemiacrónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
La epidemia de diabetes
En países en desarrollo:mayor aumento en población de 45 a 65 años
1. Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047–1053
0
20
40
60
80
100
120
140
160
20–44 45–64 65+
2000
2030
Nú
mero
es
tim
ad
o d
e p
ers
on
as
co
n
dia
bete
s (
millo
nes
)
0
10
20
30
40
50
60
20–44 45–64 65+
2000
2030
Países desarrollados Países en desarrollo
Nú
mero
es
tim
ad
o d
e p
ers
on
as
co
n
dia
bete
s (
millo
nes
)
¿Qué tenían en común estos
pacientes?
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Pérdida de peso
Coma
Diabetes Mellitus
Control Adecuado
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES (ADA 2005)
TIPOS FISIOPATOLOGÍA
TIPO 1 Destrucción de célula beta que
induce déficit absoluto de insulina
TIPO 2 Resistencia a la insulina con . deficit “relativo” de insulina.
Diabetes Gestacional
Diabetes Tipo 1
O Insulino dependientes o Infanto juvenil.
90% tienen Anticuerpos + Ac Antislotes
Ac antinsulina (IAA)
Diabetes Tipo 1
Inicio brusco, con mucha sintomatologia.
Pero los sintomas se inician ya cuando existe un 75% de insuficiencia de c Beta.
Luego de iniciados los sintomas , e iniciado el tratamiento con insulina, existe en la mayoriade los casos un estado de mejoria transitoria de la funcion celular, que se acompaña con menores requerimientos de insulina por dias, semanas o meses, llamado “Luna de miel”.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Insulinorresistencia
+
Deficit celula Beta (Años)
Utilización de Glucosa
Fernandez-Real JM. Endocrine Rev 2004;24:278-301
Estructura del receptor de Insulina
Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25(2):177-204
La estimulación con Insulina resulta en la translocación de GLUT4 desde sitios de depósito intracelular a la membrana plasmática
Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25 (2): 177-204
¿Cuáles son los principalesmecanismos en la fisiopatología de
la Diabetes tipo 2?
Insulinorresistencia
Secreción de insulina reducida. Deterioro de función/masa de células β.
Hiperglucagonemia postprandial
Reducido efecto incretina/secreción de GLP-1 postprandial
Díaz et al. Datos sin publicar
Factores subyacentes en Diabetes tipo 2
Insulinorresistencia Disfunción de células-
Susceptibilidad genética, obesidad y estilo de vida sedentario
llevan a insulinorresistencia y disfunción de células-.
Hígado producción de
glucosa hepática
Tejido muscular y
adiposoCaptación de glucosa
mediada por insulina
en tejido adiposo y
músculo.
PáncreasSecreción de
insulina por células
deteriorada.
IMC y sensibilidad a la insulina
Grupo Europeo para el Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR)
15 30 45 60
0
20
40
60
80
IMC (kg/m2)
Cap
tac
ión
de g
luc
osa
co
rpo
ral to
tal
(µm
ol/
kgm
in)
Hombres (n=895)
Mujeres (n=499)
Sensibilidad Insulínicasegún Distribución de Grasa
Corporal
Banerji & al. Am J Physiol. 1997; 273:E425
18 –
16 –
14 –
12 –
10 –
8 –
6 –
4 –
2 –
0 –
18 –
16 –
14 –
12 –
10 –
8 –
6 –
4 –
2 –
0 –
Mujeres
Hombres
Dep
ósito
de
Glu
co
sa
(m
g/K
g L
BM
/min
)
Dep
ósito
de
Glu
co
sa
(m
g/K
g L
BM
/min
)
Relación entre Tejido Adiposo
Subcutáneo y Acción de la Insulina
Relación entre Tejido Adiposo
Visceral y Acción de la Insulina
Mujeres
Hombres
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000
Volumen de tejido adiposo visceral por unidad
de área superficial (mL/m2)
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000
Volumen de tejido adiposo subcutáneo por
unidad de área superficial (mL/m2)
Subcutáneo Abdominal
Densidad Receptores beta
AcidosGrasosLibres
↑↑ Lipolisis
↓ Sensibilidad
A la insulina
AcidosGrasosLibres
SensibilidadA la insulina
Grundy SM: Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:267-282.
Diferencias Metabólicas según ubicación de adipocitos
Consecuencias de resistencia a la insulina y su relación con la patogénesis de la diabetes
mellitus tipo 2.
Hiperglucemia
Sobrepeso, inactividad
(adquirido/heredado)
Sobreproducción de
glucosa y TG
Disminución
en la
captación de
glucosa
En las plaquetas,
sistema fibrinolíticoEn los vasos sanguíneos
Defecto en la
secreción de
insulina
Adaptado de Yki-Järvinen H. En: Textbook of Diabetes 2003:22.1–22.19.
Disfunción endotelialDislipidemia Aumento en PAI-1
Diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la insulina
Mayor riesgo de aterotrombosis
PTGO= prueba de tolerancia a la glucosa oral; TNG= tolerancia normal a la glucosa; ITG= intolerancia a la
glucosa
Adaptado de Lillioja S y cols. N Engl J Med 1988;318:1217–1225.
Resistencia a la insulina y cambios en la secreción en diferentes etapas de tolerancia a la glucosa
Insulina promedio durante la
PTGO
Sensibilidad a la
insulina
Cap
tac
ión
de g
luc
osa
(mg
/kgm
in)
Glucosa promedio durante la PTGO
(mg/dl)
300
ITG Diabetes
mellitus tipo 2
TNG ITG Diabetes mellitus
tipo 2
200
12
10
8
108180 252
TNG
Ins
ulin
a s
éri
ca
(m
U/l
)
Años desde diagnóstico
Fu
nc
ión
de
cé
lula
sβ
(%
)La Función de células-β disminuye a través del
tiempo en pacientes con Diabetes tipo 2
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25. UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
0
20
40
60
80
100
AGL
Grasa visceral
Circulación esplácnica
y sistémica
Estimulación de
secreción
de insulina
a corto plazo
Daño de células β a largo plazo.
Disminución de secreción de insulina.
Reducción de células β.¿Masa vs función en Diabetes?
La reducción en la función es desproporcionada a la de la masa.
30% a 50% reducción en masa
50% a 70% reducción en función.
Una parte de la reducción en masa puede ser secundaria.
Una parte de la reducción en la función puede ser reversible.
Hallazgos para diferenciar Diabetes tipo 1 y tipo 2 en personas jóvenes
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Inicio Agudo, sintomático Lento, asintomático
Cuadro clínico Pérdida de peso,
poliuria, polidipsia
Obeso, fuerte historia
familiar de DM,
acantosis, SOP.
Cetosis Casi siempre presente Usualmente ausente
Insulina Péptido-C negativo Péptido-C positivo
Anticuerpos ICA , antiGAD, AAI
positivos
ICA , antiGAD, AAI
negativos
Terapia Insulina invariable Hipoglicemiantes
Enf.
autoinmunes
asociadas
Si No
Lípidos intramiocelulares
Díaz A. et al. datos sin publicar
Retinopatía
diabética
Causa principal de
ceguera en adultos1,2
Nefropatía
diabética
Causa principal
de enfermedad
renal terminal3,4
Enfermedad
cardiovascular
ACV
Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5
Neuropatía
diabética
Causa principal de
amputaciones no
traumáticas de
extremidades
inferiores7,8
8/10 individuos con
diabetes mueren de
eventos
cardiovasculares6
Carga de complicaciones diabéticas
La diabetes es una enfermedad crónica asociada
con complicaciones serias
Pesquisa- GLICEMIA DE AYUNAS
SE DEBE PRACTICAR :
A- CADA 3 AÑOS A PERSONAS MAYORES DE 45 AÑOS.
B- UNA VEZ AL AÑO A QUIENES PRESENTEN 1 ó MÁS
FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES
-OBESIDAD-SOBREPESO
-HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES.
-SEDENTARISMO.
-ANTECEDENTE DE D.G Y/O HIJOS MACROSÓMICOS.
-MENOR DE 50 AÑOS CON ENFERMEDAD CORONARIA.
-HTA.
-DISLIPEMIA.
-GLICEMIA DE AYUNAS ALTERADA.
-SINDROME METABÓLICO.
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Ingerir 75 grs de glucosa en 300 ml de agua en un período
no mayor a 5 minutos.
CONDICIONES
- Ayuno de 8 horas.
- Evitar restricciones los 3 días previos.
- Evitar cambios en la actividad física los 3 días previos.
- Durante la prueba reposo y no fumar.
- No cursar enfermedad intercurrente.
- No practicar a pacientes H.I.V. + que estén recibiendo inhibidores de proteasas por falsos +.
- Hacer una glicemia capilar previa y si es menor o igual a 160mg, continuar la prueba
Prueba Tolerancia Oral Glucosa PTOG
Esta indicada cuando se sospecha una Diabetes o una Pre-diabetes y se realiza en conjunto con Curva de Insulina, cuando queremos también comprobar que existe una Insulinoresistencia.
Esta absolutamente prohibida hacer en personas con diagnóstico hecho de Diabetes Mellitus .
OTROS TRASTORNOS DE REGULACIÓN DE LA GLICEMIA
1- GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA
100-125 mg/dl
2- TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA
140-199 mg/dl 2 horas post carga de glucosa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES
A-Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) más glucemia plasmática casual 200 mg/dl.
B- Glucemia en ayunas a 126 mg/dl.(sin ingesta calórica por lo menos 8 hs.)
C-Glucemia a 200mg/dl. después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (P.T.O.G.)
B y C requieren segunda prueba de confirmación.
A.D.A JUANARY 2006
Criterios diagnósticos, según PTOG
normal intolerante Diabetes
Ayunomg/dl
< 100 100- 125 > o = 126
Post
prandial2 horas
< 140 140 - 199 > o = 200
ADA, 2004
CONTROL:
Objetivos metabólicos DM
Glicemia ayunas 90 - 130 mg/dl
Glicemia pp 2hrs 100 - 150 mg/dl
Glic. antes de
acostarse
+ - 140 mg/dl
Glic. 3.00 AM 70 - 90 mg/dl
Nota: objetivos válidos para mediciones capilares
(autocontrol con máquinas)MINSAL, ADA
Hemoglobina Glicosilada
Objetivos metabólicos DM
HbA1c DM 1: 6.5 %
DM 2: 7 %
> 80 años: 8 %
CT < 200 mg/dl
HDL H: > 40 M: > 50
LDL < 100 < 70 con Fac. RCV
TG < 150
IMC < 27
Pº art Sist: máx 130
Diast: máx 80 - 85
CONTROL